Dictamen nº 19/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de enero de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 10 de septiembre de 2019 (COMINTER 272296/2019) y CD entregado en la sede de este Consejo Jurídico con fecha 2 de octubre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y Dª Y, siendo el perjudicado D. Z, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 263/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 4 de abril de 2014, D. P, abogado, en nombre y representación de D. X y D.ª Y, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios por el Servicio Murciano de Salud (SMS) por el fallecimiento de su hijo el día 5 de abril de 2013 en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), como consecuencia de una infección bacteriana intrahospitalaria.

Aporta junto con la reclamación poder para pleitos, certificado de defunción, informe médico-forense y declaración de herederos abintestato.

En cuanto a la valoración del daño, lo cuantifica en la cantidad de 105.133,53 euros, conforme al baremo de valoración del daño corporal derivado de accidentes de circulación.

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 28 de abril de 2014 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada al reclamante el 7 de mayo.

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I ?HUVA-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la compañía aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos para comprobar si existen o no antecedentes judiciales y al Juzgado de Instrucción nº 1 de Cartagena, al objeto de que remitan las Diligencias Previas nº 1747/2013 instruidas.

TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales ha emitido informe el Dr. Q, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del HUVA, en el que expone:

"1.- El mencionado paciente ingresó el 17/3/13 a consecuencia de un TCE severo como consecuencia de una caída accidental practicando "Kite-surf". El traumatismo fue atestiguado y atendido inmediatamente, evidenciándose movimientos tónico clónicos generalizados y coma. El paciente fue asistido in situ por los servicios del 061 y trasladado a nuestra unidad, siendo dificultosa la intubación por lo que se trasladó con ventilación mecánica mediante mascarilla laríngea.

2.- A su ingreso en nuestra unidad, los hallazgos más relevantes fueron la ausencia de respuesta a estímulos, pupilas medias con anisocoria por midriasis izquierda y evidencia de lesiones y erosiones en rodilla derecha, tórax y pelvis. La realización de un TAC total corporal, identificó fractura parieto-temporal izquierda con hematoma agudo extra axial en convexidad izquierda, y neumoencefalo extra axial. Así mismo, se identificó HSA en surcos temporoparietales con efecto masa sobre el sistema ventricular y herniación subfalciana. Igualmente se identificó fractura parietal derecha con extensión a base de cráneo y seno esfenoidal izquierdo, fractura de arco cigomático y de hueso esfenoide. En la columna cervical existía pseudo luxación rotatoria del atlas sobre el axis e inversión y lordosis cervical. En esta misma exploración se identificaron lesiones pulmonares y subpleurales interpretadas como contusión pulmonar. Por las lesiones craneoencefálicas señaladas, se practicó intervención quirúrgica inmediata en la que se confirmó extenso hematoma subdural y contusión temporal extensa, no procediendo a la reposición del hueso craneal y trasladándose para posterior control en nuestra unidad.

En la evolución ulterior se revaluaron mediante RMM las lesiones craneoencefálicas evidenciándose contusión fronto-temporal izquierda, lesiones mesencefálicas y hematoma subdural lineal cervical. Desde las primeras horas de evolución presentó hipoxia que requirió ventilación con presión positiva final espiratoria y altas concentraciones de oxígeno. Por la mala evolución de las imágenes de contusión pulmonar, el aumento de la demanda ventilatoria, hipoxia persistente y leucocitosis con desviación izquierda, se tomaron cultivos de las secreciones bronquiales confirmando sobre infección por E. Colli y A. Baumanni en el contexto de lo que se interpretó como un SDR del adulto.

En la mencionada situación, el paciente desarrolló deterioro hemodinámico, desaturación severa que obligó a la posición en prono, todo ello acompañado de deterioro hemodinámica refractario a las medidas habituales de tratamiento, produciéndose éxitus letalis el día 5/4/13.

3.- Hasta donde se me alcanza, tanto por las lesiones craneoencefálicas y pulmonares iniciales, los comentarios de la historia clínica e información verbal que he requerido de los médicos responsables del tratamiento del paciente durante su estancia en nuestra unidad, no resulta verosímil que la familia hubiera sido informada sin que hubiera quedado claro que las lesiones del paciente producidas inicialmente constituían un riesgo vital y una expectativa de recuperación muy limitada".

CUARTO.- Consta informe del médico forense en el que se hace constar, entre otros datos:

"...2. La causa inmediata de la muerte ha sido: insuficiencia cardio-respiratoria aguda. Distres respiratorio.

3. La causa inicial o fundamental de la muerte ha sido: traumatismo craneoencefálico severo...".

QUINTO.- Una vez admitida la prueba propuesta, con fecha 26 de diciembre de 2014 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente.

