Dictamen nº 219/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de mayo de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el 4 de julio de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 201/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 31 de diciembre de 2010 el abogado D. Y, actuando en nombre y representación de D. X y de sus hijos D.ª Z, D.ª P, D.ª Q y D. R, presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella, el letrado expone que la Sra. S, esposa y madre, respectivamente, de los reclamantes, ingresó con 72 años de edad en el Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia (HUVA), el 24 de noviembre de 2009, para someterse a una sustitución de válvula aórtica. La operación se llevó a cabo dos días más tarde, es decir, el 26 de noviembre, pero la paciente falleció el 1 de enero de 2010, después de pasar 37 días en el citado hospital. A juicio del citado representante, ese resultado fatal fue consecuencia de la sepsis que sufrió debido a las infracciones de la lex artis ad hoc que se produjeron y que seguidamente se describen:

1. Después de la operación, la paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital mencionado. Al día siguiente se la reintervino ante el temor de que pudiera padecer una obstrucción que le causara un derrame pleural.

2. En los días inmediatamente posteriores a las dos intervenciones, la Sra. S evolucionó con relativa normalidad, hasta el punto de que el 2 de diciembre se encontraba "afebril y sin leucocitosis. No datos del proceso infeccioso activo". El día 3 no se realizó anotación alguna.

Sin embargo, el 4 de diciembre (primer día de un largo puente), se tomó nota en la historia clínica de un informe verbal del Servicio de Microbiología que advertía de la presencia "en secreciones braquiales de St. Aureus meticilin sensible y de cándidas". No consta, sin embargo, que a partir de la recepción del citado informe se le aplicara a la enferma un tratamiento antibiótico, ni ese día ni en los tres días posteriores, según refiere el abogado.

3. El día 8 de diciembre, que coincidió con el final de ese puente, se anota en la historia clínica que, por presentar la paciente estado febril y mínima leucocitosis, se le ha realizado cultivo e iniciado antibioterapia empírica con tazocel y linezolid.

En este punto, los reclamantes sostienen que debía haberse aplicado, en su lugar, una antibioterapia documentada dado que el germen y el antibiótico eficaz habían sido ya determinados por el Servicio de Microbiología en su informe del día 4, lo que demostraría que dicho informe fue pasado por alto.

Al día siguiente, 9 de diciembre, el Servicio de Microbiología avisó a las 11:40 horas de la presencia de estafilococo en el hemocultivo del día anterior y se decidió suspender la administración de tazocel y continuar únicamente con el linezolid.

El mismo día 9, a las 12:57 h, llegó nuevo informe de Microbiología según el cual el estafilococo detectado era sensible a la meticilina por lo que "se sustituye el linezolid por cloxacilina". Esta segunda anotación del día 9 viene a constatar que el primer informe de Microbiología -del día 4- fue ignorado por los médicos del Servicio de UCI, pues si ya se sabía desde entonces que el germen causante de la infección era el estafilococo dorado sensible a la meticilina, no se entiende por qué no se le administró desde ese primer momento el antibiótico adecuado.

El representante destaca que no se le instauró a la paciente ningún tratamiento antibiótico hasta el día 8, y no porque se tuviera en cuenta el informe del Servicio de Microbiología del día 4, sino porque ese día 8 se sospechó de una posible infección puesto que la paciente presentaba un estado febril.

Según el letrado, ese extremo se confirma por las dos siguientes anotaciones: (a) la realizada el día 15, a las 11:45 h, según la cual, la paciente se encuentra "en tratamiento con linezolid desde el día 8/12"; y (b) la que aparece en el párrafo tercero del Juicio Clínico Final -aunque no se indica de qué documento-, que alude al tratamiento antibiótico que se aplicó, ante la presencia de fiebre, el día 8 de diciembre, sin mencionar el informe del día 4. E insiste en el hecho de que el informe emitido por Microbiología el día 9 a las 12:57 h no aportaba ningún dato nuevo respecto al del día 4. De ello deduce el letrado que lo que sucedió es que este último pasó desapercibido a los médicos de la UCI, como ya se ha apuntado.

Añade que a las 14:17 h del mismo día 9 se recibió un nuevo informe escrito de Microbiología que alertaba de la presencia en el hemocultivo realizado de enterococus faecalis, sensible a vancomicina, teicoplanina, linezolid, tigeciclina y ampicilin. Se decidió finalmente administrarle tan sólo linezolid, puesto que era el único que cubre ambos gérmenes.

Por lo tanto, y a modo resumen de lo que se ha dicho hasta ahora, hay que señalar que se imputa por los reclamantes, en primer lugar, que se produjo un defectuoso funcionamiento del servicio sanitario que determinó la ruptura de la cadena de asepsia, que provocó la infección de la Sra. S y que devino en incontrolable, hasta el punto de que constituyó la causa de su fallecimiento; en segundo lugar, que se observa el incumplimiento del deber de informar a la paciente del riesgo de infección inherente a la intervención, lo que hace recaer sobre la Administración las consecuencias de ese riesgo por vulneración de las normas relativas al consentimiento informado. En ese sentido, se advierte que en el documento de consentimiento que firmó la paciente antes de la intervención no se contenía ninguna mención a ese posible riesgo.

Prosiguen los reclamantes relatando en su escrito que la paciente se vio abocada a una nueva intervención quirúrgica (por presentar dehiscencia esternal completa) provocada por una decisión médica claramente desacertada adoptada el día 14 -como fue trasladarla de la cama al sillón- que, además, se llevó a cabo de un modo inadecuado puesto que no se sujetó ni protegió la herida de la enferma con la necesaria faja torácica. Además, resaltan que si no se hubiera adoptado esa decisión errónea no se habría tenido que realizar esa nueva intervención.

Una lectura del protocolo quirúrgico permite apreciar que esa segunda operación se llevó a cabo a las 16:20 h del día 15. En consecuencia, según argumenta el representante, desde que se le diagnosticó la dehiscencia hasta que se operó a la paciente transcurrieron más de 24 horas durante las cuales la herida permaneció abierta y expuesta, con los consiguientes riesgos de agravamiento de la infección que ya presentaba y de contraer otras distintas (De hecho, el día 22 se objetivó E. Coli en el exudado de la herida y el 29 se aisló enterococo resistente al ciprofloxacino).

A partir de ese momento, la paciente sufrió un empeoramiento de su estado general y fue trasladada nuevamente a la UCI. Durante su estancia en ella se le aplicó la denominada terapia de presión tópica negativa (PTN) o terapia de vacío (VAC) -que por los dos nombres y siglas se la conoce, y es por lo que en este Dictamen se usan de manera indistinta- en dos períodos diferentes: del 10 al 14 de diciembre de 2009 y del 19 de diciembre al 1 de enero de 2010, fecha de su fallecimiento.

De acuerdo con lo que argumenta el representante de los interesados, durante ambos periodos se cometieron graves infracciones de la lex artis en la aplicación, manejo, seguimiento y supervisión de la terapia, como se demuestra en el informe pericial que aportan, elaborado conjuntamente por D. T y D. W, enfermeros y miembros del Comité Director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de la Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.

Según se expone en ese documento, en este caso no estaba indicado el empleo de esa terapia dada la persistencia de la infección, por estar la paciente anticoagulada, por tener sospecha de un cuadro de osteomielitis y por riesgo por la exposición de órganos vitales. Tampoco se hizo un buen seguimiento, pues no se cambiaron a la paciente las esponjas en el plazo adecuado, ni se llevó a efecto un control de presión, ni se realizaron cultivos de exudado recogido en el contenedor del dispositivo ni se efectuó el control seriado de la proteína C-reactiva.

Debido a esas circunstancias, los interesados consideran que dicha infracción de la lex artis fue determinante de la mala evolución de la dehiscencia esternal y de la sepsis generalizada que provocó el fallecimiento.

Tras exponer los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, afirma el letrado en la reclamación que concurren en el presente caso los siguientes requisitos:

- El resultado dañoso, que se concreta en el fallecimiento de la Sra. S. Además, el daño vino determinado por el funcionamiento anormal del servicio público -asistencia sanitaria-. La paciente falleció por una infección contraída en el HUVA que devino incontrolable por cuanto en el tratamiento de dicha infección no se siguieron las prescripciones de la lex artis.

- La relación de causalidad, que es corroborada por los siguientes datos que expone:

1. La Sra. S contrajo una infección nosocomial mientras estaba ingresada en la UCI, por ruptura de la cadena de asepsia.

2. Dicha infección no fue tratada de forma precoz -el mismo día 4 de diciembre cuando se objetivó el hemocultivo-, sino a partir del día 8.

3. La Sra. S tuvo que someterse a una segunda reintervención a resultas de una decisión médica claramente desacertada.

4. Por último, para tratar la herida se aplicó la terapia PTN, que ni estaba indicada para ello ni fue controlada conforme a la lex artis, por lo que se convirtió en un claro factor determinante de que la infección padecida deviniera en incontrolable y finalmente fuera la causa del fallecimiento.

