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Dictamen 243/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de septiembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 2 de diciembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 443/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 7 de febrero de 2012 (registro de entrada), x, actuando en nombre y representación de x, formula reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
Su mandante ingresó el 6 de febrero de 2011, a las 8,49 horas, en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) por presentar esa madrugada "rotura prematura de membranas" en la semana 41 de gestación. Al día siguiente, a las 8 horas, se inició el parto mediante su inducción a través de oxitocina, pese a que la paciente no otorgó su consentimiento informado para realizar dicho procedimiento. El parto se inició a las 18,25 horas y evolucionó con lentitud, y ante su no progresión se decidió practicar una cesárea, pues la dilatación cervical había permanecido invariable durante más de cuatro horas. La intervención quirúrgica transcurrió sin incidencias destacables, naciendo una niña de 4.030 grs. de peso.
Expone que en el puerperio inmediato la paciente presentó atonía uterina con hemorragia, que precisó de tratamiento médico y de la transfusión sanguínea de cuatro unidades de concentrado de hematíes, emitiéndose su alta médica el 12 de febrero de 2011. Días después, el 15 de marzo de 2011, hubo de ingresar por presentar metrorragias.
Continúa exponiendo que posteriormente, el 2 de abril de 2011, por la mañana de nuevo ingresó en el HUVA al presentar sangrado mayor que el de una regla; en la ecografía que se le realizó se evidenció un útero involucionado, con cavidad entreabierta sin restos en su interior; se le administró oxitocina, se pautó tratamiento con neogynona durante 21 días y se reservaron tres unidades de concentrado de hematíes, de las que se le trasfundieron dos unidades. Finalmente, se emitió su alta médica el 7 de abril de 2011 y se le aconsejó que siguiera tratamiento con methergín, neogynona a dosis decrecientes y ferroterapia. Dos días después, a las 18,32 horas del 9 de abril de 2011, volvió a ingresar a causa de sangrado que no cedía pese al tratamiento médico; se le realizó revisión del canal blando y del útero y se observó sangrado en la cavidad; en el momento del ingreso sus valores hematimétricos eran de 9,2 de hemoglobina y del 29% de hematocrito con estudio de coagulación normal; se le realizó un legrado tras el que no se obtuvo ningún material. A consecuencia del sangrado, sufrió un shock con rápido agravamiento de la anemia (hemoglobina 5,3 y hematocrito 17%); se le sometió a una intervención quirúrgica que consistió en "histerectomía abdominal subtotal sin anexectomía", en la que se le trasfundieron nueve unidades de concentrado de hematíes; la cirugía se inició a las 19,45 horas y concluyó a las 23,45 horas; finalmente, el estudio anatomopatológico del útero describió: "Útero con endometritis crónica inespecífica, sin evidencia de vellosidades coriales en superficie endometritis ni en el espesor miometrial".
En opinión del letrado actuante, es evidente que el parto se prolongó de forma injustificada desde el momento en que se indicó la cesárea hasta que se le extrajo al feto, transcurriendo en dicho intervalo dos horas y media, aunque se tratara de una cesárea urgente pero de realización no inmediata; refiere que el parto se prolongó de forma innecesaria, lo que constituye un factor de riesgo de padecer una hemorragia después del alumbramiento, como así ocurrió, precisando trasfusiones sanguíneas. Por otro lado expone que a la paciente se le administró una combinación de estrógenos-progestágenos (neogynona); sin embargo la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) aconseja en casos de hemorragia intensa utilizar estrógenos a altas dosis vía intravenosa: estrógenos conjugados equinos 25 mgr. I.V. cada 4 horas hasta que disminuyese la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestágenos durante 20 días, siendo el tratamiento que se debería haber administrado a la paciente tras ambos ingresos. Además, señala que una vez que se corrigió la hemorragia uterina aguda, como ocurrió en el primer ingreso, existen diferentes tratamientos para evitar la repetición de hemorragias disfuncionales, tales como insertar un DIU liberador de gestágenos de gran eficacia para disminuir hemorragias uterinas disfuncionales, o realizar ablación endometrial por histroscopia.
