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Dictamen nº 455/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de diciembre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 2 de septiembre de 2019 (COMINTER 266444/2019) y el folio 48 recibido en formato CD el día 4 de septiembre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 256/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de mayo de 2016, D. Y, Abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la deficiente asistencia médica dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) tras la caída sufrida el 17 de enero de 2010.
En concreto, relata la demandante que:
"Con causa de la caída sufrida en la vía pública en enero de 2010, mi mandante se fracturó el maléolo peroneo izquierdo. Ante la evidencia de la fractura ósea, se adoptó un tratamiento conservador mediante inmovilización con férula de yeso, tratamiento éste que no solucionó la contingencia. El resultado pudo y debió haber sido evitado mediante la corrección quirúrgica de la fractura, circunstancia que nunca tuvo lugar y que ha desencadenado las secuelas irreversibles que padece Doña X en la actualidad".
Acompaña a su reclamación informes de la medicina pública, de pruebas radiodiagnósticas y de la Mutua FREMAP.
La reclamante cuantifica la reclamación en 300.000 euros.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 13 de junio de 2016 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, notificándose a la reclamante con fecha 27 de junio siguiente.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud IX, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao -HLG-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica de la paciente y el informe de los profesionales del HLG implicados.
De estos profesionales ha emitido informe, con fecha 14 de julio de 2016, el Dr. Z, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que indica:
"ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que acude a consulta de traumatología el día 20/01/2010, remitida desde urgencias, con el diagnostico de fractura de punta de maleólo peroneo izquierdo tras traumatismo el 17/01/2010.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Dolor y tumefacción de zona maleolar y submaleolar externa.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
RX de urgencias 17/01/2010: fractura de punta de maleólo peroneo.
RESUMEN DE EVOLUCIÓN:
17/02/2010 Acude para retira de yeso e inicia rehabilitación.
En las siguientes revisiones en consulta, la paciente refiere dolor en cara antero-externa de tobillo por lo que se le indica la realización de RM (19/05/2010), dicha prueba informa de fractura de maleólo peroneo sin edema óseo, con derrame articular y edema de partes blandas en región antero-externa de tobillo.
En enero y julio del 2011 se inicia tratamiento con infiltración de factores de crecimiento sin conseguir mejoría de su cuadro clínico.
En febrero del 2011 se vuelve a solicitar RM que informa de imagen compatible con escafoides corniculado y tendinosis de la inserción del tibial posterior, pequeño derrame articular y aparente elongación cicatricial del haz peroneoastragalino anterior sin rotura.
Tras no mejoría clínica se decide tratamiento quirúrgico con exéresis del pequeño fragmento óseo maleolar (diciembre 2011) sin encontrar mejoría.
El 13/02/2014 se le realiza nuevamente tratamiento con factores de crecimiento y se le indica tratamiento quirúrgico por artroscopia (28/10/2014) para exploración articular (encontrando engrosamiento de la sinovial en región antero-externa que se elimina mediante sinovectomía).
En siguientes revisiones persiste el dolor por lo que se remite a unidad del dolor (28/10/2015).
RM de tobillo izquierdo (17/09/2015) informa de moderado derrame articular que rodea la vaina del flexor del dedo gordo en tobillo, estando el resto de las estructuras sin signos de inflamación.
26/02/2016 la paciente acude a la consulta presentando una deambulación dolorosa sin ayuda de bastones y una exploración con flexión plantar de 20° dolorosa, flexión dorsal de 0° dolorosa y pronosupinación dolorosa.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Fractura de punta de maleólo peroneo izquierdo
TRATAMIENTO:
Inicialmente se decide tratamiento conservador con férula de yeso (durante cuatro semanas aproximadamente) dado el pequeño tamaño del fragmento fracturado".
CUARTO.- Una vez admitida la prueba propuesta, con fecha 1 de septiembre de 2016 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente. A la fecha de la propuesta de resolución no se había emitido el informe solicitado.
QUINTO.- Con fecha 24 de octubre de 2016 se emite dictamen pericial del Dr. R, Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, por encargo de la compañía aseguradora del SMS, con las siguientes conclusiones:
"V.- CONCLUSIONES GENERALES
1. Este perito no aprecia falta de conocimiento, errores diagnósticos ni negligencia alguna en el estudio, diagnóstico y tratamiento de esta paciente.
2. El tratamiento fue correcto en Urgencias y en los controles posteriores en consultas especializadas.
3. Si bien el periodo de inmovilización fue largo este hecho fue debido a la ausencia de consolidación visualizada en las radiografías practicadas.
4. La paciente sufrió una complicación denominada actualmente como Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo 1 (Südeck), pero con una expresión clínica parcial.
5. No existe ningún tratamiento que sea absolutamente eficaz en dicha complicación. Su tratamiento exige, Rehabilitación, Tratamientos medicamentosos controlados por los servicios de las Unidades del Dolor. En cualquier caso, se intentó y se realizaron todo este tipo de tratamientos sin resultado satisfactorio alguno.
6. La extracción del fragmento óseo así como la artroscopia realizada en diferentes momentos no fueron eficaces.
7. No estaba indicado en el momento de producirse la lesión ni en el periodo inmediato a ella la realización de osteosíntesis alguna. De haberlo hecho podría haberse complicado de la misma manera.
