Dictamen nº 42/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de febrero de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 5 de noviembre de 2019 (COMINTER 340243/2019) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico con fecha 11 de noviembre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 315/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 18 de junio de 2015 se presentó en el Registro General de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial por Dª X "en su propio nombre y en representación de todos sus su (sic) hermanos, hijos y heredero del fallecido D. Y [...]" por los daños derivados de la defectuosa atención médica dispensada al mismo.

Relata los hechos indicando que el fallecido había sido intervenido en el Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) por "cardiopatía isquémica que precisó cirugía coronaria de revascularización en el año 2003 y posteriormente, en septiembre de 2009, con colectomía subtotal que se complicó con seiscencia (sic) de sutura y peritonitis difusa purulenta con dehiscencia íleorectal de 2 cm en la cara posterior-medial y fuga en cara anterolateral".

El paciente acudió a Urgencias en el año 2014 en diversas ocasiones entre los días 17, 18, 20, 21 y 26 de febrero, al padecer diferentes dolencias. El 29 de mayo de ese año se le realizó en el Hospital Comarcal del Noroeste, de Caravaca de la Cruz, (HCN), una endoscopia digestiva en la que se apreciaba un cuerpo extraño amarillento entre la segunda y tercera porción duodenal que, según el informe del endoscopista, pudiera corresponder a material quirúrgico de intervenciones previas. A la vista de ese resultado, el 8 de junio se realizó una nueva endoscopia en el HUVA al que había sido remitido. La gastroscopia arroja como diagnóstico una "Hernia hiatal por desplazamiento. Pólipo gástrico. Cuerpo extraño intestinal que podría corresponder con prótesis aórtica".

El 10 de junio de 2014 ingresó en urgencias del HUVA donde se le intervino realizando una "[...] resección duodenal de la fístula con anastomosis duodeno-yeyunal y un by-pass axilo bifemoral. Durante la intervención permanece muy inestable, requiriendo 6 concentrados de hematíes y 2 unidades de plasma, además de perfusión de dosis altas de NA y Dobutamina que se mantienen a su ingreso en reanimación. Posteriormente, la evolución del señor Y, es de alta inestabilidad, requiriendo multitud de fármacos, con descenso de plaquetas, requiriendo aporte de las mismas, y presentando taquicardia con importante deterioro hemodinámico en cada episodio. Se instaura deterioro progresivo de la función renal, con elevación de cifras de creatinina y tendencia a la oliguria a pesar del tratamiento diurético. Requiere concentraciones de oxígeno cada vez más elevadas, con derrame pleural y atelectasias con Rx seriadas. Progresivamente se acentúa la situación de fracaso multiorgánico, con deterioro hemodinámico refractario a la medicación, acompañado de fracaso respiratorio y renal, falleciendo finalmente el día 18 de junio de 2014".

Entiende la reclamante que se ha producido una actuación negligente de los servicios médicos del HCN "[...] que fueron incapaces de diagnosticar correctamente la dolencia que padecía el fallecido [...] como se evidencia en la prueba realizada el día 29 de mayo de 2014, que habla de la existencia de un cuerpo extraño entre segunda y tercera porción duodenal que «podría corresponder a material quirúrgico de intervenciones previas», lo que es posteriormente contradicho por la prueba realizada en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, que habla de «prótesis aórtica de previas intervenciones»". Entiende que se ha producido una pérdida de oportunidad pues un diagnóstico más temprano hubiera evitado el posterior fallecimiento del paciente.

Concluye la reclamación solicitando "[...] la indemnización que pudiera corresponderme, con motivo de la mala praxis médica realizada [...]".

SEGUNDO.- Mediante escrito de 1 de julio de 2015 se solicitó la subsanación de los defectos que presentaba la reclamación inicial consistentes en la falta de acreditación de la legitimación de la reclamante, para lo que se pedía la presentación del Libro de familia así como el certificado de defunción del señor Y. Igualmente se requería que acreditase la representación de sus hermanos que decía ostentar y se le instaba para que propusiera la prueba de la que pretendiera valerse y para que, si era posible, especificase la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial.

