Dictamen nº 230/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de septiembre de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 14 de marzo de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 73/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 29 de mayo de 2015 se presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS) formulado por x, y, z, por el fallecimiento de x, padre y esposo, respectivamente, de las reclamantes, en el que, en síntesis, expresan lo siguiente.

x (diagnosticado de colitis ulcerosa desde hacía dos años) acudió el 21 de septiembre de 2014 al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) aquejado de dolor abdominal difuso y aumento del número de deposiciones desde hacía 2 meses, donde se le diagnostica de colitis ulcerosa, brote leve-moderado, e insuficiencia renal aguda y, ante el buen estado general, es dado de alta y remitido a su especialista de digestivo.

El 22 de septiembre de 2014 el paciente acusa un empeoramiento del cuadro, con aumento de deposiciones con sangre y moco, dolor abdominal difuso de mayor intensidad que se acompaña con fiebre de 39º, por lo que acude de nuevo al servicio de urgencias del HUVA donde, tras exploración física en la que se aprecia palidez cutánea, blumberg positivo, se hace interconsulta con cirugía general, si bien se decide por este servicio que la valoración se haga al día siguiente. Durante la noche del día 22 a 23 de septiembre, y ante el mal estado que presentaba el paciente, un médico de servicio de urgencias informa telefónicamente al Servicio de Cirugía de la situación del enfermo, no siendo explorado por cirujano alguno. A las 4,20 horas hace un pico febril de 38,1º y se le realiza hemocultivo.

El 23 de septiembre, sobre las 9 horas de la mañana, es valorado por el Servicio de Digestivo, cuya impresión es de cólico nefrítico asociado a colitis ulcerosa complicado con pielonefritis y se pauta tratamiento de ceftriaxona más metronidazol y analgesia. A las 9.30 se avisa de parada cardiorrespiratoria y es enviado a la UCI, y a las 11.30 horas fallece. El juicio clínico final es de "Shock séptico de foco abdominal por Clostridium Perfringens y fracaso multiorgánico".

En el informe de la necropsia consta como causa de la muerte:

"- Causa inmediata: sepsis por bacilos gram positivos.

- Causa fundamental: foco séptico por absceso en lóbulo hepático derecho con bacilos gram positivos, con extensión a páncreas, vesícula biliar y superficie mucosa duodenal".

Para los reclamantes, los cirujanos de guardia no prestaron la asistencia debida y exigida por la "lex artis", pues deberían haber valorado de forma inmediata al paciente después de haber consultado en Urgencias el 21 de septiembre de 2014 por un cuadro abdominal grave. Nadie solicitó otras pruebas de imagen que hubieran llevado a un diagnóstico acertado, como es la realización de una TAC. Ante la ausencia de pruebas, los especialistas del Servicio de Digestivo confundieron el diagnóstico con un cólico nefrítico, y cuando el paciente llegó a la UCI presentaba una inestabilidad hemodinámica que fue imposible remontar, llegó tarde y sin un diagnóstico de base.

Las interesadas reclaman una indemnización conjunta de 95.862,68 €, de conformidad, según dicen, con la Resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para el año 2014.

Adjuntan diversa documentación de la historia clínica del paciente.

SEGUNDO.- Con fecha 18 de junio de 2015 se dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notifica a los interesados.

En esa fecha se solicita al Director Gerente del Área de Salud I de Murcia la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que le asistieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 10 de noviembre de 2015 se recibe la documentación solicitada al Área de Salud I, destacando un informe de dicha fecha del Dr. x, Jefe del Servicio de Medicina del Aparato Digestivo, donde expone lo siguiente:

"Paciente varón de 75 años diagnosticado en 2009 de colitis ulcerosa que en su última revisión endoscópica en julio de 2014 presentó persistencia de actividad de esta enfermedad en colon izquierdo, confirmada en la histología. Sigue tratamiento crónico con mesalazina. Además, antecedentes de cardiopatía isquémica con un infarto agudo de miocardio en 2001 y cáncer de próstata tratado con radioterapia unos 3 años antes.

