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Dictamen nº 305/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de noviembre de 2016 con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 11 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 342/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 2 de junio de 2010 (registro de entrada), x presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por el fallecimiento de su padre, x, de 78 años, en la que expone lo siguiente:
"A principios de julio de 2009 se le diagnosticó un carcinoma de laringe, por lo que fue propuesto para intervención quirúrgica de laringuectomía supraglótica, más vaciamiento funcional bilateral. El día 27 de julio de 2009 se llevó a cabo la intervención quirúrgica en cuya hoja de protocolo quirúrgico consta como única incidencia que en el tercio distal de la vena yugular derecho se realizó sutura longitudinal con seda por pequeño desgarro en la salida de la vena. Se le realizó traqueostomía insertándole una cánula del núm. 9 (...)".
Después de describir el postoperatorio, señala que a la mañana siguiente, sin que conste examen médico en la historia clínica facilitada, se subió al paciente a planta, donde llegó a las 10,30 horas de la mañana. Según las observaciones de enfermería, el paciente se encontraba estable, consciente y orientado, aunque la percepción de la familia es que no estaba despierto del todo, estaba como aletargado. Continúa señalando que enseguida comenzaron los problemas, el paciente comenzó a ponerse nervioso y agitado con dificultad para respirar y sangrado por la nariz. Seguidamente transcribe las anotaciones de la hoja de enfermería, de la que se desprende que a las 11 horas los familiares avisaron urgentemente a las enfermeras y éstas a la médico otorrinolaringóloga que se hallaba de guardia, que pasó a verlo a las 11:30 horas cuando terminó de pasar planta, pese a que se le insiste en que el paciente no está bien. Realiza aspiración nasal y comenta que la hinchazón del ojo era debido a la intubación previa a la intervención, al igual que el sangrado. Indica a las enfermeras que si vuelve a ocurrir se aspire de nuevo.
La reclamante relata que mientras tanto los familiares habían vuelto a avisar a enfermería dado lo urgente del caso (el paciente estaba cada vez peor, más nervioso, se le estaba hinchando el ojo y le sangraba la nariz) y las enfermeras contestaban que ya habían avisado al médico; la situación era tan alarmante que una hermana del paciente bajó a la consulta del médico que había realizado la intervención a decirle que su hermano se encontraba muy mal y que estaba siendo desatendido. Expone también que cuando llegó la otorrinolaringóloga de planta a la habitación, injustificadamente una hora después de haber sido requerida, su primera ocupación fue dirigirse a la reclamante para decirle que hasta que no la vieran correr no se pusiera nerviosa. Tras transcribir las anotaciones de la médico en la hoja de evolución, se señala que la familia se quedó muy preocupada porque las explicaciones ofrecidas no eran coherentes y a todas luces el paciente no respiraba ni se encontraba bien.
Continúa señalando que tras abandonar la médico la habitación, el paciente se encontraba en un gravísimo estado de agitación, volviéndose a avisar a las enfermeras que anotaron lo siguiente según se transcribe:
"A las 12:30 vuelve a llamar la familia de nuevo por sangrado y más agitación. Se llama a otorrino diciéndole que el paciente está muy agitado y que respira con dificultad. Este comenta que eso no era urgente que ya subiría. Al cabo de 10 min. al paciente se le aprecia bastante dificultad respiratoria. Se sigue aspirando, se avisa a los internistas que estaban en la planta y a otro compañero para que venga con el carro de parada, cuando en ese momento aparece el otorrino, le aspira el otorrino a la vez que destapa el vendaje diciendo que no pasaba nada. Nos dice que tomemos la tensión sin resultado y el internista tampoco encuentra el pulso. El otorrino dice de subirlo a UCI. Por el camino va ventilando con AMBU. Cuando llega a UCI, los médicos de allí dicen que está en parada y comienzan a reanimarlo".
Expone que el diagnóstico al ingreso fue de parada cardiorrespiratoria en paciente postoperatorio de laringuectomía. Encefalopatía postparada. Procedimientos: reanimación cardiopulmonar. Intubación orotraqueal, falleciendo tras nueve días de estancia en la UCI, el día 5 de agosto de 2009.
