Dictamen nº 91/2025

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de abril de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 20 de octubre de 2024 (COMINTER 198365) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 23 de octubre de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_361), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 6 de noviembre de 2023, un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella, expone que su mandante dio a luz el 10 de enero de 2023 en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia. Durante la administración de la anestesia epidural se produjo una punción de duramadre, de lo que se dejó constancia en el informe correspondiente.

Dos días más tarde se le concedió el alta y, junto con el informe, se le entregó un documento titulado Recomendaciones al alta, en el que se exponía que “A usted se le ha realizado un tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre, tras una técnica de analgesia epidural para el parto.

Puede ser normal que los primeros días en casa persista un dolor de cabeza muy leve. Dichas molestias irán desapareciendo progresivamente”.

Además, se le ofrecía una serie de recomendaciones (reposo relativo los 3 primeros días y no levantar pesos en la primera semana) y se le advertía que si presentaba fiebre alta sin causa aparente (infección) o comenzaba a padecer una cefalea intensa, brusca o incapacitante debía acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Maternal.

A continuación, destaca que, el 25 de enero de ese año, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del HUVA porque padecía una cefalea holocraneal intensa. Debido a la clínica que presentaba (cefalea post punción dural o CPPD), se la ingresó en el Hospital Maternal a cago del Servicio de Anestesia. Al día siguiente, se le efectuó una nueva punción para colocarle un parche hemático y se le concedió el alta el 27 de enero.

Asimismo, el abogado expone que su representada regresó el 2 de febrero de 2023 al mencionado Servicio de Urgencias porque sufría una nueva cefalea. En esta ocasión, se la ingresó bajo la supervisión del Servicio de Neurología para que se la valorase y se descartase un origen neurológico. Por esa razón, se le realizaron varias pruebas diagnósticas, como una tomografía axial computarizada (TAC) y una resonancia magnética nuclear (RMN), y se le colocó un nuevo parche hemático. Se le dio de alta el 10 de febrero.

Seguidamente, añade que acudió de nuevo al Servicio de Urgencias y al de Urgencias del Hospital Maternal los días 20 y 24 de febrero de 2023 porque, en el primer caso, sufría cefalea y dolor en el lugar de la punción desde hacía 5 días y porque, en el segundo, sufría cefalea, náuseas y mareos.

En la primera de estas ocasionas fue valorada de nuevo por los facultativos del Servicio de Anestesia, que revisaron las imágenes de la RMN y entendieron que la punción no parecía justificar el intenso dolor de cabeza debido al tiempo transcurrido y a la ausencia de hallazgos significativos.

En la asistencia que se le dispensó el 24 de febrero, se la valoró por los médicos del Servicio de Neurología, que le diagnosticaron CPPD. Aunque le ofrecieron la posibilidad de quedar ingresada, ella lo rechazó.

Tres días más tarde, esto es, el 27 de febrero de 2023, la paciente tuvo que acudir de nuevo de urgencia, y los neurólogos decidieron que quedara ingresara y le diagnosticaron cefalea post punción refractaria. Se le concedió el alta el 6 de marzo y en el informe se expone que “Tras su estancia en planta la paciente mejora levemente, refiriendo dolor especialmente con la bipedestación. Se realiza RM cerebral en la que no se aprecian alteraciones. Se explica a la paciente la necesidad de guardar reposo relativo y que el cuadro sugiere una cefalea postpunción en resolución”.

Finalmente, por lo que a los hechos se refiere, manifiesta que la paciente continúa con la misma sintomatología, sin que experimente mejoría alguna con el tratamiento prescrito.

En consecuencia, el letrado sostiene que se incurrió en una vulneración manifiesta de la lex artis ad hoc porque: a) se realizó de forma incorrecta la punción epidural, lo que se hubiese podido evitar empleando la técnica adecuada; b) Se llevó a cabo un manejo diagnóstico y terapéutico incorrectos de la complicación surgida, c) no se le informó adecuadamente de que, como consecuencia de la anestesia epidural, podrían producirse complicaciones cuyos efectos le han ocasionado un profundo menoscabo de la calidad de vida. En este sentido, considera que el documento de consentimiento informado es deficiente.