El 21/09/2014 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca por incremento en el número de deposiciones desde dos meses antes, que se acompañan de moco y sangre, y en la última semana dolor abdominal difuso, aunque de predominio en la fosa ilíaca izquierda, alegando ausencia de eficacia de su tratamiento en el control de la enfermedad intestinal. En la exploración física el abdomen no es doloroso a la palpación superficial, aunque si a la profunda, siendo no obstante blando y depresible, sin que existieran signos de irritación peritoneal ni organomegalias. No refiere ni presenta fiebre, la TA y frecuencia cardíaca son normales, así como la saturación de O2. En la analítica los leucocitos, las plaquetas y los parámetros de coagulación son normales, con una hemoglobina de 12,7 gr. Destaca PCR de 6,3. La creatinina es de 1,37, siendo la previa de 1,27. En la radiología simple de abdomen se aprecia imagen de colon izquierdo "en tubería de plomo" con pérdida de haustras, típica de colitis ulcerosa. Se descarta megacolon. Se establece por nuestra parte el diagnóstico de brote leve-moderado de colitis ulcerosa y se añade tratamiento cortidoideo, administrándose una dosis IV inicial antes del alta, quedando citado el paciente para seguimiento en consulta el día 23/09/2014 a las 09,00 horas.

El 22/09/2014 el paciente vuelve al servicio de urgencia por la aparición de fiebre (39ºC). No ha llegado a iniciar el tratamiento corticoideo por vía oral, aportando analítica de su centro de salud de ese mismo día con creatinina 1,8 y PCR 9,7. En ese momento no se objetiva fiebre y la frecuencia cardíaca es normal. Presenta buen estado general, aunque con palidez cutánea. El abdomen es blando y depresible pero presenta defensa localizada en la fosa ilíaca derecha con signo de rebote positivo. En la analítica destaca ahora 21.000 leucocitos con desviación izquierda. La radiografía de abdomen simple no muestra megacolon. Se ingresa al paciente a cargo de digestivo con el diagnóstico de brote moderado-grave de colitis ulcerosa, a las 21,49 horas del día 22/09/2014. Se comenta en el informe de ingreso que se realiza interconsulta a cirugía. Se solicita coprocultivo y ecografía abdominal.

Hacia las 02 horas del 23/09/2014 el paciente presenta pico febril y se extraen hemocultivos.

Hacia las 08,45 horas del día 23/09/2014 el paciente es visitado por el equipo de digestivo. Presenta una situación clínica estable. En ese momento refiere que el dolor se irradia a testículo derecho. El abdomen sigue siendo blando y depresible, con molestias en FID y región lumbar derecha. La PCR es de 10, la creatinina de 2,01. Se revisa la ecografía abdominal, realizada e informada en torno a las 01,00 horas de ese mismo día. El informe de la misma indica ausencias de hallazgos significativos. Dado que el paciente ha presentado pico febril y se han extraído hemocultivos se pauta tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol. Se solicita urocultivo porque el dolor y la infección podrían ser de origen renal.

A las 09,30 se nos avisa nuevamente por parada cardiorrespiratoria, siendo el paciente atendido y reanimado por los facultativos de urgencias y trasladado al Servicio de Medicina Intensiva.

En la unidad de cuidados intensivos, tras la parada y la reanimación, persiste inestabilidad hemodinámica con acidosis metabólica severa, hiperpotasemia de 8,0 y una muy llamativa caída del hematocrito y la hemoglobina (10% y 3,8, respectivamente), por lo que inicialmente se sospecha una posible hemorragia masiva no exteriorizada, pero el eco fast no objetiva líquido libre en cavidad abdominal ni pleural, ni existe disección aórtica. La evolución inmediata es desfavorable, con shock profundo, falleciendo a las 11,30 horas del mismo día 23/09/2014. Se solicita necropsia.

A posteriori, tras el fallecimiento, se recibieron los resultados positivos para los hemocultivos con crecimiento de Clostridium perfringens, resistente a clindamicina. El coprocultivo y urocultivo fueron negativos.

