Dictamen nº 14/2025

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de enero de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 22 de mayo de 2024 (COMINTER 110193) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 23 de mayo de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_183), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- En fecha 30 de mayo de 2018, un abogado, en nombre y representación de Dña. Y, Z, P y Q (en adelante, los reclamantes), presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial frente al servicio Murciano de Salud (SMS), por el fallecimiento de su padre, el día 24 de octubre de 2017, en el Hospital Rafael Méndez (HRM), en Lorca.

 

Relata, en síntesis, que el Sr. R (el paciente) fue trasladado el día 20/10/2017 al HRM para su ingreso urgente para reducción de hernia inguinal derecha incarcerada, no reductible con maniobras de taxis.

 

El 21/10/2017 se llevó a cabo hernioplastia inguinal, no existiendo consentimiento informado para esta cirugía. Unas horas después el paciente comenzó a sufrir vómitos fecaloideos. Esta situación continuó hasta el siguiente día, precisando incluso sonda nasogástrica para la salida del contenido fecaloideo, además de presentar temblores.

 

El día 23/10/2017 se le realizó una TC abdomino-pélvica que informó de asas intestinales aferentes al segmento descrito discretamente dilatadas (de hasta 2,8 cm) sugestivo de obstrucción intestinal. Ese mismo día el paciente fue intervenido de urgencia por sepsis abdominal informando a sus familiares del mal pronóstico vital, siendo una de las hijas la que firmó el consentimiento informado.

 

El 24/10/2017 se le realizaron cultivos que resultaron positivos para acinetobacter baumannii complex y enterobacter aerogenes. Desde ese momento el paciente empeoró progresivamente hasta fallecer ese mismo día.

 

En cuanto al título de imputación, considera que el paciente falleció a causa de las complicaciones derivadas de una hernia interna no detectada ni tratada conforme a la lex artis médica. Asimismo, indica que tampoco existe consentimiento informado para esa cirugía.

 

Sigue relatando que, además de la hernia intervenida, el paciente tenía una hernia interna que no fue detectada y, en consecuencia, tratada desde un primer momento. Esto causó la evolución de los daños hasta un cuadro de sepsis abdominal que desembocó en la necesidad de una segunda cirugía y finalmente en el fallecimiento del paciente, sin realizarle ningún análisis para despejar proceso infeccioso postquirúrgico, y no fue hasta dos días después cuando se le realizó una TAC por la que se diagnosticó una probable obstrucción intestinal.

 

Aporta, poder general para pleitos y diversos informes de la medicina pública.

 

En cuanto a la valoración económica del daño, solicita una indemnización de 200.000 euros por la muerte del paciente y 50.000 euros por cada uno de los reclamantes. Sin embargo, en el “solicito” de su escrito de reclamación, pide una indemnización global de 200.000 euros.

 

SEGUNDO.- Por resolución de 22 de junio de 2018, del Director Gerente del SMS, se admite a trámite la resolución formulada, nombrando al Servicio Jurídico de este instructor del procedimiento, que reclama la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados, además de dar traslado de la reclamación a la correduría de seguros.

 

TERCERO.- Han emitido informe conjunto sobre el particular los Drs. S y T, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del HRM, que indican:

 

“El paciente: D. R de 84 años de edad, con los antecedentes personales registrados en su informe de ingreso que adjunto como (doc. 1). Acude al servicio de urgencias del H. Universitario Rafael Méndez de Lorca en la madrugada del 21 de Octubre de 2017 donde es atendido por el Dr. S, Cirujano de guardia en ese momento.

Punto 1: El paciente es diagnosticado de hernia inguinal derecha incarcerada, no reductible, por lo que precisa una cirugía urgente, de acuerdo a una buena praxis médica, dicho paciente precisaba de una intervención inmediata para intentar evitar el pronóstico infausto del paciente de no intervenirse.