Por lo que se refiere a la indemnización que solicita, la cuantifica a tanto alzado en 250.000 €.

Junto con la solicitud de resarcimiento aporta copias de diversos documentos de carácter clínico y de la escritura de apoderamiento que otorgó la reclamante en su favor.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 10 de noviembre de 2023 y tres días después se informa de ello a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente. Asimismo, se solicita a la Dirección-Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita una copia de la historia clínica de la interesada y los informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- El 26 de diciembre siguiente se reciben la copia de la documentación clínica requerida y dos informes médicos.

El primero de ellos es el elaborado el día 21 de ese mes por el Dr. D. Y, Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación, en el que expone lo siguiente:

“La paciente basa su reclamación en tres afirmaciones:

1. En primer lugar sostiene que la punción accidental de la duramadre es una complicación previsible y evitable siguiendo las directrices de la lex artis. Esto no es así. Aunque se sigan fielmente dichas directrices, bajo la estricta supervisión de anestesistas experimentados […], tal como se hizo en el caso que nos ocupa, la punción de duramadre ocurre entre el 0,7 y el 1,5% de las epidurales, obstétricas. Un tercio de estas mujeres desarrolla cefalea, que cronifica en una de cada tres […]. De hecho, la mayor experiencia del anestesista no garantiza una menor incidencia de esta complicación […]. En resumen, la colocación exitosa de un catéter epidural depende no solo de la habilidad del anestesista, sino también de las alteraciones o variantes anatómicas del paciente y del mantenimiento de una posición adecuada durante el procedimiento […].

2. En segundo lugar, la paciente afirma que en el documento de consentimiento informado que ella firmó no se describen las complicaciones que ha sufrido. Esto no es así, puesto que en dicho consentimiento informado describe la punción dural, la posibilidad de aparición de la cefalea y enumera las posibles molestias que pueden acompañar a la cefalea, además de mencionar la posibilidad de que cronifiquen.

3. Por último, la demandante sostiene que el manejo diagnóstico y terapéutico de la complicación sufrida ha sido incorrecto. Sin embargo, el mejor tratamiento disponible para la cefalea postpunción dural es el parche hemático […]. El mismo se le realizó en dos ocasiones, ateniéndose estrictamente al protocolo terapéutico aprobado en nuestro hospital. Dicho procedimiento, efectuado con 20 ml de sangre autóloga, alivia la cefalea en el 73 % de los casos, aunque su eficacia es permanente sólo en el 61 % […].

En resumen, la enferma ha sufrido una complicación descrita y no siempre evitable, de cuya existencia había sido informada a través del consentimiento correspondiente y recibió el tratamiento adecuado, que además es el mejor disponible, aunque no pueda asegurar un éxito completo”.

El segundo informe es el realizado el 5 de diciembre de 2023 por el Dr. D. Z, facultativo especialista del Servicio de Neurología, en el que ofrece la siguiente información:

