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Dictamen nº 194/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de septiembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de abril de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 83/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 9 de enero de 2019 D.ª X formula un reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que el 15 de enero de 2018 se sometió a una intervención de colocación de prótesis de rodilla derecha en el Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM), de Murcia. Añade que tras la finalización de la operación el Dr. Y les dijo a ella y a sus familiares que durante los días siguientes tendría puesto un drenaje para que la herida supurase. También destaca que cuando llegó a la habitación no llevaba el citado drenaje y que, aunque estaba algo somnolienta por efecto de la anestesia, pudo escuchar a las enfermeras decir que se le había caído cuando se le cambió de camilla.
Precisa que sus familiares lo comentaron con el médico de planta y que le insistieron que el facultativo que le había operado les había dicho que debía llevar un drenaje y que, pese a ello, no lo llevaba. A eso les contestó que si no lo tenía puesto era porque no lo necesitab-a.
El 23 de marzo de 2018 acudió a la consulta del Dr. Y por iniciativa propia ante el dolor persistente y la hinchazón de la rodilla que sufría desde la operación. Le realizaron una ecografía y, como se indica en el informe médico, se visualizaba un hematoma en receso suprarrotuliano sub-agudo. El doctor le explicó que se le había producido un hematoma en la rodilla como consecuencia de la pérdida del drenaje. Además, manifiesta que intentó pinchar para extraer el líquido y así aliviar el dolor, pero que no lo consiguió porque estaba solidificado y no había otra forma de quitarlo que no fuese esperar que el cuerpo lo reabsorbiera.
El día 20 de junio de 2018 acudió a la cita que tenía programada con el Dr. Y. Le insistió en que seguía padeciendo un dolor muy intenso y que apenas mejoraba. También, que la zona seguía inflamada y que no podía realizar sus actividades diarias. Además, se solicitó gammagrafía para descartar el aflojamiento aséptico de la prótesis.
El 7 de noviembre de 2018, y también por iniciativa propia, acudió a la consulta del mismo facultativo para decirle que seguía sin experimentar mejoría, que continuaba con dolor agudo en la zona, que su estado empeoraba y que advertía chasquidos de la prótesis e incapacidad para deambular con normalidad, por lo que tenía que ayudarse con una muleta. Ante esas circunstancias, se solicitaron nuevas pruebas para descartar complicaciones.
Según expone, le comentó al médico que se resentía de la rodilla izquierda ya que, durante el largo proceso desde la operación, la había sobre-esforzado apoyando la totalidad del peso en ella para poder deambular y que había empeorado considerablemente.
El 19 de diciembre acudió de nuevo a consulta en la que el citado especialista le explicó, sobre la base de los resultados de la gammagrafía realizada en junio, que la prótesis estaba desplazada y que muy probablemente se tuviera que someter a una nueva intervención. De nuevo solicitó pruebas para obtener una confirmación, de cuyos resultados se encuentra a la espera.
De igual modo, señala que la Seguridad Social le dio el alta en octubre de 2018.
Como consecuencia de los motivos expuestos (pérdida del drenaje en algún momento del recorrido desde el quirófano hasta la habitación) y de los daños que se le han provocado (hematoma suprarrotuliano subagudo, desplazamiento de la prótesis, posible nueva intervención quirúrgica para sustitución de la misma, y dolor y malestar prolongados durante un año) solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización que cuantificará más adelante, ya que el proceso sigue abierto y aún no ha finalizado.
Junto con el escrito aporta numerosos documentos de carácter clínico.
SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 18 de febrero de 2019 y ese mismo día se comunica ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo ponga en conocimiento de la compañía aseguradora correspondiente.
De igual modo, se solicita a la Dirección Gerencia del Área VI de Salud-HMM, que remita una copia de la historia clínica del interesado y los informes de los facultativos que lo atendieron.
La solicitud de información se reitera el 29 de abril siguiente.
TERCERO.- El 19 de julio de 2019 se recibe una comunicación interior de la Directora Gerente del Área de Salud mencionada con la que se acompañan sendas copias de las historias clínicas de la reclamante, tanto de atención Primaria como Especializada. De igual forma, se adjuntan dos informes médicos.
El primero de ellos es el elaborado el 15 de julio de 2019 por el Dr. D. Y, facultativo especialista de Área de Traumatología y Cirugía Ortopédica, en el que expone lo siguiente:
"Paciente diagnosticada de gonartrosis derecha, que tras fracasar el tratamiento conservador, se interviene quirúrgicamente el 15 de Enero de 2018, colocándose una prótesis total de Rodilla Journey 2 de Smith and Nephew. Fue una cirugía limpia sin incidencias ni complicaciones intraoperatorias. Se colocó un drenaje aspirativo y vendaje compresivo.
Ya fuera de quirófano, de forma accidental, en alguno de los cambios de camas que se realizan hasta llegar a su habitación, el redón aspirativo es traccionado y pierde su función.
El uso de drenaje aspirativo está en discusión actualmente, e incluso en este servicio del hospital, en muchas ocasiones los pacientes no llevan drenaje, porque las recomendaciones indican que hay que evitarlos, en la medida que sea posible, ya que pueden aumentar el sangrado postoperatorio y puede ser una entrada de gérmenes.