TERCERO.- El 24 de julio de 2015 se recibió un nuevo escrito de Dª X al que se adjuntaba el Libro de familia y el certificado de defunción solicitados, se proponía que se aportara el historial clínico del paciente que obrara en el Hospital General Universitario "Morales Meseguer" (HMM) así como el del HCN, y por último, se anunciaba la presentación de un informe médico pericial. En cuanto a la valoración económica de la responsabilidad patrimonial de la Administración manifestaba la imposibilidad "a priori" de hacer una cuantificación al estar a la espera de la valoración de un experto.

Ante la falta de acreditación de la representación de sus hermanos se volvió a requerir a la interesada mediante escrito de 27 de julio de 2015 para que subsanase el defecto. Sin respuesta a lo anterior, el 2 de octubre del mismo año tuvo entrada en el Registro un escrito de la interesada solicitando el cambio de domicilio a efecto de futuras notificaciones. Por tal motivo, se formuló el día 25 de noviembre de 2015 una propuesta de resolución disponiendo que se le tuviera por desistida respecto de la petición formulada en nombre de sus hermanos. De la propuesta se dio traslado a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A."

CUARTO.- Por resolución de 30 de noviembre de 2015 del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), se admitió a trámite la reclamación patrimonial interpuesta, se ordenó la incoación del expediente número 421/15 y se dispuso que la instrucción del procedimiento fuera llevada a cabo por el Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS.

Con sendos escritos de esa misma fecha se notificó la admisión de la reclamación a la interesada, a la Gerencia del Área de Salud I, "HUVA", y a la Gerencia del Área de Salud IV, "HCN", a las que se solicitó la presentación de copia compulsada de la historia clínica del fallecido y el informe de los profesionales que hubieran estado implicados en su asistencia, a la Correduría de seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

QUINTO.- El 11 de enero de 2016 se dictó la Orden por la que se tuvo por desistida a la interesada de la reclamación interpuesta en nombre de sus hermanos y se ordenó su notificación a la misma, y a la Correduría y compañía de seguros del SMS. Consta en el expediente (folio número 28) una copia del correo electrónico de 26 de enero de 2016 por el que se comunicó tal circunstancia a la Correduría de seguros. No consta en el expediente el documento acreditativo de la notificación practicada a la interesada.

SEXTO.- El 2 de febrero de 2016, el Jefe de Unidad de Admisión del HCN envió la documentación de dicho centro. Se remitía un informe de 20 de enero de 2016, del Jefe del Servicio de Medicina Interna que, tras describir la asistencia prestada a partir de la primera ocasión en que el paciente acudió al Servicio de Urgencias el 17 de febrero de 2014 por diarrea y pérdida de peso, teniendo en cuenta la que se le venía dispensando desde el año 2003, manifiesta que "Por lo tanto, en ambos casos, y pasados tantos años, no veo la conveniencia de reclamar responsabilidades a nuestro Centro por las complicaciones surgidas". Con respecto a la queja por la necesidad de reiteradas consultas en urgencias se expresa del siguiente modo: "Por todo ello hablamos de un paciente anciano y con un estado de salud bastante deteriorado por lo cual no es extraño que precisara consulta reiteradas en urgencias por diferentes motivos". Asimismo expone su discrepancia en cuanto a una "supuesta actuación negligente de los servicios Médicos del Hospital Comarcal del Noroeste, todo ello sustentado en los aparentes resultados contradictorios de las gastroscopias realizadas, siendo para nosotros evidente que los resultados de ambas pruebas son totalmente equiparables". Y concluye con lo siguiente: "Por todo ello considero que esta reclamación está basada en argumentos equívocos e inconsistentes, siendo en cambio las distintas actuaciones médicas llevadas a cabo, tanto en los servicios de urgencias como en las consultas externas y en los procesos de hospitalización, totalmente correctas y diligentes, como queda demostrado de forma fehaciente en los correspondientes informes clínicos realizados en el momento de cada actuación".

SÉPTIMO.- El Director Gerente del HUVA, mediante escrito de 9 de febrero de 2016 cumplimentó el requerimiento que se le había formulado acompañando la copia de la historia clínica, un disco CD con imágenes, y los informes del doctor D. Z, facultativo del Servicio de Cirugía General, de 2 de febrero de 2016, y del doctor D. P, facultativo del Servicio de Aparato Digestivo, de 4 de febrero de 2016.