“Paciente mujer de 29 años en dicha fecha que acudió a Urgencias de Maternidad desde donde nos consultan y es atendida en Urgencias de Hospital General estando encamada por cefalea de carácter postural  (mejoraba en decúbito y empeoraba en sedestación y bipedestación) que había aparecido y se había atribuido según informe previo de parto 10/01/2023 a post-punción epidural y porque había acudido el 25/01/2023 a Urgencias y se había ingresado por dicho motivo colocándose parche hemático epidural. A la paciente se le había realización varias pruebas durante ese ingreso y es dada de alta. Posteriormente acude varias veces a urgencias y en una de ellas es valorada por mí el día 24/02/2023 por primera y única vez. Analizo las pruebas realizadas hasta ese momento algunas de ellas incluso se repiten como un TC craneal que se hace ese mismo día en Urgencias y se compara con el previo del 03/02/2023 sin encontrarse hallazgos de significación. Dado el tiempo de progresión y aún estar sintomática y solo con respuesta parcial a parches hemáticos (según consta en informes previos) se le plantea ingreso para revaluar diagnóstico y tratamiento pero como consta en dicho informe la paciente declina y prefiere observación domiciliaria pero dejando constancia tanto por escrito como verbalmente a la paciente que si empeoraba volviera a consultar en Urgencias de nuevo para revaluar ingreso hospitalario y se le dan una serie de consejos como tratamiento mientras esté en su domicilio. Por lo que he observado en la documentación aportada por la paciente en relación a la reclamación terminó volviendo tres días más tarde y quedó ingresada en neurología tal y como se le había aconsejado durante mi valoración dado que no mejoraba”.

CUARTO.- El 27 de diciembre de 2023 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica para que se puedan elaborar, en su caso, los informes pericial y valorativo pertinentes.

QUINTO.- Con fecha 28 de febrero de 2024 se recibe el informe pericial elaborado el día 18 de ese mes, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor y en Medicina Legal y Forense.

En el apartado 2 de este informe (Documentación analizada) se incluye un primer subapartado (2.1. Fuentes externas de tipo no clínico), en el que se insertan las 4 página del documento de consentimiento informado para analgesia epidural que firmó la interesada el 30 de diciembre de 2022.

Acerca del riesgo de que se produzca una punción dural, se señala que “Si, en el caso excepcional, la aguja o el catéter epidural penetraran involuntariamente el espacio donde circula el Líquido Cefalorraquídeo, puede aparecer un fuerte dolor de cabeza que retrase el alta hospitalaria durante varios días hasta que su tratamiento sea efectivo. Pueden darse también, por el mismo motivo, rigidez en la nuca y los músculos del cuello así como disminución de la capacidad auditiva, ruidos de oídos y también alteraciones de la visión que, en algún caso aunque muy raro, pueden ser irreversibles a pesar de un tratamiento adecuado”.

Por otra parte, en el apartado 3.2 del informe, titulado Episodio actual y desenlace, se expone lo siguiente:

“Acude de nuevo a Urgencias el 27 de febrero de 2023, ingresa a cargo de Neurología, del 27 de febrero al 3 de marzo. Presenta "cefalea que mejora de forma importante con el decúbito, aunque refiere que en los últimos días no llega a desaparecer Refiere episodios de visón borrosa autolimitados, sin diplopía, y dos episodios de mareo en relación a cefalea intensa. No fiebre ni focalidad neurológica." Exploración normal, se diagnostica de CPPD refractaria, SINDROME DE HIPOTENSIÓN DE LCR. Se modifica tratamiento limitado a lactancia, se insiste en reposo absoluto durante el ingreso.

 - Se realiza nueva RNM el 03/03/23: dentro de límites normales.

 - Se pauta tratamiento domiciliario con amitriptilina, analgésico (paracetamol) y reposo relativo, si a lo largo de 2 meses no mejora deberá acudir a Neurología.

 No se aportan más datos de la historia clínica desde marzo de 2023. Se desconoce un estado más actual de la paciente”.

Por otro lado, en el documento citado se exponen las siguientes conclusiones:

“1. La paciente, gestante de 39+4 semanas, acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca para finalización del embarazo.

 2. Con el consentimiento informado ya firmado, solicita la paciente la analgesia epidural, y al no presentar contraindicaciones, se realiza dicha técnica el mismo día.

 3. El consentimiento informado aportaba información sobre el riesgo de punción dural accidental y posterior desarrollo de cefalea.

 4. Durante la punción epidural se produce una punción dural accidental advertida. Se realiza una nueva punción, esta vez sin incidencias. La técnica epidural como analgesia del trabajo de parto así realizada cumple los criterios de lex artis ad hoc.