La paciente presenta un postoperatorio inmediato sin complicaciones, y es dada de alta el 19 de enero de 2018.
La primera revisión en consulta externa, la realizo el 14 de Febrero de 2018. Presenta un hematoma de 20 cc, realizando una artrocentesis.
El desarrollo, que es frecuente, de un hematoma en el postoperatorio de una prótesis de rodilla es una complicación local frecuente, y que puede aumentar el riesgo relativo de una infección pero nunca un aflojamiento aséptico de la prótesis (complicación asociada al desgaste y liberación de partículas que se generan por el movimiento de la prótesis, y la reacción inflamatoria secundaria).
La evolución de la paciente en las siguientes revisiones fue tórpida, con dolor y limitación importante para la deambulación sin ayuda.
Ante esa situación solicité la batería de pruebas necesarias para descartar una infección y un aflojamiento. Se descartó la infección, pero en la segunda gammagrafía realizada prácticamente al año de la intervención, el resultado fue sugerente de un aflojamiento aséptico sin hundimiento del platillo tibial.
Ante la clínica de la paciente y el diagnóstico de sospecha de aflojamiento aséptico del componente tibial, propongo a la paciente una revisión quirúrgica, para recambio del componente tibial y colocación de prótesis en la rótula. Incluyo en lista de espera para ese procedimiento el día 27 de febrero de 2019, realizando un informe a la paciente que describe su situación actual de incapacidad para realizar su actividad laboral.
La paciente acude de forma imprevista a consulta el día 20 de Marzo de 2019 para comunicarme que presenta mejoría sintomática y que renuncia de manera voluntaria a someterse a la intervención quirúrgica, por lo que se elimina de la lista de espera".
El segundo es el realizado el 31 de mayo de ese año por el Dr. D. Z, Jefe de Servicio de Rehabilitación, en el que se expone lo que se transcribe a continuación:
"Paciente que fue vista por nuestro servicio el 16 de enero de 2018 tras intervención quirúrgica para implante de PTR el 15 de enero de 2018. Tras alta Hospitalaria continua tratamiento rehabilitador en centro concertado con buena evolución de movilidad articular, siendo la situación clínica la fecha de su última revisión de BA 0-100. Mantiene derrame articular pero rechaza artrocentesis evacuadora. Se prescribe nuevo período de tratamiento de fisioterapia, no acudiendo a revisión tras el mismo, siendo el 20 de junio de 2018 la fecha de última revisión en nuestro Servicio".
CUARTO.- El 26 de julio de 2019 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes médicos correspondientes.
QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico pericial realizado conjuntamente el 11 de septiembre de 2019, a instancias de la compañía aseguradora, por dos doctores en Medicina y Cirugía y médicos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología. En ese documento se hace un resumen de los hechos, se formulan las oportunas consideraciones médicas y se exponen las siguientes conclusiones generales:
"1. La intervención de prótesis de rodilla derecha fue adecuadamente indicada.
2. La intervención quirúrgica se ejecutó sin incidencias de complicaciones.
3. El uso del drenaje es controvertido hoy en día y la ausencia del mismo no ha sido causa de complicación alguna.
4. Los hematomas pueden producirse hasta en un 10% de las prótesis, pudiendo sobreinfectarse lo cual no fue el caso.
5. El aflojamiento aséptico es una complicación que ocurre en un porcentaje no despreciable de prótesis total de rodilla y son como su nombre indica, una complicación, sin relación alguna con el uso o no de drenaje aspirativo postoperatorio.
6. En ningún momento, desde que se inició el proceso del paciente hasta la fecha actual, existe el más mínimo indicio de "mala praxis"".
Además, se recoge esta conclusión final:
"La asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud a Dña. X en relación a su lesión de rodilla derecha, ha cumplido, según nuestro leal saber y entender, todos los postulados de la "Lex Artis ad hoc"".
SEXTO.- El 24 de octubre de 2019 se concede audiencia a la reclamante y a la empresa aseguradora del SMS para que puedan formular alegaciones pero no consta que ninguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.
SÉPTIMO.- El 15 de abril de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la resolución por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial administrativa.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 27 de abril de 2020.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños de carácter físico por los que solicita ser indemnizada.
La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.
II. El artículo 67.1 LPACAP determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empieza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, la interesada recibió el alta hospitalaria el 19 de enero de 2018 e interpuso la acción de resarcimiento el 9 de enero de 2019. Por lo tanto, con independencia de la fecha exacta en que la que se pueda considerar que se produjo la curación o la estabilización de la lesión, es evidente que la solicitud de indemnización se presentó dentro del plazo establecido al afecto y, por tanto, de manera temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque se advierte que se ha sobrepasado el plazo al que se refiere el artículo 91.3 LPACAP.
Por otro lado, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que remitió la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la reclamante no ha presentado ningún informe pericial que le permita sostener la realidad de sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Según se ha expuesto con anterioridad, la interesada ha presentado una reclamación de responsabilidad patrimonial -que no ha llegado a cuantificar durante el procedimiento- como consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó en el HMM durante el mes de enero de 2018, cuando se le colocó una prótesis de rodilla derecha.
