Dictamen nº 48/2025
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de marzo de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 20 de agosto de 2024 (COMINTER 164614) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 27 de agosto de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_291), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 26 de octubre de 2017, un abogado, actuando en nombre de D.ª X y de D.ª Y y D. Z, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella, expone que los interesados son la viuda y los hijos mayores de edad, respectivamente, de D. P, que falleció en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia el 13 de diciembre de 2016.
También relata que al paciente se le diagnosticó, en enero de 2016, un carcinoma urotelial papilar de vejiga - grado citológico I-II de OMS y T2A (TNM). Por ello, se le realizó en ese momento una RTU (resección transuretral), aunque se tuvo que repetir en abril de 2016 (TRA- grado II-III), con administración de mitomicina endovesical.
Añade que se solicitó estudio mediante tomografía axial computarizada (TAC), tras la última citoscopia, que evidenció una recidiva tumoral de aspecto infiltrante, en octubre de 2016, con ureterohidronefrosis bilateral secundaria a neoplasia de vejiga. Debido a esa circunstancia, se le programó para cistectomía radical.
Se le ingresó en el HUVA el 23 de noviembre de 2016, y se le realizó una TAC de aorta abdominal y miembros inferiores que evidenció la presencia de lesiones hepáticas y de la masa vesical ya conocida.
El abogado destaca que, al día siguiente, 24 de noviembre, se le efectuó al enfermo una TAC abdomino-pélvica que permitió concluir lo siguiente: “Lesiones focales hepáticas de difícil caracterización, que podrían corresponder con metástasis. Neoplasia de vejiga ya conocida. Hidronefrosis grado II. Metástasis óseas. Escasa cantidad de ascitis multicompartimental. Moderado derrame pleural derecho”.
A continuación, expone que, tras su ingreso, el paciente experimentó un deterioro progresivo como consecuencia de su enfermedad de base y que falleció debido al “Carcinoma urotelial de vejiga estadio IV (óseas, adenopatías, derrame pleural bilateral, ascitis hepáticas)” que padecía.
El letrado argumenta que el incorrecto manejo diagnóstico y terapéutico del carcinoma urotelial de vejiga del paciente propició su fallecimiento. Sostiene que se pudo y debió haber evitado con una cirugía radical en estadio precoz. Sin embargo, señala que cuando el paciente finalmente ingresó en noviembre de 2016, con un estadio de evolución IV, estaba irremediablemente condenado a muerte. Insiste en que el fallecimiento del paciente era previsible y evitable con una adecuada sujeción a la lex artis.
Por lo que se refiere al importe de la indemnización que solicitan, la fija a tanto alzado en 300.000 €.
Con la solicitud de resarcimiento adjunta copias del Libro de Familia, del certificado de defunción, y de la certificación literal de fallecimiento expedida por el Registro Civil de Murcia. Asimismo, aporta copias de diversos documentos clínicos.
SEGUNDO.- El 14 de noviembre de 2017 se requiere al abogado interviniente para que acredite la representación con la que dice actuar en nombre de los reclamantes.
TERCERO.- El letrado actuante presenta el 1 de diciembre siguiente una copia de la escritura del poder conferido por los interesados en su favor.
CUARTO.- La reclamación se admite a trámite el 16 de marzo de 2018, y el día 22 de ese mes se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-Hospital Comarcal del Noroeste (HCN) que remita las copias de las historias clínicas de Atención Primaria y de Atención Especializada de las que disponga y los informes de los facultativos que lo atendieron. La misma solicitud de documentación e información se dirige, con la fecha señalada, a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA.
QUINTO.- El 15 de mayo de 2018 se recibe la documentación demandada a la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-HCN.
Con ella se acompaña el informe elaborado el día 9 de dicho mes por el Dr. D. Q, en el que advierte que no fue el urólogo que trató al paciente fallecido. No obstante, de acuerdo con la información que obtiene de la revisión de la historia clínica, explica que al “paciente en 2013 se realizó biopsia de próstata y tacto rectal normales.