5. La paciente da a luz mediante parto eutócico, sin incidencias.

 6. Pasa a planta de hospitalización, con medicación pautada, permaneciendo ingresada durante 5 días en los que no desarrolla cefalea ni clínica neurológica. El tratamiento pautado, y el manejo mediante seguimiento estrecho diario se adecúan a la lex artis ad hoc.

7. La paciente no presenta cefalea durante el ingreso los 5 días posteriores, por lo que es dada de alta.

 8. El parche hemático epidural es el tratamiento "gold-estándar" para la CPPD. No exento de riesgos, se reserva para casos graves, incapacitantes, con mala evolución. Pero no es el primer escalón de tratamiento, siendo el tratamiento con hidratación, corticoides, analgésicos y reposo relativo el de primer escalón. El parche sanguíneo inicial proporciona un alivio completo o parcial en hasta el 95 % de las pacientes obstétricas con CPPD pero la cefalea puede reaparecer. En una serie de casos, la cefalea recidivó en el 31% de las parturientas que recibieron un parche hemático para la CPPD, y el 28% requirió más de un parche.

 9. El tratamiento con parches hemáticos en dos ocasiones por reingreso por cuadro de cefalea (sin otra clínica neurológica acompañante) se adecúan a la lex artis ad hoc.

10. Tras estudio por parte de Neurología, la paciente es diagnosticada de síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo, se pauta tratamiento domiciliario y se insta a acudir de nuevo a Neurología si persiste cefalea a pesar del tratamiento.

 11. Según la evidencia científica, el riesgo de punción dural accidental puede llegar al 2,5% tras epidural, alrededor de 1 de cada 2 mujeres desarrollará una CPPD tras una punción dural accidental (PDA). Aproximadamente el 90 % de las CPPD ocurren dentro de las 72 horas posteriores a una punción dural, siendo muy raro su aparición dos semanas después. La mayoría de las CPPD se resuelven de forma espontánea en 7 a 10 días si no se tratan. Durante el posparto, y tras la PDA, el 53,6% de las parturientas presenta CPPD, el 13,4% presenta síntomas neurológicos y el 14,4% requiere consulta neurológica y una prueba de neuroimagen (tomografía computarizada (un TAC, o escáner) o resonancia magnética (cerebral o de columna). Se ha descrito que el 8,2% de las pacientes tras PDA presentan características típicas en la prueba de neuroimagen de hipotensión intracraneal. Sin embargo, ninguna de estas pacientes fue readmitida por cefalea durante los siguientes 30 días.

  12. Tanto la técnica de la epidural como el manejo posterior inmediato se realizan según la lex artis ad hoc, ya que la punción dural es un riesgo conocido, inherente de la técnica, que se describe en el consentimiento informado. Se pauta tratamiento tras la punción dural accidental, de hecho, la paciente no desarrolla cefalea hasta 11 días después del alta.

  13. El estudio y seguimiento por Neurología se realiza según la lex artis ad hoc: se descartan otras causas de cefalea (normalidad de pruebas complementarias, tanto TAC como RNM, realizadas varias veces; y exploración neurológica es totalmente normal en todo momento). Tanto el manejo diagnóstico como el terapéutico cumplen la lex artis ad hoc”.

SEXTO.- El 1 de marzo de 2024 se envía una copia del informe pericial a la Inspección Médica.

SÉPTIMO.- Con fecha 9 de abril de 2024 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen convenientes.

OCTAVO.- El 29 de mayo siguiente, el abogado de la reclamante presenta un escrito en el que ratifica la solicitud de resarcimiento que presentó en noviembre de 2023.

Además, a la vista del informe pericial aportado al procedimiento, sostiene que es incuestionable que, como consecuencia de una incorrecta técnica de la punción epidural, se produjo una punción dural iatrogénica que derivó en un síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo. Dicha complicación era previsible y evitable con sujeción a las normas de la lex artis.