La necropsia informa de salida de sangre fluida a la apertura de cavidades por hipocoagulabilidad. En el examen macroscópico del hígado existe un área de aspecto microquístico de unos 5 cm, con cavidades de menos de 0,5 cm, confiriendo un aspecto esponjoso al parénquima hepático de la zona. Ya en el análisis microscópico se objetiva absceso hepático por bacilos gram positivos, con espacios de neumatosis. Existen bacilos en la luz de la vesícula biliar con área de necrosis en su pared (macroscópicamente la vesícula solo presentaba disminución de la consistencia de la misma). El páncreas, que en el examen macroscópico no mostraba lesiones evidentes, presenta en la microscopia necrosis parcheada, con presencia de bacilos. En el duodeno también aparece a nivel microscópico necrosis mucosa y presencia de los mismos microorganismos. Se establece como causa inmediata de muerte la de sepsis por bacilos gram positivos y como causa fundamental la de foco séptico por absceso en lóbulo hepático derecho con bacilos gram positivos, con extensión a páncreas, vesícula biliar y superficie mucosa.

Comentarios clínicos:

La causa de fallecimiento del paciente fue una sepsis fulminante por Clostridium perfringens. La enfermedad de base del paciente, colitis ulcerosa, fue adecuadamente valorada y manejada en todo momento. Con respecto a la existencia de una posible infección sobreañadida, no pudo ser sospechada hasta que el paciente volvió a consultar por fiebre, procediéndose a ingreso y toma de hemocultivo con ocasión del primer pico febril que presentó. La sospecha de posible infección urinaria, asociada a cólico nefrítico, fue razonable por la irradiación del dolor, teniendo en cuenta que el foco urinario es frecuente causa de infección asociada. La ecografía realizada no informó de la existencia detectable de foco intra-abdominal ni hepato-biliar. Se pautó tratamiento antibiótico empírico.

Lamentablemente la evolución de la infección fue fulminante, no pudiéndose establecer su origen antes del fallecimiento. La sepsis por Clostridium perfringens es de una extremada agresividad, con mortalidad extremadamente alta que alcanza el 70-100% de los casos (Simon TG, Bradley J, Jones A, Carino G. Massive intravascular hemolysis from Clostridium perfringens septicemia: a review. Journal of Intensive Care Medicine 2014; 29:327-33). En este caso, la presencia de hipocoagulabilidad detectada en la necropsia y la intensa caída de las cifras de hemoglobina que precedieron a la muerte apuntan a que esta sepsis tuvo esas características de agresividad extrema al cursar con hemolisis intravascular, fenómeno no frecuente, pero de progresividad rapidísima y evolución fatal.

Respecto de la vía de entrada cabe interpretar que el foco hepático tuvo su origen en permeación intestinal en el contexto de su enfermedad de base. No obstante, es altamente infrecuente la aparición de sepsis por Clostridium perfringens en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal como la que presentaba el paciente. También es muy infrecuente, en general, la existencia de absceso hepático. La combinación de ambas circunstancias, colitis ulcerosa y sepsis por Clostridium perfringens con foco hepático no ha sido previamente descrita.

Entre la aparición de datos sugerentes de infección y la muerte transcurrieron solo horas. La ecografía realizada en la misma madrugada previa al fallecimiento no detectó ese absceso, lo que indica que su formación fue igualmente acelerada en las últimas horas de vida. Es de destacar que en la reclamación no se menciona este resultado negativo de la ecografía, que marca claramente la imposibilidad de haber alcanzado antemorten un diagnóstico de absceso hepático en tan breve espacio de tiempo evolutivo.

En conclusión la muerte se produjo por una sepsis fulminante con escasa posibilidades de supervivencia a pesar del manejo clínico adecuado".

CUARTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 1 de junio de 2016, aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, en el que, tras analizar los hechos del caso y realizar diversas consideraciones médicas, concluye en que la actuación sanitaria se ajustó en todo momento a la "lex artis".

QUINTO.- El 27 de junio de 2016 los reclamantes presentan un escrito en el que modifican la indemnización solicitada, siendo ahora de 86.276,40 euros para la viuda y de 9.586,26 euros para cada una de las hijas del fallecido, mayores de 25 años, según el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación.

