Dictamen nº 11/2025
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de enero de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de septiembre de 2024 (COMINTER 183984) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de octubre de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_336), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 29 de julio de 2020, D. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud.
Relata el reclamante que, con fecha 22 de enero de 2018, en el Hospital General Universitario “Morales Meseguer”, de Murcia, se sometió a una matricectomía ungueal parcial en ambos lados del primer dedo del pie izquierdo, por el Servicio de Dermatología de dicho Hospital. La actuación era una intervención quirúrgica menor y de carácter ambulatorio, para tratar un problema de uña encarnada.
Transcurridas 48 horas desde la intervención, acude a centro de salud para la cura de la herida, momento en que se advierte que en la cura inicial se había aplicado demasiada compresión, lo que había provocado una isquemia del dedo. El 25 de enero de 2018 se extiende parte médico de baja laboral.
Derivado el paciente a la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular, el 18 de abril de 2018 se diagnostica como “síntomas secundarios a fenómeno isquémico transitorio. Posible isquemia grado I MMI”. Durante los meses siguientes es objeto de seguimiento por los Servicios de Dermatología, de Cirugía General y de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital “Morales Meseguer”.
El 22 de enero de 2019 se expide parte de confirmación de incapacidad temporal, una vez transcurridos los primeros 12 meses de baja.
Alega el interesado que “la cura inicial realizada vino a provocar una isquemia del primer dedo del pie izquierdo como consecuencia de lo que califica en los informes de "demasiada compresión", obviando e ignorando, a su vez, la condición de diabético del Sr. X, circunstancia esta que a su vez vino a sobredimensionar las consecuencias de la práctica incorrecta”, obligándole a permanecer de baja laboral por un largo período de tiempo, dado que por su profesión de conserje/vigilante se le exige deambulación y bipedestación continuada. Entiende, en definitiva, que se incurrió en mala praxis al realizar la cura postquirúrgica, aplicando excesiva compresión en el vendaje, lo que le generó una isquemia del dedo afectado, que se vio agravada por su condición de diabético.
Cuantifica el daño padecido en 33.237,34 euros, en concepto de secuelas y lesiones temporales, con arreglo al sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, cantidad que reclama como indemnización.
Adjunta a la reclamación diversa documentación clínica, el parte inicial de baja laboral, de 25 de enero de 2018, y el de confirmación de 22 de enero de 2019, así como resolución dictada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en la que se declara el alta laboral del interesado con efectos de 18 de junio de 2019.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 10 de septiembre de 2020, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud concernida por la reclamación una copia de la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales que prestaron la asistencia sanitaria por la que reclama.
Del mismo modo, se comunica la presentación de la reclamación a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- En respuesta a la solicitud instructora, por la Gerencia del Área de Salud VI, Vega Media del Segura, se remite informe del Servicio de Dermatología, que se expresa en los siguientes términos:
“El paciente X, varón de 65 años de edad, acudió al Centro de Especialidades del Carmen el 28 de noviembre de 2017, donde lo asistí por primera vez, con motivo de consulta presentar onicocriptosis (o uña encarnada) severa en sendos lados de la uña del primer dedo del pie izquierdo, que le causaba dolor importante y que no había respondido a tratamientos médicos. Realicé una completa anamnesis, tal y como dejé reflejada en la historia clínica, en la que detallo que el paciente presenta diabetes mellitus avanzada desde 2006 insulinodependiente con mal control y cumplimiento irregular, tal y como detalla el informe de endocrinología de diciembre de 2016: "en seguimiento sin ninguna mejoría, con HbAlC 9.6 y dejó de venir". Además, asociaba hipertensión arterial, hipercolesterolemia y antecedentes personales de hábito tabáquico y de episodios de isquemia vascular graves como infarto agudo de miocardio e ingresos por angina inestable que precisaron angioplastias y que estaban en tratamiento con clopidrogel (tromalyt®), un antiagregante que aumenta el riesgo de hemorragias.
Expliqué al paciente que el tratamiento indicado para su patología dermatológica era la intervención quirúrgica (matricectomía parcial). Informé en qué consistía el procedimiento quirúrgico y que debido a sus patologías de base y la severidad de éstas existía riesgo elevado de que se produjeran complicaciones, haciendo especial hincapié en la posibilidad de secuelas como: Heridas y cicatrices profundas y/o superficiales que pudieran dar lugar a isquemia vascular y/o neuropatía (ambas más frecuentes en pacientes con patología cardiovascular y diabetes de mal control, constituyendo el llamado "pie diabético") que dejaran secuelas de dolor, parestesias, disestesias, úlceras o incluso necrosis de todo el dedo; infección; y hemorragia, más aún en su caso dado el tratamiento concurrente del paciente con un antiagregante plaquetario que no podía ser retirado de forma previa a la cirugía por el alto riesgo de potenciales complicaciones tr omboembólicas graves al hacerlo.