Considera que esa concreta complicación atípica de la punción intradural intraoperatoria no consta en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente para la práctica de la analgesia epidural. De manera contraria, resalta que en ese documento sólo se alude a que la paciente, en el caso excepcional de que la aguja o el catéter epidural penetren involuntariamente en el espacio intradural “puede aparecer un fuerte dolor de cabeza que retrase el alta hospitalaria durante varios días hasta que tratamiento sea efectivo”. Así pues, sostiene que esa alusión es claramente insuficiente respecto del daño realmente causado por la punción intradural, pues su representada desarrolló una cefalea crónica, que perdura en el momento en el que formula la reclamación.

El abogado añade que es innegable que, al ofrecerle a la reclamante una información insuficiente y poco clara, se le privó del derecho de información previo al sometimiento a un acto médico y de la capacidad de decidir con una información adecuada. Agrega que, si su mandante hubiera tenido un cabal conocimiento de la posibilidad de tal contingencia duradera en el tiempo, hubiera declinado la analgesia epidural.

Por último, destaca que la aparición de un bache de hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR), de la gravedad experimentada por la paciente, es un ejemplo paradigmático de la aparición de un daño desproporcionado con ocasión de la administración de anestesia epidural. Sostiene que, en términos jurídicos, ello provoca la inversión de la carga de la prueba, de forma que corresponde a la Administración sanitaria ofrecer una explicación razonable del porqué de la aparición de esta grave complicación y de la razón por la que no figura en el documento de consentimiento informado.

NOVENO.- El 25 de junio siguiente se recibe el informe complementario realizado por la misma perita médica el día 19 de ese mes.

En este documento, se ratifica en las conclusiones que ofrecían en su anterior informe fechado el 18 de febrero de 2024, salvo en lo que respecta a la número 10, que rectifica en el sentido que más adelante se explica.

Así, en este nuevo informe, expone las siguientes conclusiones particulares:

-“Ratifico la conclusión 10 del informe de febrero de 2024, ya que en la historia clínica facilitada para elaboración de dicho informe el neurólogo diagnosticó a la paciente de un síndrome de hipotensión de LCR, y así consta en un informe emitido por el neurólogo en febrero de 2023, que me limité a adjuntar a mi informe. Añadiría en dicha conclusión “En informe de alta tras ingreso del 27 de febrero al 3 de marzo de 2023”.

- En el informe del neurólogo aportado con fecha de 22 de mayo de 2024, no consta el diagnóstico de síndrome de hipotensión de LCR.

- En sus alegaciones, la parte actora se basa en un diagnóstico efectuado por un neurólogo durante un ingreso del 27 de febrero al 3 de marzo de 2023, pero no consta dicho diagnóstico en informe reciente de mayo de 2024.

- La paciente no presentó cefalea el mismo día de la punción dural accidental ni durante los 5 días posteriores que estuvo ingresada. Fue dada de alta del hospital sin cefalea, y no es hasta 11 días después del alta, es decir, 16 días después de la punción dural accidental, cuando la paciente acude al servicio de Urgencias por cefalea. Por ende, no existe una continuidad temporal ni sintomática entre la punción dural accidental y la cefalea.

- El síndrome de hipotensión de LCR puede ser secundario a una fuga de LCR. Hasta la fecha, no se ha demostrado en las pruebas complementarias fuga de LCR ni signos de hipotensión de LCR.

- La parte actora no demuestra relación de nexo causal entre la actuación médica QUE CONSIDERA INCORRECTA y la cefalea actual que refiere presentar la paciente”.

En consecuencia, la Conclusión 10 de su anterior informe queda redactada del siguiente modo:

“Tras estudio por parte de Neurología, en informe de alta tras ingreso del 27 de febrero al 3 de marzo de 2023" la paciente es diagnosticada de síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo, se pauta tratamiento domiciliario y se insta a acudir de nuevo a Neurología si persiste cefalea a pesar del tratamiento”.