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
Revisada toda la información que se nos ha proporcionado no apreciamos datos que nos permita confirmar negligencia profesional ni vulneración de la Lex Artis ad Hoc".
SEXTO.- Con fecha 27 de noviembre de 2018 se otorgó trámite de audiencia a la interesada, sin que conste que haya presentado alegaciones.
SÉPTIMO.- La propuesta de resolución, de 2 de agosto de 2019, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
OCTAVO.- Con fecha 2 de septiembre de 2019 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. En cuanto a la prescripción del derecho a reclamar, el artículo 142.5 LPAC, en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas establece que el plazo para reclamar empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, la reclamante imputa el daño a la falta de corrección quirúrgica de la fractura que padeció como consecuencia de una caída. Consta en el expediente informe, de 19/12/2014, del Dr. Z del Servicios de Traumatología del HLG que trató a la reclamante con el juicio diagnóstico de "Secuelas de Fractura de tobillo izq", por lo que podría considerarse que a partir de dicho momento empezó a correr el plazo de un año para reclamar (dies a quo), y que, por tanto, la reclamación formulada el 26 de mayo de 2016 sería extemporánea. Sin embargo, en el informe referido se hace constar que está pendiente de rehabilitación. Terminada dicha rehabilitación, con fecha 21 de octubre de 2015 se emite "Informe de Alta de Rehabilitación-CEX" con el diagnóstico al alta de "CA tobillo derecho. Secuelas de fractura de tobillo derecho", indicándose en dicho informe que "Dada la evolución del proceso se decide alta en fase de secuelas".
Es reiterada nuestra doctrina (Dictamen 239/2012, entre otros) de que "en los supuestos en los que, como el presente, existe duda para pronunciarse sobre la admisibilidad temporal de la acción ejercida, es fácil observar una clara tendencia de la jurisprudencia del Tribunal Supremo y de la doctrina del Consejo de Estado y de este Órgano Consultivo favorable a interpretar de manera flexible el requisito de orden temporal exigible para que prospere una reclamación de daños y perjuicios dirigida contra la Administración, interpretación antiformalista que se inspira en el principio in dubio pro actione (Sentencias del Tribunal Supremo de 30 de septiembre de 1993 y 24 de febrero de 1994; Dictámenes del Consejo de Estado de 12 de mayo de 1994 y 17 de octubre de 1996; y Dictámenes del Consejo Jurídico, por todos, el 8/2004)". En consecuencia, dado que la reclamación se formuló con fecha 26 de mayo de 2016, se coincide con la propuesta de resolución que la considera interpuesta en plazo.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC, ya citada).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 139 y siguientes LPAC, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como ya se ha expuesto con anterioridad, la reclamante presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la deficiente asistencia médica dispensada por el SMS tras la caída sufrida el 17 de enero de 2010, considerando que debió procederse a la corrección quirúrgica de la fractura y no a la inmovilización con férula de yeso.
En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Es por ello que, para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis, será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente, y, a falta de informe de la Inspección Médica, tenemos que acudir, en primer lugar, al informe del Dr. Z, que fue quien trató a la reclamante en el HLG, y del que se desprende que desde que en el año 2010 que sufrió el accidente, hasta su alta en el año 2016, se le han ido realizando todo tipo de pruebas, administrando toda clase de tratamientos y practicando toda clase de intervenciones en función de su situación en cada momento, por lo que en ningún momento ha sido desatendida por los profesionales del HLG, con independencia de que los resultados no hayan sido los deseados, pero no existe evidencia alguna de que hay existido una mala praxis por parte de dichos profesionales.
En segundo lugar, tenemos que acudir al dictamen pericial del Dr. R, Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, que se emite por encargo de la compañía aseguradora del SMS, y en el que, analizando la práctica médica indica:
"Revisando la Historia Clínica comprobamos que la paciente ha sido estudiada con todos los medios posibles.
En su fase inicial fue tratada correctamente: no había indicación quirúrgica y por ello no se intervino la fractura sufrida. Fue tratada con métodos ortopédicos tal y como hubiéramos hecho cualquier Traumatólogo con una buena formación.
No podemos afirmar pero es probable que la evolución hubiera sido igualmente mala si se hubiera sintetizado o fijado un fragmento de pequeño tamaño y no desplazado.
En ningún momento se le ha abandonado a su suerte.
Se han intentado múltiples procedimientos terapéuticos: Ortopédicos, Rehabilitadores, de regeneración tisular (PRP), Quirúrgicos, medicamentosos (unidad de Dolor) y todos ellos han fracasado".
Por ello, termina concluyendo que:
"1. Este perito no aprecia falta de conocimiento, errores diagnósticos ni negligencia alguna en el estudio, diagnóstico y tratamiento de esta paciente.
En conclusión, no estando indicado en el momento de la lesión tratamiento de osteosíntesis alguno, por lo que lo procedente era actuar tal cual se procedió, mediante la inmovilización; habiéndose utilizado todos los procedimientos terapéuticos posibles sin resultados; y, siendo probable que los resultados hubieran sido igualmente malos de haberse procedido a la intervención quirúrgica, como pretendía la reclamante, tenemos que concluir, como hace la propuesta de resolución, que no ha existido mala praxis en la actuación de los profesionales que trataron a la reclamante, por lo que la reclamación debe ser desestimada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