SEXTO.- Mediante oficios de 7 de noviembre de 2016 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo a este último efecto una de las reclamantes, sin que conste haberse presentado alegaciones.

SÉPTIMO.- El 2 de diciembre de 2016 se emite informe por la Inspección Médica, en el que, tras analizar los hechos del caso y realizar diversas consideraciones médicas, concluye en que la actuación sanitaria fue acorde a la "lex artis ad hoc".

OCTAVO.- El 27 de febrero de 2017 se formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, y a la vista de los informes médicos emitidos, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.

NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Las reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por los daños morales inherentes al fallecimiento de su padre y esposo, respectivamente, que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

Constando la pendencia de un recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación, la Consejería consultante no deberá resolver expresamente ésta si en tal momento le constara haber recaído sentencia judicial sobre el fondo del asunto o renuncia (no desistimiento) a la acción por las reclamantes.

TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración general de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-  Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una actuación contraria a la mala praxis médica en la asistencia prestada al esposo y padre de las reclamantes desde su primera asistencia al HUVA el 21 de septiembre de 2014, afirmándose que los cirujanos de guardia no prestaron la asistencia debida y exigida por la "lex artis", pues deberían haber valorado de forma inmediata al paciente después de haber consultado en Urgencias por un cuadro abdominal grave, sin que se solicitaran otras pruebas de imagen que hubieran llevado a un diagnóstico acertado, como la realización de una TAC. Ante la ausencia de tales pruebas los especialistas del Servicio de Digestivo confundieron el diagnóstico con un cólico nefrítico, y cuando el paciente llegó a la UCI presentaba una inestabilidad hemodinámica que fue imposible remontar, llegando tarde y sin un diagnóstico de base, lo que provocó su fallecimiento el siguiente 23.

II. Frente a las meras afirmaciones de las reclamantes, sin apoyo en informe médico alguno, los tres obrantes en el expediente concluyen en que la praxis médica, tanto diagnóstica como terapéutica, fue en todo momento ajustada a la "lex artis ad hoc", pues se desarrolló diligentemente a la vista de los síntomas que tenía el paciente, indicativos esencialmente de un agravamiento de su colitis ulcerosa, y que sufrió una sepsis inusual, repentina y muy grave que determinó irremediablemente su fallecimiento.

Así se desprende del informe de la Inspección Médica, que concluyó:

"x, de 75 años, presentaba una colitis ulcerosa desde 2009 con frecuentes reagudizaciones. El 21/09/2014 acude a Urgencias del HUVA por no presentar mejoría con la medicación habitual. Al día siguiente a las 21:41h acude de nuevo a Urgencias referir además fiebre de 39ºC. Una vez valorado, se decide ingreso hospitalario en la planta de medicina interna por brote moderado-grave de colitis ulcerosa, donde ante la sospecha de infección recibe tratamiento adecuado tras los resultados de una ecografía abdominal normal. A las 09:00h es examinado por el internista, que le solicita un hemocultivo y urocultivo ante la sospecha de una posible infección renal unida a su colitis ulcerosa. Media hora más tarde, a las 09:30h, el paciente sufre una parada cardiorespiratoria, que una vez reanimado y trasladado a UCI presenta inestabilidad hemodinámica que evoluciona a shock profundo y nueva parada cardiorespiratoria, por lo que es exitus a las 11:30h por parada cardiorespiratoria con fracaso multiorgánico.

1.- El 21/09/2014 es correctamente diagnosticado de brote leve moderado de colitis ulcerosa, en base a la clínica que presentaba, sin fiebre, a su buen estado general, una analítica sin signos de infección y una radiografía de abdomen normal.

2.- El 22/09/2014, el paciente es correctamente ingresado y diagnosticado de brote moderado grave de colitis ulcerosa, en base a su enfermedad de base de colitis ulcerosa y su analítica que, aunque sin fiebre, presentaba signos de infección.

3.- En el ingreso del 22/09/2014, ante el dolor en fosa ilíaca derecha y los signos de infección, se solicita correctamente una ecografía abdomino pélvica que presenta ausencia de hallazgos significativos, por lo que no se llegó a avisar a los cirujanos.