DÉCIMO.- El 25 de junio de 2024 se remite una copia del informe pericial complementario a la Inspección Médica.

UNDÉCIMO.- El órgano instructor recibe el 26 de junio de 2024 un extenso informe suscrito ese mismo día por un empleado de la compañía aseguradora del SMS, es decir, Berkshire Hathaway European lnsurance Designated Activity Company, Sucursal en España.

De manera inicial, se argumenta en ese documento que la reclamación carece de cobertura contractual ya que al SMS le corresponde asumir el exceso de la franquicia de 25.000 € hasta la cantidad de 1.500.000 € para cada anualidad del período inicial del contrato y en las sucesivas prórrogas anuales. Puesto que no se ha alcanzado ese límite indemnizatorio, se considera que la mercantil aseguradora no podría asumir una posible indemnización por el hecho dañoso alegado.

En todo caso, en el informe se sostiene que la solicitud de indemnización se debe desestimar por los siguientes motivos:

“A. La punción dural no fue consecuencia de una mala técnica a la hora de administrar la anestesia epidural, supuso la materialización de un riesgo típico que obraba en el consentimiento informado prestado.

B. La cefalea constaba en el consentimiento informado. Dado que estas raramente revisten un carácter permanente, no era necesario que obrara como una secuela de carácter crónico.

C. El síndrome de hipotensión LCR no debía constar en el consentimiento informado dada la baja tasa de aparición de este en relación con la actuación practicada.

D. No se ha acreditado que la paciente presentara fuga de LCR, lo que contradice la relación causal entre el síndrome de hipotensión LCR y la praxis médica. Tampoco se ha confirmado el diagnóstico definitivo de dicha patología.

E. Los facultativos actuaron conforme a los protocolos frente a las complicaciones surgidas, alcanzando un diagnóstico y prestando un tratamiento adecuado.

 F. No se reúnen los requisitos para que la doctrina del Daño Desproporcionado sea de aplicación”.

DUODÉCIMO.- El 1 de julio de 2024 se envía una copia del anterior informe a la Inspección Médica.

DECIMOTERCERO.- El 8 de julio se conceden nuevas audiencias a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada.

DECIMOCUARTO.-  El abogado de la reclamante presenta el 26 de agosto de 2024 un nuevo escrito en el que reitera las consideraciones que ya expuso en la reclamación y en el escrito de alegaciones fechado en mayo de 2024.

Además, expresa su opinión de que se han acreditado los siguientes hechos:

a) Que el 13 de enero de 2023, en el transcurso de un intento de analgesia intraparto mediante punción epidural, se produjo una perforación iatrogénica advertida de la duramadre.

b) Que, como consecuencia de ello, se produjo un cuadro de hipotensión del líquido cefalorraquídeo con la subsiguiente aparición de las cefaleas severas, que ya no mejoraron, a pesar de los dos intentos de parche hemático por parte del Servicio de Anestesia del HUVA.

c) La relación de causalidad entre la punción dural iatrogénica y los episodios de cefalea intensa prolongada hasta la actualidad, según el Servicio de Neurología del Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM) de Murcia, está fuera de toda duda razonable.

d) Las cefaleas no ceden, a pesar del múltiple, prolongado e intenso tratamiento analgésico y de dos parches hemáticos. No se le ha citado para que se le administre un tercer parche hemático. Además, la cita en la Unidad del Dolor se ha programado para abril de 2025.

Asimismo, insiste en que la paciente jamás fue informada, ni verbalmente ni por escrito, de que una complicación inherente a la administración de la analgesia epidural pudiera provocarle cefaleas constantes, tremendamente limitantes, prolongadas durante más de año y medio y resistentes a la terapia indicada (analgésicos a dosis altas y dos parches hemáticos).