La Inspección Médica emite informe con fecha 22 de noviembre de 2018, emitiendo las siguientes conclusiones:

"La asistencia prestada a Don X, fue en todo momento correcta, tanto en lo referente al proceso asistencial global como, concretamente, al proceso infeccioso que presentó.

Desde el primer momento el paciente estaba afecto de lesiones que comprometían extraordinariamente su pronóstico tanto vital como funcional. Esta extrema gravedad se mantuvo a lo largo de todo el proceso.

Durante el ingreso en la UCI el paciente presentó una infección respiratoria de carácter nosocomial sin que esto permita suponer, en modo alguno, la existencia de mala praxis.

Las causas inmediata y fundamental del fallecimiento son las plasmadas por el forense tras realizar la autopsia".

El inspector médico firmante del informe solicita del Servicio de Medicina Preventiva del HUVA informe sobre las infecciones nosocomiales/brote infeccioso en la UCI del HUVA en los meses de marzo/abril de 2013. Del citado informe pueden extraerse las siguientes conclusiones:

"1) No tenemos constancia de que hubiera un aumento de la infección nosocomial o un brote infeccioso en la UCI del Hospital General en marzo o abril de 2013. No obstante si se precisase una respuesta rigurosa sobre el nivel de infección y como pudo oscilar durante esos meses sería necesario realizar una investigación retrospectiva.

2) Durante ese período la UCI participaba en los programas de Neumonía Zero y Bacteriemia Zero.

3) Por participar en estos programas en la UCI estaban vigentes y se realizaban de forma habitual las siguientes actividades básicas de obligado cumplimiento de prevención para reducir el riesgo de infección neumónica nosocomial:

a. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea

b. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea

c. Higiene bucal utilizando clorhexidina (O, 12%- 0,2%)

d. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H20)

e. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino

f. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración

g. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales".

SEXTO.- Con fecha 3 de marzo de 2015, la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS), W. R. BERKLEY, aporta informe pericial del Dr. R, especialista en Medicina Interna, en el que emite las siguientes conclusiones:

"- Primero: se trata de un paciente joven que sufre un desgraciado accidente con resultado de traumatismo craneal severo y contusiones torácicas.

-Segundo, el paciente sufre tras el accidente un cuadro convulsivo, reactivo a las lesiones producidas.

-Tercero: igualmente las lesiones pulmonares sufridas por contusiones y atelectasia lobar condicionan junto con la crisis inicial el desenlace de una infección de origen respiratorio que agrava aún más el cuadro de por si crítico.

-Cuarto: el equipo médico identifica en las secreciones y la sangre del paciente los microorganismos responsables y actúa en consecuencia pautando el antibiótico correcto.

-Quinto: se trata de una evolución mala a pesar de haberse tomado las medidas necesarias en este tipo de casos.

-Sexto: el paciente fallece finalmente a pesar de las medidas instauradas y debido a la severidad de las lesiones.

-Conclusión final: la atención prestada al paciente Z, en relación con el diagnóstico y tratamiento de un TCE severo y contusión torácica con complicación respiratoria en el Hospital Virgen de la Arrixaca, fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial".

SÉPTIMO.- Con fecha 1 de octubre de 2015 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, habiendo presentado los reclamantes escrito de alegaciones con fecha 6 de julio de 2015, oponiéndose al informe de la compañía aseguradora por entender que sí se produjo una infección intrahospitalaria.

Con fecha 9 de enero de 2019, tras el informe de la Inspección Médica se vuelve a otorgar trámite de audiencia, presentando los reclamantes alegaciones con fecha 7 de febrero de 2019, indicando que teniendo en cuenta el cuadro clínico que presentaba este paciente se debieron extremar las medidas de higiene y todo lo que fuera oportuno para evitar que el mismo contrajera una infección como la que sufrió y que a la postre le produjo el fallecimiento.

OCTAVO.- Tras dictarse Orden por la que se considera a los reclamantes decaídos en su derecho a la presentación del informe pericial al haber transcurrido en exceso el plazo concedido para ello, se formula propuesta de resolución, de 27 de junio de 2019, de desestimación de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

NOVENO.- Con fecha  10 de septiembre de 2019 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.

I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.

II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 4 de abril de 2014, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En el presente caso, dado que la reclamación se presenta por el fallecimiento del hijo de los reclamantes, y como éste se produjo el día 5 de abril de 2013, la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, con mucho, del previsto en el artículo 91 LPACAP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación

Consideran los reclamantes que el fallecimiento de su hijo se produjo por una infección intrahospitalaria y que la existencia de mala praxis está no solo presente sino acreditada en el expediente administrativo, puesto que teniendo en cuenta el cuadro clínico que presentaba este paciente se debieron extremar las medidas de higiene y todo lo que fuera oportuno para evitar que el mismo contrajera una infección como la que sufrió y que a la postre le produjo el fallecimiento.

Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por el facultativo interviniente, la compañía de seguros del SMS y la Inspección Médica, alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento del paciente.

No aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga la negligencia médica, a excepción de su Historia Clínica, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".

Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).

No habiendo aportado los reclamantes ningún informe pericial médico, tendremos que acudir a los obrantes en el expediente; y, así, interesa destacar los siguientes:

1º.- Del Dr. Q, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del HUVA, del que interesa destacar que:

"...Desde las primeras horas de evolución presentó hipoxia que requirió ventilación con presión positiva final espiratoria y altas concentraciones de oxígeno. Por la mala evolución de las imágenes de contusión pulmonar, el aumento de la demanda ventilatoria, hipoxia persistente y leucocitosis con desviación izquierda, se tomaron cultivos de las secreciones bronquiales confirmando sobre infección por E. Colli y A. Baumanni en el contexto de lo que se interpretó como un SDR del adulto.

En la mencionada situación, el paciente desarrolló deterioro hemodinámico, desaturación severa que obligó a la posición en prono, todo ello acompañado de deterioro hemodinámico refractario a las medidas habituales de tratamiento, produciéndose éxitos letalis el día 5/4/13.

3.- Hasta donde se me alcanza, tanto por las lesiones craneoencefálicas y pulmonares iniciales, los comentarios de la historia clínica e información verbal que he requerido de los medidos responsables del tratamiento del paciente durante su estancia en nuestra unidad, no resulta verosímil que la familia hubiera sido informada sin que hubiera quedado claro que las lesiones del paciente producidas inicialmente constituían un riesgo vital y una expectativa de recuperación muy limitada".

2.- Por su parte, en el informe de la compañía aseguradora del SMS, en el apartado "Descripción de la Praxis aplicable al caso", indica:

"Se trata de un paciente joven de 38 años que sufre una caída accidental muy grave con TCE severo con múltiples fracturas y situación de coma desde el ingreso hospitalario.

Los pacientes en estado de coma y conectados a ventilación mecánica, como es el caso tienen un alto riesgo de padecer todo tipo de complicaciones de origen respiratorio, ya que carecen de los reflejos que las personas en estado vigil tenemos y que precisan de ayuda artificial para la retirada de secreciones.

Todo ello está perfectamente protocolizado en las UCIs hospitalarias y se realiza de forma rutinaria. No debemos olvidar que este paciente tiene lesiones muy severas a nivel craneal por las múltiples fracturas con importantes hemorragias y que sufre una neurocirugía inicial para intentar descomprimir el cerebro y controlar la hemorragia. A esto se añade que desde el ingreso el paciente presentaba contusiones torácicas que en un primer TAC se objetiva como contusiones subpleurales en lóbulo inferior izquierdo y lóbulo superior derecho con atelectasia casi total del lóbulo medio. Hay que puntualizar que atelectasia significa colapso pulmonar, es decir, que las estructuras pulmonares se apelmazan las unas con las otras como consecuencia del traumatismo, lo que imposibilita una adecuada limpieza del aparato respiratorio afectado, ya que en condiciones normales nuestro aparato respiratorio está en su interior cubierto por una capa mucosa muy fina que mediante el movimiento de los cilios respiratorios, bate dicho mucus provocando un movimiento en el mismo que consigue la limpieza constante de nuestro aparato respiratorio. Este mecanismo, en este paciente, no se da, puesto que está en coma, precisa ventilación mecánica y aspiración de las secreciones, que se realiza siempre de las más proximales y mediante aspirador, pero que nunca se puede llegar a las más distales.

Por tanto en este paciente se daban unos condicionantes muy importantes para la infección respiratoria:...

Queda acreditado que se le hicieron cultivos de secreciones respiratorias al inicio con antibiograma con el fin de poder seleccionar el antibiótico más adecuado al caso. Estos cultivos se repitieron posteriormente como se acredita en la documentación aportada. Se aislaron en aspirados bronquiales E. Coli en un cultivo y Acinetobacter en otro cultivo posterior.

A pesar del tratamiento antibiótico y de las medidas instauradas la fiebre persiste y la evolución respiratoria no es buena.

Constan los evolutivos del personal médico y de enfermería donde detallan la evolución del paciente dividido en aparatos como suele ser habitual en estas Unidades, lo que permiten un mejor control y una descripción mucho más clara de la evolución.

Se aportan diversos estudios radiológicos realizados, TAC, Rx, RMN con las lesiones ya descritas.

Igualmente consta aislamiento en sangre de Enterobacter cloacae y el espectro de sensibilidades en el antibiograma.

Se cultivó igualmente la punta de catéter, probablemente por el estado febril y por el aislamiento ya comentado en sangre.