Punto 2: Dados sus antecedentes personales que conllevan per se una muy elevada morbimortalidad y un muy alto riesgo quirúrgico, se le informa verbal y por escrito tanto al paciente como a sus familiares de su situación clínica, la necesidad de cirugía urgente y de los riesgos y complicaciones que pudieran derivarse de tal cirugía, información que entienden y aceptan y firman en el consentimiento informado que se adjunta como (doc 2). Información también registrada en el informe de ingreso Doc 1. Así como en el programa informático "Selene".

Punto 3: La intervención realizada por el Dr S, se completa sin ningún tipo de incidencia ni complicación, con la resolución completa del cuadro clínico por el que acude a urgencias, como se describe en el protocolo quirúrgico que adjunto como (doc 3).

Punto 4: Los hallazgos encontrados en la segunda cirugía, de obstrucción intestinal, son totalmente independientes y no guardan ningún tipo de relación causal desde el punto de vista médico-científico. Estos hallazgos pueden ocurrir en cualquier momento dados los antecedentes del paciente independientemente de la intervención quirúrgica previa. Complicación descrita y registrada en el consentimiento informado (Doc 2.).

Punto 5: De no haber sido intervenido en ninguno de los casos, el fallecimiento del paciente desde el punto de vista clínico era del cien por cien. Solo una intervención podría disminuir ese porcentaje, según los informes adjuntos.

Punto 6: Los días 21 y 22 de octubre de 2017, el paciente permanece ingresado a cargo del servicio de cirugía general del Hospital Universitario Rafael Méndez, donde es valorado y atendido por otros facultativos especialistas de guardia. Durante dichos días el paciente permanece estable hemodinámicamente y afebril, con algún vómito de tipo biliar, como se refleja en su evolución, y es tratado con colocación de sonda nasogástrica, tratamiento idóneo para este tipo de cuadro clínico, en un paciente recién operado de sus características clínicas.

Además de control con radiografía de abdomen donde no se evidencian hallazgos patológicos en ese momento.

Punto 7: El día 23 de octubre de 2017, el paciente cambia clínicamente, por lo que se solicita TC abdominopélvico urgente, donde se evidencia cuadro obstructivo de intestino delgado, que no lo presentaba anteriormente, ni era previsible su diagnóstico desde el punto de vista médico-científico.

Punto 8: Ante este nuevo hallazgo en la TAC, se decide cirugía urgente, de la cual se le informa al paciente y sus familiares, los cuales firman nuevo consentimiento informado adjunto como (doc 4). Donde se les explica el altísimo riesgo quirúrgico y fatal desenlace de no intervenirse, siendo la cirugía la única opción de intentar salvarle la vida. Cirugía realizada por el Dr T, cirujano de guardia en ese momento. La intervención fue realizada sin complicaciones ni incidencias, donde adjunto protocolo quirúrgico como (doc 5).

Punto 9: El paciente fallece el día 24/10/2017, en reanimación por fracaso multiorgánico, dada su alta morbimortalidad por los antecedentes personales que presenta, reflejado y descrito en ambos consentimientos informados. Como se refleja en la evolución en reanimación por el facultativo de anestesiología. Adjunto (doc 6)”.

 

CUARTO.- En fecha 25 de julio de 2018, se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido en fecha 7 de mayo de 2024 (casi seis años después), con las siguientes conclusiones:

 

“Del análisis del proceso asistencial a Don R, desde el momento del ingreso en el Hospital Rafael Méndez de Lorca el 21/10/2017, hasta su fallecimiento en el mismo centro el 24/10/2017, se puede concluir que:

• Don R ingresó en el Hospital Rafael Méndez el 21/10/2017 por un cuadro de hernia inguinal incarcerada.

• La indicación de intervención quirúrgica fue correcta, se firmó consentimiento informado y se comentó con paciente y familiar los riesgos, dada la edad del paciente y la comorbilidad.

• La intervención se realizó de forma correcta y sin incidencias. En el momento de la intervención se desconocía que el paciente presentaba, además de la hernia inguinal intervenida, una hernia abdominal interna, en ese momento asintomática. No había ninguna razón para ampliar la intervención en busca de otra patología.