Por lo que se refiere a la valoración del daño, solicita una indemnización total de 114.482,56 euros, que desglosa en 79.257,16 euros para el cónyuge viudo y en 8.806,35 euros para cada uno de los cuatro hijos de la fallecida. Para eso, se sirve del sistema de valoración de daños causados a las personas por accidentes de tráfico, concretamente del baremo correspondiente al año 2010.

Junto con la solicitud de indemnización el abogado interviniente aporta, entre otros documentos, copias de una escritura de apoderamiento conferido a su favor; del Libro de Familia; de la historia clínica obtenida por los reclamantes; del informe pericial mencionado, de dos fotografías que se le realizaron a la enferma los días 14 y 30 de diciembre de 2009, respectivamente, y del documento de la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) denominado Principios de las mejores prácticas: Sistema de cierre al vacío: Recomendaciones de uso. Documento de consenso, Londres, 2008.

En relación con los medios de prueba de los que pretenden valerse, propone la documental consistente en los que se aportan con la reclamación y en que se solicite la historia clínica completa. De manera particular, se requiere que se aporte el informe del Servicio de Microbiología del citado hospital sobre todos los cultivos realizados a la Sra. S en el período aludido con los correspondientes antibiogramas, hojas de órdenes médicas y de enfermería, resultado de todas las pruebas practicadas durante su estancia hospitalaria y los demás documentos clínicos que pudieran existir.

SEGUNDO.- El 21 de enero de 2011 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite que se le notifica a los interesados.

Con esa misma fecha se solicita a Gerencia del Área I de Salud (de la que depende el HUVA) que remita una copia de la historia clínica y el informe de los facultativos que atendieron a la esposa y madre de los reclamantes. Asimismo, se da traslado de la reclamación a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A. para que la traslade a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

TERCERO.- El 3 de mayo de 2011 (fecha del registro de salida) se remite la historia clínica de la paciente en un disco compacto, las analíticas del Servicio de Análisis Clínicos y Microbiología comprendidas entre el 25 de noviembre de 2009 y el 1 de enero de 2010, así como la siguiente documentación:

1. El informe emitido por el Dr. G, facultativo especialista de Cirugía Cardiovascular (folio 411). En él expone que la paciente presentó una de las posibles complicaciones que pueden presentarse tras una cirugía cardiaca, como es una sepsis o infección sistémica por diversos gérmenes. Además, como complicación de la sepsis presentó infección de la herida esternal y dehiscencia de la misma. Expone que inicialmente se trató con curas con VAC y que cuando se evidenció la dehiscencia del esternón se decidió realizar una reintervención urgente ese mismo día.

2. El informe del Dr. C, facultativo especialista de Cirugía Cardiovascular (folio 412), en el que se refiere a la reintervención de la paciente que llevó a cabo el 27 de noviembre, ante la ausencia de drenaje y sospecha de sangrado postoperatorio.

3. El informe emitido por la Dra. D, Subdirectora Médica del HUVA. En él se da cuenta de las medidas que se aplicaban con carácter general en el año 2009 para evitar el contagio de la bacteria staphylococus aureus resistente a meticilina a los pacientes ingresados en el citado hospital y a la interesada en particular. Asimismo, se comparan con las que se recomendaban por la ciencia médica en el momento en que se intervino a la paciente (folios 413 a 424).

De manera particular, se expone que "La paciente presentaba varios de los factores de riesgo para la infección intrahospitalaria de MRSA [staphylococus aureus resistente a la meticilina], entre los que se incluye la cirugía, la reintervención quirúrgica, la terapia antioótica previa, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, una estancia en el hospital superior a 48 horas, portar catéteres u otros dispositivos introducidos a través de la piel, la alteración de la inmunidad relacionada, por ejemplo, con la edad y la diabetes mellitus insulinodependiente".

4. El informe del Dr. F, Jefe de Servicio de Microbiología (folios 425 y 426), en el que se destaca que durante el período comprendido entre el 3 y el 30 de diciembre de 2019 se realizaron a la paciente un total de 22 estudios microbiológicos, cuyas copias adjunta.

También explica detalladamente, a la vista de los resultados obtenidos en los referidos estudios, que parece claro la paciente sufrió una infección por staphylococcus aureus o escherichia coli o enterococcus faecalis.

En este sentido, expone que, entre los días 3 y 11 de diciembre, la paciente pudo padecer una bacteriuria (bacterias en orina) por escherichia coli y una bacteriemia por enterococcus faecalis (bacterias en sangre). Además, el día 3 se observó la colonización en sus secreciones respiratorias por staphylococcus aureus sensible a meticilina. Posteriormente se constató (días 8, 10 y 11) que ese microorganismo produjo una bacteriemia y probablemente infectó la herida quirúrgica. También se detectó dicho microorganismo colonizando la punta de un catéter.

Igualmente, destaca que entre los días 16 y 21 de diciembre la paciente estuvo infectada o colonizada por escherichia coli en orina, herida quirúrgica y secreciones respiratorias y con bacteriemias provocadas por el citado staphylococcus aureus.

5. El informe del precitado Jefe de Servicio, Dr. F, -en el que además manifiesta que es catedrático de Microbiología- (folios 427 a 430), sobre la infección nosocomial y su tratamiento al que hace referencia el escrito de reclamación patrimonial. En ese informe se contienen las siguientes conclusiones:

"1a.- Sobre si la paciente contrajo una infección nosocomial:

Parece claro que la paciente contrajo una infección durante su estancia en el centro hospitalario.

2a.- Sobre si se adoptaron o no medidas de profilaxis adecuadas:

No se puede comentar por parte de este informante si se adoptaron o no, antes, durante o después de las intervenciones quirúrgicas, las medidas de profilaxis oportunas, cuya falta de aplicación fuese favorecedora o determinante en la adquisición de la infección nosocomial contraída por la paciente, ya que no hay ningún dato en la reclamación presentada que permita opinar en uno u otro sentido.

3a.- Sobre si hubo retraso e inadecuación en el tratamiento de la infección contraída por la paciente entre los días 4 y 9 de diciembre,

3.1.- El hecho de que el día 4 se "alertase" por parte del Servicio de Microbiología de la presencia en las secreciones bronquiales de la paciente de un Staphylococcus aureus sensible a meticilina, por sí solo y en ausencia de otros datos, no recomendaba el tomar acción terapéutica ni medida especial alguna. Además, y teniendo en cuenta la información que se recoge en la reclamación, la paciente el día 2 (probablemente la muestra de las secreciones respiratorias se recoge ese mismo día o el día siguiente, 3) estaba afebril y sin leucocitosis, lo cual es sinónimo de ausencia de infección. Por lo tanto, se puede concluir que, en ese momento, el Staphylococcus aureus aislado en las secreciones respiratorias simplemente era un "microorganismo colonizante" de dichas secreciones de la paciente.

3.2.- El día 8, cuando aparecen los primeros signos de infección (fiebre y mínima leucocitosis), se le administra empíricamente una amplia y muy potente cobertura antibiótica Linezolid y Tazocel (para poder tratar la práctica totalidad de las bacterias patógenas). Y que, desde luego, es un tratamiento adecuado para tratar los Staphylococcus aureus. En ese momento, y a falta de resultados de los hemocultivos o de una muestra de mayor "valor" que documenten microbiológicamente la causa de la infección, hubiese sido un error el tratar específicamente con oxacilina u otro betalactámico de características similares.

3.3.- El día 9, cuando se informa desde el Servicio de Microbiología de la presencia del Staphylococcus aureus en los tres hemocultivos seriados que se le hacen a la paciente (lo que indicaba claramente una infección por este microorganismo), se adecúa el tratamiento empírico a un tratamiento específico".

6. El informe del Dr. H, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva (folios 689 a 696), acompañado de documentación anexa (folios 697 a 1221), respecto del que se destacan, entre otros, los siguientes aspectos:

- No considera ajustado a la verdad que se hubiera infringido la lex artis con la paciente en ningún momento del proceso del que era responsable y por ello se opone frontalmente a la reclamación de los interesados.

- Respecto a lo manifestado por los reclamantes de la infección nosocomial y tratamiento, explica de manera pormenorizada que en un primer momento se le realizó a la paciente un cultivo que mostró la contaminación -que no infección- por dos gérmenes, el estafilococo meticilin y la cándida. Detalla que el primer germen es un comensal habitual de cualquier espacio comunicado con el exterior y de la piel (significa que cualquiera puede tenerlo y no estar necesariamente enfermo) mientras que la cándida es un hongo que suele indicar sobretratamiento antibiótico o extrema depauperación del paciente.

Manifiesta que, como no existían síntomas de infección ni síndrome séptico, esos datos justificaron que se optara adecuadamente por no añadir ningún tratamiento. Destaca que ese hecho es muy adecuado a la mejor práctica clínica y que, por el contrario, no lo hubiera sido si se hubiera decidido tratar a la enferma con los datos de los que se disponía.