Concluye que el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional aguda que padeció la paciente no se ajustó a las recomendaciones de la SEGO, lo que obligó a practicarle una histerectomía que provocó una esterilidad no deseada, ya que no había solicitado que durante la cesárea le realizaran la ligadura tubárica.
Por último, solicita al Servicio Murciano de Salud una indemnización de 450.000 euros.
Con el escrito de reclamación se aporta la documentación obrante en los folios 3 a 10 del expediente.
SEGUNDO.- El 27 de febrero de 2012, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la compañía aseguradora del Ente Público a través de la Correduría de Seguros.
Al mismo tiempo se solicitó al Director Gerente del Área de Salud I, de Murcia, a la que pertenece el HUVA, copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Por oficio de 2 de abril de 2012, el Director Gerente de la precitada Área de Salud remitió copia de la historia clínica de la reclamante en el HUVA en formato CD, así como informe de la facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia (folios 20 a 23), cuyo contenido es el siguiente:
"Paciente de 36 años, primigesta, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Ingresa el día 6 de febrero de 2011 a las 6 A.m. de la mañana por rotura prematura de membranas. Se realiza un monitor y ante la evidencia de ausencia de dinámica y condiciones obstétricas desfavorables, se indica inducción del parto con prostaglandinas para acelerar la maduración cervical. El protocolo consiste en realizar varias monitorizaciones en planta para observar el bienestar fetal con relación a las contracciones desencadenadas por la medicación. En el protocolo debe y suele incluirse el consentimiento informado. En este caso, posiblemente la paciente subiera a la planta sin la supervisión de un facultativo que controlara la documentación del consentimiento informado. Aun así recibió la información verbal sobre la inducción de su parto por parte de un ginecólogo, no constando en la historia que ella se negara a dicho tratamiento.
A las 24 horas, las 8.30 A.m. del 7 de febrero, la paciente, no habiéndose puesto de parto antes, baja a dilatación para monitorización fetal y comienzo de inducción de parto con oxitocina. En este período de tiempo, se instaura la analgesia epidural. Antes de las doce horas del inicio de la inducción, la paciente comienza el período activo de parto (sobre las 18 h.), se aprecia que la dilatación va progresando hasta los 6 cm. Es de destacar que realmente, el parto quedó estacionado por desproporción pelvifetal, ya que si la cabeza fetal no rota adecuadamente y no se va introduciendo en el canal del parto, es posible que la dilatación quede estacionada, como revela el hecho de que la cabeza no descendiera a pelvis menor.
A las 7 de la mañana se indica la cesárea por parto estacionado, cuando esto ocurre, y el motivo no se considera de urgencia para el feto, la paciente debe ser preparada para acudir a quirófano, en este caso, la paciente estaba ya en quirófano a las 8.35 h., posponiendo las cesáreas electivas que había ya programadas en ese quirófano.
La cesárea discurrió sin ninguna incidencia, el útero comenzó a contraerse bien en quirófano. Ya en reanimación se objetivó sangrado mayor de lo habitual, por eso, a la vez que se instauró la oxitocina, se colocaron 2 comprimidos rectales de cytotec. Posteriormente, como se objetivó el útero contraído (por la dureza que se palpó en las exploraciones), no se consideró que existiera una verdadera atonía, ya que no se precisó de maniobras extra para evitar la hemorragia, tales como revisión del útero con legrado, embolización arterial o colocación de una sonda uterina (tipo BACKRI) o tapón intrauterino. La paciente subió a planta y por la tarde se apreció sangrado mayor de lo normal, pero que no precisó de ninguna maniobra que no fuera tratamiento médico o la colocación de un "peso" uterino. Sí necesitó varias unidades de concentrados de hematíes, como ocurre con bastante frecuencia, no olvidemos que el parto/cesárea es una de las causas más frecuentes de abundante pérdida sanguínea.
El postoperatorio discurrió sin complicaciones, el alta se firmó a los 4 días de la intervención (el 12 de febrero de 2011).