• Tras la intervención presentó un cuadro de obstrucción intestinal, complicación recogida en el consentimiento informado firmado.

• Inicialmente el cuadro se trató con tratamiento conservador lo que es totalmente correcto.

• Se decidió la reintervención, tras presentar el paciente hipotensión sostenida y evidenciar el TAC signos sugerentes de obstrucción e isquemia intestinal.

• En la intervención se comprobó que la obstrucción estaba causada por la mencionada hernia abdominal paravesical.

• El éxitus se puede atribuir a un fallo multiorgánico, en un paciente con dos intervenciones de alto riesgo por su avanzada edad y patología previa, en concurrencia o no con un shock séptico.

• La actuación de los profesionales fue correcta a lo largo de todo el proceso asistencial. No se evidencia la existencia de mala praxis”.

 

QUINTO.- En fecha 30 de enero de 2019, se solicita por la instrucción del procedimiento, informe del Servicio de Cirugía del HRM “acerca de los motivos por los cuales transcurrieron tantas horas desde la salida de contenido fecaloideo por la sonda y la realización de TAC dé abdomen”.

 

SEXTO.- En fecha 11 de febrero de 2019, se emite informe (que es remitido de forma incompleta) por el referido Servicio de Cirugía del HRM, en el que se indica:

 

“Punto 1: La salida de contenido intestinal o fecaloideo por la sonda per se, no justifica desde el punto de vista clínico realizar de forma sistemática un TAC de abdomen, sino sólo cuando hay manifestaciones clínicas asociadas que lo precisen.

Punto 2: Cualquier paciente intervenido quirúrgicamente a nivel abdominal, presenta riesgo de íleo paralítico, lo cual justifica la colocación de sonda nasogástrica, tal y como se hizo en este caso, y el contenido de la misma puede ser de tipo biliar, intestinal, y si el paciente se encuentra asintomático como sucedió en los días 21 y 22 de octubre de 2017, como se aprecia en la valoración por los facultativos de guardia en esos días, Dr V y Dr W, no es necesario solicitar un TC abdominal. Solamente se solicita el TC cuando vaya unido a un cambio clínico manifiesto, hecho que ocurre el día 23/10/2019. Es en ese momento cuando se le solicita el TC abdominal urgente.

Punto 3: El cambio clínico manifiesto o síntomas que lo justifiquen, tiene lugar el día 23/10/2017, (asunto mencionado en el punto 7 del escrito anterior, con fecha 5 de julio de 2018) que tras valoración por un facultativo especialista de guardia, el Dr B, el cual determina la necesidad de …”.

 

SÉPTIMO.- La compañía aseguradora del SMS remite informe, de fecha 30 de abril de 2019, elaborado por el Dr. C, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica, en el que concluye:

 

“1. No existe nexo causal anatómico entre la hernia inguinal incarcerada y la hernia paravesical causa de la obstrucción, son procesos distintos. 2. No tuvo una sepsis de origen abdominal, ni por el tratamiento de la hernia inguinal incarcerada, ni por el tratamiento de la hernia interna paravesical. Ambas fueron cirugías limpias.

3. El fallo multiorgánico se produjo por sepsis respiratoria, con comprobación radiológica, clínica y microbiológica.

4. No existe nexo causal entre el fallecimiento del paciente y la atención médica durante el postoperatorio de la hernia inguinal.

5. El fallecimiento se produjo por fallo multiorgánico, debido a la sepsis de origen respiratorio junto con la gran comorbilidad que presentaba.

6. Si se hubiera diagnosticado la hernia interna en el postoperatorio más inmediato aún, el resultado hubiera sido el mismo.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis ad Hoc”.

 

OCTAVO.- En fecha 10 de mayo de 2024, se procede a la apertura del trámite de audiencia a los interesados en el procedimiento.