En Enero 2016 se realizó RTU de tumor de vejiga con Anatomía Patológica (Ca urotelial papilar de vejiga grado citológico I-II de OMS y T2A (TNM).
En Abril 2016 nueva RTU con Anatomía Patológica (Ca urotelial grado citológico I-II y T1) recibiendo posteriormente tratamiento complementario con Mitomicin.
En control cistoscópico realizado en 6 Octubre 2016 se le diagnostica recidiva tumoral vesical de aspecto infiltrante. Se le realizó TAC que informa como ureterohidronefrosis bilateral secundaria a neoplasia vesical.
El 31 Octubre se realiza nueva RTU de vejiga con Anatomía Patológica (Ca urotelial de vejiga grado citológico II-III de la OMS) solicitándose el día 9 de Noviembre 2016 consulta a hospital de referencia para tratamiento radical”.
SEXTO.- El 18 de junio de 2018 se recibe la copia del historial clínico requerido a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA. Con esa documentación se adjuntan dos informes médicos.
El primero de ellos es el realizado el 5 de junio de ese año por el Dr. D. R, médico adjunto del Servicio de Urología, en el que expone lo que se transcribe a continuación:
“1.- El paciente fue diagnosticado en Hospital Comarcal del Noroeste de un tumor vesical infiltrante mediante RTU realizada el 31/10/2016. Informe de AP: pT2A.
2.- Desde el mencionado hospital realizan un anexo l para derivar al paciente a nuestro servicio el día 09/11/2016.
3.- Sin esperar a su curso formal, el paciente es atendido por mí en la consulta de Urología de HUVA el 22/11/2016 y tras analizar los informes correspondientes y dado el estado general del paciente, se remite a urgencias para ser valorado y se solicita valoración preanestésica urgente de cara a realizar Cistectomía Radical lo antes posible.
4.- El paciente ingresa cargo de urología ese mismo día tras ser valorado por el servicio de Cirugía cardio-vascular. Se realiza en urgencias angioTAC que informa de posibles lesiones metastásicas en hígado.
5.- El día 24/11/2016 se realiza TAC abdomino-pélvico que informa de las lesiones hepáticas ya conocidas y además metástasis óseas múltiples a nivel de columna lumbar y cintura pélvica.
6.- Dada la extensión tumoral diagnosticada a los dos días del ingreso y no ser subsidiario de cirugía radical, se contacta con el Servicio de Oncología para que se haga cargo del tratamiento y evolución del paciente.
7.- El día 28/11/2016 el Servicio de Oncología asume la hospitalización del paciente, su tratamiento y evolución hasta el 13/12/2016 que se produce el fallecimiento del paciente.
Con todo lo expuesto, y desconociendo la evolución previa del paciente en su hospital de referencia, en el momento de nuestra atención [al paciente], desgraciadamente, éste no tenía posibilidades curativas. El manejo y el diagnóstico del paciente en nuestro servicio se realizó en el menor tiempo posible y, a pesar de ello, el paciente falleció”.
El segundo informe es el elaborado el 14 de junio de 2018 por la Dra. D.ª S, Jefe de Sección de Oncología Médica. En ese documento expone que, con intención paliativa, al paciente se le administraron 10 sesiones de radioterapia sobre la pelvis.
También, que mantuvo una situación funcional ECOG 4, por lo que permanecía encamado todo el día y necesitaba ayuda para todas las actividades de la vida diaria. Por último, manifiesta que la evolución fue desfavorable y que el enfermo falleció el 13 de diciembre de 2016.
Por último, se advierte en la comunicación con la que se adjunta esa documentación que en su sobre aparte se remiten tres discos compactos (CD) que contienen los resultados de las pruebas radiológicas que se le realizaron al paciente.
SÉPTIMO.- El 29 de junio de 2018 se envía una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que pueda realizar el informe valorativo correspondiente. Con la solicitud se aportan los tres CD mencionados.
