Dictamen nº 423/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de noviembre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 18 de septiembre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 268/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 29 de mayo de 2013 los abogados D.ª Y y D. Z, actuando en nombre y representación de D.ª X, formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

Exponen en la solicitud de indemnización que su clienta se sometió el 15 de marzo de 2011 a una mamoplastia de reducción en el Hospital USP San Carlos de Murcia, al que había sido remitida por el Servicio Murciano de Salud (SMS).

Asimismo relatan que, desde que se le concedió el alta dos días después de la intervención, se sometió a curas diarias en el Centro de Salud Francisco Palao, de Yecla. Precisamente, el día 30 de ese mes se pudo apreciar por las enfermeras que realizaban esas curas "una zona roja y gasa manchada bajo mama derecha". El cirujano que llevó a cabo la operación la examinó cinco días más tarde y le prescribió un tratamiento tópico.

El día 6 de abril de 2011 la interesada refiere una zona necrótica en

la mama izquierda. Se aísla en cultivo realizado en abril Coryebacterium Jeikeium y Staphylococcus Epidermis. Posteriormente, en mayo se identifica Staphylococus Aereus.

La reclamante advierte el 19 de mayo de 2011 que sufre secreción láctea o galactorrea que no cesa durante los meses siguientes. El 6 de octubre se le realiza una resonancia magnética nuclear (RMN) que evidencia "Desestructuración de tejido mamario atribuible a cirugía".

El 25 de octubre de 2011 es valorada por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, que emite el siguiente informe:

"Paciente que sufre problema inflamatorio en las mamas secundario a técnica reductora hace 7 meses. Actualmente en estudio por hiperprolactinemia. La paciente refiere dolor para la manipulación de herramientas de trabajo que le impiden trabajar".

Además, en la hoja de anamnesis se hace la siguiente anotación: "Paciente que ha sido sometida a mamoplastia de reducción en H. San Carlos (...) con complicaciones funcionales y estéticas. Mama muy indurada, con cicatrices deprimidas y aspecto estético nefasto. Mama I: fácil; Mama D: + problemática, muy endurecida- actualmente muy dolorosa".

El 29 de mayo de 2012 se le plantea la reconstrucción de las mamas, firma un nuevo documento de consentimiento informado para la "remodelación de colgajos laterales y esteatonecrosis en ambas mamas. Liporrelleno mas tatuaje" y se la pone en Lista de Espera Quirúrgica.

Según exponen los abogados, la reclamante es llamada en 2013 para someterse a dicha operación reconstructiva pero la ha pospuesto debido al mal estado psicológico y emocional en el que se encuentra, consecuencia directa del proceso de reducción mamaria al que hace referencia.

Por otra parte, destaca igualmente que en diciembre de 2011 se la derivó al Servicio de Psiquiatría de la Unidad de Salud Mental de Yecla, donde se la atendió por vez primera el 2 de enero de 2012. Allí se emitió el siguiente informe: "Paciente de 43 años que actualmente presenta trastorno adaptativo mixto con sintomatología ansioso depresiva reactiva a las secuelas que le ha dejado una mamoplastia hace unos 10 meses". Como experimenta un empeoramiento, la reclamante es atendida de nuevo en mayo de ese año.

A juicio de los abogados, debido a la inadecuada asistencia médica que se le prestó a su clienta, claramente provocada por una mala técnica operatoria y una falta de un control médico postoperatorio correcto, se le ha causado unos graves daños físicos, psicológicos y morales que no tiene el deber jurídico de soportar y de los que tiene que ser resarcida.

En ese sentido, reproducen en la reclamación los siguientes apartados de un informe pericial realizado a solicitud de la reclamante por un médico máster en Valoración Médica de Discapacidades, el 12 de febrero de 2013, que avala la consideración de que se produjo una infracción de la lex artis en este caso. No obstante, hay que advertir que ese informe no está debidamente firmado por su autor:

"1. La Sra. X fue sometida el 15/03/2011 a una intervención de reducción mamaria por problemas de sobrecarga mecánica de la columna vertebral.

2. Que como consecuencia de este evento se le diagnosticó una esteatonecrosis que generó un proceso de cicatrización anómala en zonas localizadas de ambas mamas, dando lugar a un estado estético final nefasto.

3. Que no solo se pueden considerar inestéticas las cicatrices afectadas por la alteración de la cicatrización, sino que también las incisiones que se realizaron para la mamoplastia, y no se han visto afectadas por la esteatonecrosis, han cicatrizado de forma totalmente inestética.

4. Que a priori cabe la posibilidad de una falta de pericia a la hora de resolver las incisiones generadas para la reducción de pecho, y que dado el origen traumático de la esteatonecrosis, es posible que, a falta de otras causas, se generara por un tratamiento más traumático de lo habitual en el acto intraoperatorio.

5. Que no se acredita ni consta un seguimiento de carácter médico reglado y estricto, recayendo el peso del control y la cicatrización de las lesiones sobre el servicio de enfermería de su centro de salud.

6. Que el resultado final dista mucho del esperado tanto en el aspecto funcional como en el estético, quedando secuelas de tipo álgico y de alteración de la sensibilidad, como el perjuicio estético.