 

NOVENO.- En fecha 16 de mayo de 2024, los reclamantes presentan escrito de alegaciones en el que, en primer lugar, se ratifican en su escrito inicial de reclamación, e indican que los dos días siguientes a la intervención quirúrgica de 21 de octubre de 2017 no se le realizó ningún tipo de análisis para despejar el proceso infeccioso postquirúrgico, lo que supuso una actitud de desidia por parte de los sanitarios que derivó en un retraso negligente.

 

En contra de lo que afirma la Inspección Médica, indica que el día 22 de octubre de 2017, únicamente se le realizó un lavado de la sonda nasogástrica para evitar su obstrucción.

 

Ya no indica nada sobre la ausencia del consentimiento informado en la primera intervención.

 

DÉCIMO.- En fecha 21 de mayo de 2024, se elabora propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS, especialmente no haberse acreditado la antijuridicidad del daño reclamado, ni la relación de causalidad entre ese daño y la asistencia sanitaria prestada.

 

En la fecha y por el órgano indicado, se solicita el Dictamen preceptivo de este órgano consultivo, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

 

I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por estimar que se ha producido un error y retraso de diagnóstico en el tratamiento dispensado a su padre que le ha causado la muerte, que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.

 

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

 

II. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

 

En el presente supuesto, el fallecimiento del paciente se produce con fecha 24 de octubre de 2017, interponiéndose la reclamación el día 30 de mayo de 2018, por lo que estaría dentro de plazo.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPAC.

 

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

 

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

 

3. Ausencia de fuerza mayor.

 

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octu bre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

 

I. Ya se ha expuesto que los reclamantes solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización por el daño moral que le produjo el fallecimiento de su padre, el 24 de octubre de 2017, como consecuencia de un retraso en el diagnóstico, unido a la falta de diligencia y de uso de medios a su alcance. En concreto, indican que los dos días siguientes a la intervención quirúrgica de 21 de octubre de 2017 no se le realizó ningún tipo de análisis para despejar el proceso infeccioso postquirúrgico, lo que supuso una actitud de desidia por parte de los sanitarios que derivó en un retraso negligente.

 

A pesar de ello, los interesados no han presentados algún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que les permita sostener dichas alegaciones de mala praxis. En este sentido, hay que recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.

 

De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa y el informe del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HRM. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por un especialista en dicha materia y también se ha incorporado el informe de la Inspección Médica.

 

II. El análisis de todos esos documentos, y en particular del informe de la Inspección Médica, permite entender que, en este caso, a pesar de lo que se alega, no se ha incurrido en alguna vulneración de las exigencias propias de una buena práctica médica.

 

En este sentido, el informe del Servicio de Cirugía indica que los días 21 y 22 de octubre de 2017, el paciente permanece ingresado, estable hemodinámicamente y afebril, con algún vómito de tipo biliar, y es tratado con colocación de sonda nasogástrica, que es el tratamiento idóneo para este tipo de cuadro clínico en un paciente recién operado de sus características clínicas.

 

Indica que, además, se realiza control con radiografía de abdomen donde no se evidencian hallazgos patológicos en ese momento.

 

Es el día 23 cuando el paciente cambia clínicamente, realizándole un TC abdominopélvico urgente, que evidencia un cuadro obstructivo de intestino delgado, que no lo presentaba anteriormente, ni era previsible su diagnóstico desde el punto de vista médico-científico, decidiéndose cirugía urgente, por ser la única opción para salvarle la vida, terminando la misma sin complicaciones ni incidencias, falleciendo el día 24 de octubre de 2017 por fracaso multiorgánico, dada su alta morbimortalidad.

 

En su informe complementario, añade el Servicio de Cirugía que la salida de contenido intestinal o fecaloideo por la sonda, no justifica desde el punto de vista clínico realizar de forma sistemática un TAC de abdomen, sino sólo cuando hay manifestaciones clínicas asociadas que lo precisen, por lo que durante los días 21 y 22, el hecho de que el paciente mostrase por la sonda nasogástrica contenido de tipo biliar o intestinal, no justifica la realización de un TC abdominal si se encuentra asintomático, como era el caso. Cuando el día 23 se produce un cambio clínico manifiesto es cuando se le solicita un TC abdominal urgente.