OCTAVO.- El 6 de junio de 2024 se recibe el informe suscrito el día anterior por la Inspección Médica, en el que se exponen las siguientes conclusiones:
“1 .- Desde el primer síntoma de sospecha de cáncer de vejiga que tuvo el paciente (hematuria), se indicaron las exploraciones complementarias adecuadas (ecografía y citología de orina) que proporcionaron un diagnóstico de sospecha en un breve periodo de tiempo.
2.- La indicación de citoscopia, que se realizó de manera casi inmediata, permitió el diagnóstico del cáncer de vejiga. Y con esta confirmación diagnóstica se realiza la 1ª RTU que además de la exéresis tumoral facilita el diagnóstico anatomo patológico de Carcinoma Urotelial Papilar grado I-II de la OMS y T2A (TNM).
3.- La RTU es el tratamiento más común para los cánceres de vejiga en etapas tempranas o superficiales (invasivos que no compromete la capa muscular).
4.- Los protocolos de tratamiento según estadio, recomiendan en este estadio el seguimiento minucioso para identificar de forma precoz signos de nuevos tumores en caso de recidiva.
5.- Para este seguimiento, se efectuaron controles citoscópicos cada 3 meses que dieron como resultado en 2 ocasiones el diagnóstico precoz de nuevas tumoraciones vesicales, y la realización con intención curativa de 2 nuevas RTU de forma inmediata.
6.- En la 2ª RTU la tumoración aparece en diferente localización (retrígono derecho) y el informe de anatomía patológica concluye el diagnóstico de Carcinoma Urotelial grado I-II de la OMS y T1 (TNM).
7.- Tras esta recidiva el paciente recibió un tratamiento complementario con mitomicin.
8.- En la 3ª RTU la recidiva tumoral fue múltiple y el aspecto infiltrante obligó a realizar una resección en profundidad de las múltiples recidivas. El resultado anatomo patológico en esta ocasión determinó un nuevo estadio tumoral: Carcinoma Urotelial grado II-III de la OMS y T2A (TNM).
9.- Al día siguiente de tener este diagnóstico se decide derivar al hospital de referencia (HUVA) para tratamiento radical. Pero un rápido empeoramiento del estado general del paciente obliga a la familia a demandar atención en el HUVA en un muy breve periodo de tiempo, en el que no alcanza la cita pendiente programada.
10.- Se descarta desde su llegada el tratamiento con intención curativa. Los resultados de las exploraciones complementarias explican el rápido deterioro y determinan el progreso de la enfermedad. Aún con tratamiento paliativo no se consiguió aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El resultado final se produjo en un inesperado y breve periodo de tiempo.
11.- Desde su diagnóstico, las exploraciones, decisiones y tratamientos efectuados fueron adecuados y conformes a los protocolos de seguimiento y tratamiento vigentes en el momento.
12.- Decisiones de tratamientos más radicales pueden evitar problemas de recidivas, pero con frecuencia conllevan efectos secundarios considerables.
13.- La periodicidad de revisiones en las consultas externas y la firma de los numerosos documentos de consentimiento informado firmados, tanto a propósito de las exploraciones citoscópicas realizadas, como de los procedimientos terapéuticos efectuados, dieron sin duda la oportunidad de obtener información, evaluar otras alternativas terapéuticas y consensuar las decisiones adoptadas”.
Además, en el apartado de ese informe titulado Juicio crítico se expone que la RTU con fulguración es un procedimiento quirúrgico que permite observar el interior de la vejiga y realizar resecciones de cierta profundidad. Asimismo, que es habitual que con ella se puedan extirpar los tumores de vejiga que se encuentren en estadios iniciales.
De igual modo, se destaca que esa es la opción que se emplea en los cánceres de vejiga en estadios 0 o I. Sin embargo, se añade que la extirpación total de la vejiga, conocida como cistectomía radical, se realiza en los estadios II y III. Pese a ello, se reconoce que a “Algunas personas con cáncer de vejiga en estadio O, pero que tienen muchos tumores (enfermedad de alto grado), pueden someterse a una cistectomía radical o parcial”.