El informe del primero se limita a confirmar la información que quedó reflejada en el informe de urgencias del día 8 de junio de 2014 en el que atendió al paciente a su llegada al hospital.

El doctor P también se remite al informe de la endoscopia digestiva que se le realizó y que constaba en la historia clínica diciendo que "[...] tras los hallazgos endoscópicos se procedió de inmediato solicitando AngioTAC urgente y contactando con el especialista en cirugía cardiovascular de guardia para valoración y actuación por su parte".

OCTAVO.- El 16 de febrero de 2016 se acordó la apertura de un periodo de prueba así como la incorporación al expediente de la historia clínica del fallecido y la pertinencia de la remisión de un informe médico pericial solicitado por la reclamante.

NOVENO.- Mediante oficio de 26 de abril de 2016 el órgano instructor solicitó a la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria el informe de la Inspección Médica. En igual fecha se remitió copia del expediente instruido hasta ese momento a la Correduría de seguros para su traslado a la Compañía aseguradora.

DÉCIMO.- Se encuentra unido al expediente (Folios número 945 a 958) un informe médico pericial de la empresa --, evacuado el 26 de noviembre de 2018 por D. Q, doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, que como conclusión 9º formula la siguiente: "El paciente se operó sin llegar a presentar hemorragia cataclísmica, por lo que entendemos no hubo pérdida de oportunidad".

UNDÉCIMO.- El órgano instructor, por escrito de 9 de abril de 2019, comunicó a la interesada que habiendo transcurrido el plazo establecido para la emisión del informe preceptivo de la Inspección Médica sin que se hubiera evacuado, había decidido continuar la tramitación del procedimiento, por lo que acordaba la apertura del trámite de audiencia en el que podría comparecer y formular las alegaciones que estimase oportunas. A tal fin se facilitaba una relación de los documentos que integraban el expediente hasta ese momento. Con el mismo contenido y fecha se remitió oficio a la Compañía de seguros.

DECIMOSEGUNDO.- El 8 de mayo de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito de alegaciones presentado por la interesada y firmado el día 3 anterior, en el que se ratificaba en los argumentos que servían de base a la reclamación inicialmente presentada por lo que terminaba con la siguiente petición a la Consejería de Sanidad: "Que tenga por presentado este escrito y por realizadas las alegaciones que en el mismo se contienen y se sirva tenerlas en cuenta en la resolución que se adopte en el expediente de referencia, instando que se resuelva en el sentido de proceder a la estimación de la misma por ser conforme a Derecho".

DECIMOTERCERO.- La instructora del procedimiento elevó propuesta de resolución el día 30 de octubre de 2019 en el sentido de desestimar la reclamación presentada por no concurrir los requisitos necesarios para la exigencia de responsabilidad patrimonial, esencialmente, por no haberse acreditado la relación causal entre el daño reclamado y la asistencia prestada por el SMS.

DECIMOCUARTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. La reclamante ostenta legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento dada su relación de filiación con el fallecido pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 (LPAC), en relación con el 4.1 RRP, de aplicación en atención a la fecha en la que ocurrieron los hechos de acuerdo con lo establecido en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP). También hubieran ostentado legitimación el resto de hijos del fallecido a los que inicialmente decía representar la reclamante pero, al no haberlo hecho así, no han sido parte en este procedimiento.

  Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante, considera este Consejo que ha de llamar la atención por la excesiva dilación en su tramitación, a pesar de haber seguido lo establecido en el Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud de 27 de mayo de 2011, en el que ya se fijaba un plazo máximo de emisión del informe de la Inspección Médica de tres meses, transcurrido el cual debía continuar la tramitación del procedimiento. El procedimiento ha llegado a su momento último tres años y seis meses después de la petición de tal informe sin que se haya emitido.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  - La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

  - Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

  - Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

  - Ausencia de fuerza mayor.

  - Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

  Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

  El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

De acuerdo con lo que se ha expuesto más arriba, la reclamante solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización, sin llegar a cuantificarla, por el daño que le causó el fallecimiento de su padre, en junio de 2014.

Dicho de manera muy resumida, considera que se produjo una pérdida de oportunidad como consecuencia de retraso en diagnosticar adecuadamente la dolencia que aquejaba a su padre y que no fue advertida tras las reiteradas ocasiones en que fue atendido en el HCN, además del error que en él se incurrió al informar la endoscopia a que fue sometido como se desprende del informe de la gastroscopia que posteriormente se hizo en el HUVA. Lo anterior demuestra, según la reclamante, que hubo mala práxis médica.