El paciente asintió verbalmente que lo había entendido, asumía el riesgo y deseaba ser intervenido, firmando a continuación el consentimiento informado, del que se le dio una copia junto al informe médico.
El día 22 de enero de 2018 el paciente fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital Morales Meseguer de matricectomía parcial en los dos lados del primer dedo del pie izquierdo sin hallazgos a resaltar, salvo el sangrado mayor al habitual esperado por la medicación de base (tromalyt®). Tras la intervención se aplicó, como es el proceder habitual indicado en este tipo de cirugía, un apósito compresivo anular que es necesario para prevenir complicaciones infecciosas y hemorrágicas, y que se ha de prolongar 48 horas salvo complicaciones.
Tras la cura el paciente permaneció en observación sin incidencias. Antes de ser dado de alta, di por escrito un informe médico de alta, el cuál expliqué de forma oral. En éste, indicaba al paciente las instrucciones a seguir, pautando curas, analgesia, antibioterapia profiláctica por el elevado riesgo de complicaciones y que en el supuesto caso de que presentara cualquier tipo de incidencia debía consultar de inmediato en urgencias, tal como está reflejado en el informe de alta. El paciente asintió verbalmente que lo había entendido y se procedió al alta.
El día 11 de abril de 2018 el paciente consultó de nuevo refiriendo que tuvo dolor intenso que no cedía con analgésicos los primeros dos días tras la intervención pero que no acudió a urgencias, a pesar de estar pautado. El apósito fue retirado a las 48 horas por enfermería programada de su centro de salud que realizó la primera cura. Realicé una exploración física del dedo sin objetivar ningún tipo de signo de alteración trófica vascular o neuropática como secuela, pero dado que el paciente afirmaba sentir alguna molestia local, lo remití a cirugía vascular donde fue visto el 18 de abril de 2018, indicando que los síntomas pudieran ser secundarios a un fenómeno isquémico transitorio, pero objetivando la permeabilidad de pulsos, anejos cutáneos normales y el relleno vascular normal. El paciente estaba siendo visto previamente en la Unidad del Pie Diabético por su patología diabética y vascular de base.
El día 25 de abril de 2018 vuelvo a valorar al paciente, indicándome éste que las molestias subjetivas que decía padecer cedían por completo al tomar paracetamol o ibuprofeno. La exploración física seguía siendo anodina. El día 4 de julio de 2018 acude de nuevo a su cita previa y ante la ausencia de patología objetivable y de incidencias, procedo al alta de dermatología, considerando que en todo momento se actuó conforme Lex Artis.
En síntesis, la compresión postquirúrgica es el procedimiento habitual en este tipo de cirugía y era totalmente necesaria, más aún en este caso por el riesgo mayor de sangrado al tomar tromalyt®. El grado de compresión de un apósito no se puede medir con precisión, el paciente a pesar de referir síntomas antes de 48 horas, esperó y no acudió a urgencias, en contra de lo que se prescribió en el informe de alta quirúrgica, teniendo en cuenta que las patologías de base (Diabetes mal controlada, hipertensión, ex fumador y cardiopatía isquémica severa) predisponen a fenómenos isquémicos periféricos que pudieran ser los causantes últimos de la sintomatología que refiere el paciente”.
CUARTO.- Con fecha 20 de enero de 2021, la instrucción solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, el preceptivo informe de la Inspección Médica. No consta que haya llegado a evacuarse.
QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se incorpora al expediente un informe médico pericial elaborado por un especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1. Que el paciente ha sufrido un cuadro de neuropatía diabética desencadenado a partir a un traumatismo de naturaleza quirúrgica/iatrogénica, por la aplicación de un vendaje compresivo en un paciente diabético y cardiópata de larga evolución.
2. Que dicho vendaje compresivo era de aplicación indiscutible como medida postoperatoria al tratarse de un paciente antiagregado al que no se le retiró la antiagregación. No existía alternativa a no realizar un vendaje compresivo.