Añade que gracias a los resultados obtenidos de ese cultivo se pudo orientar la terapia médica y añadirse linezolid al tratamiento. El día 9, al disponer de nuevos datos, y debido al buen hacer del equipo médico, se retiró un antibiótico de amplio espectro y se mantuvo el que se había introducido el día anterior, que es directamente activo contra el germen hallado. Horas más tarde se recibió el resultado del antibiograma y, al ser sensible a la meticilina, se sustituyó el linezolid por ese nuevo antibiótico que suele ser aún más activo y que es más barato y genera menos efectos adversos en los pacientes.

Relata que, más adelante, al recibir un nuevo informe microbiológico que mostraba la aparición de otro germen, distinto del anterior, se adoptó una actitud terapéutica distinta, más ajustada al tratamiento de los gérmenes encontrados y de mejor perfil de seguridad para el paciente.

- Acerca de la alegación de que no consta que se adoptaran medidas de profilaxis y de asepsia tras la delicada operación que se realizó a la enferma, resalta que en el quirófano se sigue un rígido protocolo de limpieza de todos los elementos que están en contacto con el paciente, que en la UCI se administra terapia antibiótica empírica pero de eficacia demostrada para disminuir la probabilidad de infección. Añade que el enfermo se mantiene en una zona limpia (no estéril o aséptica), con baja circulación de aire y personas, con medidas de higiene adecuadas y con cuidados y limpieza de la herida quirúrgica con antisépticos recomendados.

Por otro lado, expone que la operación que se llevó a cabo no es una intervención de alto riesgo infeccioso (pues no se producen una o más infecciones importantes cada diez intervenciones) y que el riesgo de sufrir infecciones y hemorragias es una complicación consustancial con cualquier intervención quirúrgica.

Por esos motivos manifiesta que "el manejo clínico de la paciente ha sido excelente, ajustado a los más elevados estándares de control microbiológico y exquisitamente atento a sus variables".

- En relación con la dehiscencia esternal y la nueva intervención quirúrgica, señala que la "infección de la herida quirúrgica presente y tratada varios días determina la dehiscencia total del esternón y obliga a su reconstrucción quirúrgica". Además, comenta que la faja torácica está indicada cuando concurren determinadas circunstancias que en este caso no se daban.

- Respecto de la aplicación a la paciente de la terapia PTN, manifiesta con rotundidad que se aplicó de acuerdo con lo que se recomienda en innumerables publicaciones científicas y con arreglo a la experiencia que han adquirido los miembros de los equipos de Cirugía Cardiaca, Cirugía Plástica y Medicina Intensiva del HUVA.

Acerca del contenido del informe pericial de parte suscrito por dos enfermeros, considera que la actividad profesional de estos últimos guarda relación con heridas de torpe cicatrización y úlceras por presión, que nada tienen que ver con la que padecía la Sra. S. Por lo tanto, entiende que carecen de la experiencia necesaria respecto de heridas esternales sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca y que sus consideraciones no pueden ser tenidas en cuenta.

Además, se refiere a un documento de consenso -que aporta con su escrito- que se titula Principios de las mejores prácticas: Sistema de cierre al vacío: Recomendaciones de uso. Documento de consenso, que también se presentó inicialmente por los reclamantes.

De lo que se dice en él entresaca que el tratamiento está indicado tanto en heridas agudas como en heridas crónicas y destaca que el citado documento dedica un apartado a las heridas esternales dehiscentes (p. 726), en el que se apunta que "El sistema VAC debe considerarse como un tratamiento de elección para la herida dehiscente después de una intervención quirúrgica cardiaca" y que, entre otras, ofrece la ventaja de que disminuye la mortalidad a largo plazo. Por ese motivo, manifiesta que "según el propio argumento de los demandantes, sería faltar a la Lex Artis no usar el sistema si está disponible en el centro".

Además, en ese documento se requiere que intervenga en su aplicación un cirujano cardiotorácico con experiencia, lo que se produjo en este caso.

Por lo que se refiere a su uso en las heridas infectadas (p. 721) se señala en ese documento que "Se desaconseja utilizar el sistema VAC como tratamiento aislado para las heridas infectadas. Sin embargo, puede utilizarse con un cuidado extraordinario de las heridas infectadas siempre que se acompañe del tratamiento adecuado de la infección", y se solicita que se tengan en cuenta varios factores en ese caso (entre otros, desbridamiento; antibioticoterapia; mejora de la situación del paciente; valoración frecuente del paciente y de la herida, cambios más frecuentes del apósito y parámetros de presión adecuados).

Precisamente, entiende que esas advertencias se tuvieron en cuenta -como se demuestra en los registros de múltiples días que se llevaron a efecto por parte de los miembros de enfermería (pp. 732 a 837) y de los médicos que atendieron a la paciente (pp. 839 a 871)-, y que se proporcionaron cuidados especiales a la herida, que fue curada en numerosas ocasiones por el cirujano cardiaco, los enfermeros y facultativos de Cirugía Plástica. Añade que se sometió a la paciente a nutrición artificial y que se le administró antibioterapia dirigida, como puede demostrar con los numerosos documentos de registro de datos de enfermería que acompaña con su escrito.

Por ese motivo, sostiene que "En nuestro caso la terapia está plenamente indicada. Su no uso, de disponer de ella no puede obviarse con la bibliografía y experiencia acumulada. La presencia de infección, o de anticoagulación, solo exige que se aplique con especial cuidado".

Y concluye, acerca de la instauración y seguimiento del VAC que "Existen múltiples anotaciones referidas al VAC y [que] se aportan las oportunas hojas de evolución (ver doc. 24)".

CUARTO.- Por sendos oficios de 16 de mayo de 2011 se remiten copias del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (Zurich España) y se solicita informe a la Inspección Médica.

QUINTO.- El 11 de julio de 2016 emite informe la Inspección Médica (folios 1228 a 1241), que concluye:

"1. Paciente de 72 años de edad, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular. ACV y TEP antiguos. Anemia hemolítica (déficit de glucosa fosfato deshidrogenasa). Insuficiencia renal crónica ligera. Que se diagnostica de Insuficiencia Cardiaca y estenosis aórtica severa, y se propone acertadamente recambio valvular aórtico.

2. Constan en documentación clínica documentos de CI para anestesia y cirugía cardio-vascular firmados por la paciente.

3. La paciente es intervenida quirúrgicamente sin incidencias en el acto quirúrgico, posteriormente sufre como complicación a las pocas horas una hemorragia postoperatoria que requiere reintervención que transcurre sin complicaciones siendo devuelta a UCI con mejoría hemodinámica.

4. A la paciente se le administró profilaxis antibiótica ante la infección quirúrgica, como consta en las páginas 306, 310, 842 y 843 de la documentación clínica.

5. En uno de los controles frente al estafilococo se detecta por parte del Servicio de Microbiología la presencia en las secreciones bronquiales de un estafilococo aureus sensible a la meticilina, que por sí solo y en ausencia de otros datos no recomendaba el tomar acción terapéutica ni medida especial alguna, además la paciente estaba afebril y sin leucocitosis, lo cual es sinónimo de ausencia de infección.

6. La paciente presentaba varios de los factores de riesgo para la infección intrahospitalaria como la cirugía, la reintervención quirúrgica, la terapia antibiótica previa, el ingreso en la UCI, una estancia en el hospital superior a 48 horas, portar catéteres u otros dispositivos introducidos a través de la piel, la alteración de la inmunidad relacionada con la edad, su padecimiento de diabetes mellitus e insuficiencia renal.

7. Cuando aparecen los primeros signos de infección (fiebre y mínima leucocitosis) se le administra empíricamente una amplia y muy potente cobertura antibiótica (linezolid y tazocel) que es un tratamiento adecuado para tratar los estafilococos aureus.

8. Cuando posteriormente se detecta en tres hemocultivos seriados la presencia del estafilococo aureus, lo que indica claramente una infección por este microorganismo, se adecúa acertadamente el tratamiento empírico a un tratamiento específico.

9. La paciente sufrió como complicación una mediastinitis postquirúrgica que es una complicación de la esternotomía, de las más graves de la cirugía cardíaca y tiene una mortalidad elevada y además conlleva un aumento de la morbilidad.

10. La paciente tenía varios de los factores de riesgo para sufrir una mediastinitis encontrados en la mayor parte de los estudios como son: la diabetes mellitus, la duración de la intervención, la necesidad de reintervención y la ventilación mecánica prolongada.

11. La dehiscencia esternal en la paciente no se produce en modo alguno por el traslado de la paciente al sillón sino que es la consecuencia de la infección de la herida quirúrgica (osteomielitis de esternón) que se produjo previamente en la paciente como complicación de la cirugía, y que estaba siendo tratada desde varios días antes, como consta en la documentación clínica.

12. La indicación de la VAC es adecuada y es un tratamiento de elección para la herida esternal dehiscente después de una intervención quirúrgica cardiaca, según lo publicado en la literatura médica".