7. Que tras el estudio Médico Legal realizado, se establece que existe concordancia entre el mecanismo causal y el resultado final, demostrando por tanto relación de causalidad, y atribuyendo este a la anómala evolución del postoperatorio condicionado por un defectuoso control y seguimiento.

8. Que se planteó una posible solución quirúrgica para reconstruir la situación secuelas de las mamas pero que la paciente ha decidido no intervenirse ante la falta de capacidad emocional para afrontar una nueva intervención y también por la falta de garantías de mejora de su situación clínica.

9. Que en base a los documentos estudiados y a la exploración realizada se estiman las siguientes secuelas:

- Mamas catastróficas (cicatrices retraídas e hipertróficas, hipercrómicas, con diástasis).

- Pérdida de anatomía de la areola y de los pezones.

- Dolor continuado y de intensidad moderada-alta en la zona de las mamas.

- Disestesias y alteraciones de la sensibilidad.

- Trastorno adaptativo reactivo a su situación patológica".

Por lo que se refiere a la valoración de esos daños, que llevan a efecto con sujeción al Baremo para Accidentes de Tráfico correspondientes a 2012, los concretan en la suma de 93.259,21 euros con arreglo al siguiente desglose:

1.- Incapacidad temporal:

- 439 días impeditivos, a razón de 56,60 euros/día, 24.847,4 euros.

2.- Indemnización básica por lesiones permanentes:

- Mastectomía bilateral (15-25): 20 puntos.

- Trastorno Adaptativo Reactivo (5-10): 10 puntos.

La suma ponderada de estas secuelas es de 28 puntos, x 1.245,90 euros/punto, 34.885,20 euros x 5% de factor corrección, Subtotal de 36.629,46 euros.

- Perjuicio estético importante (19-24): 23 puntos, x 1.109 euros/punto, 25.507 euros x 5% de factor corrección, Subtotal de 26.782,35 euros.

- Daño moral, 5.000 euros.

3.- TOTAL (24.847,4 + 36.629,46 + 26.782,35 + 5.000), 93.259,21 euros.

De otro lado, en relación con los medios de prueba de los que pretenden valerse, proponen la documental consistente en los documentos clínicos que adjuntan con la reclamación y solicitan que se traiga al procedimiento las copias de las historias clínicas de la interesada que se encuentran depositadas en los dos hospitales y en el centro de salud citados.

Con la solicitud de indemnización aportan una copia de la escritura de apoderamiento conferido a su favor por la reclamante, numerosos documentos de carácter clínico y el informe médico pericial citado que, sin embargo, no está firmado por su autor.

SEGUNDO.- Se admite a trámite la solicitud de indemnización el 18 de julio de 2013 y ese mismo día se comunica su presentación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

El día 23 de ese mes se da conocimiento también de ese hecho a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS) y se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud I y V que remitan copias de las historias clínicas de la interesada de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que la asistieron.

De igual forma, el 23 de julio de 2013 se solicita a la Dirección del Hospital USP San Carlos que envíe una copia de la documentación clínica de la interesa y los informes de los profesionales que la atendieron. También se le solicita que informe sobre si la reclamante fue asistida por derivación del SMS y si el facultativo que la intervino es miembro del personal de ese servicio público de salud o del de ese Hospital.

TERCERO.- La Directora Médica del Hospital USP San Carlos remite el 19 de septiembre de 2013 un escrito en el que informa que la interesada fue remitida por el SMS y que fue atendida por un médico de su propio centro sanitario.

Además, aporta una copia de la historia clínica de la reclamante y el informe realizado el 17 de agosto de 2012 por el Dr. R, médico especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, que es el del siguiente tenor literal:

"Paciente intervenida de Mastoplastia de Reducción Funcional a cargo del SMS, con técnica de Wise y pedículo superomedial con resección de 700 gr de tejido en cada mama.

Intervención con buen resultado funcional y resolución de la patología de sobrecarga muscular cervical.

En el seguimiento exhaustivo en esta consulta no se relevaron complicaciones mayores, sólo una galactorrea persistente unilateral. Se pidió estudio Rx y RMN que no evidenció presencia de adenoma supraquiasmático, considerando la hiperprolactinemia como primaria.

Se puso tratamiento farmacológico con resolución del cuadro clínico.

La paciente dejo de acudir a la consulta 10 meses después de la cirugía.

Nota: A la paciente se le facilitó mi número de móvil personal".

CUARTO.- Con fecha 2 de octubre de 2013 se reciben las copias de las historias de la interesada relativas a Atención Primaria, Atención Especializada y Salud Mental remitidas por la Dirección Gerencia del Área V de Salud.

QUINTO.- Dos días más tarde, es decir, el 4 de octubre de 2013 tiene entrada un oficio de la Dirección Gerencia del Área I de Salud con la que se adjunta la documentación clínica solicitada y el informe realizado el 26 de septiembre de ese año por el Dr. S, Jefe de Sección de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA en el que se explica lo siguiente:

"En relación con la reclamación sobre Responsabilidad Patrimonial respecto a la paciente (...), fue valorada en la consulta externa de Cirugía Plástica el día 21-06-2010 por mamas hipertróficas. En la exploración se aprecia hipertrofia mamaria que cumple criterios para inclusión en Lista de Espera Quirúrgica.

