Dictamen nº 368/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de diciembre de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 10 de septiembre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 247/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 20 de septiembre de 2016 D. Y, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de A Coruña, actuando en nombre y representación de D.ª X, que a su vez, interviene en representación de sus hijos menores Z, y de D.ª W, presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial con arreglo a lo dispuesto en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.

En la solicitud de indemnización expone que los interesados son la pareja y los hijos, respectivamente, de D. V, que falleció el 1 de julio de 2016 en la Unidad de Reanimación Postoperatoria del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia.

También explica que al fallecido se le diagnosticó el 16 de junio de 2016 un carcinoma epidermoide del suelo de la boca por lo que fue intervenido por el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital mencionado el día 28 del mismo mes de junio. No obstante, advierte que no se adoptó en esa operación la precaución de efectuar, al finalizar, una traqueotomía profiláctica para asegurar la permeabilidad de la vía aérea durante el postoperatorio inmediato.

De hecho, según se refleja en el historial clínico del Servicio de Reanimación Postquirúrgica, 12 horas después de que se hubiera realizado la extubación el paciente presentó una dificultad respiratoria con parada respiratoria, seguida de parada cardiaca, por lo que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Según se relata en ese documento, "El otorrino de guardia realiza cricotirotomía de emergencia, salida de parada precisando drogas vasoactivas con pupilas midriáticas arreactivas. Revisión quirúrgica por cirugía maxilofacial y realización de traqueotomía reglada en quirófano de urgencia, realizando ampliación de incisión anterior y vertical, hemostasia, traqueotomía en 3er anillo traqueal, sangrado por fosas nasales. Se pone Reuter en el lado derecho y Meracel con Terramicina en el lado izquierdo. Se aprecia gran edema en pared faríngea lateral y posterior, suelo de la boca normal. En cuello hematoma en el lado izquierdo. Se realiza hemostasia sin llegar a visualizar las microsuturas.

Tras la reintervención quirúrgica, continua inestable hemodinámicamente, con pupilas midriáticas y arreactivas, desarrollando diabetes insípida, solicitando estudio electrofisiológico, siendo diagnosticado de situación clínica de muerte cerebral, siendo la familia informada de la situación de extrema gravedad.

En las siguientes horas el paciente evoluciona progresivamente al empeoramiento clínico, shock hemodinámico refractario y fallo multiorgánico, siendo finalmente exitus".

A juicio de la parte reclamante resulta realmente sorprendente que ante el tipo agresivo de cirugía oncológica efectuada y la cantidad de tejido resecado, no se hubiese tomado la precaución de efectuar, al finalizar la intervención quirúrgica, una traqueotomía profiláctica para asegurar la permeabilidad de la vía aérea durante el postoperatorio inmediato. Además de constituir una mínima práctica cautelar habitual en este tipo de procedimientos quirúrgicos, es el procedimiento que había sido planificado y así se le había expresado al paciente -ayudante técnico sanitario (ATS) de profesión-, a su esposa -también ATS de profesión- y a sus hijos.

Se insiste en el escrito en el hecho de que resulta incomprensible e intolerable que a un paciente recién intervenido, instalado en una Unidad de Reanimación Postquirúrgica de un hospital de tercer nivel, dotado de todo el material necesario y que cuenta con un personal médico y de enfermería altamente cualificado y debidamente entrenado, no pueda asegurar la permeabilización de una vía aérea hasta que llegue el especialista en Otorrinolaringología (ORL), que no estaba presente cuando se produjo la parada cardiorrespiratoria hipóxica, y que sea él quien efectúe una cricotirotomía, procedimiento que pudo y debió haber sido realizado con mucha mayor antelación.

Por ese motivo, el letrado considera que en este caso se produjo una doble vulneración de la Lex artis por los siguientes motivos:

a) Se omitió realizar una traqueotomía al finalizar la intervención quirúrgica programada, con objeto de asegurar la permeabilidad de la vía aérea durante el período postoperatorio ante la alta probabilidad de que, finalmente, sucediese la previsible obstrucción -por compresión y edema- de la vía aérea.

b) Además, se entiende que la permeabilización de la vía aérea en la unidad de reanimación postquirúrgica pudo y debió haber sido conseguida con mucha mayor antelación que cuando se efectuó, cuando ya había producido una lesión cerebral isquémica irreversible.

c) Por lo tanto, el fallecimiento del pacientes era, pues, previsible y evitable.

d) La cirugía llevada a cabo se puede considerar curativa desde un punto de vista oncológico.