SEXTO.- Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta un dictamen médico (folios 1243 a 1248) realizado por el Dr. D. J, especialista en Medicina Interna y en Enfermedades Infecciosas, en el que se contiene el siguiente comentario:

"En el caso que nos ocupa se presentó una complicación rara aunque muy grave de la esternotomía (una mediastinitis), que fue diagnosticada de manera adecuada y tratada de la forma también adecuada, con antibióticos intravenosos específicos, así como con tratamiento quirúrgico y aplicación de VAC. La evolución fue mala porque la paciente estaba en una situación muy grave y esta enfermedad tiene una mortalidad elevada a pesar de llevar a cabo todas las medidas disponibles".

Además, se recogen en ese documento las conclusiones que se transcriben:

"1. La paciente presentó una mediastinitis secundaria a una infección esternal, produciéndose una dehiscencia secundaria del esternón, por lo que necesitó nueva cirugía. Que el hecho de levantarla al sillón le produjera la dehiscencia no puede afirmarse, puesto que la dehiscencia estuvo provocada por la infección, y la infección no fue provocada por el movimiento.

2. La mediastinitis sufrida es una complicación descrita de la esternotomía y es imposible con los medios actuales evitar al 100% las infecciones ocurridas durante el ingreso hospitalario, más aun teniendo en cuenta que la paciente tenía varios factores de riesgo para sufrir esta complicación.

3. Consta en las hojas de anestesia la administración de Vancomicina los días 26 y 27 de noviembre a las dosis adecuadas como profilaxis de la infección quirúrgica, y posteriormente cefuroxima. Por lo tanto, no es cierto que no se adoptara la terapia antibiótica preoperatoria.

4. El cultivo que informan el día 4 de diciembre es de secreciones bronquiales y el del día 9 es de hemocultivos, que nada tiene que ver uno con otro. Si no se consideró significativo el del día 4 fue porque la paciente estaba afebril y sin leucocitosis, y era un esputo que podía estar colonizado o contaminado. Mientras que el cultivo del día 9 es en sangre, y estamos así hablando de una bacteriemia e incluso una sepsis, y esto hay que tratarlo de manera inmediata y así fue como se hizo. El cultivo del día 9 aportaba muchos datos nuevos al contexto de la paciente, es un error muy importante de la demanda el que diga que el informe no aportaba ningún dato nuevo.

5. La indicación de la terapia VAC fue adecuada en el contexto de la paciente, según las recomendaciones actuales.

6. Desde mi punto de vista, las acciones llevadas a cabo en esta paciente fueron siempre correctas y adecuadas a la lex artis".

De igual modo, la misma compañía aseguradora presenta un dictamen suscrito por el Dr. K, médico especialista en Cirugía Cardiovascular, que concluye del siguiente modo:

"1. En el postoperatorio padece un cuadro infeccioso sobre la herida esternal. Es perfectamente tratado con antibióticos, curas tópicas, y aplicación del sistema VAC con todo criterio. En nuestro servicio existe una amplia experiencia en el uso de este dispositivo en casos similares, y hemos obtenido excelentes resultados.

2. En la UCI no existen ni días festivos, ni puentes, ni vacaciones, los pacientes son atendidos puntualmente por enfermeras y médicos, la relación entre ellos es tan estrecha que en multitud de ocasiones no es necesario hacer anotaciones en el diario clínico, si las acciones a realizar son rutinarias.

3. A pesar de una buena actuación médica, las complicaciones han de ser asumidas por pacientes y médicos, porque nunca jamás la medicina puede ofrecer el cien por cien de buenos resultados, aunque siempre intenta conseguirlos.

4. El tratamiento se ajustó a la lex artis médica".

SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes interesadas, los reclamantes presentan el 19 de octubre de 2016 un escrito de alegaciones en el que manifiestan lo que sigue:

1. Respecto de la infección nosocomial que contrajo la Sra. S durante la estancia en la UCI del HUVA, que es causa de imputación de responsabilidad a la Administración, al no haber quedado acreditado la adopción de todas las medidas necesarias para evitarla, lo que determina en su opinión la imposibilidad de considerar el contagio como inevitable.

En este sentido, exponen que resulta indiscutido que la paciente contrajo la infección durante su estancia en el centro hospitalario, como reconocen el Servicio de Microbiología y la Inspección Médica.

Añaden que el 4 de diciembre se constata la presencia de estafilococo aureus meticilin sensible y cándidas en secreciones bronquiales. Asimismo, destacan que el día 8 la misma bacteria es detectada en un hemocultivo, por lo que consideran que es altamente probable que dicha infección tuviera lugar en las intervenciones quirúrgicas realizadas los días 26 y 27 de noviembre o en el postoperatorio de la UCI como se deduce de la cronología de la infección. En el informe del Servicio de Microbiología se pone de manifiesto que el citado organismo fue aislado en la punta de un catéter.

Concluyen que, con fundamento en el principio de facilidad probatoria, corresponde a la Administración probar las medidas adoptadas y entienden que no lo ha hecho en este caso. De hecho, consideran que no se ha demostrado el cumplimiento de los protocolos de limpieza de los quirófanos y, en particular, de aquél en el que se intervino a la paciente. Así pues, sostienen que este solo motivo basta para considerar probada la ruptura de la cadena de asepsia exigible.

2. Acerca de las contraindicaciones de la terapia VAC y de los requisitos de su aplicación y control, argumentan que ninguno de los informes realizados sirve para desvirtuar las conclusiones que se contienen en el que ellos aportaron, que desaconseja su aplicación en el caso de infección como tratamiento aislado, sin que se hiciera uso y seguimiento de dicha terapia ajustados a la lex artis.

OCTAVO.-Con fecha de 26 de octubre de 2016 se formula una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación planteada por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

NOVENO.- Solicitado el parecer de este Consejo Jurídico se emite el 25 de septiembre de 2017 el Dictamen núm. 254. En él se recuerda que la determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no con la lex artis ad hoc constituye una cuestión de prueba, aunque con importantes peculiaridades cuando se tratan de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial.

También se expone que ha de estarse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, corresponde a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que sea el reclamante quien haya de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica.

Atendiendo a ese criterio, se recuerda que durante la instrucción del procedimiento se solicitó informe al HUVA acerca de las medidas de asepsia que se aplicaban, con carácter general, en el año 2009. Esa solicitud de información se contestó por medio del informe elaborado por la Subdirección Médica del Hospital que se contiene en los folios 413 y ss. del expediente administrativo.

Se apunta que en dicho informe se hace referencia a las medidas de asepsia adoptadas con carácter general, si bien se alude de forma escueta a las medidas específicas de control aplicadas a la paciente, y se señala, no obstante, que presentaba una serie de factores de riesgo para la infección hospitalaria, tales como la cirugía, la reintervención, la terapia antibiótica previa, el ingreso en la UCI, una estancia superior a 48 h en el hospital, la introducción de catéteres u otros dispositivos a través de la piel y la alteración de la inmunidad relacionada con la edad y la diabetes mellitus.

Por su parte, la Inspección Médica señaló también en su informe, dentro del apartado referente a las actuaciones realizadas (folio 1230), que había solicitado informes al Jefe de Servicio de la UCI y al Jefe de Servicio de Medicina Preventiva sobre las medidas encaminadas al control de la infección nosocomial que se aplicaba en la UCI en el momento del ingreso de la paciente, así como los datos de incidencias y prevalencias de infección nosocomial de los que se dispone respecto de dicho periodo de tiempo.

A pesar de ello, se advierte en el referido Dictamen que no se contenían las contestaciones de ambos Servicios en el expediente que fue remitido a este Consejo, por lo que debían recabarse por el órgano instructor los citados informes para que este Órgano Consultivo pudiese disponer de sus respuestas sobre las medidas específicas aplicadas, que son cuestionadas por la parte reclamante en el escrito de alegaciones.

De igual modo se explica que, en función del contenido del informe del Servicio de Medicina Preventiva al que se alude por la Inspección Médica, del que no se disponía y cuya incorporación al expediente resultaría procedente, se podría solicitar aclaración sobre las medidas específicas adoptadas.

Así, por ejemplo, sobre (a) si se conservan los controles periódicos realizadas en los quirófanos (en concreto respecto de aquél en que se intervino a la paciente) y en la UCI durante el año 2009 (informes de verificación de mantenimiento, de bioseguridad ambiental o similares) y acerca (b) de si se tiene constancia de algún incidente negativo en la esterilización del material e instrumental y en la limpieza de los quirófanos utilizados, así como (c) de otras infecciones que se hubieran podido haber producido por el mismo germen durante la estancia de la paciente en la UCI.

Asimismo, se expone que resultaba procedente dar traslado del escrito de alegaciones presentado por los reclamantes a la Inspección Médica por si tuviera que realizar alguna consideración adicional a las ya formuladas frente a las imputaciones de mala praxis de la parte reclamante, concretamente a la infección nosocomial contraída en el ámbito hospitalario.

Por último, se le recuerda al órgano instructor la obligación de dar trasladado a la parte reclamante de los resultados de esas actuaciones instructoras complementarias y de concederle una nueva audiencia.