Fue intervenida en otro centro el 15-03-2011, siguiendo sus revisiones por su cirujano que la intervino quirúrgicamente.

Solicitó cita en la consulta externa de Cirugía Plástica del Hospital

Universitario Virgen de la Arrixaca para valoración de un resultado insatisfactorio de su reducción de mama el día 25-10-2011. Se decide tratamiento conservador en espera de mejoría clínica del componente inflamatorio de sus lesiones.

Fue revalorada el 20-12-2012 por Resonancia Magnética apreciándose cambios postquirúrgicos que yo interpreto como esteatonecrosis.

Ha seguido revisiones periódicas y tratamientos antiinflamatorios en Enero, Mayo y Julio de 2012. En éstas últimas se apreció leve mejoría de sus cicatrices deprimidas verticales y una mejoría discreta de su dolor, sobre todo en la mama izda.

En la visita de 29-Mayo-2012 se le plantea reparación quirúrgica de sus lesiones consistente en remodelación de colgajos laterales para tratar sus cicatrices deprimidas verticales, extirpación de áreas de esteatonecrosis dolorosa en mama dcha y se sugiere la posibilidad de injertos grasos para relleno retroareolar y tatuaje de la areola en otro tiempo quirúrgico.

La paciente rechaza la intervención quirúrgica en Noviembre de 2012 por motivos personales y pidió un aplazamiento, motivo por el que se realizó baja y reinclusión en lista de espera quirúrgica. En contacto con la paciente se le ofrece consulta con cualquier otro médico del Servicio por si hubiera perdido confianza con su médico actual, a lo que la paciente responde que de ninguna manera. Quiere que siga tratándola el Dr. S.

Se llama de nuevo para intervención quirúrgica en Junio de 2013, rechazando de nuevo la intervención por motivos personales-familiares.

Revalorada el día 24-9-2013 para la elaboración de este informe, encuentro las mismas deformidades que en la última revisión, y además ha sufrido un brote agudo de mastitis que condiciona una cicatriz liquenizada y pigmentada periareolar. La paciente sigue pendiente de intervención quirúrgica reconstructora para mejorar el aspecto de sus mamas y minimizar las molestias dolorosas e inflamatorias".

SEXTO.- El 15 de octubre de 2013 se envían sendas copias del expediente a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.

SÉPTIMO.- Con fecha 2 de febrero de 2018 se recibe el informe elaborado por la Inspección Médica el 26 de enero anterior en el que se recogen las siguientes conclusiones:

"- La paciente fue correctamente diagnosticada de hipertrofia mamaria bilateral sintomática por el Servicio de Cirugía Plástica del HGU Virgen de la Arrixaca e incluida en lista de espera para realizar mastoplastia de reducción.

- Fue remitida al Hospital San Carlos para ser intervenida en dicho centro en virtud del concierto suscrito con el Servicio Murciano de Salud para intervenir a pacientes en lista de espera. La intervención se realizó, sin complicaciones, con médicos propios del Hospital San Carlos.

- No consta en el expediente relación de consultas postoperatorias realizadas en el Hospital San Carlos e informe de las mismas. Si se hace referencia a algunas de estas revisiones en la historia de atención primaria del Servicio Murciano de Salud, y constan informes dirigidos a endocrinología y a medicina interna del hospital de Yecla para el estudio de la galactorrea que presentó la paciente.

- La paciente desde el día siguiente al alta empezó a ser controlada por su médico de cabecera y por el personal de enfermería de su centro de salud, estaba con cobertura antibiótica y se le realizaban curas con la frecuencia adecuada.

- Este control permitió detectar precozmente la infección mamaria que presentó la paciente. A la paciente se la mantuvo con tratamiento antibiótico adecuadamente prescrito según resultados de cultivos hasta que se negativizaron éstos y desaparecieron los síntomas de infección.

- La infección, es una complicación infrecuente pero posible este este tipo de intervención y su tratamiento es inicialmente antibioticoterapia, pudiendo requerir cirugía adicional.

- La paciente presentó una importante alteración de la cicatrización, con muy mal resultado estético además de rigidez y dolor. El retraso en la cicatrización, la presencia de cicatrices anormales, hipertróficas o de alteraciones de la cicatrización en general, el dolor en las mamas, su excesiva firmeza o la presencia de necrosis grasa, son complicaciones de esta cirugía recogidas en la literatura. Algunas de estas alteraciones pueden requerir de una segunda intervención para su corrección.

- Desde el Servicio Murciano de Salud a la paciente se le ha propuesto una segunda intervención con objeto de reconstruir las mamas llegando a incluirla en lista de espera. La paciente ha rechazado esta intervención.

- La actuación de los profesionales del Servicio Murciano de Salud en relación a este proceso ha sido totalmente adecuada y ajustada a la Lex Artis".

OCTAVO.- El 9 de febrero de 2018 tiene entrada el informe elaborado, el 13 de enero de 2014, por un doctor en Medicina y especialista en Cirugía Plástica y Reparadora a instancia de la compañía aseguradora del SMS. En ese documento se contiene un apartado en el que se exponen las siguientes conclusiones:

"1°.- En cuanto a la indicación del procedimiento es correcta. La paciente presentaba una hipertrofia mamaria considerable como queda demostrado por la gran cantidad de tejido extirpado de cada mama (700 gramos) de tejido de cada mama. Así mismo la técnica utilizada (Wisse) es la más utilizada actualmente para la mamoplastia de reducción.