Por lo que se refiere al alcance económico de la responsabilidad patrimonial, los daños morales producidos se cuantifican de conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

Con ese fundamento se estima producido un perjuicio personal básico por importe de 226.000 euros y un perjuicio patrimonial que desglosa en los siguientes conceptos: a) daño emergente: 1.200 euros, y b) lucro cesante: 185.000 euros. Por lo tanto, la cantidad que se reclama asciende (226.000 + 1.200 + 185.000) a 412.200 euros, aunque en la reclamación se soliciten equivocadamente 412.450 euros.

Junto con la solicitud de indemnización se acompaña una copia del poder de representación procesal conferido a favor del letrado interviniente, una copia del Libro de Familia, acreditativa de las relaciones de matrimonio y filiación apuntadas, una copia del certificado de defunción del familiar de los interesados y diversos documentos de carácter clínico.

Por último, en relación con los medios de prueba de los que pretende valerse, el representante de los reclamantes solicita la documental consistente en la historia clínica del paciente fallecido.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 30 de septiembre de 2016 y el acuerdo correspondiente se le notifica en debida forma a los interesados.

Por otro lado, se da cuenta de la presentación de la solicitud a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A. para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS).

También se solicita a la Dirección Gerencia del Área I de Salud-HUVA que remita una copia de la historia clínica del familiar de los reclamantes y los informes de los profesionales que le asistieron, acerca de los hechos descritos en la reclamación.

TERCERO.- El 11 de noviembre de 2016 se recibe la copia solicitada de la historia clínica del enfermo fallecido y un disco compacto (CD) en el que se contienen varias imágenes. Además, se adjuntan los siguientes informes:

a) El elaborado el 31 de octubre de 2016 por la Dra. Ñ, jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, en el que expone lo que se transcribe seguidamente:

"El paciente (...) acude a nuestra consulta externa el 16 de junio de 2016, por presentar lesión en suelo de boca de unos 20 días de evolución. A la exploración se aprecia lesión indurada y ulcerada en suelo de boca, afectando línea media. No se palpan adenopatías cervicales.

Se toma biopsia que es informada como carcinoma escamoso queratizante moderadamente diferenciado e infiltrante, que contacta con margen de resección.

(...)

El paciente acude nuevamente a consulta el 20 de junio de 2016, donde es informado de los resultados de las pruebas complementarias y así mismo se le informa del procedimiento quirúrgico consistente en vaciamiento cervical bilateral, exéresis de la lesión y reconstrucción microquirúrgica con colgajo radial. Se le advierte de las posibles complicaciones de la cirugía y firma el consentimiento informado. También se le advierte de "la POSIBILIDAD de la realización de una traqueotomía" si en el quirófano, una vez resecada la lesión, se considera oportuno. La demandante (...) no estaba presente cuando se informó al paciente. Y en ningún momento se le dio la seguridad de que eso se iba a realizar porque eso se decide en la cirugía.

Es intervenido el 28 de junio de 2016 realizándole vaciamiento supramohioideo bilateral y exéresis de la lesión en suelo de boca de 34 a 44, con extensión a cara ventral de lengua. Se envía a A.P. que informa de bordes libres y se reconstruye con colgajo microquirúrgico radial. Y se decide no hacer traqueotomía porque la lesión estaba alejada de la vía aérea, y en ese tipo de lesiones con esa localización, sin extirpación ósea y que son bastante superficiales, habitualmente no se hace.

Una traqueotomía no es procedimiento inocuo, tiene su morbilidad y no está indicada de entrada en todos los pacientes oncológicos.

Al día siguiente, se valoró al paciente en Reanimación y no había ninguna inflamación en la zona quirúrgica ni en la región cervical, y la aérea era permeable, por lo que decidieron su extubación.

Cuando se revisó en el quirófano al hacer la traqueotomía, la zona quirúrgica seguía sin edema y el hematoma cervical izquierdo no comprimía la vía aérea.