DÉCIMO.- Como consecuencia de esa labor complementaria llevada a efecto por el órgano instructor, se han traído al procedimiento los siguientes informes:

1. El realizado el 24 de noviembre de 2015 por el Dr. L, Jefe de Medicina Preventiva del HUVA, en el que destaca que la enferma padeció una infección nosocomial de las vías respiratorias y no una infección postquirúrgica. Igualmente, da cuenta de las medidas de prevención y control (de eficacia probada y de eficacia inferida o sugerida por la experiencia) de las infecciones de ese tipo que se llevan a cabo en el referido hospital, entre las que destacan los programas de bioseguridad ambiental. Por último, explica que la vigilancia epidemiológica se aborda adecuadamente en sus tres vertientes relativas a estudios de prevalencia, estudios de incidencia y estudio de los brotes infecciosos.

2. El informe elaborado el 2 de noviembre de 2015 por el Dr. M, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del HUVA. En ese documento se expone que en ese hospital la incidencia de la infección de la herida quirúrgica se situaba en 2009 en torno al 4%, por debajo del 5% que se describe en las publicaciones internacionales. Asimismo, se explica que, aunque esa incidencia se encontraba dentro de los límites normales, se puso en marcha un equipo de trabajo multidisciplinar cuya labor posibilitó la adopción de un Protocolo del proceso de Cirugía Cardiaca, que supuso modificaciones significativas en el tratamiento y manejo de este tipo de pacientes.

3. El informe del Dr. N, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del citado Hospital, realizado el 21 de febrero de 2018. En él se destaca que en el HUVA se realizan periódicamente estudios de bioseguridad ambiental y en apoyo de lo que dice se adjuntan en un disco compacto los resultados de las pruebas que se llevaron a cabo durante el mes de noviembre de 2009. Además, se añade que no se conservan otros informes o estudios adicionales.

De igual forma, se señala que no se tiene constancia de que se produjera ningún incidente negativo en la esterilización del material o instrumental ni en la limpieza de quirófanos durante el período de hospitalización de la paciente. En el mismo sentido, se expone que tampoco se tiene conocimiento de que otros pacientes que estuvieran en la UCI se hubieran infectado por el mismo germen (estafilococo aureus) durante ese lapso de tiempo.

4. Un informe complementario de la Inspección Médica elaborado el 26 de marzo de 2018. En dicho documento se expone, con apoyo en el informe mencionado del Dr. N y en la documentación aportada por la Dirección Gerencia del Área I de Salud, que en el citado hospital se adoptaron las medidas de control habituales y aconsejadas para tratar de minimizar las tasas de infección nosocomial, como ya se expuso en el informe anterior.

En ese sentido, se destaca que constan los controles de bioseguridad de los quirófanos, que no se produjeron incidentes negativos respecto de la esterilización del material ni del instrumental ni en la limpieza de los quirófanos y que no se produjo ningún otro caso de infección en la UCI por ese mismo germen durante el período de hospitalización de la paciente. Por esa razón, se considera que no se está en presencia de un brote sino de un caso aislado.

Por último, en relación con la utilización de la terapia VAC, el Inspector Médico se ratifica también en lo que explicó en su anterior informe de julio de 2016 y reitera que su uso no estaba contraindicado para la afección de la paciente y que es adecuado para ese tipo de heridas si se puede practicar en el centro hospitalario, como era el caso.

UNDÉCIMO.- El 20 de abril de 2018 se concede una nueva audiencia a los interesados en el procedimiento y el 24 de mayo siguiente el abogado de los reclamantes presenta un escrito en el que se ratifica en lo que manifestó en su reclamación inicial y en su escrito posterior de alegaciones.

En primer lugar, respecto de la infección nosocomial que padeció la paciente fallecida, entiende que sigue sin acreditarse que se adoptaran en la realidad todas las medidas de prevención necesarias para evitar la infección de la paciente. A título de ejemplo señala que no hay información veraz relativa a las medidas adoptadas en quirófanos y material quirúrgico ni su cumplimiento, motivo que sería suficiente para considerar probada la ruptura de la cadena de asepsia.

En relación con la aplicación de la terapia VAC -que es la segunda consideración que realiza-, insiste en la apreciación de que estaba contraindicada en el caso de la enferma y de que, en todo caso, no se aplicó con arreglo a las exigencias de la lex artis ad hoc.

Acerca de esta segunda cuestión insiste en los hechos de que la paciente seguía tratamiento con anticoagulantes, que sufría hemorragias o sangrados y que presentaba una infección, lo que desaconsejaba la utilización de la terapia VAC como tratamiento aislado. A eso se añadía que había sospecha de que presentaba un cuadro de osteomielitis y que había riesgo por exposición de los órganos vitales.

Reitera, con fundamento en el informe aportado por esa representación, que la terapia VAC consiste, básicamente, en una esponja porosa que se introduce en el lecho de la herida, se recubre con un adhesivo plástico y se conecta herméticamente a través de un tubo de drenaje a una bomba de vacío que ejerce presión negativa.

El letrado considera que se constataron en el informe que aportó las siguientes infracciones de la lex artis ad hoc con ocasión de la aplicación de la citada terapia:

a) Así, durante el primer periodo en el que se le aplicó a la paciente -del 10 al 15 de diciembre de 2009- no se realizó "según se infiere de la propia historia de UCI y es confirmado por los familiares, ningún cambio de esponja. Son, por tanto, cinco días con el mismo apósito". Además, durante el mismo no se hizo control alguno de la presión, ni se realizaron cultivos de exudado recogido en el contenedor del dispositivo, ni el control seriado de la proteína C-reactiva.

b) La segunda ocasión en la que se mantiene a la paciente bajo tratamiento de VAC abarca el período comprendido entre el 19 de diciembre de 2009 y el 1 de enero de 2010. El abogado destaca que durante ese lapso de tiempo sólo hay dos anotaciones en la historia de UCI referentes al control del dispositivo, los días 22 y 30 de diciembre. De ello concluye que el VAC se instauró el 19 de diciembre y que no se le cambió hasta el día 30 de ese mismo mes, esto es, 11 días después.

Considera que el modo de proceder en esos dos casos fue frontalmente opuesto a las prescripciones de uso que garantizan la eficacia y la seguridad del dispositivo. Esas indicaciones exigen que se realice un desbridamiento previo de la herida, el cambio de esponja cada 48 horas, o 12 si la herida está infectada, y la realización de un cultivo cada vez que se cambie dicha esponja.

Destaca que tampoco constan las cantidades de exudado que se evacuaba ni el aspecto que mostraba, a pesar de que son circunstancias que se tienen que registrar. Insiste en el hecho de que los cambios del contenedor no están registrados y que no existen descripciones claras del lecho de la herida ni del tejido de la misma.

Por ese motivo, considera que el empleo de la terapia VAC no estaba indicado por la presencia de exudado en la herida y por las numerosas contraindicaciones que podían advertirse. Insiste en que, en todo caso, no se hizo un uso y seguimiento de la terapia ajustada a la lex artis ad hoc y que esa infracción fue determinante de la mala evolución de la dehiscencia esternal y de la sepsis generalizada que se produjo y que fue la causa del fallecimiento de la paciente.

DUODÉCIMO.- Con fecha 27 de junio de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 4 de julio de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

En relación con esas cuestiones no resulta necesario hacer consideraciones distintas de las que ya se dejaron señaladas en el anterior Dictamen núm. 254/2017 de este Consejo Jurídico, del que ya se ha hecho mención.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes núms. 49/2001 y 97/2003 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Como ya se ha explicado más arriba, los interesados interponen una acción de resarcimiento frente a la Administración regional sanitaria porque consideran que, con ocasión de la asistencia que se prestó en el HUVA a su esposa y madre, respectivamente, durante los meses de noviembre y diciembre de 2009, después de que se le sustituyera una válvula aórtica, se cometieron varias infracciones de la lex artis ad hoc que resultaron determinantes de su posterior fallecimiento. Por ese motivo, solicitan que se les reconozca el derecho a percibir unas indemnizaciones cuya cuantía total asciende a 114.482,56 euros, más los intereses legales que correspondan desde la fecha de presentación de la reclamación.

En este sentido, conviene recordar que, con carácter inicial, el letrado de los interesados puso de manifiesto la concurrencia de los siguientes títulos de imputación:

a) En primer lugar, la producción de una infección nosocomial por ruptura de la cadena de asepsia que no se trató de forma eficaz desde un primer momento (el 4 de diciembre de 2009) sino a partir del día 8 de ese adecuado.

b) El incumplimiento del deber de información de los riesgos que podían materializarse debido a la intervención de sustitución de válvula aórtica que se llevó a cabo, a pesar de que la enferma firmó el correspondiente documento de consentimiento informado.

c) La producción de una dehiscencia esternal completa como consecuencia de una decisión médica errónea que motivó que se trasladara a la enferma de la cama a la silla y que eso se hiciera, a mayor abundamiento, sin que se le hubiera colocado una faja torácica, como resultaba procedente. Eso determinó que se tuviera que reintervenir de nuevo a la paciente con el incremento de los riesgos de todo tipo (especialmente, la existencia de una herida abierta que podía infectarse) que eso llevaba consigo.

d) La apreciación de que la terapia VAC estaba contraindicada en el caso de la enferma y de que, en todo caso, no se aplicó con arreglo a las exigencias impuestas por la lex artis ad hoc.