2°.- En cuanto a la complicación desarrollada y el resultado de la cirugía. Tras la intervención la paciente desarrolló una infección mamaria que fue correctamente diagnosticada y tratada con antibioterapia específica (orientada por estudios microbiológicos). Como queda dicho, se trata de una complicación propia de la cirugía que no implica una actuación médica inadecuada. Pese al correcto tratamiento la infección afectó de forma considerable al resultado de la intervención, dando lugar a un defecto estético muy importante. Se propuso correctamente reconstrucción quirúrgica de las mamas pero la paciente la rechazó.

3°.- En cuanto a los cuidados postoperatorios. Tras la intervención se programó la primera visita de control para el día 21-3-11. Posteriormente se realizaron curas con periodicidad prácticamente diaria, tanto en el domicilio de la paciente como en su centro de salud. La paciente fue remitida a su cirujano tantas veces como la evolución lo requirió; se realizaron cultivos microbiológicos para ajustar el tratamiento antibiótico y todos los estudios complementarios analíticos, radiográficos y endocrinológicos que la situación aconsejaba.

En consecuencia, el seguimiento tras la intervención fue exhaustivo, utilizándose todos los medios disponibles para el manejo diagnóstico y terapéutico de la complicación, por lo que el mal resultado no puede atribuirse a un control postoperatorio inadecuado o insuficiente".

De igual forma, se recoge la siguiente conclusión final:

"No se reconoce actuación médica contraria a normopraxis. El mal resultado es atribuible a una complicación infecciosa que evolucionó insatisfactoriamente pese a un tratamiento adecuado y a un control postoperatorio correcto".

NOVENO.- El 13 de febrero de 2018 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora del SMS para que puedan formular alegaciones y aportar los documentos y las justificaciones que estimen pertinentes.

La abogada de la interesada presenta el 2 de marzo de 2018 un escrito en el que denuncia que su mandante no firmó el documento de consentimiento informado (folio 77 del expediente administrativo) para la mamoplastia de reducción que se le realizó en marzo de 2011 y que así se advierte en el informe de la Inspección Médica (folio 419).

Por lo tanto, sostiene que se dispensó una deficiente asistencia sanitaria a la paciente que supuso, además, la infracción del deber de información sobre las complicaciones y secuelas que podían producirse, y que posteriormente sucedieron. Por lo tanto, no pueden ser de obligada asunción para ella ya que en ningún momento se le informó de ellas ni decidió voluntaria y libremente asumirlas como posibles riesgos inherentes a la intervención.

En cualquier caso, advierte que el contenido de ese documento es también incompleto porque no se mencionan las complicaciones que se produjeron durante el postoperatorio de la interesada, relativas, entre otras cuestiones, al riesgo de infección y al posible retraso en la cicatrización de las heridas.

En tercer lugar, recuerda que la interesada estaba tomando en aquel momento un fármaco contra la depresión (Aremis) y destaca que se sabe que ese tipo de medicamentos pueden producir galactorrea por lo que deben ser retirados antes y después de que una paciente se someta a una mamoplastia de reducción. Pese a ello, el facultativo que la operó no le indicó en ningún momento que lo dejase de tomar. Para la abogada existe una clara relación de causalidad entre lo que se ha descrito y la galactorrea que tuvo lugar y las graves secuelas y complicaciones que también se produjeron.

Finalmente, la letrada denuncia que el médico que intervino a la reclamante no llevó a efecto un control o supervisión adecuado durante el postoperatorio ni trató adecuadamente las complicaciones que se manifestaron. De hecho, destaca que de la prueba documental que obra en el expediente se deduce que sólo supervisó a la interesada 5 veces en seis meses, de las cuales, desde marzo hasta julio -período en el que se manifestaron las complicaciones de la paciente- tan sólo la vio en 3 ocasiones, concretamente, el 21 de marzo y el 4 y el 18 de abril de 2011.

DÉCIMO.- Por medio de sendos escritos fechados el 14 de abril de 2018 se solicita a la Inspección Médica que emita un informe complementario acerca de la reclamación formulada y se remite a la correduría de seguros del SMS una copia de las alegaciones presentadas por la abogada de la interesada.

UNDÉCIMO.- Con fecha 18 de abril de 2018 se recibe un nuevo informe valorativo de la Inspección Médica en el que se ofrece respuesta a las alegaciones realizadas por la representación de la interesada y en el que se ratifica en las conclusiones que se contenían en su informe anterior.

DUODÉCIMO.- El 27 de agosto de 2018 se concede una nueva audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora del SMS.

D.ª Y, abogada de la reclamante, presenta el 14 de septiembre de 2018 un escrito en el que argumenta que el informe complementario de la Inspección Médica sirve para corroborar dos de las alegaciones efectuadas: una, que no se ha aportado al procedimiento un documento de consentimiento informado firmado la paciente y que en el que se ha incorporado no se alude al riesgo de que se produjera una infección, que es lo que más tarde apareció. Por lo tanto, la reclamante no conocía todos los riesgos relacionados con la cirugía a la que se iba a someter.