A pesar de la alegación de esa mala praxis la reclamante no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale el contenido de sus imputaciones, como impone a los interesados el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que regula la distribución de la carga de la prueba y que es aplicable también en el ámbito administrativo. Anunciada la presentación de un informe pericial al inicio del procedimiento, prueba declarada pertinente por el órgano instructor, no lo hizo, así como tampoco el informe en el que iba a basar la cuantificación de la indemnización solicitada.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento una copia de las historias clínicas completas de los dos centros que le prestaron asistencia en la que se contienen los informes que emitieron en cada momento los distintos facultativos que lo atendían y que demuestran las pruebas de todo tipo que se efectuaron al paciente y los resultados que se obtuvieron.

Asimismo, ha aportado nuevos informes de esos mismos facultativos que asistieron al enfermo y, aunque no se ha evacuado el informe valorativo de la Inspección Médica, sí se ha incorporado un informe pericial de la empresa PROMEDE en el que se concluye que la actuación profesional de esos médicos fue la correcta.

La lectura de dicho informe nos ilustra de que se trataba de un paciente de 82 años en el momento del fallecimiento que contaba con un largo historial médico en el que destacaba la intervención quirúrgica programada de aneurisma aórtico con injerto en 2003 y amputación de ambos miembros inferiores, sufriendo después diversas intervenciones por infección de las heridas de la amputación. También se le había practicado una resección subtotal de colon por cáncer de sigma en el año 2009 y reintervenido por dehiscencia de la sutura dejándole una ileostomía terminal.

Respecto de las "Consideraciones Médicas" efectuadas en el informe, tras describir de manera clara en que consiste un aneurisma de la aorta abdominal y su tratamiento quirúrgico, así como de la fístula arterio-entérica, señala que "Como se puede deducir la formación de una fistula aorto-duodenal es prácticamente una sentencia de muerte. En mi corta experiencia en colaboración con los cirujanos vasculares, no he visto sobrevivir ningún paciente a corto plazo".

En el apartado referente al "Análisis de la práctica médica" del informe se expone lo raro del caso ? "La fistula aorto-duodenal es una enfermedad extraordinariamente rara y en general no es valorada como posibilidad diagnóstica o tenida en cuenta por los médicos alejados de las especialidades de cirugía vascular o de cirugía digestiva en los casos de hemorragia digestiva alta. Recordemos que en la revisión de la literatura médica sobre el tema que ya hemos comentado, describen a nivel mundial 464 en 15 años [...]"; la rareza de la presentación ? "La presentación en forma de hemorragia oculta que determina una anemia crónica por pequeñas pérdidas hemáticas sólo se da en el 15% de los casos" ?; el hecho de que la anemia es un hallazgo muy común en personas de edad avanzada; que el paciente era portador de una ilestomía terminal que al extirpar el íleon, en donde se absorbe la vitamina B12 favorece la aparición de la anemia en estos pacientes; que era un paciente polimedicado lo que dificultaba el diagnóstico; que estaba antiagregado con Tiklid que facilita el sangrado a todos los niveles, especialmente por la hernia de hiato, que también padecía el fallecido; y las distintas ocasiones en que acudió a la puerta de urgencias y a consultas ambulatorias.

En este último apartado el informante, respecto del episodio de ingreso entre el 19 y el 22 de mayo de 2015, tras encontrar justificado que no pudiera hacerse una hemorragia digestiva baja al carecer de colon, se refiere a la gastroscopia realizada con los siguientes términos: "Gastroscopia: se realiza el 29 de mayo y en ella se observa una imagen muy típica de fistula aortoenterica, de hecho, se ve perfectamente la prótesis de dacron que se le había colocado en la cirugía.

El endoscopista no es consciente de la importancia del hallazgo y no pone en alerta a sus médicos responsables, de forma que es en otra visita a urgencias cuando los médicos responsables toman conciencia de la gravedad de la situación.

Por lo tanto, la única demora que reconocemos es la existente entre la realización de la endoscopia y la realización de la cirugía el día 8, es decir 9 días".