 

El informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, añade:

 

“2. En cuanto a los vómitos fecaloideos postoperatorios. ¿A que se llama contenido fecaloideo? ¿Ante los vómitos fecaloideos. se actuó correctamente? Si los vómitos fecaloideos indican obstrucción intestinal baja ¿por qué se tomó una actitud conservadora?

Ante una interrupción de la progresión del contenido intestinal parcial (pseudoclusión) o total, el aspirado por la sonda nasogástrica tiene unas características típicas: aumento de la cantidad del aspirado y color del mismo, desde amarillo claro hasta marrón oscuro, pasando por colores intermedios, a veces difícil de determinar. La interrupción de la progresión del contenido intestinal recibe el nombre de íleo. Existen dos grandes grupos, el íleo mecánico u obstructivo y el íleo paralítico o adinámico. La existencia de vómitos biliares índica oclusión alta, los fecaloideos indica oclusión baja. En los pacientes con oclusión incompleta, el cuadro clínico característico suele resolverse de forma espontánea. Una intervención quirúrgica muy reciente, de tipo abdominal, apoya fuertemente que se trate de una pseudoclusión.

En este caso, se trata de un paciente al que se le resolvió una hernia incarcerada, que tenía sufrimiento vascular, como se indica en PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN con fecha 21 de octubre de 2017: "Se evidencia asa de intestino delgado congestiva, la cual se revitaliza con suero caliente, reintroduciéndola en la cavidad abdominal ...". Ante esta circunstancia es lógico pensar que el edema de la mucosa provoque una pseudoclusión (se trata de un asa intestinal baja), que unido al íleo paralítico abdominal, provoque una oclusión incompleta, que se resuelve de manera conservadora, como se intentó realizar en el postoperatorio inmediato durante el día de la intervención y al día siguiente, colocando sonda de aspiración nasogástrica, tratamiento idóneo para el cuadro clínico, en un paciente recién operado y con las características clínicas que tenía. También hay que considerar dos circunstancias más. Una exploración radiológica más precoz, en el postoperatorio i nmediato, puede dar imágenes radiológicas falsas positivas e inducir a una intervención precoz innecesaria en un paciente con gran comorbilidad, llegando a un encarnizamiento terapéutico innecesario, por lo que también en la solicitud de las pruebas radiológicas se debe pensar en el riesgo/beneficio. Por último, la IMÁGEN RADIOLÓGICA DE ABDOMEN con fecha 23 de octubre de 2017, realizada justo antes del TAC, se trata desde el punto de vista radiológico de una pseudoclusión o un íleo adinámico; se realiza el TAC por el empeoramiento clínico y para obtener más sensibilidad radiológica.

3. En cuanto a la hernia interna diagnosticada y tratada en el postoperatorio de la hernia inguinal. Nexo anatómico.

¿La hernia interna la tenía previamente a la intervención de la hernia inguinal? ¿La hernia interna se formó en el postoperatorio de la hernia inguinal? ¿La interna tuvo relación con la hernia inguinal o viceversa? ¿La hernia interna se pudo diagnosticar y tratar más precozmente?

La hernia paravesical anterior no se forma en unas horas, es una distribución anatómica que el paciente tendría desde mucho tiempo atrás. Otra circunstancia es la estrangulación o la incarceración del contenido intestinal. ¿Cuándo se produjo la obstrucción por la hernia paravesical? Es evidente que al paciente se le intervino por una hernia inguinal incarcerada, que fue el motivo por el que D. R acudió a Urgencias y así se confirmó; lo lógico es pensar que la hernia paravesical se produjera en el postoperatorio inmediato, aunque se podría tener una duda razonable. En cualquier caso, si ya es extremadamente difícil el diagnóstico preoperatorio de la hernia paravesical en un paciente sin patología acompañante, cuando coincide con una patología palpable y cierta, sería un acto de magia diagnosticar también este tipo de hernia interna hernia. Por lo tanto, se trata de dos procesos independientes, no existiendo nexo causal anatómico entre ambos. Por los argumen tos de este punto y del anterior el diagnóstico precoz de la hernia paravesical es imposible. Es posible que la hernia paravesical se obstruyera coincidiendo con el íleo abdominal consecuente a la intervención de hernia inguinal, aunque esto es solo una hipótesis.