Se imputa a la Administración sanitaria que el daño causado no obedeciera a la propia enfermedad del paciente sino a la falta de un estudio preoperatorio, a la falta de asistencia médica a un paciente hospitalizado que requería de una actuación urgente, existiendo un retraso injustificado, señalando también que el daño causado obedece al desprecio y a la falta de humanidad con la que fue tratado por la especialista de planta y por la falta de diligencia entre las 11 horas y las 14 horas según se detalla en el escrito de reclamación, agrupándose las imputaciones en los siguientes apartados: el preoperatorio, el postoperatorio inmediato, los episodios de las 11 y 12,15 horas del día 28 y la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento adecuado. También se argumenta que en ninguno de los consentimientos informados se advirtió al paciente de los riesgos personalizados que la anestesia y la propia intervención suponían en su caso por sus antecedentes.
Finalmente, se expone que el daño por el que se reclama es antijurídico dado que es imputable a la mala asistencia médica a x que se sometió a los cuidados del sistema público de salud y que falleció por la desidia, desatención y negligencia del personal médico que le atendió, siendo el colmo, según refiere, que un Hospital ni siquiera sepa que ante una parada cardiorrespiratoria es necesario realizar inmediatamente maniobras de soporte vital básico
Por último, reclama la cantidad de 50.000 euros, proponiendo como medio de prueba la historia clínica del paciente en el Hospital General Universitario Morales Meseguer desde junio de 2009, incluyendo las observaciones clínicas de la UCI correspondientes a los días 28, 29 y 30.
Asimismo se acompaña copia testimoniada notarialmente del Libro de Familia, protocolo quirúrgico, observaciones de enfermería, la evolución clínica anotada por el facultativo y los informes de ingreso y alta de la UCI por exitus. Asimismo se acompaña una valoración y manejo de la disnea aguda del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 18 de junio de 2010 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada al domicilio indicado por la interesada el 6 de septiembre siguiente.
TERCERO.- Por oficios de 18 de junio de 2010 se notificó la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Correduría de Seguros -- a efectos de su comunicación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, y al letrado de la Dirección de los Servicios de la Administración regional a efectos de que informara sobre la existencia de antecedentes judiciales.
En esta misma fecha se solicitó al Hospital General Universitario Morales Meseguer copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que la atendieron, solicitud que fue reiterada por oficio de 1 de septiembre de 2010, siendo enviada la documentación mediante nota interior de 22 siguiente e incorporada al expediente en los folios 41 a 246.
De esta documentación resulta de interés el informe conjunto emitido por los facultativos especialistas en Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Morales Meseguer, Dra. x, Dra. x y Dr. x, en el que hacen constar lo siguiente (folios 42 a 49):
"I. PREOPERATORIO.
Hechos
x es remitido desde una consulta privada por su otorrinolaringólogo con carácter preferente a través de una llamada telefónica personal al Dr. x al que le solicita que le atienda con carácter preferente en el Hospital Universitario Morales Meseguer para el diagnóstico y tratamiento de una neformación laríngea pendiente de concretar el diagnóstico definitivo.
El paciente es citado con carácter preferente, sin necesidad de trámite administrativo de citación desde su médico de cabecera, con la única finalidad de no retrasar el diagnóstico ni el tratamiento de un proceso con sospecha de malignidad.
(...)
Consideraciones
Se trata de un varón de 78 años, fumador de 20 c/d, con antecedentes de EPOC, HTA, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, endoprótesis de aorta abdominal y hemorragia digestiva por toma de antiinflamatorios, diagnosticado de carcinoma avanzado de laringe (T3N2c estadio IV de los más avanzados en la clasificación de estos tumores).
La evolución natural de la lesión laríngea, de no mediar tratamiento efectivo, hubiese entrañado un rápido deterioro de la calidad de vida del enfermo (dolor que implicaría recurrir a potentes analgésicos, disfagia con necesidad de alimentación artificial, disnea que obligaría a traqueotomía, halitosis, crecimiento de bultos en el cuello, ulceraciones cervicales, hemorragias, etc.) y su muerte en unos meses.
Valorado por el Comité Multidisciplinario de Tumores de Cabeza y Cuello, integrado por Otorrinolaringólogos, Oncólogos Radioterapeutas y Oncólogos Médicos, Radiólogos y Anatomopatólogos, se aconseja cirugía con intención curativa. Estudio preoperatorio según protocolo, incluyendo además ecocardiograma realizado por Cardiología a petición del Servicio de Anestesia.