Por último, destaca que en el último informe de la Inspección Médica no se rebate la alegación de falta de seguimiento, de conocimiento del estado de la enferma o de desinterés del médico que la intervino.

En consecuencia, la letrada considera acreditada la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.

DECIMOTERCERO.- Con fecha 22 de agosto de 2019 se formula una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 18 de septiembre de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación se sustancia con arreglo al régimen previsto en la LPAC dado que era la Ley que estaba vigente cuando se inició el procedimiento, de acuerdo con lo que se determina en la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, actualmente en vigor.

II. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños personales, físicos, psíquicos y morales, que alega y por los que solicita una indemnización.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia. Ello se deduce del hecho de que aunque se atribuya el daño a la asistencia contraria a lex artis que se pudo dispensar en un centro médico privado concertado, el USP San Carlos, y por parte de un médico perteneciente a su propio personal facultativo, esa intervención se realizó por derivación del SMS.

III. Como dispone el artículo 142.5 LPAC, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el supuesto del que aquí se trata se debe recordar que la mamoplastia se llevó a cabo el 13 de marzo de 2011 y que no se le concedió el alta desde entonces en ningún momento. No obstante, existen anotaciones de que en mayo de 2012 se valoró la posibilidad de proceder a la reparación de las deformidades mamarias que presentaba la reclamante y, de hecho, se la incluyó en Lista de Espera Quirúrgica.

Pese a ello, la interesada rechazó por motivos personales y familiares someterse a la intervención que se había programado tanto en noviembre de 2012 como en junio de 2013. Así pues, es evidente que no se puede llegar a conocer las secuelas físicas definitivas que sufrirá la interesada en este caso pero también es cierto que a partir del citado mes de noviembre de 2012 la enferma disponía de suficientes elementos de juicio como para plantear la reclamación en virtud del principio de la actio nata. Por lo tanto, resulta evidente que el 29 de mayo de 2013 se interpuso la acción de resarcimiento de manera temporánea, dentro del plazo establecido al efecto.

Finalmente, también se advierte que la solicitud de indemnización por un supuesto daño psicológico se presentó asimismo antes de que recibiera el alta y, en consecuencia y pese a que lo hiciera de manera anticipada, dentro del período de tiempo legalmente previsto.

IV. Por lo que se refiere al procedimiento de responsabilidad patrimonial del que aquí se trata, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo previsto en el artículo 13.3 RRP dado que se ha debido esperar más de cuatro años a que la Inspección Médica emitiera el informe valorativo que se le solicitó.

De otro lado, conviene realizar una breve consideración acerca de una circunstancia que se ha producido durante la tramitación del presente procedimiento de responsabilidad patrimonial. Así, se debe recordar que la interesada aportó con su reclamación un dictamen pericial (como se expone en el Antecedente primero de este Dictamen) que no estaba debidamente firmado por su autor. Pese a ello, se advierte que el órgano instructor no informó a la reclamante de la trascendencia procesal que esa omisión podía acarrear y la deficiencia no se ha subsanado en ningún momento.

Por lo tanto, resulta necesario efectuar alguna indicación acerca del valor que se debe atribuir en sede administrativa a un informe o dictamen pericial aportado por la parte reclamante sin que haya sido debidamente firmado por su autor, como ya se hizo en nuestro anterior Dictamen núm. 316/2018.

En este sentido, se debe recordar que el artículo 336.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) establece que "Los dictámenes se formularán por escrito" y que el artículo 346 de ese mismo Cuerpo legal dispone que "El perito que el tribunal designe emitirá por escrito su dictamen".

Aunque no se diga expresamente en la LEC, resulta evidente que quien haya elaborado el dictamen correspondiente debe asumir su autoría por medio de la firma. No hace falta incidir en el hecho de que la firma manuscrita constituye el modo más frecuente -aunque no el único- de acreditar la autoría de cualquier documento, y que la circunstancia de que ésta no se pueda demostrar de ese modo impide que se pueda atribuir a ese instrumento el carácter de auténtica prueba pericial.

Acerca de esta cuestión se debe recordar que varias resoluciones judiciales [como la Sentencia núm. 38/2005, de 10 octubre, del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña (Sala de lo Civil y Penal, Sección1ª); la núm. 220/2003, de 16 septiembre, de la Audiencia Provincial de Jaén (Sección 2ª); la núm. 349/2005, de 24 noviembre, de la Audiencia Provincial de Murcia (Sección 5ª), y la núm. 357/2009, de 25 junio, de la Audiencia Provincial de Madrid (Sección 14ª)] atribuyen a los dictámenes periciales que no reúnan las condiciones que se imponen en la LEC (particularmente, en el artículo 335) el valor de documento privado.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2.  Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3.   Ausencia de fuerza mayor.

4.   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. De acuerdo con lo que se ha expuesto con anterioridad, la interesada solicita una indemnización de 93.259,21 euros por las secuelas físicas y el grave perjuicio estético que le ha provocado la mamoplastia de reducción que se le realizó, en marzo de 2011, en el Hospital USP San Carlos de Murcia, al que fue remitida por el SMS. Por otra parte, también alega que se le han ocasionado importantes daños psíquicos y morales.