Una traqueotomía está indicada, en un paciente oncológico, cuando efectivamente se considera que en el postoperatorio pueda haber un compromiso respiratorio. Y es evidente que si hubiéramos tenido la mínima duda en el quirófano de que pudiera haberlo, se habría realizado. Y seguimos pensando que no está indicado realizarla en todos los pacientes que son intervenidos por un carcinoma de cavidad oral".

b) El realizado el 28 de octubre de 2016 por los Dres. R y H en el que se relata lo siguiente:

"Ingresa en reanimación con intubación nasotraqueal derecha sedado, relajado y con VM (ventilación mecánica). Se mantiene sedación hasta el día siguiente. Durante este tiempo las constantes son estables con controles analíticos dentro de límites normales. A la mañana siguiente tras mantenerse estabilidad clínica, se realiza valoración de vía aérea por dos anestesiólogos mediante laringoscopia directa y con la aprobación del servicio de cirugía maxilofacial se decide retirar sedación e iniciar destete de ventilación mecánica. Se consigue extubación sin incidencias a las 18:00 h. A partir de ese momento se mantiene consciente y orientado. Presenta algo de dolor cervical y de náuseas que se tratan con medicación habitual.

Se realizan varias valoraciones del paciente. Control analítico de las 23:00 donde hay buen intercambio gaseoso con Hb mantenida. A las 2.00 de la mañana se encuentra tranquilo, dormido con TA, FC y SaO2 en pulsioxímetro baja, se administra en un principio oxígeno con mascarilla facial y se sigue de bradicardia extrema que se remonta y se procede a intentar asegurar vía aérea del paciente. Se realiza laringoscopia directa donde no se evidencian estructuras glóticas, sólo paladar duro, y ante la imposibilidad de IOT (intubación orotraqueal) se llama de manera urgente a otro compañero anestesiólogo, ORL de guardia (porque al ser un hospital terciario se dispone de un ORL de guardia presente las 24 h), y a CMF (cirujano maxilofacial) de guardia. La llegada de ayuda y de ORL es inminente y se realiza nuevo intento de IOT, se produce PCR (parada cardiorrespiratoria) y se inicia RCP (reanimación cardiopulmonar) avanzada. Ante importante edema cervical se retira sutura cervicotomía pensando en la posibilidad de que se trate de un hematoma cervical que está comprimiendo vía aérea. Se consigue la IOT evidenciándose movimiento de tórax y entrada de aire a la auscultación, con recuperación de TA y en ese momento es posible realizar gasometría arterial que nos indica que no hay buen intercambio gaseoso con nuevo episodio de PCR por lo que se pide a ORL presente desde el principio y con experiencia en manejo invasivo de vía aérea, que realice cricotiroidotomía, comprobando tras su realización que el tubo orotraqueal se encontraba en vía aérea. Posteriormente el paciente una vez que se estabiliza por completo pasa a quirófano para traqueotomía reglada".

c) El efectuado el 8 de noviembre de 2016 por el Dr. Q, médico interno residente de Otorrinolaringología, en el que reproduce el contenido del informe que efectuó el día de los hechos, que es del siguiente tenor:

"Avisan por dificultades para la ventilación a un paciente intervenido por Cirugía Maxilofacial de neoplasia de suelo de boca. Paciente en asistolia, bajo medidas de RCP por parte de REA. Ante situación de máxima urgencia, se realiza cricotiroidotomía, accediendo a vía aérea y logrando adecuada ventilación. El paciente entra en ritmo sinusal y se logra estabilizar.

Se habla con Maxilofacial de guardia, que programa traqueotomía programada y revisión quirúrgica".

CUARTO.- El 23 de noviembre de 2016 se remite una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que emita informe valorativo y otra copia a la correduría de seguros del SMS por si la compañía aseguradora desea aportar algún informe pericial.

QUINTO.- Obra un informe realizado el 7 de marzo de 2018 por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud en el que, después de analizar el caso, formula las siguientes conclusiones:

"1.- El paciente fue diagnosticado correctamente e informado del tipo de intervención a realizar así como de las complicaciones derivadas. Tal información se constata por el documento de consentimiento informado rubricado y por la anotación en la historia de que el paciente es informado.

2.- La elección de tratamiento quirúrgico fue correcta así como el procedimiento empleado, según protocolos consultados; la técnica quirúrgica seguida en la intervención fue pertinente y acertada para tratar el tipo de lesión del paciente: carcinoma epidermoide de suelo de boca moderadamente diferenciado e infiltrante, no muy extenso, superficial y sin afectar a tejido óseo.