El paciente (cuyo nivel académico era alto por su condición de abogado) y la familia fueron debidamente informados de la naturaleza maligna de la lesión, los riesgos personalizados, la necesidad absoluta de realizar un tratamiento, las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas y las implicaciones pronósticas, entre otros. Tal y como consta en las Autorizaciones para la realización de Laringuectomía y de Cervicotomía y Vaciamiento Cervical, el paciente estaba satisfecho con la información proporcionada y entendía que el documento podría ser revocado por él en cualquier momento antes de la realización del procedimiento.
II. INTERVENCIÓN EN QUIRÓFANO PROGRAMADO.
La intubación nasotraqueal mediante fibroscopio es un procedimiento recomendado para intubar pacientes donde se prevé alguna dificultad con la intubación orotraqueal, ya que aporta más seguridad a la hora de establecer una vía aérea con el paciente en las primeras fases de una anestesia general. No se considera una incidencia relevante en una intervención quirúrgica, sino sólo una medida de precaución.
III. POSTOPERATORIO INMEDIATO EN SALA DE REANIMACIÓN.
En ningún documento de la Historia Clínica del paciente consta que durante el tiempo que estuvo en Sala de Reanimación, éste presentara espasmos ni mioclonias. Tampoco hay constancia que precisara Valium por este motivo. El documento aportado como prueba de tales incidencias corresponde a su estancia en UCI, anotaciones que aparecen en las gráficas y órdenes de tratamiento de dicha unidad). (Documentos 29,29'y 30).
De los documentos de la Sala de Reanimación, se deduce que la asistencia postoperatoria fue la adecuada y que el paciente permaneció en esta unidad el tiempo que precisó.
IV. VISITA MÉDICA ORDINARIA EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN 4o IZDA.
Una vez en la Planta de Hospitalización, los síntomas de sangrado nasal e inquietud o nerviosismo son consecuencias postoperatorias frecuentes es este tipo de cirugía, generalmente fáciles de manejar por personal cualificado.
Después de la llegada del paciente a planta de hospitalización, se procede a una adecuada valoración por parte del médico ORL, que según consta en la historia, y en contraste con la situación percibida por la familia, tan sólo comprobó de forma objetiva las consecuencias propias de la intervención, sin otras anomalías.
Las anotaciones de la hoja de Enfermería sobre las secuencias y horarios no se realizaron a tiempo real, sino a partir de la llegada del paciente a la UCI.
La explicación de la Dra. x sobre la presencia de secreciones mucosanguinolentas por fosa nasal derecha y edema palpebral del mismo lado, lamentamos que se percibiera de forma arbitraria -como figura en el escrito de demanda-, porque la Dra. x conocía el procedimiento de intubación realizado, sus posibles consecuencias y la posibilidad de un edema palpebral de instauración progresiva.
Tras la visita al paciente, el personal de Enfermería nunca volvió a contactar con la Dra. x, aunque, al igual que el resto del servicio de Otorrinolaringología, se interesó por la evolución posterior del paciente.
En ningún momento la Dra. x especificó instrucciones por escrito en caso de una posible complicación hemorrágica, ya que no era previsible. Las únicas instrucciones se referían a la aspiración de secreciones nasales y traqueales, que son habituales en estos pacientes.
V. VISITA MÉDICA EXTRAORDINARIA EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN 4a IZQUIERDA.
La llamada que recibió la Dra. x en la consulta desde la planta, fue la única llamada de enfermería dirigida a los facultativos de la Unidad de la que se tiene constancia.
Hasta la llegada del Dr. x a la habitación, no hubo ningún signo previo de extrema gravedad como ausencia de pulso arterial, ausencia de tensión arterial, signos de parada cardiorrespiratoria, ni signos objetivos anotados por las enfermeras. La primera parada cardiorrespiratoria fue diagnosticada por el Dr. x en la Planta de Hospitalización, ocurrió sin una causa determinada y, posteriormente, en la sala de Reanimación Cardiovascular de UCI, se volvió a repetir la parada cardiaca en dos ocasiones más. De todas las paradas cardiorrespiratorias, el paciente remontó, pero no se pudo establecer la causa de la misma en ningún momento.