4. En cuanto a la sepsis abdominal indicada en la demanda. ¿El paciente tuvo sepsis? ¿La sepsis se debió a la hernia interna? ¿Cuál fue el origen de la sepsis? ¿Qué germen originó la sepsis?

No hubo sepsis de origen abdominal, como se indica en la demanda, la cirugía que se realizó para corregir la obstrucción por hernia paravesical fue una cirugía limpia, con se indica en el PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN con fecha 23 de octubre de 2017, y se puede comprobar en la TABLA II, que corresponde a cirugía limpia-contaminada tipo II. La sepsis fue de origen pulmonar, comprobado en sangre por un Germen Gran negativo, y coincidiendo con el cultivo de exudado bronquial según el INFORME DE BACTERIOLOGÍA, muestras tomadas el día 24 de octubre de 2017. Se trató del Enterobacter Aerogenes, germen que se considerada un patógeno oportunista y rara vez causa enfermedades en individuos sanos. Como oportunista, se encuentra en las infecciones intrahospitalarias o nosocomiales. Tuvo una infección pulmonar, documentada anatómicamente en el TAC previo a la intervención por obstrucción intestinal, como se indica en el INFORME DE TAC ABDOMINOPÉLVICO con fecha 23 de octubre de 2017. "Atelectasia-Consolidación pulmonar basal izquierda”. Clínicamente tuvo "fiebre y aumento de las secreciones pulmonares espesas y amarillas" en el último postoperatorio como se indica en el LISTADO DE NOTAS del 23 y 24 de octubre de 2017. Tuvo, por lo tanto. una sepsis de origen respiratorio. No se puede descartar que la infección sea de origen nosocomial, es la que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso hospitalario, aunque podría tratarse de reactivación del Enterobacter Aerogenes como germen oportunista.

5. En cuanto al motivo del fallecimiento y nexo causal. ¿A qué se debió el fallo multiorgánico? ¿A qué se debió el éxitus? En el hipotético caso de haberse diagnosticado y tratado más precozmente la hernia interna ¿el resultado hubiera sido otro? ¿En qué manera influyó la comorbilidad del paciente en el fatal desenlace?

Este paciente tenía una alta mortalidad, debido a su gran comorbilidad, con la primera intervención de hernia inguinal, aumentando con la siguiente intervención. La neumonía tiene una alta mortalidad, superior al 55% en pacientes mayores de 80 años y con comorbilidad importante como en este caso. El origen del fallo multiorgánico se debió a la sepsis de etiología respiratoria, junto con la edad y con todos antecedentes patológicos (fundamentalmente por la cardiopatía y la diabetes). El ASA III que tenía el paciente (tabla III), junto con el fallo multiorgánico, la mortalidad se aproxima al 100%. Por todo lo apuntado en este punto y en los anteriores no existe nexo causal entre el fallecimiento del paciente y las "complicaciones derivadas de una hernia interna no detectada ni tratada conforme a la lex artis médica"(sic), ya que la hernia interna se diagnosticó en el momento oportuno y se trató correctamente; no habiendo foco infeccioso abdominal, fue respiratorio. Si se hubiera diagnosticado la hernia interna en el postoperatorio más inmediato aún, el resultado hubiera sido el mismo.