3. Que el vendaje compresivo no es causa suficiente, por sí mismo, para el desarrollo de la clínica que presenta el paciente:
3.1. ni por exceso: una oclusión aguda de más de 48 horas hubiera provocado unos daños mucho más extensos y graves.
3.2. ni por defecto: el cuadro que presenta el paciente es compatible con una neuropatía diabética/ microangiopatía diabética (NPD/MAD).
4. Que la actitud de los profesionales que han atendido al paciente ha sido la correcta en todos los momentos del curso asistencial, acogida a la lex artis. No existe, a nuestro entender, dejación de funciones o conocimiento ni mala praxis”.
SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 4 de octubre de 2021 presenta el actor escrito de alegaciones en el que discute los informes médicos evacuados por el Servicio de Dermatología y por el perito de la aseguradora, poniendo de manifiesto que si tan complicada era la situación basal del paciente, como manifiestan dichos informes, debería haberse adoptado una actitud conservadora evitando la intervención quirúrgica finalmente realizada, y extremando las precauciones ante los elevados riesgos específicos que presentaba el paciente.
Destaca, asimismo, que el informe del perito de la aseguradora pone de manifiesto la existencia de una actuación contraria a los protocolos, pues no se suspendió la antiagregación que tomaba el paciente, lo que hizo que el vendaje compresivo fuera excesivamente fuerte, aumentando así el riesgo de sufrir una complicación isquémica como la finalmente materializada.
SÉPTIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a la aseguradora, presenta informe complementario del mismo perito que evacuó el anterior, que se reafirma en sus conclusiones. Insiste el perito en que “el paciente reclama porque considera que el vendaje compresivo es el causante del cuadro de neuropatía diabética (NPD) que presenta. Esto es incierto de todo punto: la compresión puede ser causa necesaria (entendiéndola como traumatismo), pero no suficiente para desarrollar este cuadro en el que forzosamente es necesario que concurran unos condicionantes previos. Sin duda alguna paciente presentaba comorbilidades que lo predisponían a esta situación. Una vez más, y remitiéndome a las conclusiones, correlación no implica causalidad”.
En relación con la no supresión de la antiagregación con anterioridad a la intervención quirúrgica, destaca el perito que en el “protocolo del manejo de pacientes anticoagulados y antiagregados de la SEDAR 2018 (Se adjunta este documento como ANEXO 1) en intervenciones con un riesgo tromboembólico bajo, como es el caso que nos ocupa, la retirada de la antiagregación no es obligatoria, sino que se evalúan las circunstancias particularmente para cada paciente. En este caso y viendo las morbilidades que el paciente presenta y que era una cirugía con riesgo tromboembólico bajo, se decidió no retirar en base a mantener un equilibrio riesgo/beneficio favorable al paciente, ya que retirarlo hubiera supuesto un riesgo cardiovascular o posibilidad de evento cardiovascular mucho mayor que lo que se denuncia en esta reclamación, si es que los daños denunciados fueran consecuencia exclusivamente de la no retirada de la antiagregación o del vendaje compresivo, circunstancia que negamos desde un punto de vista asistencial y pericial”.
OCTAVO.- Con fecha 9 de marzo de 2022, se notifica al interesado nuevo trámite de audiencia, quien el 23 de marzo presenta escrito de alegaciones para reiterar las ya formuladas con anterioridad y poner de manifiesto la parcialidad del informe de la aseguradora, así como las pretendidas contradicciones en las que incurre el perito.
NOVENO.- El 27 de septiembre de 2024, la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciar la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación, y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 30 de septiembre de 2024, complementada con diversa documentación en soporte CD, recibida en este Órgano Consultivo dos días después, el 2 de octubre.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a los usuarios de servicios públicos se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado, conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC. En efecto, si bien la intervención quirúrgica de la que deriva el daño reclamado data del 22 de enero de 2018, el paciente no recibe el alta médica por parte del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular hasta el 17 de julio de 2019, fecha en la que se descarta la existencia de patología vascular.
La reclamación se presenta el 29 de julio de 2020, una vez transcurrido el plazo de un año desde la curación. No obstante, ha de considerarse temporánea, dada la suspensión del cómputo de los plazos administrativos ordenada con ocasión de la declaración del estado de alarma en marzo de 2020.
Así, en virtud de lo dispuesto en la Disposición adicional cuarta del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, los plazos de prescripción y caducidad de cualesquiera acciones y derechos quedaron suspendidos desde ese mismo día y durante el plazo de vigencia del referido estado de alarma.