A continuación el puerperio inmediato discurrió aparentemente normal, pues la paciente no volvió a consultar hasta el 15 de marzo, sin ingreso, suponiendo que el sangrado sería secundario a una hemorragia "normal" tras la cuarentena.
El día 2 de abril ingresa por sangrado mayor que regla, pero no hubo evidencia de restos en cavidad y fue autolimitado. La ecografía descartó la existencia de restos o pólipos placentarios, por lo que se instauró tratamiento médico con methergin y neogynona a altas dosis, con ello se consiguió controlar el sangrado.
En este ingreso todavía se tenía la duda de que se tratara de una alteración del puerperio, En ocasiones, puede objetivarse la persistencia de la vascularización del lecho placentario tras el parto, y el debut ocurre con una metrorragia intensa. Sea como fuere, en este caso, no se trató como una hemorragia disfuncional uterina porque la paciente estaba dando lactancia a su hijo y se tenía el antecedente cercano del parto antes mencionado. Se realizó la determinación de beta HCG, hormona que informa de persistencia de trofoblasto placentario, pero fue negativa. En este ingreso el inicio de tratamiento con Neogynona (anticonceptivo a altas dosis estrogénicas) y Methergin (ergótico muy utilizado en el puerperio) consiguió controlar el cuadro agudo. Pautándose ya tratamiento hormonal posterior, a sabiendas de que la paciente tendría que suspender ya la lactancia, ya que con terapia hormonal con etinitestradiol disminuye la secreción láctea.
El día 9 de abril reingresa con otro episodio de sangrado abundante, en esta ocasión vuelve a evidenciarse la ausencia de material endocavitario en ecografía y ante la urgencia del cuadro, se interviene quirúrgicamente con un legrado, colocándose un tapón vaginal. Dado que no se consigue la resolución del cuadro y la paciente hemodinámicamente se encuentra inestable, la única opción para salvar su vida es la histerectomía abdominal.
La consideración de la SEGO con relación a la administración de estrógenos equinos en la hemorragia disfuncional uterina es una recomendación que no obliga a un cumplimiento ineludible, sino que no deja de ser una recomendación. Primero porque es una medicación que se comenzó a utilizar en los años 90, no exenta de efectos secundarios indeseables relacionados con la dosis. Este tratamiento no se ha mantenido de forma generalizada hospitalaria, a pesar de que siga estando en los protocolos de la SEGO, sobre todo a raíz de un artículo de 1999 (Zreik, TG, Fértil Steril 1999) en el que se informó de un Tromboembolismo pulmonar en una paciente afecta de una hemorragia disfuncional grave, en aquella ocasión la mujer falleció tras la administración de estrógenos intravenosos. En segundo lugar, el tratamiento con estrógenos conjugados equinos no figura en casi ningún hospital (como por ejemplo el Hospital Valle de Hebron) como terapia de primera línea. Nosotros no lo indicamos tampoco, y menos en este caso en una mujer lactante, recién salida del puerperio.
En cuanto al resto de tratamientos que aduce la demandante que podría haberse recomendado, tales como la endometrectomía o el dispositivo intrautrerino de levonorgestrel, habría que aclarar de nuevo que no se trataba de un caso de hemorragia disfuncional uterina.
La endometrectomía se suele realizar en mujeres perimenopáusicas que ya no tienen posibilidades ni deseos de descendencia, es una técnica agresiva pero no se considera habitualmente de urgencia, pues requiere un adiestramiento y super especialización que no se realiza en la guardia. Cuando la paciente ingresó el 2 de abril, se consiguió detener la hemorragia mientras estuvo ingresada y no se consideró que fuera necesario este procedimiento.
El DIU de Levonorgestrel es un dispositivo muy útil en la hemorragia disfuncional uterina, pero no suele detener la hemorragia de manera rápida, a veces, la hemorragia cede en varios meses, precisando previamente la administración de progesterona oral (como acetato de medroxiprogesterona o noretisterona) concomitantemente.