De lo anterior parecería admitirse que efectivamente hubo una pérdida de oportunidad debida al retraso en el diagnóstico. Pero no es así puesto que, en relación con este aspecto, informa que "Reconocemos que ha habido una demora de unos días entre el diagnóstico endoscópico del día 29 -que ya era muy claro- y la cirugía. Sin embargo, este retraso no creemos que haya sido importante en la evolución posterior del paciente, habida cuenta las altísimas tasas de mortalidad de esta complicación. No tenemos datos en la literatura médica que avalen con claridad si unos días de demora son importantes o no en el pronóstico, pero debemos tener en cuenta que la clínica inicial de la fistula arterio-entérica es muy inespecífica en los comienzos y por lo tanto carecemos de parámetros previos para determinar si unos días más o menos son importantes en la evolución del paciente. Sí sabemos que cuando aparece una hemorragia importante hasta las horas cuentan, pero en este paciente ese episodio no se produjo, sino que se presentó de forma anómala con pequeñas y continuadas hemorragias que determinaron una anemia sin gran repercusión hemodinámica.

Si el paciente hubiera presentado una hemorragia masiva en este periodo, y hubiera fallecido como consecuencia de ella, no cabría otra alternativa que reconocer la pérdida de oportunidad, pero el paciente se operó estando hemodinámicamente estable (todo lo estable que puede estar un paciente de este tipo) y sin el dramatismo de operarlo en plena hemorragia aguda.

El diagnostico de endoscopia del Hospital de Caravaca no se confirmó en la endoscopia del hospital Virgen de la Arrixaca. La demanda se confunde, pues ambos informes expresan, con palabras distintas, el mismo hecho, que se veía el injerto arterial de la reparación del aneurisma en la luz duodenal. De hecho, es mucho más demostrativa la endoscopia de Caravaca donde se observa con claridad el injerto de dacron con su característico tejido y dibujo".

A la vista de todo lo dicho formula las siguientes conclusiones generales:

"1° La fistula aorta-duodenal suele manifestarse por febricula y sangrado cataclísmico. La presentación en forma de anemia crónica es excepcional.

2° Se trata de una patología rara y poco conocida entre médicos no relacionados con la cirugía vascular o la cirugía digestivo.

3° Podemos asegurar que en la primera vista a urgencias por febrícula y diarrea no presentaba entonces una fistula arterio-entérica porque se habría detectado en el TAC que se le realizó.

4° La anemia es un dato muy frecuente en persona de edad debido a la escasa capacidad de absorción del hierro en el duodeno. Este paciente era portador de una ileostomía que también es un factor para el desarrollo de anemia crónica.

5° Al tratarse de un paciente pluripatológico con múltiples medicaciones la

interpretación de los síntomas y de los datos analíticos es siempre muy dificultosa.

6° La historia de sangrado por la ileostomia es de unos días antes de la realización de la gastroscopia donde se observa el injerto de dacrón en la luz duodenal.

7° Reconocemos que la imagen endoscópica es suficiente para realizar el diagnostico y haber actuado y que por lo tanto hay una demora en el tratamiento de unos días; sin embargo, no creemos que eso haya supuesto una pérdida de oportunidad para el paciente.

8° La tasa de mortalidad perioperatoria de la cirugía de la fístula aortoduodenal es elevadísima y aumenta más por la infección de la nueva prótesis, la formación de nuevos aneurismas y por la dehiscencia de la sutura aortica.

9° El paciente se operó sin llegar a presentar hemorragia cataclísmica, por lo que entendemos no hubo pérdida de oportunidad."

Las anteriores conclusiones, como ya dijimos, no han sido contradichas por la parte mediante la presentación de un informe pericial que las rebatiera, habiendo tenido oportunidad de hacerlo pues en el trámite de audiencia tuvo conocimiento de ellas. Siendo así, este Consejo Jurídico considera que no se puede entender que se produjera ninguna infracción de la lex artis ad hoc con ocasión de la asistencia sanitaria que se dispensó al padre de la reclamante, por lo que no cabe declarar que exista relación alguna de causalidad entre el funcionamiento del sistema público sanitario y el lamentable efecto lesivo por el que se solicita una indemnización.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada, al no concurrir los requisitos exigibles para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.