Sin embargo, más adelante y a la vista de la prueba que se ha practicado en el procedimiento, en los escritos de conclusiones presentados por el abogado de los reclamantes en octubre de 2016 (Antecedente séptimo) y en mayo de 2018 (Antecedente undécimo) tan sólo se formulan alegaciones acerca de la posibilidad de que se le hubiera podido provocar a la enferma una infección nosocomial [letra a) anterior] y respecto de la aplicación indebida de la terapia VAC ya citada [letra d)], por lo que debe entenderse que los términos del debate quedan circunscritos a esas concretas cuestiones que son las que este Consejo Jurídico debe pasar a analizar a continuación. Por lo tanto, no procede efectuar ninguna consideración en relación con las otras dos imputaciones antes señaladas [letras b) y c)] puesto que la parte reclamante las ha descartado finalmente.

En otro sentido, se advierte que los interesados han acompañado su reclamación tan sólo con un informe pericial con el que pretenden avalar el contenido de la concreta imputación de que se indicó y aplicó incorrectamente la terapia VAC. En relación con ello, hay que destacar que ese documento ha sido realizado por dos enfermeros que pertenecen a diversos comités científicos, que uno de ellos es máster en Ciencias de la Enfermería y Coordinador de la Unidad Integral de Heridas Crónicas del Hospital General de Elche, y que el otro es doctor (se supone que en Ciencias de la Enfermería) y profesor titular en el Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Alicante.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al presente procedimiento una abundante documentación clínica y sanitaria y nueve informes de los facultativos que asistieron a la enferma durante su estancia en el HUVA o que trabajan en los Servicios de Microbiología o de Medina Preventiva de ese centro sanitario. A eso hay que añadir que la Inspección Médica ha elaborado otros dos informes acerca de este supuesto de hecho, uno de ellos de carácter complementario, y que se han realizado igualmente otros dos informes periciales a solicitud de la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud. Esto permite a este Consejo Jurídico, por tanto, entrar a valorar los dos títulos de imputación que se han alegado finalmente por la parte reclamante.

II. A la hora de abordar el primero de ellos, la infección nosocomial que pudo habérsele provocado a la paciente durante su ingreso hospitalario, se debe recordar que tenía 72 años en aquel momento, que sufría diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular, anemia hemolítica, lumbociática crónica e insuficiencia renal crónica ligera. También, que había padecido con anterioridad un accidente cerebro vascular y un trombolismo pulmonar. A eso hay que añadir que se le diagnosticó de insuficiencia cardiaca y de estenosis aórtica severa por lo que se le propuso con acierto un recambio valvular aórtico, que se llevó a cabo sin incidencias aunque tuviese que ser reintervenida con posterioridad (Conclusiones 1ª y 3ª del informe de la Inspección Médica). También hay que destacar que el riesgo al que se enfrentaba con esa intervención era muy elevado (ASA IV -el más alto de la escala- y NYHA III).

Pues bien, no cabe duda de que, efectivamente, la enferma contrajo una infección durante su estancia hospitalaria (nosocomial) pero también es cierto que se deben realizar las siguientes consideraciones acerca de ello:

a) Que, frente a lo que argumentan los interesados, sí que se practicó una adecuada profilaxis antibiótica preoperatoria, como se expone en la Conclusión 4ª del informe valorativo de la Inspección Médica y en el informe del Dr. J (Conclusión 3ª). Así, conviene destacar que entre los medicamentos que se le administraron antes de la primera intervención quirúrgica se encontraban la gentamicina, la vancomicina y el ácido tranexámico, y de que como antibioterapia ante la reintervención posterior también se le administró vancomicina. Durante 27 de noviembre se realizó profilaxis antibiótica con cefuroxima. Así pues, hay que destacar que no se constató durante el postoperatorio inmediato ningún signo de infección.

Mucho más adelante, el 8 de diciembre, se registró una mínima leucocitosis por lo que se inició antibioterapia empírica (linezolid y tazocel) y se tomaron cultivos. Como ya es sabido, al día siguiente se informó de la presencia de estafilococo y de enterococus por lo que se ajustó el tratamiento ese día en dos ocasiones, hasta que se mantuvo el linezolid. El 10 de diciembre se tomó un nuevo cultivo y el siguiente día 11 se informó de la presencia de estafilococo meticilín sensible.

Varios días después, el 21 de diciembre, se cultivó escherichia coli en la muestra de exudado de la herida tomada el día 16 anterior. Así, el 22 de diciembre se modificó la antibioterapia según el antibiograma. El 29 de diciembre se aisló en un hemocultivo tomado el día 21 enterococus además de la escherichia coli y se ajustó de nuevo el tratamiento.

b) Acerca de la alegación de que no se adoptaron las medidas de asepsia en la paciente en la UCI para protegerla de las posibles infecciones, hay que señalar que la Dra. D informó sobre las medidas de obligado cumplimiento que, de acuerdo con las que exigía la ciencia médica en aquel momento, se habían implantado en el HUVA durante 2009, año en que se intervino a la paciente.

De igual modo, el Dr. L expuso que el estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en la UCI de ese hospital arrojó un resultado del 18,18% y que la tasa de pacientes con infecciones nosocomiales fue del 15,91%, cuando en el conjunto de España esas mismas tasas fueron del 29,53% y del 24,05%, respectivamente. Asimismo, manifestó que en ese centro se cumplían las Recomendaciones de Eficacia probada que se implantaron en 1981 y que se fueron actualizando con las aportaciones de sociedades científicas, organismos sanitarios y hospitales. De igual modo, se refirió a las medidas concretas que se aplicaban en concordancia con lo que la ciencia médica exigía entonces.

Por su parte, en el informe del Dr. N se demuestra de manera incuestionable que en el HUVA se habían adoptado las medidas de control habituales y aconsejadas para tratar de minimizar las tasas de infección nosocomial. En ese sentido, constan los controles de bioseguridad realizados en los quirófanos durante noviembre de 2009. Además, dicho facultativo puso de manifiesto que no se produjo ningún incidente negativo ni en la esterilización del material o del instrumental, ni en la limpieza de quirófanos (se adjunta un disco compacto, folio 1304, en el que se contienen los resultados de los análisis) durante el período de hospitalización de la paciente. Por último, también declaró que no se produjo ningún otro caso en la UCI por presencia de esos gérmenes durante el período de hospitalización de la paciente. Por lo tanto, concluyó que no puede hablarse de que se produjera un brote sino un caso aislado.

c) En relación con la imputación de que no se trató a la enferma con rapidez después de que el día 4 de diciembre se constatase la presencia de un estafilococo aureus en las secreciones bronquiales hay que resaltar que ese dato, por sí sólo, no recomendaba iniciar acción terapéutica alguna ni adoptar medida especial de ninguna clase (Conclusión 5ª del informe valorativo de la Inspección Médica). Conviene recordar que aquel día la paciente estaba afebril, lo que denota que no había infección alguna.

Por lo que respecta al día 8 de diciembre, cuando se evidenciaron los primeros signos de infección (fiebre y mínima leucocitosis), se le administró una amplia y potente cobertura antibiótica con linezolid y tazocel para poder tratar la totalidad de las bacterias y desde entonces -y hasta el momento de su fallecimiento- se fue adecuando el tratamiento empírico para adaptarlo a la situación que presentaba la paciente, como ha quedado debidamente demostrado en las presentes actuaciones (Conclusiones 7ª y 8ª del informe valorativo).

Como se menciona en el informe de la Dra. D y en la Conclusión 6ª del informe valorativo de la Inspección Médica, la paciente presentaba varios de los factores de riesgo de sufrir una infección intrahospitalaria como eran la cirugía, la reintervención quirúrgica, la terapia antibiótica previa, el ingreso en la UCI, una estancia en el hospital superior a 48 horas, portar catéteres u otros dispositivos introducidos a través de la piel, la alteración de la inmunidad relacionada con la edad y su padecimiento de diabetes mellitus y de insuficiencia renal.

Por su parte, el Dr. J destaca que la situación de la enferma era mala (Conclusión 2ª) y el Dr. G (Antecedente tercero) reconoció que su caso se produjo no sólo la infección reseñada sino también la de la propia herida esternal y la dehiscencia también destacada.

Así pues, la Administración sanitaria ha demostrado convenientemente que llevó cabo la profilaxis antibiótica correspondiente antes de las cirugías que se practicaron.

De igual modo, ha acreditado que se la aplicación de procedimientos de asepsia en las áreas quirúrgica y de UCI, de material, de instrumental y su ajuste a las exigencias de la ciencia médica en aquel momento.