Las anotaciones realizadas por enfermería en la hoja de evolución son inexactas en cuanto al primer médico que atendió al paciente (que fue el Dr. x) y no los internistas que se encontraban casualmente en la planta. Esta confusión puede deberse a que el personal de enfermería no era el habitual de la Unidad de Hospitalización y no conocían al Dr. x en persona.
El escrito de la demandante afirma que el otorrinolaringólogo que operó al paciente fue avisado y requerido por teléfono, lo que en modo alguno es ajustado a la realidad, ya que el Dr. x fue alertado por la Dra. x tras recibir ella la única llamada que se recibió desde la planta.
En cuanto a la anotación de que el Dr. x dijo que "no pasaba nada" al comenzar a atender al paciente, no se recuerda que se dijera, si bien, hay que considerar que en una situación de máxima gravedad, como una parada cardiaca, hay que liderar a un grupo de colaboradores para que actúen con orden, coordinación, rapidez, eficacia y serenidad ante las órdenes del médico que atiende al paciente.
Los médicos del Servicio de Medicina Interna que casualmente se encontraban en la planta visitando a otro paciente, no fueron alertados antes de que llegara el Dr. x, ni hubo constancia de ningún signo clínico objetivo que justificara que fuesen avisados antes. Tampoco hubo constancia de ningún signo clínico objetivo que justificara el traslado a la UCI antes de que llegara el Dr. x. La gravedad del paciente se estableció en el momento de la llegada del Dr. x y la decisión de avisar a UCI, de avisar a los médicos que estaban en la planta, de iniciar la reanimación y de trasladar a UCI, se tomó con rapidez, orden y coordinación, una vez estaba justificada desde el punto de vista clínico. Hay que decir, que en una situación con sospecha de parada cardiaca en cualquier punto del hospital, entre otras medidas, se activa un dispositivo en el que ellos médicos más próximos son alertados urgentemente con independencia de la especialidad que ejerzan.
El tiempo que transcurrió durante la atención del paciente en la habitación fue de escasos minutos. En todo momento se actuó de forma coordinada y rápida. Todo el equipo actuó con mucha rapidez y el traslado a UCI se hizo de forma inmediata, sin esperar a que los médicos de guardia de la UCI llegaran a la planta (aunque sí estaban de camino y salieron al encuentro).
El paciente fue atendido en todo momento según las pautas establecidas en los casos de extrema gravedad, actuando de manera ordenada y coordinada. Además se tuvo en consideración todos los recursos disponibles incluido el hecho de la cercanía de la Planta de Hospitalización a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde los recursos asistenciales para practicar una reanimación cardiopulmonar son muchos mejores que los que se pueden instaurar en una habitación de la planta de hospitalización.
Además, se reclamó con rapidez la presencia de cuantos recursos humanos estaban disponibles: la totalidad del personal de enfermería, los médicos internistas que estaban en la planta atendiendo otro paciente y los médicos de UCI que acudieron con rapidez.
VI. ATENCIÓN EN SALA DE CARDIOVASCULAR DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
Durante los minutos que fue atendido el paciente en la UCI, no se pudo establecer las causas de la parada cardiorrespiratoria y los médicos de UCI recomendaron revisar la cirugía por la posibilidad de una hemorragia oculta ante la inestabilidad circulatoria del paciente.
Tras descartar el médico de UCI una hemorragia digestiva mediante lavado gástrico e informar a los familiares del paciente y a los anestesistas de guardia, el paciente fue intervenido en el Quirófano de Urgencias.
VII. REINTERVENCIÓN EN QUIRÓFANOS DE URGENCIAS Y CURSO POSTERIOR.
Tras la atención médica al paciente, en ningún momento se pudo concluir la causa de la parada cardiaca ni la causa de la muerte del mismo.
CONSIDERACIONES FINALES
El paciente x fue atendido en todo momento (desde la primera visita hasta su fallecimiento) de forma correcta y siguiendo las pautas establecidas para estos pacientes.
Su enfermedad era grave y su patología de base también, y esto lo conocía tanto el paciente como los familiares, los cuales confiaron en todo momento en el equipo multidisciplinar que lo atendió. En la información que se le proporcionó se tuvo en consideración la normativa establecidas en la ley General de Sanidad, la Ley de Autonomía del Paciente y el nivel intelectual, académico y profesional del paciente, sin perjuicio de un trato humano a la hora de orientarlo a tomar decisiones de importancia para su salud.