6. En cuanto a la toma de decisiones clínicas

En la práctica médica real se parte de unos síntomas y signos clínicos para ir solicitando pruebas diagnósticas que permitan establecer una hipótesis diagnóstica. Conocer el resultado del proceso asistencial y analizar la idoneidad de las pruebas, diagnóstico y tratamiento efectuado, puede ser útil para mejorar la atención realizada (sesión clínica), pero habitualmente, del análisis, no se puede deducir que no se ha actuado correctamente solo conociendo el resultado final. En el proceso que nos ocupa, debemos de tener en cuenta las características de la enfermedad, la manera de presentarse y las circunstancias del propio paciente. Cuando se produce una sepsis de origen respiratorio en un paciente, como en este caso, es un proceso muy grave. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la toma de decisiones se debe hacer en base a la clínica del paciente, y dependiendo de ésta se indica las exploraciones correspondientes, siempre pensando en la relación riesgo/be neficio”.

 

Por último, en el juicio crítico del asunto que realiza la Inspección Médica, podemos leer:

 

“El caso objeto de informe es el de un paciente de 84 años de edad con una muy importante comorbilidad. Antecedentes de HTA, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular (en tratamiento con Sintrom), cardiopatía hipertensiva, calcificación anular mitral, dilatación de raíz aórtica y aorta ascendente, hemicolectomía derecha por adenocarcinoma de colon, hiperplasia benigna de próstata (adenomectomía), quiste hidatídico, prótesis total bilateral de cadera, y AIT (accidente isquémico transitorio).

El paciente acude el 21/10/2017 a puerta de urgencias del Hospital Rafael Méndez por cuadro de intenso dolor inguinal y refiriendo que se le ha salido una hernia (inguinal derecha) y no se reduce.

Se explora hernia inguinal derecha no reductible, se completa estudio preoperatorio y se entrega documento de consentimiento informado, informando al paciente y al familiar de los riesgos y complicaciones, dada su comorbilidad.

Se trata, evidentemente, de un paciente de muy alto riesgo dada la edad y la importante patología previa.

Consta en la historia documento de consentimiento informado para cirugía de urgencias (ver apartado HECHOS), firmado por el paciente y el facultativo. En dicho documento se recogen como riesgos poco frecuentes y graves de la intervención: "Dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida). Sangrado o infección intraabdominal. Obstrucción intestinal:"

Se interviene el mismo día encontrándose hernia inguinal directa derecha incarcerada, con asa de intestino delgado congestiva… La intervención, que se considera cirugía limpia, transcurre con toda normalidad. La actuación de los profesionales es absolutamente correcta.

Los reclamantes manifiestan que, dado que, según evidenciaron los hechos posteriores, además de la hernia inguinal intervenida el paciente tenía una hernia abdominal interna, esta debería haber sido detectada y tratada en el mismo momento, evitándose así las complicaciones posteriores y el fallecimiento del paciente.

Esto no es así, el paciente tenía una hernia inguinal sintomática y que justificaba por sí misma plenamente la clínica que presentaba. Esta hernia se confirmó en el acto quirúrgico y se trató correctamente. No había el más mínimo motivo para sospechar en ese momento la existencia, coexistiendo con la anterior, de una hernia abdominal interna, todo parece indicar que asintomática en ese momento, y realizar una exploración quirúrgica para detectarla y/o tratarla. La actuación de los profesionales en este sentido fue plenamente correcta.

El segundo punto de la reclamación se centra en considerar que, aun cuando ya en el postoperatorio inmediato el paciente comenzó con un cuadro que impresionaba de gravedad, con vómitos fecaloideos e hipotensión, no fue hasta 2 días después, el día 23 cuando se le realizó una TAC y se decidió reintervenir, y que ese retraso incrementó el riesgo de mortalidad de esta intervención resultando por tanto determinante en el fallecimiento del paciente.

Respecto a este hecho recordar que la situación es la de un paciente recientemente intervenido, que debuta con sintomatología compatible con cuadro de oclusión o suboclusión intestinal, cuya manifestación clínica inicial es, paciente afebril consciente y orientado con buen estado general que presenta cuadro de náuseas y vómito escaso y bilioso. Se indica tratamiento médico, fármacos estimulantes de la función motora intestinal y sonda nasogástrica si aumentan los vómitos, como así ocurrió.