Y, también, que una vez que una vez que constató que se había producido una infección, se le realizaron a la enferma hasta 22 estudios microbiológicos entre el 3 y el 30 de diciembre de 2009 y que se instauró el tratamiento médico adecuado que se fue modificando en cada momento a la vista de la situación que presentaba.

Por lo tanto, cumplidos esos requisitos sólo se puede declarar que se actuó con sujeción a la lex artis y que no se produjo infracción de ningún de la normopraxis exigible a tal efecto. Así pues, no resulta posible declarar que se ha incurrido en un supuesto de responsabilidad en este caso por la contracción de una infección nosocomial, ya que se considera un riesgo inherente al ingreso hospitalario, pues un porcentaje de infecciones adquiridas en ese ámbito no se pueden evitar en el actual estado de la ciencia. Ello determina que resulte de aplicación el artículo 141.1 LPAC, conforme al cual no son indemnizables los daños derivados de hechos o circunstancias que no hayan podido evitarse según el estado actual de conocimientos de la ciencia al tiempo de producirse.

III. Corresponde ahora valorar la segunda imputación cuyo estudio se estructura seguidamente en tres apartados distintos.

A) En primer lugar, resulta necesario abordar el estudio de la imputación de que la terapia PTN o VAC no estaba indicada en este supuesto de hecho concreto. En relación con esta cuestión, este Órgano consultivo debe hacer suyas las consideraciones que se han expuesto en los informes valorativo (Conclusión 12ª) y complementario de la Inspección Médica -de la que deben destacarse sus cualidades de independencia y objetividad-, y en los informes periciales realizados por los Dres. J (Conclusión 5ª) y K (Conclusión 1ª).

Así, en el primero de ellos se expone que se ha podido constatar en la literatura médica que existen numerosas publicaciones que recomiendan su uso en este tipo de heridas y que se considera en alguna de ellas que ese sistema debe considerarse como un tratamiento de elección para la herida esternal dehiscente después de una intervención quirúrgica cardiaca (como se apunta en el documento de la WUWHS al que seguidamente se hará una alusión concreta). De igual forma, se señala que en otras publicaciones que está en auge la utilización de ese sistema de vacío pues disminuye el tiempo que media entre el desbridamiento de la herida y su cierre, con una alta tasa de éxitos en el caso de osteomielitis de la esternotomía y la infección adyacente abierta de la herida quirúrgica.

En el informe del Dr. J también se da cuenta de que existen numerosos artículos y publicaciones donde se describen los resultados del tratamiento de la mediastinitis con cierre asistido por vacío VAC (folios 1246 vuelto y 1247).

Para alcanzar la conclusión que se ha expuesto, este Consejo Jurídico ha partido, en primer lugar, del hecho de que los informes periciales que se han aportado al procedimiento -y el del propio Dr. H, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del HUVA- han de ser valorados de acuerdo con las reglas de la sana crítica, tal y como establece el artículo 348 LEC, tomando en consideración la autoridad científica del perito, la aceptabilidad conforme al conocimiento común de los métodos científicos aplicados por el mismo, y sobre todo, a la coherencia lógica de la argumentación desarrollada por este en el dictamen. Pero, de manera significativa, debe tenerse en cuenta que la prueba debe sustentarse en el informe del perito que reúna la mayor especialidad posible en relación con la naturaleza y características de la lesión por la que se reclama, como da a entender el contenido del artículo 340 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Resulta evidente que en este caso las especialidades médicas y las prácticas profesionales diarias de los peritos que han informado a instancia de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas y Cirugía Cardiovascular y Cirugía General, respectivamente) resultan más idóneas por su conexión concreta con el tratamiento de las heridas esternales de pacientes operados de cirugía cardiaca, como de la que aquí se trata, que las de los peritos que han informado a solicitud de los reclamantes, por lo que deben ser tenidas en cuenta en mayor medida por este órgano consultivo.

Y, en segundo lugar, de lo que se indica en el documento de la WUWHS denominado Principios de las mejores prácticas: Sistema de cierre al vacío: Recomendaciones de uso. Documento de consenso, Londres, 2008, del que ya se ha hecho diversas alusiones.

En él se admite que se use el sistema VAC con un cuidado extraordinario en las heridas infectadas siempre que se acompañe del tratamiento adecuado de la infección. Igualmente, se recomienda el uso de esta técnica ante heridas esternales dehiscentes después de una intervención quirúrgica cardiaca porque, entre otros motivos, disminuye la mortalidad a largo plazo. Ante la sospecha de infección de ese tipo de heridas se recomienda adoptar una serie de medidas entre las que pueden citarse la realización de cultivos tisulares y la instauración de antibioticoterapia, lo que se llevó a efecto en este caso, como se ha expuesto más arriba.

Asimismo, se admite en ese documento que se prolongue más de 48 horas la utilización de esa terapia si lo permiten la viabilidad del tejido de la herida y los resultados del cultivo. Para ello se considera fundamental la intervención de un cirujano cardiotorácico con experiencia en este tipo de heridas. Pero conviene destacar que no se contiene en ese documento, respecto de las heridas esternales dehiscentes, ninguna indicación precisa más acerca de la frecuencia concreta con la que se deben cambiar las esponjas o los apósitos ni sobre que se deban registrar los cambios del contenedor ni nada parecido, o que se deba realizar controles seriados de la proteína C-reactiva, a pesar de que así lo pongan de manifiesto los peritos que han intervenido a instancia de la parte reclamante.

B) Conviene analizar ahora otro aspecto de este título de imputación y es aquel en cuya virtud se considera que, aunque la terapia citada hubiese estado indicada, no se habría hecho un uso y un seguimiento de ella ajustado a la normopraxis.

En relación con esta cuestión, se expone en el informe valorativo de la Inspección Médica que se contienen en la documentación clínica numerosas anotaciones referidas a la instauración y al seguimiento de la terapia VAC por parte de los diferentes profesionales -muchos de ellos cirujanos cardiovasculares y cirujanos plásticos, conviene añadir- que intervinieron en la asistencia sanitaria de la paciente, y a la realización de cultivos.

De hecho, en dicho informe se incorporan numerosas notas de enfermería que así lo atestiguan. En relación con el primer período en que se implantó, hay anotaciones realizadas los días 11, 12, 13 y 14 de diciembre.

En las relativas al día 11 se detalla que el exudado era abundante y purulento; que la herida fue revisada por los cirujanos cardiovasculares, que además desbridaron la herida, que colocaron el VAC y que se tomó una muestra para cultivar el exudado (folios 775 y 776).

En la referente al día 12 se menciona que el VAC estaba aspirando; que el exudado seguía siendo muy abundante y de muy mal aspecto y que alrededor de la esponja continuaba saliendo exudado, por lo que se informó de esa circunstancia a los médicos, que fueron los que hicieron la valoración correspondiente.

En la que se efectuó el día 13 se alude a que había exudado marrón sucio en la zona inferior de la herida y que se limpió profusamente por el cirujano cardiovascular. Además, se recoge que el día 13 se retiró la esponja del VAC y que se colocó un apósito.

En la anotación correspondiente al día 14 figura que se intentó cambiar el VAC porque había una fuga y que la herida fue valorada por un cirujano cardiovascular.

De igual forma, existen anotaciones efectuadas por los médicos que asistían a la enferma -muy similares a las anteriores- los días 10, 12 y 14 de diciembre.

Así pues, no cabe acoger la manifestación que se realiza en el informe pericial de los enfermeros y que hace suya la representación de los interesados en la reclamación de que durante el primer período en el que la paciente fue sometida a la terapia PTN no se realizó ningún cambio de esponja, ni control de presión, ni cultivos del exudado.

Todo esto se puede constatar mediante la lectura de las notas de enfermería que obran a los folios 775 a 780 del expediente. Y de las de los médicos que la atendieron, que se recogen asimismo en los folios 853,855 y 856 del citado expediente.

Por lo que se refiere al segundo período también hay anotaciones realizadas los días 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 30 de diciembre de 2009 y 1 de enero de 2010. Así, se puede constatar por la lectura del informe valorativo y de las notas de enfermería que se contienen en los folios 794 a 800; 804; 806; 808; 809 y 810; 814, 833 y 834 y 837. E igualmente, por el estudio de las notas de los médicos que obran a los folios 860 a 862 y 870 y 871 del expediente administrativo, relativas a los días 18, 21 y 22 de diciembre y 1 de enero de 2010.

De este modo, consta anotado que el día 19 de diciembre se valoró la herida y que se tomó muestra para cultivo y que se estaba pendiente de que los cirujanos plásticos también lo hicieran. Asimismo, que se puso en funcionamiento el mecanismo y que se retiraron 100 ml de drenado. Que un cirujano cambió el VAC y que se retiraron otros 250 cc de drenado.

También se sabe que el 20 de diciembre se colocó de nuevo el VAC.

De igual modo, está anotado que el 21 de diciembre la herida fue valorada de nuevo por el cirujano de guardia. Que la herida tenía entonces buen aspecto y que el VAC continuaba funcionando. Y hay anotaciones similares respecto de los días 22, 23 y 24 de diciembre. Concretamente, se sabe que el día 23 se revisó el VAC porque se sospechaba que funcionaba mal.