Más adelante, de conformidad con lo establecido en el artículo 10 del Real Decreto 537/2020, de 22 de mayo, por el que se prorroga el estado de alarma declarado por el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, desde el 4 de junio de 2020 se alzó la suspensión de los plazos de prescripción y caducidad de derechos y acciones acordada al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, ya mencionado.
Asimismo, la Disposición derogatoria única, apartado primero, del referido Real Decreto 537/2020, de 22 de mayo, dispuso que “Con efectos desde el 4 de junio de 2020, quedan derogadas las disposiciones adicionales segunda y cuarta del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19”.
De este modo, entre el 14 de marzo y el 3 de junio de 2020 (puesto que el 4 de junio se reanudaron los plazos) transcurrieron 82 días (que es la suma de los 18 días que restaban del mes de marzo, de los 30 días de abril, de los 31 del mes de mayo y de los 3 primeros de junio) en que los plazos de prescripción y caducidad de derechos y acciones estuvieron suspendidos.
En consecuencia, desde el día siguiente al que hubiese sido el final del plazo señalado, es decir, el 17 de julio de 2020, se deben añadir los 82 días citados que duró la suspensión ya mencionada de los plazos de prescripción y caducidad de derechos y acciones, por lo que la acción ejercitada 12 días después de la indicada fecha, el 29 de julio de 2020, lo fue dentro de plazo.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los preceptivos.
Por otra parte, en cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, cabe recordar que el artículo 22.1, letra d) LPAC, prevé que, transcurridos tres meses desde la solicitud, sin que haya llegado a recibirse el informe, proseguirá el procedimiento. Y esto es lo que ha ocurrido en el supuesto sometido a consulta. Ha de precisarse, además, que la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que constan los informes de los facultativos intervinientes que explican la praxis seguida con el paciente, que el informe pericial de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada, y que el reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
En esta misma línea, la STSJ Madrid, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia y valoración de la prueba pericial médica en procedimientos de responsabilidad patrimonial en los siguientes términos:
“… es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.
Para el reclamante, la cura que se realizó tras la intervención quirúrgica, mediante la colocación de un vendaje compresivo no fue practicada de forma adecuada, ejerciendo excesiva compresión sobre el dedo intervenido, lo que le generó una isquemia de la que, según el paciente, derivarían los edemas y pinchazos frecuentes que presenta, a causa de los cuales hubo de permanecer en baja laboral durante más de 500 días, y que le han provocado una secuela que identifica como “limitación funcional de la articulación metatarso-falángica del primer dedo del pie”.
Apunta, asimismo, que en atención a sus antecedentes y dados los elevados riesgos que éstos conllevaban, pudo haberse aplicado un tratamiento conservador o bien, al menos, con carácter previo a la intervención y para prevenir un sangrado excesivo durante la misma, debió suspenderse el tratamiento de antiagregación que tomaba, lo que no se hizo, y obligó, en consecuencia, a aplicar el vendaje con mayor compresión, generando la isquemia.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo resultó adecuada a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, el interesado no ha traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la decisión de operar sin la previa suspensión del tratamiento antiagregante y de aplicar después un fuerte vendaje compresivo, en la situación en que acude el paciente al servicio de urgencias hospitalario, no fuera adecuada a normopraxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento C ivil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa el perito de la aseguradora, a cuyas razonadas conclusiones, reseñadas y reproducidas en los Antecedentes Quinto y Séptimo de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que dichos informes sostienen la indicación del procedimiento quirúrgico aplicado al paciente, la matricectomía, como la forma más extendida y resolutiva de la patología que presentaba el paciente, en orden a evitar que se reproduzca el problema de uña encarnada, con las molestias y dolores que esta conlleva. El informe del dermatólogo que intervino al paciente, por su parte, señala que la onicocriptosis que presentaba el paciente “no había respondido a tratamientos médicos”, por lo que existía indicación quirúrgica. Frente a esta consideración, el reclamante no aporta informe médico pericial que sostenga que, atendidos sus antecedentes personales, la intervención quirúrgica no estuviera indicada o que fuera desaconsejable su realización.