No puede establecerse una relación de causa efecto entre la atención que recibió y su fallecimiento. La causa no quedó establecida y no se solicitó autopsia por parte de los familiares ni por parte de los médicos de UCI. En cualquier caso, x era un paciente cardiópata, hipertenso, en tratamiento con anticoagulantes y de edad avanzada, entre otros antecedentes.
El familiar del paciente reclama una inadecuada atención médica basada en parte en las anotaciones por el personal de enfermería asignado a la unidad de Hospitalización la mañana del primer día de postoperatorio. En nuestra opinión, estas anotaciones contienen inexactitudes al no estar escritas a tiempo real de los hechos ocurridos, al clima de tensión emocional vivido tras el agravamiento de un paciente ingresado en la planta y el inmediato traslado a UCI. Además, las enfermeras no conocían personalmente a los médicos de Servicio de ORL y esto da lugar a consideraciones inexactas sobre el médico que primero atendió al paciente y la especialidad del mismo. Finalmente, desde el punto de vista médico, en las anotaciones de enfermería no existen anotaciones clínicas objetivas y cuantitativas de la evolución del paciente (como es lógico en una situación de urgencia) y sí comentarios subjetivos de cómo ocurrieron los hechos. En cuanto a las anotaciones horarias, también son aproximadas, y no reflejan el escaso tiempo que transcurrió desde el aviso recibido en la consulta de ORL desde la planta y el traslado a UCI del paciente.
En cuanto a la situación previa del paciente, no hay ningún dato objetivo referente a alteración de las constantes vitales o problemas con la ventilación a través de la cánula de traqueostomía hasta la llegada del Dr. x a la habitación. Es importante destacar que a partir de ese preciso momento, se confirmó un estado de gravedad del paciente (la parada cardiaca) y se procedió, en esta nueva situación clínica, con la máxima rapidez y eficacia.
En cuanto al periodo de tiempo que el paciente fue atendido en la habitación, se plantea en el escrito de demanda del familiar del paciente, la pregunta sobre que estuvo haciendo el otorrino entre las 13:00 y las 14:00 horas. En este sentido, no es posible establecer con exactitud los horarios, pero considerando los escasos minutos que transcurrieron desde la llegada del Dr. x a la habitación hasta la llegada del paciente a la UCI, la mayor parte del tiempo se invirtió en la reanimación del paciente en la sala de cardiovascular de la UCI donde ocurrieron dos paradas cardiorrespiratorias más, con las consiguientes medidas de reanimación y estabilización y donde también se iniciaron los preparativos para una revisión quirúrgica de urgencias.
Los facultativos que atendieron a x desde la primera visita hasta su fallecimiento, lamentan profundamente el fatal desenlace en relación con su patología, tanto desde el punto de vista profesional como personal".
Asimismo consta la reafirmación de lo anotado en la hoja de enfermería por parte del personal (x, y) en relación con los hechos acontecidos el 28 de julio de 2009 con el paciente ubicado en la habitación 418, cama 2 (folio 51).
CUARTO.- Consta una diligencia de comparecencia de la reclamante ante el órgano instructor para retirar copia del informe conjunto emitido por los facultativos del Servicio de ORL que atendieron al paciente (folio 247).
QUINTO.- Recabado el 5 de enero de 2011 el informe del Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (la Inspección Médica), fue evacuado el 29 de diciembre de 2014 con las siguientes conclusiones (folios 235 a 275):
"1.- Varón de 79 años, antecedentes personales: fumador de 20 cg/día, HTA, no DM, dislipemia, cardiopatía isquémica hace 25 años, (ecocardiograma: FE: 65%, Aurícula Izquierda dilatada, Insuficiencia mitral moderada), actualmente asintomático. Arritmia cardiaca por Fibrilación auricular (AC x FA) de reciente diagnóstico. Cirugía previa por carcinoma nasal infiltrante vestíbulo nasal izquierdo (2002). Endoprótesis aorta abdominal en 2003 y hemorragia digestiva por aspirina alta en 1999, cólicos nefríticos. Tratamiento habitual: clexane, cardyl, diltiazem, doxazosina, digoxina, noctamid y valium. Se realiza Laringuectomía supraglótica más Vaciamiento ganglionar bilateral bajo Anestesia general el día 28/07/09 por carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (T3N2MO). Permanece 18 horas en reanimación. En planta presenta disnea progresiva y parada cardiorrespiratoria (PCR) que requiere su traslado a UCI. Se recupera pulso, presentando otras dos PCR. El paciente es exitus a los 9 días con los diagnósticos de: 1) Traqueotomía definitiva por carcinoma de laringe; 2) PCR y Encefalopatía postanóxica severa. Diagnósticos secundarios: HTA, Cardiopatía isquémica, Criterios de EPOC, Fibrilación auricular crónica e infección herida quirúrgica.