En nuestro caso, volviendo a nuestra paciente, podría haberse intentado una embolización de las arterias uterinas, pero en el ingreso del 2 de abril cedió la hemorragia con tratamiento médico. En el ingreso del 9 de abril no dio tiempo a la embolización por el deterioro hemodinámico de la paciente, que contraindica este procedimiento, ya que una embolización puede tardar de dos a cuatro horas antes de que se controle el sangrado.
Por último, se debe hacer una aclaración con respecto a la naturaleza real del sangrado que aconteció en el puerperio tardío de este caso. A la luz de los datos de la anatomía patológica, se aprecia que el útero tenía una vascularización anómala en miometrio y en endometrio, todo ello, asociado a una endometritis crónica podrían ser los causantes de que este cuadro de sangrado genital tardío intenso se produjera en esta paciente. Se trata de una metrorragia extremadamente rara, y con una capacidad de recidiva importante que no pudo subsanarse a pesar de las medidas terapéuticas menos agresivas. Pero no hay que olvidar que la histerectomía sigue siendo el último escalón, al que ningún ginecólogo quiere acceder, pero al que se nos obliga cuando corre peligro la vida de la paciente.
Los profesionales del hospital lamentamos todo el sufrimiento por el que x tuvo que pasar durante esos dos meses del puerperio. Los ginecólogos que la atendieron, en todo momento, hicieron todo lo posible por solucionar los episodios de sangrado recidivantes que tuvo, y que derivaron, en última instancia, en la histerectomía".
CUARTO.- El 30 de abril de 2012 se solicita el informe a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (la Inspección Médica) sobre los hechos recogidos en la reclamación, así como se remite la reclamación a la Compañía Aseguradora -- para ser analizada en una próxima reunión.
QUINTO.- Durante la instrucción del procedimiento, el letrado x presentó escrito (registrado el 4 de diciembre de 2013) ante el Servicio Murciano de Salud en el que expone que se persona en el procedimiento a fin de ejercitar cuantas acciones y derechos correspondan a la reclamante, así como que se entiendan con él los sucesivos tramites del procedimiento. A dichos efectos aporta copia del poder de representación procesal otorgado por dicha reclamante a su favor en fecha 6 de noviembre de 2013.
SEXTO.- Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) se aportó dictamen pericial de un especialista en Ginecología y Obstetricia sobre el contenido de la reclamación (folios 38 a 46), en el que se alcanzan las siguientes conclusiones: 1ª) que la paciente ingresó en el HUVA por rotura prematura de membranas el día 6 de febrero de 2011, procediéndose de forma correcta a la terminación del parto mediante su inducción; 2ª) que el día 8 siguiente, debido al fracaso de la inducción por la no progresión del parto, se decidió de forma correcta su terminación mediante una cesárea, naciendo un feto de 4.030 grs. en perfecto estado de salud; 3ª) que durante el postparto sufrió un sangrado mayor del habitual por atonía uterina que se trató de forma también correcta, adoptando medidas para la contracción del útero, tales como la administración de la medicación adecuada, la realización de maniobras físicas de masaje uterino y colocación de un peso, y realización de trasfusiones sanguíneas conforme a las guías clínicas al uso; 4ª) que el cuarto día del postoperatorio la paciente es dada de alta en buen estado general y sin hemorragia; y 5ª) que posteriormente acude en tres ocasiones al Servicio de Urgencias por un nuevo cuadro de hemorragias, al mes y a los dos meses, tratándose de forma ordenada y progresiva hasta decidir practicarle una histerectomía de urgencias por su falta de respuesta a los tratamientos médicos.
Finalmente, expone que la actuación fue correcta en todo momento, proporcionada a la situación y adecuada a las guías clínicas, evitando complicaciones más graves.
SÉPTIMO.- Al haber transcurrido tres años sin que la Inspección Médica evacuara su informe, el órgano instructor acordó la continuación del procedimiento, conforme al Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de fecha 27 de mayo de 2011.
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, mediante sendos oficios de 8 de abril de 2015, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que se estimaran convenientes, durante dicho periodo un representante de la reclamante tomó vista del expediente y retiró copia de algunos de los documentos que lo integran (folio 51), si bien no se formularon alegaciones.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 17 de noviembre de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por entender que la atención dispensada a la reclamante durante el parto, cesárea y posterior hemorragia post-parto fue en todo momento correcta y acorde con las indicaciones de las guías clínicas de los centros más importantes dedicados a la asistencia obstétrica.