Existen anotaciones del día 30 de diciembre según las cuales se avisó al cirujano porque el VAC no funcionaba bien, se efectuó una cura de la herida y se realizó un cultivo. También, hay una anotación de que, después de la revisión que se realizó, el aparato de presión funcionaba perfectamente y que recogió unos 75 cc de drenado.

Obra una anotación del día 1 de enero de 2010 de la que se deduce que la herida fue valorada por un cirujano cardiovascular y por otro plástico y que quedaron en volver a curarla los días siguientes.

De igual forma, y como ya se ha apuntado, hay anotaciones de los médicos realizadas acerca de estas cuestiones los días 18 (en la que aparece apuntado también que "se informa a la familia del mal pronóstico"), 21 y 22 de diciembre de 2009 y otra del día 1 de enero de 2010. En esta última se especifica que el VAC se cambió el 30 de diciembre; que la herida se desbridó de nuevo y que se lavó profusamente, que se colocó de nuevo el mecanismo de VAC "que ha funcionado sin problemas hasta la fecha" y que se iba a cambiar el VAC el siguiente día 3 de enero de 2010 (aunque, como es sabido, eso no se llevó a efecto porque la paciente falleció la tarde del 1 de enero).

Pues bien, del análisis de estas anotaciones se puede inferir que se siguió un control adecuado del dispositivo VAC y de su funcionamiento en lo relativo al control de presión, al estudio de las posibles fugas, a los cambios de esponjas, al análisis de los exudados, a las realizaciones de cultivos y a las valoraciones del estado de la herida y de su evolución, que se llevó a cabo por cirujanos cardiovasculares y cirujanos plásticos, como resulta exigible.

Otra cosa es que todas esas actuaciones se documentaran convenientemente, lo que parece cierto que no se hizo durante alguna fase (los cinco días comprendidos entre el 25 y el 29 de diciembre) del segundo período de aplicación de la terapia. Aunque no cabe duda alguna de que se siguiera atendiendo correctamente a la paciente, eso sí que denota un funcionamiento anómalo del servicio público sanitario en lo que se refiere a la plasmación documental de las intervenciones que se estaban llevando a cabo cada uno de esos días. Pese a ello, se puede entender que ese claro defecto procedimental no presenta una incidencia significativa en relación con el resultado dañoso que se analiza en este Dictamen.

C) Finalmente, resulta necesario efectuar una última consideración. Así, se apunta en la reclamación que la infracción de la lex artis ad hoc que supuso la utilización de esa terapia "de gran complejidad y ciertos riesgos" (folios 19 y 20 del expediente administrativo), así como su uso y seguimiento inadecuados, fueron determinantes de la mala evolución de la dehiscencia esternal y de la sepsis generalizada que fueron causa del fallecimiento de la paciente. Esto último se menciona también de igual forma en el informe pericial que la parte interesada acompañó con su reclamación (folios 351 y 352 del expediente administrativo).

Sin embargo, si realiza una lectura atenta de ese informe se encontrará que hay un apartado en el que se mencionan las complicaciones graves a que puede dar lugar el no seguimiento de los protocolos de uso correcto de la PTN, que son el sangrado excesivo, los problemas de olor, la reacción alérgica al material utilizado (esponjas y apósitos), la necrosis en los márgenes de la herida, la depleción de líquidos y el dolor. Asimismo, se alude a la infección de la herida (folios 344 y 345).

También se expone que las complicaciones más graves, incluidas las muertes por causa de la PTN, han sido recogidas en un informe de la agencia norteamericana FDA (Foods and Drugs Administration) -que no se ha traído al procedimiento-, en el que se indica que durante los años 2007 y 2008 se dio cuenta en ese país de 6 casos de muertes y de 77 de lesiones asociados con el empleo de esa terapia. Se añade que la mayoría de las muertes ocurrieron en casa o en centros de atención a largo plazo, no en hospitales como sucedió en este caso. Asimismo, se destaca que el sangrado -que no se produjo tampoco en esta ocasión, hay que destacar- fue la complicación más grave y que estuvo presente en los 6 casos de muerte referidos y en 17 casos de lesiones.

Finalmente, se apunta que ese informe también se incluyen los casos en los que las infecciones de las heridas empeoraron debido al mantenimiento en la herida de los apósitos más de lo necesario, y se expone que la mayoría de esos pacientes requirió cirugía, hospitalización adicional y tratamiento antibiótico, pero no se habla de resultado de muerte.

En este mismo sentido se debe traer a colación lo que señala el Dr. K en su informe (folio 1.250 del expediente): "Las curas realizadas con el apoyo del sistema VAC están indicadas en las heridas infectadas, incluida la mediastinitis, cosa que se admite en la cuarta línea de la página 11 del informe pericial de parte. Es un método que se puede emplear en pacientes eviscerados, incluso para cerrar fístulas entéricas o en esternones dehiscentes con la herida de la piel abierta y por tanto el corazón expuesto, aunque en este caso interpreto, que entre el corazón ya la esponja siempre estuvo la piel o el hueso.

En nuestro servicio existe una amplia experiencia en el uso de este dispositivo, y hemos obtenido excelentes resultados; utilizándolo fallecieron dos pacientes, uno por neumonía nosocomial, otro por fracaso multiorgánico, en ambos casos la herida de la esternotomía evolucionaba bien, y nada tuvo que ver el sistema VAC en su fallecimiento.

La terapia con el VAC, no es de gran complejidad, es sencillo de emplear, carece de riesgos si se emplea como cualquier técnica médico quirúrgica, con la pericia adecuada, en mi servicio su manejo lo realizan sin ninguna dificultad todas las enfermeras de forma rutinaria, no precisando la intervención de ningún cirujano, aunque sí vigilamos la evolución y el cumplimiento de las normas para su uso, en definitiva es un método más de curar, a estas alturas casi tradicional o como menos habitual".

Por lo tanto, no cabe establecer una relación clara y directa entre el lamentable desenlace producido y el empleo de la terapia o VAC sin que se atienda, al mismo tiempo, al estado que presentaba la paciente y a los riesgos que corría por ello de sufrir una infección intrahospitalaria e incluso de fallecer. Ya se ha apuntado con anterioridad que el día 18 de diciembre, 14 días antes de que se produjera la muerte de la enferma, los médicos informaron a los familiares que consideraban que el pronóstico de la enferma era malo.

Está claro que la paciente sufrió una infección nosocomial, pero resulta necesario recordar, de la misma forma, que la evolución de la herida fue buena hasta el punto de que el día antes al fallecimiento de la paciente se realizó un cambio del VAC después de la limpieza de la herida y de la cavidad y que se obtuvo un cultivo del exudado que ofreció un resultado negativo (informe de la Inspección Médica, folio 1239 del expediente). A pesar de ello, el 1 de enero la enferma experimentó un deterioro hemodinámico con hipotensión refractaria a todo tratamiento y un shock que le produjo la muerte.

Conviene insistir en el hecho de que, después de la sustitución de las válvulas aórticas, la evolución de la paciente en la UCI fue muy desfavorable. Que tuvo que ser reintervenida por taponamiento cardiaco y que tras esa operación presentó un despertar lento, con disfunción renal y con mal funcionamiento respiratorio.

A ello se debe añadir que después de 14 de días de estancia hospitalaria, el 8 de diciembre de 2009, se constató que sufría una infección nosocomial y que se le aplicó desde entonces una bacterioterapia que los interesados no han considerado incorrecta o inadecuada. El 15 de diciembre hubo de ser operada de nuevo por haber sufrido una dehiscencia esternal completa, con pus en mediastino y signos de afectación ósea. Tras la cirugía presentó inestabilidad hemodinámica y no se adaptó convenientemente a la ventilación mecánica.

En consecuencia, sólo cabe entender que concurrió un gran número de factores en la producción del resultado final entre los que no cabe entender que fuera el de mayor relevancia, precisamente, una indicación o un hipotético uso o aplicación indebidas de la terapia VAC (que no se ha demostrado, como ya se ha expuesto, por lo que expresamente se rechaza). Por último, hay que reconocer que la enferma presentaba varios de los factores de riesgo más importantes para sufrir una infección intrahospitalaria y que finalmente se materializaron, sin que quepa concluir por ello que se produjera un funcionamiento anómalo del servicio sanitario regional, más allá de lo que se ha señalado más arriba respecto del incumplimiento de ciertas exigencias de constatación documental durante cinco días del proceso asistencial.

IV. Por lo tanto, y de conformidad con lo que se ha puesto de manifiesto, no se puede considerar que la actuación médica se desarrollara con infracción alguna de la lex artis o con negligencia de ningún tipo, por lo que no procede declarar que el resultado lamentablemente producido fuese antijurídico ni se pueda establecer tampoco que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre ese daño y el funcionamiento del servicio sanitario regional, de modo que la acción resarcitoria interpuesta debe ser desestimada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación ya que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y, de manera concreta, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño producido, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.