Además, denuncia que el facultativo que la atendió no le indicó que dejase de tomar el medicamente antidepresivo que venía utilizando (Aremis) dado que podía producirle galactorrea, esto es, secreción de leche materna no relacionada con la producción normal para la lactancia.

Igualmente, denuncia que el cirujano que la operó no realizó un seguimiento adecuado de su estado ni trató de solucionar el problema que surgió sino que, por el contrario, se desentendió del asunto.

La reclamante advierte asimismo que no firmó ningún documento de consentimiento informado y que, en cualquier caso, el que se contiene en el expediente y en el que sólo figura su nombre no menciona el riesgo de que se pudiera producir una infección, que es lo que tuvo lugar. Por lo tanto, resalta que no conocía los riesgos que podían venir aparejados con la cirugía a la que se iba a someter y que no emitió un consentimiento libre, voluntario y adecuadamente informado.

En consecuencia, resulta necesario analizar cada uno de los cinco títulos de imputación que se han referido para poder llegar a determinar si guardan relación con los daños personales que ha sufrido la interesada y de los que no cabe dudar ya que han quedado debidamente acreditados durante la tramitación del procedimiento.

Para ello se debe recordar, con carácter inicial, que la interesada ha traído al procedimiento un informe pericial elaborado por un médico valorador del Daño Corporal que no está debidamente firmado, por lo que no se le puede atribuir ese carácter sino el de mero documento privado.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado a las presentes actuaciones el informe del médico que realizó la intervención quirúrgica (Antecedente tercero de este Dictamen); el del Jefe de Sección de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA (Antecedente quinto); el informe valorativo de la Inspección Médica (Antecedente séptimo); el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por un médico especialista en Cirugía Plástica y Reparadora (Antecedente octavo), y un nuevo informe complementario de la Inspección Médica (Antecedente undécimo).

II. Pues bien, conviene destacar, en primer lugar, que en el informe médico presentado por la reclamante se expone que la paciente sufrió una esteatonecrosis o necrosis del tejido adiposo que generó un proceso de cicatrización anómala en zonas localizadas de ambas mamas, que ha dado lugar a un estado estético final nefasto.

También se apunta que dicha necrosis tiene un origen traumático y que cabe la posibilidad, a priori, de que se actuara con falta de pericia en el acto operatorio cuando se realizaron las incisiones necesarias para efectuar la reducción de pecho.

Sin embargo, a la circunstancia de que en el informe se alude a una mera hipótesis o conjetura (que se actuara con falta de pericia) y al hecho consecuente de que no se haya probado que se interviniese de manera poco diligente hay que añadir que tanto en el informe valorativo de la Inspección Médica como en el pericial realizado a instancia de la compañía aseguradora se atribuye la mala cicatrización a la infección que padeció la reclamante.

De hecho, en el primer informe de la Inspección Médica se recuerda que la interesada era fumadora y se explica que la infección mamaria es una complicación infrecuente pero posible este este tipo de intervención y que eso, unido a un prolongado e intenso proceso inflamatorio, puede ocasionar una importante alteración de la cicatrización, con muy mal resultado estético además de rigidez y dolor.

Se expone en ese informe que el retraso en la cicatrización, mediado o no por proceso infeccioso, la presencia de cicatrices anormales, hipertróficas o de alteraciones de la cicatrización en general, el dolor en las mamas, su excesiva firmeza o la presencia de necrosis grasa son complicaciones de esta cirugía recogidas en la literatura. Y las alteraciones en la cicatrización se describen más en personas fumadoras como la paciente.

En el mismo sentido, se pone de manifiesto en el informe pericial elaborado a iniciativa de la aseguradora que, como en cualquier otra intervención, las incisiones quirúrgicas suponen una vía de entrada a gérmenes del ambiente que pueden colonizar el tejido superficial o profundo y causar un proceso infeccioso que requiere tratamiento antibiótico inicialmente empírico y posteriormente específico según el resultado del estudio microbiológico. Se añade que se trata de una complicación inherente a cualquier cirugía, poco frecuente, impredecible e inevitable pese a la correcta utilización de los medios preventivos habituales (profilaxis antibiótica, asepsia intraoperatoria, etc.) y que, por tanto, no implica una actuación inadecuada.

Por otro lado, se explica que la necrosis del tejido graso mamario se puede producir como consecuencia de una deficiente vascularización de alguna zona de la mama de modo que no parece haber ninguna relación entre ese defecto de vascularización y la realización de las incisiones ya mencionadas.

De lo expuesto se concluye en el informe citado que "Tras la intervención la paciente desarrolló una infección mamaria que fue correctamente diagnosticada y tratada con antibioterapia específica (orientada por estudios microbiológicos). Como queda dicho, se trata de una complicación propia de la cirugía que no implica una actuación médica inadecuada. Pese al correcto tratamiento la infección afectó de forma considerable al resultado de la intervención, dando lugar a un defecto estético muy importante".