En relación con la no supresión de la antiagregación con carácter previo a la intervención, el perito de la aseguradora explica que “como puede verse en la página 23 del protocolo del manejo de pacientes anti coagulados y antiagregados de la SEDAR 2018 (Se adjunta este documento como ANEXO 1) en intervenciones con un riesgo tromboembólico bajo, como es el caso que nos ocupa, la retirada de la antiagregación no es obligatoria, sino que se evalúan las circunstancias particularmente para cada paciente. En este caso y viendo las morbilidades que el paciente presenta y que era un cirugía con riesgo tromboembólico bajo, se decidió no retirar en base a mantener un equilibrio riesgo/beneficio favorable al paciente, ya que retirarlo hubiera supuesto un riesgo cardiovascular o posibilidad de evento cardiovascular mucho mayor que lo que se denuncia en esta reclamación”. Una vez más, el reclamante, aun cuando advierte una cierta contradicción entre los dos informes del perito de la aseguradora que obran en el expediente, no acredita mediante una prueba suficiente y adecuada que lo indicado en su caso (“el paciente es un diabético y cardiópata de largo tiempo de evolución, que ha sufrido dos infartos”) habría sido suprimir la antiagregación durante unos días previos a la cirugía, para prevenir el sangrado excesivo de la herida quirúrgica. En consecuencia, no cabe entender que la no retirada del tratamiento anticoagulante antes de la intervención fuera contraria a la lex artis ad hoc.
En la situación descrita, es decir, ante una intervención quirúrgica en un paciente antiagregado, no existía alternativa a la aplicación de un vendaje compresivo. El perito de la aseguradora manifiesta de forma categórica que “la necesidad de un vendaje compresivo, teóricamente responsable del fenómeno isquémico transitorio que sufrió el paciente, en este caso no debe ser discutida: el paciente estaba antiagregado en el momento de la intervención (no se indica en la historia clínica que se hubiese suspendido la antiagregación al menos seis días antes, como marcan los protocolos) y es obligatorio el realizar un vendaje compresivo al alta. De lo contrario, esto favorecería la aparición de un sangrado postoperatorio con absoluta seguridad y es una circunstancia que debe evitarse en pacientes antiagregados por la imposibilidad de éstos para detener un sangrado por sí mismos, al tener uno de los mecanismos que favorecen la coagulación, inhibido. Es por ello que podemos concluir a este respecto que no existía alternativa al vendaje compresivo”.
No obstante, el propio perito descarta que fuera el vendaje compresivo lo que propició el cuadro que presentaba el paciente. Y es que, si bien se diagnosticó como un fenómeno isquémico transitorio, lo cierto es que el Servicio de Cirugía Vascular nunca llegó a objetivar lesión cutánea ni daño vascular de gran o mediano vaso, lo que unido al hecho de que el paciente, durante las 48 horas en las que portó el vendaje anular compresivo, no llegara a sentir o manifestar dolor u otras molestias hasta que se realizó la primera cura del vendaje, le llevan a considerar que “nos encontramos ante un cuadro de NPD [neuropatía diabética] desencadenada a partir de un traumatismo, en este caso, quirúrgico. La presencia de esta NPD se ve justificada por la completa ausencia de sintomatología hasta la primera cura -48 horas después de la intervención- lo que impidió la realización de una consulta antes del plazo indicado o cualquier otro signo de alarma”. De ahí que considere que, aun cuando el vendaje pudo haber sido el desencadenante de este cuadro de NPD, “es improbable de todo punto que sólo el vendaje originase los daños reclamados. Entre otros motivos, la oclusión aguda durante 48 horas de un dedo implicaría un daño mucho más grave y extenso que el aquí se muestra, hecho que queda descartado en los informes de Cirugía Vascular, donde no se aprecia ningún elemento sugerente de daño agudo, con excepción de lo referido por el paciente”. Y, en efecto, en los informes del Servicio de Cirugía Vascular correspondientes a las consultas en las que fue visto el paciente, se aprecia que aun con la sospecha de que los síntomas pudieran ser secundarios a un fenómeno isquémico transitorio, se objetiva la permeabilidad de pulsos, anejos cutáneos normales y el relleno vascular normal, lo que parece descartar cualquier afectación de vasos sanguíneos medios o grandes.
En cualquier caso, aunque la neuropatía diabética pudiera haber sido desencadenada por el vendaje compresivo, lo cierto es que éste estaba plenamente indicado para la situación clínica que presentaba el paciente, sin que se objetive actuación contraria a normopraxis en la asistencia sanitaria dispensada al paciente, por lo que no puede vincularse el daño reclamado con el funcionamiento del servicio público sanitario, debiendo ser soportado por el interesado, lo que excluye su antijuridicidad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