DÉCIMO.- Con fecha 2 de diciembre de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños que imputa al funcionamiento del servicio público sanitario, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
De igual forma, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido en exceso el plazo máximo previsto para la emisión del informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en el informe que ha emitido la facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia que atendió a la reclamante, como en el informe pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la parte reclamante no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
Para la parte reclamante el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional aguda que padeció la paciente no se ajustó a las recomendaciones de la SEGO, lo que obligó a practicarle una histerectomía que provocó una esterilidad no deseada, ya que no había solicitado que durante la cesárea le realizaran la ligadura tubárica.
Sin embargo, la reclamante no ha aportado informe alguno que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida del HUVA, ni tampoco ha comparecido en el trámite de audiencia conferido por la instrucción en este procedimiento en vía administrativa, para discutir las apreciaciones técnicas que obran en el expediente y que afirman la adecuación a normopraxis de las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre la paciente, lo cual excusan el análisis exhaustivo de la praxis médica desarrollada, el cual, no obstante, ya se contiene tanto en la propuesta de resolución, como en los informes técnicos obrantes en el expediente y cuya reproducción, al menos en sus términos esenciales, se ha acometido en los antecedentes de este Dictamen.
Baste, por tanto, señalar que de las actuaciones practicadas durante la instrucción del procedimiento se desprende, en primer lugar, que la decisión de realizar la inducción y una cesárea por la no progresión del parto es correcta conforme a las guías actualmente en uso, especialmente las recomendaciones de la SEGO, así como el tratamiento de la hemorragia se realizó de forma gradual siguiendo igualmente las recomendaciones de las guías clínicas sobre el tratamiento de la hemorragia postparto según detalla el perito de la compañía aseguradora: primero se trató la causa aparente, la atonía uterina y se realizaron las transfusiones pertinentes; en segundo lugar se realizó tratamiento médico hormonal para controlar el ciclo; en tercer lugar se pasó a los tratamientos más agresivos o quirúrgicos, como son primero el legrado diagnóstico y terapéutico y, en cuarto y último lugar, como única solución ante la extrema situación de emergencia, se realizó una histerectomía total sin anexectomía preservando la función ovárica, acción indicada y correcta, que se realizó con pericia a pesar de la dificultad que conlleva la realización de este tipo de cirugías en las circunstancias de urgencia en las que se realizó, según refiere el citado perito. También expone -en relación con la afirmación de la parte reclamante que lo adecuado hubiera sido realizar una ablación o extirpación endometrial- que en un cuadro de urgencia de sangrado profuso uterino, esta acción no era conveniente pues la hemorragia no permitía visualizar el campo quirúrgico y aumenta el peligro de perforación uterina de forma significativa. Tampoco se intentó realizar una embolización selectiva de arterias uterinas por la urgencia de la situación, pues se hubieran perdido dos horas y el equipo médico en ese momento lo consideró inviable.
En cuanto a falta de consentimiento informado de la paciente para la inducción al parto expresada en el escrito inicial, es difícil sostenerla en cuanto que el informe clínico de alta (folio 7) recoge la inducción al parto como motivo de ingreso de la gestante en el HUVA el día 6 de febrero de 2011, señalando la facultativa informante del Servicio de Ginecología y Obstetricia que "se le informó sobre la inducción de su parto por parte de un ginecólogo, no constando en la historia que ella se negara a dicho tratamiento" (folio 21). La información transmitida que sostiene la facultativa no ha sido refutada por la parte reclamante posteriormente.
A lo anterior hay que añadir que los casos de urgencia que no permiten demoras, como fue la cesárea finalmente practicada, se encuentra entre las excepciones contempladas en la normativa a la necesidad de previo consentimiento escrito para la realización de cualquier intervención exigida por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 10 de abril de 2014), como sostuvimos en el Dictamen 328/2014.
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por la reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