3.- Ante esta tesitura, los cirujanos intervinientes optan por no realizar una traqueotomía ya que consideran que por la localización de la lesión, su extensión y la no invasión de tejido óseo dejaba indemne la vía respiratoria. Esta decisión corresponde en exclusividad al equipo quirúrgico. Más aún, en el informe emitido por la especialista en Cirugía Maxilofacial refiere que volvería a repetir la misma actitud terapéutica ante un caso similar.

4.- El paciente pasa a la Unidad de Reanimación en situación estable y permanece en esa situación durante un tiempo dónde los controles periódicos que se realizan sugieren una estabilización clínica.

5.- A pesar del estrecho seguimiento del paciente -se encuentra en la Unidad de Reanimación de un Hospital de alto nivel de cualificación- sufre una parada cardiorrespiratoria ante la que se intenta reanimar con maniobras de resucitación e intubación orotraqueal; aunque se consigue estabilizar, sigue con dificultades respiratorias por lo que se avisa al especialista de ORL de guardia quien, ante el estado del paciente, realiza una cricotiroidotomía para garantizar la permeabilidad de la vía aérea.

6.- Posteriormente acude el cirujano maxilofacial que practica una traqueostomía y revisa hematoma en herida quirúrgica. Aprecia gran edema en paladar blando con herida en parte derecha y gran edema en pared faríngea lateral y posterior.

7.- El diagnóstico intraoperatorio es el de parada cardiorrespiratoria por edema de partes blandas.

8.- El paciente regresa a la Unidad de Reanimación en mal estado hasta que fallece el día 1 de julio.

9.- Lamentablemente no disponemos del resultado de la necropsia que no se realizó, porque hubiese aclarado de manera definitiva la causa del fallecimiento.

10.- Existen dos hipótesis para explicar el fallecimiento del paciente; por una parte el edema de partes blandas que es una complicación relativamente frecuente en la cirugía orofaríngea siendo la gravedad y la extensión proporcional al tipo de cirugía y abordaje y que comprometió gravemente la funcionalidad del aparato respiratorio; en contra de esta tesis la buena evolución postquirúrgica del paciente sin que se apreciara en los controles efectuados en la Unidad de Reanimación ningún signo de alerta hasta la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento con corticoides. Este edema también podría haberse producido por las propias maniobras de resucitación del paciente que se llevaron a cabo ante la parada cardiaca y respiratoria que sufrió.

11.- Por otra parte puede explicar el fallecimiento del paciente la parada cardiorrespiratoria, complicación también inherente a este tipo de cirugía y que en el intento de intubación orotraqueal se provocara un edema en paladar blando con herida en parte derecha y gran edema en pared faríngea lateral y posterior.

12. La cirugía de los cánceres de suelo de la boca es compleja, con una evolución postoperatoria caracterizada por complicaciones frecuentes, tanto locales a nivel de la lesión tratada como más generales (sobre todo complicaciones cardiacas y respiratorias)".

SEXTO.- El 5 de abril de 2018 se confiere el oportuno trámite de audiencia a las partes interesadas para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que consideren convenientes. Sin embargo, no consta que ninguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.

SÉPTIMO.- El 3 de septiembre de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

OCTAVO.- Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 10 de septiembre de 2018.

No obstante, el Director Gerente del SMS remite el 28 de noviembre de ese año un oficio con el que adjunta una copia del informe pericial presentado por el letrado de los interesados el día 19 de ese mismo mes de noviembre.

Ese informe fue realizado el 28 de septiembre de 2018 por la Dra. D.ª K, especialista en Medicina Intensiva y en él se recogen las siguientes conclusiones:

"- Que Don V fue intervenido el día 28/6/2016 de forma programada y bajo anestesia general de carcinoma epidermoide del suelo de la boca.

- Que a pesar de ser una cirugía larga, laboriosa y compleja, y de haber sido informado de la posibilidad de realizar traqueostomía temporal para asegurar la vía aérea, ésta no se llevó a cabo.

- Que en el consentimiento informado de cirugía maxilofacial no consta el riesgo de obstrucción de la vía aérea y muerte encefálica por hipoxia, ni tampoco explica que la realización de traqueostomía temporal, evita en el 100% de los casos esta complicación letal.

- Que ingresó en la Unidad de Reanimación, donde fue extubado sin tomar las precauciones oportunas.

- Que tras las extubación, presentó signos y síntomas evidentes de obstrucción parcial de la vía aérea por edema y hematoma, a pesar de lo cual, se omitió dicho diagnóstico y no se aseguró la vía aérea.