2.- Consta en historia clínica firma del consentimiento informado por parte del paciente y los facultativos, como anotación en hojas de evolución de consultas externas de ORL de conformidad y consentimiento del paciente para la realización de Anestesia General, Laringectomía Supraglótica y Vaciamiento Ganglionar Bilateral.
3.- En los procedimientos de Laringectomía Parcial y Vaciamiento Ganglional Cervical, se hayan descritos un caso de muerte por cada 15.000 intervenciones quirúrgicas realizadas bajo anestesia general, como consecuencia de la misma. En general, este riesgo anestésico aumenta con la edad con la existencia de enfermedades de base y con la gravedad de las mismas.
4.- El tiempo que permaneció el paciente en Reanimación es un tiempo razonable para valorar una evolución postanestésica. El paciente al alta cumplía criterios para ser ingresado en planta. Durante el periodo que permaneció en la Unidad de Reanimación no existe en la historia clínica referencia a la aparición de espasmos o mioclonias referidas por la reclamante.
5.- Se desconocen los motivos de programación asistencial por los que la Dra. x, no acude a la habitación de x a petición del personal de enfermería, a su llegada a planta. Pero una vez analizada la asistencia en planta al paciente, este comportamiento no parece tener relación con la evolución posterior de éste.
6.- Referente a que no consta en historia clínica auscultación cardiopulmonar en la primera valoración en planta. Los síntomas y signos que refiere el paciente son de carácter local y la agitación parece relacionada con el traumatismo y edema producido en la intubación nasotraqueal. Por otro lado, el paciente respira bien y se comunica con la Dra. x mediante escritura para manifestarle su preocupación sobre si podrá hablar, sin hacer referencia a ningún otro síntoma general, que requiriera nueva auscultación, la cual se había realizado al alta en Reanimación sobre las 10:00 horas de ese mismo día, y era normal.
7.- No es posible establecer una relación causal clara entre los síntomas y signos (agitación y sangrado por nariz) de la primera atención médica en planta (Dra. x), y la mala evolución posterior del paciente (aparición progresiva de disnea más parada cardiorespiratoria).
8.- Cuando se diagnostica PCR, la decisión del Dr. x de asegurar primero una vía aérea permeable es correcta. Posteriormente se toma la decisión de traslado inmediato a UCI por la proximidad a esta Unidad, donde los recursos asistenciales para practicar reanimación cardiopulmonar son mucho mejores que los que se pueden instaurar en una habitación de planta de hospitalización.
9.- El paciente en UCI es remontado de la primera PCR y sufrió otras dos paradas cardiacas de las que pudo ser remontado dos veces. El Dr. x permaneció en la UCI en todo momento y durante un periodo aproximado de 30-45 minutos que duró la reanimación cardiopulmonar.
10.- No se puede establecer una relación causa-efecto entre la atención recibida y su fallecimiento. La causa no quedó establecida y no se solicitó autopsia por parte de los familiares, ni por parte de los médicos de UCI".
SEXTO.- La Compañía Aseguradora -- aporta dictamen pericial de 17 de febrero de 2015, evacuado por el Dr. x, especialista en ORL (jefe de sección del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid), en el que tras hacer un resumen de los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas concluye (folios 278 a 282):
"1. El paciente fue conjuntamente diagnosticado y tratado en ORL del hospital de Murcia en 2009.
2. El tratamiento indicado fue el correcto y llevado a cabo de forma impecable.
3. El estudio pre operatorio fue suficiente y correcto.
4. El paciente conocía las circunstancias de su enfermedad y el tratamiento que se iba a realizar y otorgó su consentimiento.