NOVENO.- El citado 6 de junio de 2024 se concede audiencia a los interesados para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes. Sin embargo, no consta que hayan hecho uso de ese derecho.
DÉCIMO.- Con fecha 31 de julio de 2024 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, especialmente por no haberse acreditado la existencia de relación de causalidad entre el daño por el que se reclama y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud, ni la antijuridicidad del daño.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 20 de agosto de 2024, que se completó con la presentación de un CD el siguiente día 27.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación por daño moral se ha formulado por tres personas interesadas, que son la viuda y los dos hijos del paciente fallecido, según se deduce del contenido del expediente administrativo y de la copia del Libro de Familia que han aportado al procedimiento.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En el presente supuesto, el fallecimiento del paciente se produjo el 13 de diciembre de 2016, y la acción de resarcimiento se interpuso el 26 de octubre del siguiente año 2017, dentro del plazo de un año establecido al efecto y, por tanto, de manera temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LCAP, dado que se ha tenido que esperar seis años a que la Inspección Médica elaborase su informe.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Como se ha expuesto, los interesados solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización de 300.000 € como consecuencia del daño moral que les produjo el fallecimiento en el HUVA de su esposo y padre, respectivamente, en diciembre de 2016.
Argumentan que el fallecimiento del enfermo, ocasionado por un carcinoma urotelial de vejiga, se pudo y debió haber evitado con una cirugía radical cuando el tumor se encontraba en un estadio precoz. Por ello, consideran que el fallecimiento del paciente era previsible y evitable con una adecuada sujeción a la lex artis.
Sin embargo, a pesar de la imputación de mala praxis que se ha apuntado, los reclamantes no han presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que les permita sostenerla. Hay que recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa del paciente fallecido -tanto de Atención Primaria como Especializada- y los informes de un urólogo del HCN que ha revisado la historia clínica y de la oncóloga que lo atendió. Además, ha emitido informe la Inspección Médica.
II. En ese informe se descarta que el tratamiento que se emplea ante los cánceres de vejiga que se encuentren en estadios de desarrollo inicial sea la cistectomía radical o extirpación total de la vejiga. Lejos de ello, el tratamiento aconsejable es la RTU, es el que procedimiento quirúrgico que se siguió hasta en 3 ocasiones, de conformidad con los protocolos sobre tratamiento que están establecidos. Además, se destaca que el tratamiento radical mencionado conlleva, con frecuencia, efectos secundarios considerables (Conclusión 12ª).
De hecho, gracias a ese seguimiento se efectuaron controles citoscópicos cada 3 meses que posibilitaron en 2 ocasiones el diagnóstico precoz nuevas tumoraciones vesicales y la realización las dos siguientes RTU con intención curativa de forma inmediata (Conclusión 5ª).
No obstante, en la tercera RTU se apreció que la recidiva tumoral era múltiple y, además, el aspecto infiltrante obligó a realizar una resección en profundidad de éstas. Cuando se conoció que el estado tumoral era de grado II-III se derivó al paciente al HUVA para que se sometiese a una cistectomía radical (Conclusiones 8ª y 9ª).
Lamentablemente, el progreso de la tumoración fue muy rápido, causó el consecuente deterioro del enfermo e impidió realizarle la cistectomía que se había programado. A juicio de la Inspección Médica, el resultado final se produjo en un inesperado y breve periodo de tiempo (Conclusión 10ª).
Esas consideraciones conducen al Servicio de Inspección a entender que, a la vista de los referidos diagnósticos y de las exploraciones, las decisiones que se adoptaron y los tratamientos que se emplearon fueron adecuados y conformes con los protocolos de seguimiento y tratamiento vigentes en aquel momento.
En consecuencia, no se aprecia que se haya incurrido en este caso en un supuesto de mala praxis, ni que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario y el daño moral por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente. Así pues, pese al desenlace rápido y fatal que se produjo en este supuesto, procede la desestimación de la reclamación planteada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, en concreto, una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño moral que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado.
No obstante, V.E. resolverá.