Se aportan igualmente los análisis realizados al paciente que como es habitual en este tipo de unidades, son muy numerosos.

Revisada toda la documentación no encuentro indicios de mala praxis, ni de actitud negligente sino todo lo contrario."

3.- Por lo que respecta al informe de la Inspección Médica, se puede leer:

"El día 20, tercer día del postoperatorio, el paciente permanece hemodinámicamente estable y afebril. No mostraba signos de infección, pero ante la aparición de hipoventilación con infiltrado en base derecha se toma muestras de secreciones bronquiales para cultivo (el traumatismo había afectado también a los pulmones). La actitud de los profesionales es, una vez más, plenamente correcta.

Al día siguiente, 21/03/2018 (entendemos que quiere decir 2013), se mantiene la hipoventilación y el infiltrado basal derecho.

Dados los antecedentes y la situación del paciente se plantea la posibilidad de que los infiltrados basales puedan tener origen en una broncoaspiración, esto unido a la aparición de una moderada leucocitosis y febrícula de 37,6ºC, hace que se inicie tratamiento empírico (es decir previo al resultado de los cultivos) con Amoxicilina Clavulánico a la espera del resultado de los cultivos de secreciones que se tomaron el día anterior, esta actitud es plenamente correcta una vez más. Este tratamiento empírico siempre se debe iniciar tras tomar los cultivos para no enmascarar el resultado, tal y como se hizo en este caso.

El día 22 está febril. Bajo el punto de vista neurológico, sedado y analgesiado sin ninguna respuesta a estímulos dolorosos ni movimientos respiratorios espontáneos.

El día 23 se realiza traqueostomía, como está indicado en pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada.

El 25 se aísla en el cultivo de secreciones Escherichia Coli (enterobacteria Gram negativo) sensible a Meropenem. Se inicia tratamiento con este antibiótico y se suspende la Amoxicilina-Clavulánico. El Meropenem es un Carbapenem, particularmente activo frente a bacilos gramnegativos de la familia de las enterobacterias. El tratamiento con Meropenem se mantendrá hasta el final del proceso. En este momento el paciente presenta regular intercambio gaseoso, con febrícula y leucocitosis en aumento, sin cambios bajo el punto de vista neurológico.

Al día siguiente disminuye la cifra de leucocitos y bajan los reactantes de fase aguda (indicadores de infección), pero hay un empeoramiento de la función respiratoria.

El 27/03/2018 (entendemos que quiere decir 2013) se aísla en sangre una nueva enterobacteria (Enterobacter Cloacae) sensible también al Meropenem, persiste la fiebre, con picos de hasta 39º el paciente está hipotenso y taquicárdico, signos de sepsis grave, continúa en coma farmacológico. Se asocia este día al Meropenem la Vancomicina en perfusión, que se mantendrá también hasta el final del proceso. La Vancomicina es un glupéptido activo frente a gérmenes Gram positivos, incluyendo los estafilococos resistentes a Meticilina responsables de infecciones de gran trascendencia en el entorno hospitalario.

El paciente se mantiene con disfunción respiratoria (hipoxia), mejora la sintomatología infecciosa desde el inicio del tratamiento con Meropenem/Vancomicina, afebril.

El día 3 de abril se identifica en cultivo de secreciones tomado el día 30 de marzo nuevo bacilo identificado como Acinetobacter Baumanii, multirresistente pero también sensible al meropenem que estaba tomando el paciente.

El día 4 empeoramiento respiratorio, hipoxia e hipercapnia, y hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión.

El paciente fallece al día siguiente a las 15:45, previamente, había presentado episodios de bradicardia extrema que precisaron de adrenalina y atropina".

Frente a la ausencia probatoria de los reclamantes, hay en el expediente cinco informes médicos que concluyen que la actuación de los profesionales implicados en el tratamiento del paciente se ajusta a la lex artis.

De estos cinco, dada su objetividad e imparcialidad, debemos destacar el informe de la Inspección Médica, en el que se afirma con rotundidad que no existió mala praxis por parte de los profesionales que atendieron al paciente en todo momento, lo que unido a lo indicado por el Servicio de Medicina Preventiva del HUVA sobre el hecho de que durante el período en el que el paciente permaneció en la UCI, ésta participaba en los programas de Neumonía Zero y Bacteriemia Zero, por lo que estaban vigentes y se realizaban de forma habitual las actividades básicas de obligado cumplimiento de prevención para reducir el riesgo de infección neumónica nosocomial, obligan a desestimar la reclamación, al no existir un daño antijurídico y, por consiguiente, relación de causalidad entre el daño alegado y la actuación de los profesionales del SMS.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de ésta.

No obstante, V.E. resolverá.