5. El paciente permaneció en la Unidad de Reanimación el tiempo necesario y correcto.
6 La atención en el post operatorio inmediato en la planta fue correcta y diligente.
El tratamiento instaurado en la Unidad de Cuidados intensivos fue el adecuado, aunque no pudo evitar la muerte del paciente.
El fallecimiento del paciente obedece a una causa desconocida, sin duda relacionada con la naturaleza de su patología basal y no a ningún fallo u omisión en el tratamiento instaurado.
No observo ningún tipo de actuación médica que se aparte de la "lex artis ad hoc" en este caso".
SÉPTIMO.- Una vez instruido el procedimiento, se otorgó trámite de audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud a efectos de que en el plazo de 10 días formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes.
Durante dicho periodo, no consta que la reclamante, ni la compañía aseguradora del Ente Público, realizaran alegaciones.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 21 de agosto de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no existir elemento probatorio que acredite un nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni un mala praxis médica, incumbiendo a la parte reclamante su probanza.
NOVENO.- Con fecha 11 de septiembre de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos en Materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. La reclamante, en su condición de hija del paciente fallecido según acredita con el Libro de Familia, ostenta legitimación para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria, de conformidad con lo previsto en los artículos 139.1 LPAC y 4.1 RRP.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 2 de junio de 2010 dentro del plazo del año establecido en el artículo 142.5 LPAC para la prescripción del derecho a reclamar, ya que el dies a quo para el cómputo de dicho plazo ha de fijarse en la fecha de fallecimiento del paciente el 5 de agosto de 2009, según el parte de alta por exitus del Servicio de Medicina Interna (UCI) obrante en el historial.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RRP (artículo 13.3 RRP), en contra de los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de regir la actuación administrativa y que denotan un funcionamiento anómalo del servicio público.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Elementos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar que "aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario. Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Según la reclamante, está claro que existe una conexión entre el hecho que determina el perjuicio y éste mismo. Concretamente, imputa a la Administración sanitaria la falta de estudio preoperatorio y de asistencia médica a un paciente hospitalizado que estaba siendo víctima de una situación urgente, lo que condujo a un retraso injustificable en la asistencia adecuada al paciente. Se añade que el daño causado no obedece a la propia enfermedad del paciente, sino al desprecio y a la falta de humanidad con la que fue tratado por la otorrinolaringóloga de planta y la falta de diligencia con la que fue tratado entre las 11 horas y las 14 horas del día 28 de julio de 2009. Además, se sostiene que el daño es antijurídico, dado que es imputable a la mala asistencia recibida por x, que se sometió a los cuidados médicos confiando en el sistema de salud, falleciendo por la desatención, desidia y negligencia del personal médico que le atendió.
Frente a tales imputaciones de mala praxis médica, los informes médicos evacuados como consecuencia de la instrucción del procedimiento, que sostienen que no puede establecerse una relación causa-efecto entre la atención médica y el fallecimiento del paciente, no han sido discutidos ni cuestionados por la reclamante en el trámite de audiencia otorgado, pese a que compareció ante el órgano que instruye para retirar las copia de los informes evacuados por la Inspección Médica y por el perito de la compañía aseguradora, según la diligencia obrante en el folio 285.
Por su parte, la propuesta de resolución sometida a Dictamen motiva la desestimación de la reclamación sobre la base de las valoraciones realizadas por la Inspección Médica y por el perito de la aseguradora, alcanzando la conclusión de que no resulta acreditada la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, destacando también que incumbe a la parte reclamante la acreditación de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
En ausencia de prueba en contrario aportada por la parte reclamante, a quien incumbe en el presente caso en virtud del principio de distribución de la carga de la prueba (artículo 217.2 LEC), no existen otros elementos de juicio de carácter técnico que permitan cuestionar las conclusiones alcanzadas por la Inspección Médica, que se reproducen en el Antecedente Quinto del presente Dictamen, a partir de la consideración, además, de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes, como se ha señalado en anteriores Dictámenes.
A este respecto, como recoge la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2000 "En todo caso, el recurrente tendría que haber intentado una prueba contraria que permitiera desmontar la prueba que aporta la Administración sanitaria, prueba contraria que, en este caso, tendría que ser necesariamente pericial médica".
En consecuencia, conforme a la propuesta consultada, no concurre la adecuada relación de causalidad para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, ni la antijuridicidad del daño por las razones anteriormente indicadas.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