Considera que la pérdida accidental de función del drenaje que se le había puesto después de la operación integra un caso de negligencia profesional médica que también le ha causado numerosos daños, entre los que hay que citar una situación de dolor y malestar prolongada durante un año, un hematoma suprarrotuliano subagudo y el desplazamiento de la prótesis. Esto último hubiera motivado, en principio, que tuviera que someterse a una nueva intervención quirúrgica para que se le sustituyera la prótesis citada.
A pesar de la imputación de mala praxis que realiza, la reclamante no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que sirva para sostenerla. Y de forma determinante, que permita entender que exista alguna relación de causalidad entre dichos daños y la pérdida de funcionalidad del drenaje que se le colocó. En este sentido, no se puede olvidar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, relativo al principio de distribución de la carga de la prueba, impone al actor la carga de acreditar la realidad de la pretensión que haya formulado.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento los informes realizados por los facultativos que asistieron a la reclamante en el HMM. Además, también ha aportado un informe médico pericial elaborado a instancia de la empresa aseguradora del SMS.
La lectura de esos documentos y el análisis de las historias clínicas que también se contienen en el expediente permiten considerar que la intervención de colocación de prótesis de rodilla derecha estaba correctamente indicada, que la paciente firmó el correspondiente documento de consentimiento informado en el que se mencionaban expresamente los riesgos de que se produjera tanto una hemorragia como el aflojamiento de la prótesis (riesgos que finalmente se materializaron y que la reclamante asumió como propios), y que la falta del funcionamiento adecuado del drenaje no causó ninguna complicación que deba dar lugar a un resarcimiento económico.
De hecho, se debe resaltar que, pese a la pérdida de efectividad del drenaje, la interesada recibió el alta hospitalaria cuatro días después de la intervención, es decir, el 19 de enero de 2018, sin que se hubiera advertido ninguna complicación.
Además, por lo que respecta a la significación del drenaje, conviene reproducir lo que se dice al respecto en el apartado IV del informe pericial, dedicado al Análisis de la práctica médica: "El uso de drenaje en la cirugía protésica de rodilla es hoy en día muy controvertido hasta el punto que muchos autores defienden que pueden provocar más complicaciones incluyendo trasfusiones y aumento de la estancia hospitalaria. Los autores que defienden su uso refieren que disminuye el dolor postoperatorio al evacuar la sangre del interior de la rodilla. En cualquier caso, en muchos hospitales del ámbito nacional e internacional no se hubiera implantado el drenaje y en otros sí, según la preferencia del cirujano, lo que refleja que claramente el que se desinsertara el mismo en la paciente no tuvo ningún prejuicio para la misma. De hecho, la paciente presenta un postoperatorio inmediato sin complicaciones, siendo dada de alta el 19/1/2018". Es de destacar que el Dr. Y se manifiesta en términos muy parecidos en su informe.
También resulta interesante recordar lo que se señala a continuación en el informe pericial: "El 14/2/2018 la paciente fue revisada en consultas externas de traumatología presentando un hematoma y realizándose una artrocentesis (20 cc). Este tipo de hematomas son frecuentes en pacientes con prótesis de rodílla, hayan tenido colocado drenaje o no. El peligro de este tipo de hematomas es que pueden sobreinfectarse y es por ello por lo que ante la persistencia del dolor y la evolución tórpida de la paciente se solicitaron toda una batería de pruebas para descartar infección, la cual efectivamente fue descartada. Por tanto, el hematoma inicial no tuvo mayor repercusión sobre la paciente. Una vez fue drenado, el dolor y la evolución subóptima de la misma no pudo ser consecuencia de dicho hematoma, sino de un aflojamiento de los componentes como demostró una de las gammagrafías, y que muestra nuevamente como no se escatimó medio material alguno con la paciente.
Un aflojamiento aséptico de una prótesis no tiene relación alguna con el uso de drenajes tras la intervención. Ocurre entre un 3 y un 8% de pacientes y el tratamiento es el recambio de los componentes tal y como se propuso más adelante en consulta llegando a incluir a la paciente en lista de espera para solucionar la complicación, que ya estaba descrita como indicamos en el documento de consentimiento informado. No obstante, la paciente mejora y renuncia voluntariamente a la cirugía".
En este mismo sentido, ha informado el Dr. Y López que la reclamante le expresó el 20 de marzo de 2019 que había experimentado una mejoría sintomática y que renunciaba voluntariamente a ser reintervenida, y que por ese motivo se le dio de baja en la Lista de Espera Quirúrgica. Por su parte, el Dr. Z también ha informado de la buena evolución que experimentó la reclamante en su proceso de rehabilitación y que se sometió a una última revisión el 20 de junio de 2018.
Así pues, no se puede considerar que exista relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños que alega la interesada, cuya antijuridicidad tampoco ha sido convenientemente demostrada. En consecuencia, procede la desestimación de la solicitud de indemnización planteada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, cuyo carácter antijurídico tampoco ha sido debidamente acreditado.
No obstante, V.E. resolverá.