Reitera que la evolución clínica del cuadro resulta totalmente desproporcionada respecto del tipo de anestesia que se empleó en el parto, que fue la epidural. De igual modo, repite que estos casos se produce la inversión de la carga de la prueba por lo que corresponde a la Administración sanitaria ofrecer una explicación razonable sobre la insólita complicación que se produjo.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 18 de octubre de 2024, se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 20 de octubre de 2024, que se completa con la presentación de un disco compacto (CD) tres días más tarde.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación se ha formulado por una persona interesada, que es quien sufre el daño personal físico por el que solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el presente supuesto, la punción dural se produjo el 10 de enero de 2023 y la reclamación se presentó el 6 de noviembre siguiente. Por tanto, con independencia del momento en que se pueda considerar que se ha producido la curación o la estabilización de la secuela (que no se puede concretar a la vista del expediente administrativo), es evidente que la acción de resarcimiento se interpuso dentro del plazo establecido al efecto y, por tanto, de forma temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

Asimismo, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada por la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.

Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en los distintos informes, dos de ellos periciales, que ha traído al procedimiento la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la reclamante no ha presentado algún informe pericial que pudiera permitirle sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que realiza.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Se ha expuesto que la interesada solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 250.000 € como consecuencia del daño físico (cefaleas constantes) que se le ha ocasionado porque, cuando en enero de 2023 se le intentó, en un primer momento, administrar anestesia epidural durante el parto, se produjo una punción dural accidental.

Su abogado argumenta que la forma en la que se le intentó realizar la punción epidural fue incorrecta; asimismo, que el manejo diagnóstico y terapéutico de la complicación surgida es equivocado, que no se le informó adecuadamente del riesgo que podía materializarse y que el documento de consentimiento informado es deficiente.

Por lo que se refiere a los elementos fácticos del supuesto, sostiene, además, que la reclamante padeció un cuadro de hipotensión del líquido cefalorraquídeo y, con ese fundamento, alega que resulta entonces de aplicación la doctrina del daño desproporcionado. Ante la producción de un resultado agravado e inesperado respecto del que cabía esperar, recuerda que la Administración debe asumir la carga de acreditar las circunstancias que pudieron provocar el alcance y naturaleza de ese daño, en aplicación del principio de facilidad probatoria.

A pesar de las imputaciones de mala praxis que realiza, la reclamante no ha presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener dichas alegaciones. De hecho, no ha expuesto por qué debe entenderse equivocada la forma en la que se intentó realizar en un primer momento la punción epidural. Tampoco ha acreditado que los manejos diagnóstico y terapéutico de la complicación hayan sido erróneos, por mucho que haya realizado una alegación en ese sentido, que carece de la menor significación en este caso. Por otro lado, no ha podido confirmar a la vista de la documentación clínica, como sostiene, que la paciente hubiese sufrido un síndrome de hipotensión del líquido cefalorraquídeo (aunque se le diagnosticó en un momento), y menos que hubiese obedecido a una fuga o pérdida de LCR como consecuencia de la punción dural citada.

Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

II. Pese a ello, hay que reconocer que en el informe de alta en el Servicio de Neurología del HUVA fechado el 6 de marzo de 2023 (folio 32 vuelto del expediente administrativo) se expresaba que sufría el síndrome de hipotensión señalado. También, que la perita médica que ha elaborado dos informes a instancia de la compañía aseguradora aludió a ello (Conclusión 10ª) cuando se refirió a la asistencia de urgencia en Neurología que se le dispensó a la recurrente entre el 27 de febrero y el 3 de marzo de 2023, como ya se ha señalado.

No obstante, en el informe del mismo servicio médico del HMM, fechado el 22 de mayo de 2024 [que la interesada citó y aportó con sus escritos de alegaciones de 28 mayo de 2024 (folios 77, 79 y 79 vuelto y 80 del expediente) y de 26 de agosto de 2024 (folio 113 vuelto)], no se alude a ese diagnóstico, sino que se menciona simplemente la cefalea post punción lumbar.