4.- No hay confusión de diagnóstico, puesto que ante los resultados negativos de la ecografía y persistir la leucocitosis, el dolor en fosa ilíaca derecha, la PCR elevada y presentar un pico febril, se estaba buscando una posible causa infecciosa urológica, en el contexto del brote de la colitis ulcerosa.

5.- Ante el repentino fracaso multiorgánico con resultado de exitus a las 13 horas y media de llegar a Urgencias el 22/09/2014, se descubre tras la autopsia un absceso hepático por Clostridium perfringens que condujo a shock séptico con hemolisis intravascular masiva, en la que solo un alto grado de sospecha clínica determinaría un diagnóstico y tratamiento precoz. La ecografía y la TAC facilitan el diagnóstico temprano, estableciéndose la etiología mediante el cultivo del absceso, siendo la TAC la técnica de elección. En nuestro caso, no se demostró el absceso por imagen ecográfica correctamente indicada para el diagnóstico de abscesos, por lo que no informó de la existencia de focos sépticos a nivel abdomino-pélvico y se interpretó la infección en el contexto de un cuadro infeccioso de origen renal.

6.- La excepcionalidad de este caso se fundamenta en la poca sospecha etiológica del proceso séptico (Ciostridium perfringens) y en el sustrato histológico poco común donde se asienta (absceso hepático), así como su escasa asociación a colitis ulcerosa, unido al resultado negativo de la ECO abdominopélvica. A pesar de ello, el tratamiento que tuvo el paciente fue el adecuado, es decir, tratamiento antibiótico sensible a C. perfringens y soporte hemodinámico, con un manejo clínico de los médicos de acuerdo con la lex artis, usando todos los medios disponibles a su alcance, pero la hemolisis masiva asociada a la sepsis por C. perfringens tuvo una evolución del cuadro rápidamente mortal, con escasas posibilidades de supervivencia, dada la rapidez de la duplicación y la extrema virulencia del C. Perfringens".

Por su parte, el informe de la aseguradora del SMS es claro al respecto:

"1. El manejo del paciente en el servicio de Urgencias en las dos ocasiones en que fue valorado fue completamente adecuado.

2. Se actuó con diligencia ante el criterio de proceso infeccioso y aun con la sospecha de posible cólico nefrítico de fondo, se inició correcto tratamiento antibiótico. Este se modificó al día siguiente tras un pico febril nocturno (sin inestabilidad hemodinámica alguna). Los hemocultivos recibidos posteriormente mostraron que la bacteria era sensible a antibióticos pautados y, sin embargo, su curso fue igualmente fulminante.

3. Nunca será un diagnóstico de sospecha una sepsis por Clostridium perfringens con absceso secundario (con ecografía normal, que es además una técnica con elevada sensibilidad para la exploración del hígado), dada la rareza de esta entidad.

4. El cuadro clínico y a la exploración sugerían un cólico nefrítico pero, en cualquier caso y dados los antecedentes de colitis ulcerosa y la sospecha de brote de la misma, hicieron cubrir adecuadamente la sospecha de proceso infeccioso de fondo.

5. No es precisa la valoración por Cirugía General de un proceso como el descrito.

6. El curso fulminante con el que puede debutar este tipo de infecciones impidió plantear estudios complementarios o diagnósticos alternativos, ya que sólo media hora después de haber sido valorado por el especialista (sin que presentara datos de alarma) sufrió una parada cardiorrespiratoria.

7. Aun habiéndose realizado un TC el día del ingreso es poco probable que mostrara una imagen de absceso (no visible en la eco), y de haberse realizado al día siguiente del ingreso no hubiera habido en cualquier caso margen de maniobra para plantear su drenaje, dado el curso fulminante. Además el paciente no falleció por un absceso hepático, sino por una sepsis por Clostridium perfringens.

En conclusión la actuación médica en este caso se ajustó en todo momento a la lex artis".

III. A la vista de todo lo anterior, conforme con lo señalado en la Consideración precedente y a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, se concluye que no resulta acreditada la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No resulta acreditada una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.