- Que al no asegurar la vía aérea (reintubando o realizando traqueostomía), éste evolucionó, como no podía ser de otra manera, a la obstrucción total de la vía aérea, seguida de hipoxia y parada cardiorrespiratoria.

- Que la parada cardiorrespiratoria no fue tratada según lex artis, por lo que el paciente falleció de muerte encefálica causada por hipoxia prolongada".

Asimismo, se recoge en ese informe la siguiente conclusión final:

"Que la causa del fallecimiento de Don V fue obstrucción de la vía aérea debido a edema y hematoma postquirúrgico.

Que dicha obstrucción en estos postoperados es muy frecuente y totalmente predecible y evitable.

Que existe mala praxis reiterativa por no asegurar la vía aérea, tanto por parte del cirujano maxilofacial como por parte de la Unidad de Reanimación".

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación y plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación ha sido interpuesta por personas interesadas como son la viuda y los hijos del paciente fallecido, como acreditan por medio de una copia del Libro de Familia.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la solicitud de indemnización e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En este caso, el fallecimiento del paciente se produjo el 1 de julio de 2016 y la solicitud de indemnización se presentó el 20 de septiembre ese mismo año, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

TERCERA.- Acerca del procedimiento seguido y sobre la necesidad de que se complete la instrucción del procedimiento.

I. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, toda vez que consta el preceptivo informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, la audiencia a los interesados y la solicitud del presente Dictamen.

No obstante, ha de señalarse una circunstancia que impide considerar que la instrucción del procedimiento haya alcanzado la finalidad a la que se encuentra ordenada y que no es otra que traer a las actuaciones todos los elementos de juicio que garanticen el acierto de la resolución que le ponga fin. Como se advierte en este caso, eso no se ha llevado a cabo en la forma debida.

Y es que según se ha expuesto con anterioridad, pese a que se le confirió el trámite de audiencia el 5 de abril de 2018, la parte interesada presentó el 19 de noviembre siguiente un informe pericial que había sido realizado el 28 de septiembre. Se debe recordar que, mientras tanto, el 3 de septiembre se formuló propuesta de resolución y que la solicitud de Dictamen se recibió en este Órgano consultivo una semana más tarde, es decir, el 10 de septiembre.

Como se ha explicado, resulta evidente que a ese defecto de tramitación han contribuido de forma decisiva los reclamantes, que han presentado fuera del plazo concedido al efecto un escrito de alegaciones en el que se reitera la imputación de mala praxis que se formulaba en el escrito inicial de reclamación pero que se apoya en esta ocasión en un informe técnico pericial que no ha sido objeto del oportuno contraste por la Inspección Médica ni de valoración en la propuesta de resolución que se ha sometido a consulta.

Si bien la actuación de los interesados se ha realizado fuera del plazo concedido para la presentación de alegaciones, lo cierto es que el efecto preclusivo de ese requisito temporal queda muy limitado en el ámbito del procedimiento administrativo común por la previsión que se contiene en el artículo 76.3 LPAC, en cuya virtud, la Administración podrá (adviértase el modo potestativo frente al imperativo) declararles decaídos en su derecho al trámite, lo que no hace, debiendo admitir la actuación del interesado, con sus efectos legales, cuando aquélla se produjera antes o dentro del día que se notifique la resolución en la que se tenga por transcurrido el plazo, resolución ésta que tampoco consta que se dictara en el procedimiento sobre el que versa la consulta. Por ello, en la medida en que el procedimiento de responsabilidad patrimonial todavía no ha concluido, pues tampoco se ha dictado la resolución que le debe poner fin, han de admitirse las alegaciones presentadas y el informe pericial que les da sustento, de modo que habrán de ser tenidos en cuenta al redactar la propuesta de resolución (art. 79.1 LPAC), de acuerdo con lo que se expuso en los Dictámenes núms. 316/2013 y 29/2015 de este Consejo Jurídico, entre otros.

Lógicamente, la propuesta de resolución formulada por el órgano instructor el citado 3 de septiembre no puede tomar en consideración los elementos de juicio aportados al procedimiento por los interesados el 19 de noviembre posterior.

II. Por otra parte, se advierte que en este caso se solicitó a la Inspección Médica el 23 de noviembre de 2016 (Antecedente cuarto de este Dictamen) que emitiera el correspondiente informe valorativo pero que ésta no lo emitió en el plazo de tres meses al que se refiere el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial aprobado por acuerdo del Consejo de Administración del SMS el 27 de mayo de 2011.