En consecuencia, no es posible establecer una relación de causalidad adecuada entre la punción dural y un posible síndrome de hipotensión del líquido cefalorraquídeo, que pudiese ser el motivo claro que justificara las cefaleas señaladas.

A esto hay que añadir que, aún en el supuesto de que la reclamante hubiese padecido alguna pérdida de LCR como consecuencia de la punción, el principal efecto negativo consistiría en una cefalea, muy similar a la ya mencionada, causada por la punción dural.

Sin embargo, hay que reconocer que cuando se produce ese síndrome, sobre todo como consecuencia de una punción epidural, además del dolor de cabeza pueden “aparecer otros síntomas como trastornos de la audición, náuseas, vómitos, vértigo y parálisis de los nervios craneales. Al igual que con la hipotensión intracraneal por punción dural, los hallazgos de la resonancia magnética son una reducción en el volumen del LCR, engrosamiento de las meninges y un aumento en el volumen de sangre venosa”.

Así lo admite la perita médica en su primer informe y en el complementario que realizó (folios 61 vuelto y 85, 85 vuelto y 86 vuelto del expediente administrativo). Y, en el primero de ellos, aludió a la asistencia de urgencia en el Servicio de Neurología del HUVA entre el 27 de febrero y el 3 de marzo de 2023, ya mencionada, en la que se dejó constancia de que la reclamante refería episodios de visión borrosa autolimitados y dos episodios de mareo causados por una cefalea intensa.

Pero hay que insistir en la circunstancia de que, con posterioridad, no acudió al Servicio de Neurología ni se volvió a dejar constancia en la historia clínica de la concurrencia de esos síntomas o de otros similares, que pudieran suponer entidades de mayor gravedad y significación que las cefaleas por hipotensión referidas.

En consecuencia, es evidente que esas otras posibles complicaciones no se produjeron en este caso, sino que los efectos adversos de la punción accidental de la duramadre quedaron limitadas a los fuertes dolores de cabeza ya mencionados.

Si eso es así, esto es, si no se produjeron esos otros posibles daños de mayor entidad o más graves, está claro que no cabe considerar entonces de  posible aplicación de la doctrina jurídica del daño desproporcionado.

III. Por último, sólo resta analizar si se le pudo haber facilitado a la interesada una información sanitaria sobre el procedimiento anestésico que resultara incompleta y que le hubiera impedido adoptar una decisión debidamente informada y plenamente voluntaria, que hubiese viciado el consentimiento que prestó.

Con el propósito de resolver esta cuestión, conviene recordar que en este caso no se ha incurrido en la infracción de la lex artis ad hoc. De igual modo, que no se ha ocasionado un daño inesperado y desproporcionado, como ya se ha destacado.

De manera contraria, hay que entender que se materializó un riesgo previsible y no plenamente evitable, que era consustancial con el empleo de la técnica empleada. Y que se encuentra perfectamente descrito en el documento de consentimiento informado que firmó la interesada, hay que añadir. En ese documento se mencionan los riesgos de sufrir fuertes dolores de cabeza, rigideces en la nuca y los músculos del cuello, disminución de la capacidad auditiva, acúfenos y alteraciones de la visión, supuestos todos ellos que, en casos extremos, pueden ser irreversibles.

La descripción de los posibles riesgos es de tal alcance que se puede entender que se refieren a los que se pueden causar como consecuencia de una punción dural y, asimismo, de la fuga o derrame de LCR, que pudiera causar una cefalea hipotensiva post punción. Por esta razón, también se debe rechazar la alegación de que la paciente jamás fue informada, ni verbalmente ni por escrito, del riesgo de sufrir posibles cefaleas que pudieran convertirse en crónicas.

Como consecuencia de lo que se ha expuesto, procede rechazar de plano la solicitud de resarcimiento planteada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta desestimatoria de la reclamación, por no existir un nexo de causalidad adecuado entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño personal alegado, cuyo carácter antijurídico no se ha demostrado convenientemente.

No obstante, V.E. resolverá.