III. Se alega, en segundo lugar, que la galactorrea que sufrió la reclamante pudo coadyuvar a producir esos malos resultados en la cicatrización que se han descrito y que el cirujano no le indicó que dejara de tomar la medicación que estaba utilizando y que podía provocarla esa secreción anómala de leche materna.

Pues bien, en el informe complementario de la Inspección Médica se reconoce que el antidepresivo que tomaba la interesada (Aremis) puede producir galactorrea mediada por hiperprolactinemia. Acerca de ese riesgo se alude en el prospecto del medicamento a la secreción por las mamas como un efecto adverso raro (los que pueden afectar a 1 de cada 1.000 pacientes).

Acerca de esta alegación se recuerda en el segundo informe de la Inspección Médica que la primera sospecha de infección quirúrgica se estableció el 30 de marzo de 2011, es decir, 15 días después de la intervención. Además, los problemas de retardo en la cicatrización están presentes y se registran ya el 1 de abril de 2011.

No fue hasta el 19 de mayo de 2011, es decir más de dos meses después de la intervención, cuando se detectó una posible galactorrea, muy posterior, por tanto, a la presentación de infección en la herida quirúrgica y los consecuentes problemas en la cicatrización. Además, los resultados de una prueba analítica que se realizó ese mes fueron elevados para prolactina, pero dentro del rango de normalidad propio de la edad de la paciente.

A juicio del Inspector Médico, la decisión de suspender el Aremis fue, por tanto, una decisión prudente pero ello no implica necesariamente que el fármaco fuera el responsable de la galactorrea. Además, acerca de esta cuestión concluye:

- Que el no indicar expresamente a la paciente que suspendiera el tratamiento antidepresivo en el periodo perioperatorio no implica mala praxis.

- Que la infección y los problemas de cicatrización se presentaron mucho antes de que fuera detectada galactorrea. La galactorrea no fue la causa fundamental de los problemas de cicatrización que sufrió la paciente

IV. En tercer lugar, se apunta en el informe médico que aportó la interesada que existe una clara relación de causalidad entre esos daños y la anómala evolución del postoperatorio condicionado por un defectuoso control y seguimiento. En concordancia con ello, se destaca (Conclusión 5ª) que no se ha acreditado ni consta un seguimiento de carácter médico reglado y estricto, sino que el peso del control y la cicatrización de las lesiones recayó sobre el Servicio de Enfermería de su Centro de Salud.

En el informe valorativo de la Inspección Médica se ofrece un planteamiento totalmente distinto. De hecho, se explica que la reclamante fue dada de alta el 17 de marzo de 2011 y que se la citó para revisión en el Servicio de Cirugía Plástica del USP San Carlos el siguiente día 21. Además, ya al día siguiente de la intervención se le prescribieron antibióticos por el médico de cabecera y se realizaron curas a domicilio por los miembros del personal de enfermería de su Centro de Salud, se limpiaron los drenajes y relataron que se encontraban muy bien. Entre el 18 y el 30 de marzo se realizaron 5 curas a la paciente, las 4 primeras a domicilio y la última en el Centro de Salud. En todas ellas se refleja el buen estado de las heridas y en 2 de las visitas, la del 22 y la del 25, se recogió que la paciente había sido vista por su cirujano plástico.

Gracias a ese control fue posible detectar la infección de la herida quirúrgica que presentó 13 días después de la intervención, en cuanto se produjeron los primeros síntomas. A juicio del Inspector Médico se actuó con toda corrección, se mantuvo a la paciente con tratamiento antibiótico adecuadamente prescrito según los resultados de cultivos hasta que se negativizaron éstos y desparecieron los síntomas de infección.

En el mismo sentido, se sabe -gracias al informe del Jefe de Sección de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA- que a partir de octubre de 2011 la reclamante fue tratada asiduamente en Consultas Externas del Servicio de Cirugía Plástica del HUVA.

De manera muy similar, en el informe pericial realizado a instancia de la compañía aseguradora se rechaza asimismo esta segunda alegación de mal funcionamiento del servicio público sanitario. Así se explica que tras la intervención se programó la primera visita de control para el día 21 de marzo de 2011 y que posteriormente se realizaron curas con periodicidad prácticamente diaria, tanto en el domicilio de la paciente como en su Centro de Salud.

Se relata, igualmente, que la paciente fue remitida a su cirujano tantas veces como la evolución lo requirió y que se realizaron cultivos microbiológicos para ajustar el tratamiento antibiótico y todos los estudios complementarios analíticos, radiográficos y endocrinológicos que la situación aconsejaba.

En consecuencia -se expone asimismo en ese informe- el seguimiento tras la intervención fue exhaustivo, utilizándose todos los medios disponibles para el manejo diagnóstico y terapéutico de la complicación, por lo que el mal resultado no puede atribuirse a un control postoperatorio inadecuado o insuficiente.

Por ese motivo se concluye que "El mal resultado es atribuible a una complicación infecciosa que evolucionó insatisfactoriamente pese a un tratamiento adecuado y a un control postoperatorio correcto".

Asimismo, y como consecuencia de lo expuesto, se debe concluir que no se ha acreditado que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño psíquico al que se alude ni tampoco al moral, dado que no se ha demostrado de ninguna forma su posible carácter antijurídico.