La actuación de los profesionales es plenamente correcta. El tratamiento inicial de los cuadros de oclusión/suboclusión intestinal, es conservador con descompresión con sonda nasogástrica y rehidratación, reservándose la cirugía para aquellos pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador y presentan signos y síntomas de afectación vascular, estrangulación o perforación.

La dificultad diagnóstica y terapéutica se incrementa en el caso en que la obstrucción ocurre en el postoperatorio inmediato, ya que los síntomas principales de dolor abdominal y náuseas o vómitos se atribuyen a un íleo postoperatorio.

Al paciente se le realizó de forma correcta en la mañana del 22, radiografía simple de abdomen en bipedestación y decúbito lateral para descartar la presencia de abdomen agudo quirúrgico (para descartar signos de perforación intestinal).

La radiografía de abdomen se repitió el 23, día en que ante la persistencia del cuadro se solicitó TAC abomino-pélvico, que se informó como sugestivo de obstrucción intestinal con signos de posible isquemia intestinal focal (falta de riego precursora de necrosis y perforación). Ante esta situación y el deterioro clínico del paciente (hipotensión mantenida), y de forma absolutamente correcta, se decide intervención urgente que evidencia obstrucción intestinal por hernia acodada en pared anterior de la vejiga.

Se trata de una hernia paravesical, que probablemente se ha complicado por la alteración de la dinámica intestinal consecuencia de la anterior intervención. Son hernias muy infrecuentes, cuya presentación clínica suele ser con signos de oclusión intestinal y que se diagnostican habitualmente de forma intraoperatoria.

La actuación de los profesionales es correcta, no se demoró en exceso la reintervención sino que se realizó cuando la situación clínica y las pruebas realizadas evidenciaron su necesidad. Hay que tener presente que la avanzada edad y la importante comorbilidad del paciente implicaban un importante riesgo ya en la primera intervención, como se reflejó en la historia, y más aún en una reintervención con laparotomía y resección intestinal como la que hubo que realizar.

Lamentablemente el paciente evoluciona mal hasta una situación de fallo multiorgánico, falleciendo al día siguiente de la intervención.

No consta en el expediente informe de alta con las causas del éxitus, que se puede razonablemente atribuir al aludido fallo multiorgánico, en un paciente con dos intervenciones de alto riesgo por su edad y patología previa. La existencia de un shock séptico no queda acreditada en la documentación analizada y, de otra parte, su presencia no modificaría las conclusiones de este informe”.

 

A la vista de los informes parcialmente transcritos, es posible concluir por este Consejo Jurídico, sin que se haya formulado prueba que lo contradiga, que la intervención inicial de la hernia inguinal transcurrió sin complicación alguna, no existiendo razón médica para sospechar que el paciente podía padecer también una hernia abdominal interna.

 

Igualmente, podemos afirmar que el tratamiento conservador que se decidió respecto de los síntomas consistentes en vómitos fecaloideos e hipotensión, tras la primera intervención, también fue plenamente correcto, pues la cirugía se reserva en estos casos para los pacientes en los que fracasa el tratamiento y presentan signos y síntomas de afectación vascular, estrangulación o perforación. Por ello, la realización de la radiografía en la mañana del día 22 para descartar perforación intestinal fue correcta, repitiéndose el día 23 ante la persistencia del cuadro y solicitándose un TAC abdominal que se informa como sugestivo de obstrucción intestinal, por lo que se decide la intervención de urgencia en la que se evidencia hernia paravesical. La intervención no se demoró, sino que se realizó cuando la situación clínica y las pruebas realizadas evidenciaron su necesidad siendo probablemente la causa de la muerte el fallo multiorgánico en un paciente con dos int ervenciones de alto riesgo por su edad y patología previa. 

 

Por ello, concluimos, como hace la Inspección Médica, que la actuación de los profesionales fue correcta a lo largo de todo el proceso asistencial, sin que se haya evidenciado la existencia de mala praxis.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario y el daño moral que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado convenientemente.

 

No obstante, V.E. resolverá.