En consecuencia, se continuó la tramitación del procedimiento administrativo y se solicitó al Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones, de la Subdirección General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación (Antecedente quinto) que emitiera un informe, lo que llevó a efecto el 7 de marzo de 2018.

Este Consejo Jurídico ya ha tenido ocasión de poner de manifiesto que no puede admitirse que ese último informe pueda sustituir al que corresponde efectuar a la Inspección Médica, por mucho que haya sido elaborado por un médico que, además, ostenta la condición de Inspector Médico a pesar de que no desarrolle esa función en la actualidad en dicho Servicio de Inspección. Como informe médico que es, y emitido por una persona de goza de esa alta cualificación técnica, debe ser tenido en cuenta y valorado junto con el resto de informes de ese carácter médico que se hayan traído al procedimiento.

En numerosas ocasiones (por todos, en el Dictamen núm. 37/2015) se ha argumentado que no cabe soslayar el parecer del órgano que tiene reconocida competencia técnico-sanitaria en materia de responsabilidad patrimonial y se ha puesto de relieve que los informes de la Inspección Médica tienen un singular valor a efectos de prueba, en su calidad de servicio administrativo que se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública.

Sobre el valor de los informes de la Inspección Médica se pronunció este Consejo Jurídico en su Memoria correspondiente al año 2012. Todas las consideraciones que en ella se hacían resultan plenamente aplicables en el momento presente. Especialmente se llama la atención sobre a lo que allí se dijo en cuanto a la decisión de continuar o no la tramitación del procedimiento en caso de no evacuación de dicho informe: "Así pues, el carácter determinante del informe de la Inspección Médica respecto a la resolución que ha de adoptarse vendrá dado por el particular estudio de cada reclamación y, a virtud del principio de oficialidad que rige en el procedimiento administrativo (artículos 78.1 LPAC y 7 RRP), corresponde al instructor valorar el carácter determinante de un informe, advertirlo así al solicitarlo y actuar en consecuencia. Y la decisión de continuar el procedimiento hasta su resolución sin contar con este informe -recalca el Consejo Jurídico- ha de ser adoptada con extrema precaución, pues su omisión podría dejar huérfana de apoyo técnico la decisión del procedimiento, la cual ha de adoptarse necesariamente atendiendo a los parámetros técnicos que constituyen la denominada "lex artis ad hoc", cuyo análisis deviene esencial para establecer la existencia de relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como la antijuridicidad del mismo".

Por otra parte, se decía asimismo en la referida Memoria que "al margen de su consideración como preceptivo y determinante de la resolución, el informe de la Inspección Médica es un elemento de prueba muy importante para la Administración, que puede ser imprescindible" y que "contribuye decisivamente a que la resolución administrativa se produzca con las garantías que al interesado corresponden y con el carácter de objetividad que la Constitución demanda (art. 103.3), a la par que permite dar contenido a la presunción de legitimidad del acto".

No cabe duda de que en este caso resulta especialmente necesario que se recabe y obtenga dicho informe de la Inspección Médica puesto que no se ha efectuado hasta este momento -pues resultaba imposible- ninguna valoración del informe pericial aportado tardíamente por los interesados, en el que se efectúan varias imputaciones concretas de mala praxis médica. Además, la grave consecuencia que ello pudiera haber provocado, esto es, el fallecimiento del familiar de los interesados, y la elevada cuantía de la reclamación formulada lo hacen claramente aconsejable con vistas a asegurar el acierto y la fundamentación técnica de la resolución final que debe dictarse.

En consecuencia, entiende este Órgano consultivo que procede completar la instrucción del presente procedimiento, dar traslado a la Inspección Médica del informe pericial presentado por los reclamantes y reiterar a ese servicio la emisión del informe valorativo ya demandado, en el que se deberá ofrecer oportuna respuesta a las alegaciones e imputaciones formuladas por dicha parte actora.

Realizadas tales actuaciones y tras el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, habrá de emitirse una nueva propuesta de resolución y recabar un nuevo dictamen consultivo.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que es necesario completar la instrucción del procedimiento con la realización de las actuaciones que se detallan en la Consideración tercera de este Dictamen, con carácter previo a la emisión de un nuevo parecer sobre el fondo del asunto.

No obstante, V.E. resolverá.