V. En cuarto lugar, se refiere la letrada de la reclamante al hecho que de que el contenido del documento de consentimiento informado que obra en el expediente (folio 77 del expediente) es incompleto porque no se mencionan las complicaciones que se produjeron durante el postoperatorio de la interesada, relativas, entre otras cuestiones, al riesgo de infección y al posible retraso en la cicatrización de las heridas.

Sin embargo, según entiende el Inspector Médico en su informe complementario, no se trata de un consentimiento en el que no se mencionen los riesgos de la intervención. Además, aunque la infección no está expresamente mencionada, a pesar de que sea un riesgo posible en cualquier operación, la consecuencia final que sufrió la paciente, en esencia, una importante alteración de la cicatrización, sí que está recogida. Y además, la posibilidad de tener que recurrir a una segunda intervención para mejorar el resultado final también está descrita.

La lectura de ese documento permite considerar que la interpretación de la Inspección Médica es correcta: Así, en relación con el riesgo de infección es cierto que no se menciona expresamente. No obstante, también lo es que en la cláusula 3 del documento se pone de manifiesto que "Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización puedan presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención quirúrgica como otros específicos de la intervención a que me someto". No resulta necesario hacer hincapié en el hecho de que entre los riesgos generales o comunes derivados de cualquier intervención quirúrgica se encuentra el de padecer o sufrir una infección.

Finalmente, y acerca de los problemas que se produzcan en el proceso de cicatrización, se dice en el apartado 2 que la reclamante comprende que: a) quedan, desde luego, cicatrices después de este tipo de cirugía; b) a pesar de no tener antecedentes, cualquier paciente puede desarrollar cicatrices hipertróficas -como las que aquí se produjeron- que requieran tratamientos posteriores, f) existe un pequeño porcentaje de casos que podrían requerir un segundo procedimiento operatorio para mejorar el resultado final, y g) no se puede establecer el tiempo que durará en años el resultado postoperatorio inmediato.

De otra parte, también hay que añadir que se advierte de la posibilidad de sufrir la necrosis mamaria que más adelante se produjo, cuando se señala en el apartado 2,c) que "A veces, se pueden producir defectos en la circulación sanguínea que afecten al normal riego de las areolas u otras zonas, y que pueden requerir un tratamiento quirúrgico posterior".

VI. Por último, se alega por la interesada que, aunque se haya traído a las presentes actuaciones (folio 79 del expediente administrativo), no firmó el 15 de marzo de 2011 el ya mencionado documento de consentimiento informado, aunque en él aparezcan expresados tanto su nombre y apellidos como su número de Documento Nacional de Identidad.

Además, y como advierte la propia letrada en su primer escrito de alegaciones, se trata de un hecho sorprendente o extraño (en realidad utiliza el término inusual) dado que en el resto de documentos donde se necesitaba la firma de la paciente sí que aparece debidamente estampada (folios 46, 75, 80, 395, 400, 401 y 408).

Pues bien, en este sentido, este Consejo Jurídico no puede sino considerar acertadas las consideraciones que se recogen, acerca de este concreto título de imputación, en la propuesta de resolución de la que aquí se trata. De hecho, en ella se recuerda que el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española se refiere a la firma en sus dos primeras acepciones de la siguiente manera:

"1. f. Nombre y apellidos escritos por una persona de su propia mano en un documento, con o sin rúbrica, para darle autenticidad o mostrar la aprobación de su contenido.

2. f. Rasgo o conjunto de rasgos, realizados siempre de la misma manera, que identifican a una persona y sustituyen a su nombre y apellidos para aprobar o dar autenticidad a un documento".

Y la rúbrica, en su primera acepción, del siguiente modo:

"1. f. Rasgo o conjunto de rasgos, realizados siempre de la misma manera, que suele ponerse en la firma después del nombre y que a veces la sustituye".

De acuerdo con lo anterior, resulta posible firmar un documento sólo con el nombre y apellidos escritos por una persona de su propia mano, sin rúbrica, o sólo con la rúbrica, sin el nombre y apellidos manuscritos, o con ambas cosas a la vez, es decir, con el nombre y apellidos y la rúbrica.

Y el simple análisis de la firma (nombre y apellidos manuscritos) que aparece estampada en el documento de consentimiento informado al que aquí se hace alusión permite alcanzar la rápida conclusión, aunque no se sea experto en caligrafía, de que presenta unos caracteres idénticos al de otras varias en las que figuran el nombre y apellidos y la rúbrica de la reclamante por lo que no cabe entender que se produjera una lesión de la lex artis ni siquiera en su dimensión estrictamente formal.

Así pues, eso conduce a que se deba entender que el nombre y los dos apellidos (y el número de Documento Nacional de Identidad) que se contienen en ese documento fueron en realidad escritos por la interesada de su propia mano y que, por esa razón, fue debidamente firmado por ella. Y de eso resulta posible deducir, de manera necesaria, que asumió como propios los riesgos que se mencionan en él y que luego, lamentablemente, se materializaron, lo que debe servir de base a la desestimación de la reclamación formulada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial administrativa, concretamente una relación de causalidad adecuada para ello entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños que se alegan, cuya antijuridicidad tampoco ha sido debidamente acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.