Dictamen nº 198/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de septiembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de abril de 2020 (COMINTER 123607/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 82/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 28 de diciembre de 2018 tuvo entrada en el registro general de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial de D. X, D.ª Y, D.ª Z y D.ª P, hijos de D.ª Q, por el fallecimiento de esta última el día 3 de enero de 2018. La muerte se habría producido, según los reclamantes, por "[...] la deficiente asistencia médica prestada en el centro hospitalario "Hospital de la Vega Lorenzo Guirao" de Cieza. En la reclamación se indicaba como domicilio a efectos de notificaciones el despacho profesional de un letrado.

Denuncian pérdida de oportunidad debida al retraso en el diagnóstico tardío del mieloma múltiple que le causó la muerte, pues según los reclamantes, ya en el proteinograma realizado el 11 de mayo de 2016 cuando acudió a la puerta de urgencias del referido hospital se detectó un pico con "componente monoclonal en zona gamma y paraproteína IlgG Kappa", pero el diagnóstico fue el de "Cefalea crónica en paciente con seguimiento psiquiatrico". Isquémia Iacunare occipital izquierda posiblemente dic. 2018. Défjcit ácido fólico", y no se comunicó ni a la paciente ni a sus familiares la sospecha de ninguna enfermedad oncológica.

Tras diversos episodios asistenciales en Atención Primaria, en el Servicio de Urgencias y el de Neurología del hospital, a los que debió acudir por constante dolor costal y en la espalda, con diversos diagnósticos como "dolor post ictus", el 10 de noviembre de 2017 tuvo que acudir nuevamente al Servicio de Urgencias del centro en donde se le atendió con el diagnóstico de "Deterioro del estado general. Posible sobredosificación de benzodiazepinas. Depresión. lnfección de tracto Urinario". Ante el empeoramiento que sufría acudió nuevamente a la puerta de urgencias del hospital el día 23 de noviembre del mismo año, ordenándose su ingreso en la planta de medicina interna. Estando allí, se practicaron diversas pruebas que sirvieron de base al Comité de tumores del centro para elaborar un informe, el 7 de diciembre siguiente, en el que se efectúa una evaluación oncológica que advierte "sospecha de mieloma múltiple con plasmocitoma óseo con masa de partes blandas en columna dorsal que se mete en agujero de conjunción". Como consecuencia, se propuso tratamiento con quimioterapia y radioterapia que la paciente rechazó optando por tratamiento paliativo por el estado tan avanzado de la enfermedad que finalmente causó su fallecimiento el 3 de enero de 2018.

Solicitan el pago de una indemnización de 20.000 euros para cada uno de sus hijos, D. X y D.ª Z, que no convivían con la fallecida y de 50.000 euros para cada una de sus hijas con las que sí convivía, D.ª Y y D.ª P.

A la reclamación acompañaban copia del Libro de familia, certificado de defunción de D.ª Q, volantes de empadronamiento de la fallecida y de sus hijas D.ª Y y D.ª P, y diversa documentación clínica.

SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente SMS, de 6 de febrero de 2019, se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 9/19, y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica SMS como órgano encargado de la instrucción.

La resolución fue notificada a los interesados, a la Gerencia del Área de Salud IX, "Hospital de la Vega Lorenzo Guirao", de Cieza (HLG), en demanda de copia de la historia clínica de la fallecida e informe de los profesionales implicados en su asistencia. Igualmente se notificó a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la compañía aseguradora SMS.

TERCERO.- Con escrito de 5 de marzo de 2019 del Director Gerente HLG se remitió copia de la historia clínica de la fallecida obrante en el propio hospital así como en Atención Primaria, y los informes del doctor R, del Servicio de Medicina Interna HLG, y del doctor S, del Servicio de Neurología del mismo centro.

CUARTO.- El 25 de marzo de 2019 el órgano instructor dirigió un escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria solicitando la emisión de un informe de la Inspección Médica, a cuyo efecto remitió copia del expediente instruido. De igual manera obró con la Correduría de seguros a fin de que fuera examinado el expediente en la siguiente reunión a celebrar por la Comisión con la compañía aseguradora SMS..

QUINTO.- Consta en el expediente un informe médico pericial del doctor D. T, facultativo especialista en hematología y hemoterapia, de la empresa "--", de 18 de agosto de 2019 que en su conclusión final se expresa del siguiente modo: "Consideramos que, tras la valoración del caso, los médicos responsables de la paciente actuaron de acuerdo a la lex artis."

SEXTO.- El día 24 de octubre de 2019 el órgano instructor acordó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo a los interesados el día 11 de noviembre de 2019. También se había notificado a la compañía aseguradora el 25 de octubre de ese año. No consta la formulación de alegaciones.

SÉPTIMO.- El órgano instructor, el 16 de abril de 2020, elevó propuesta desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

OCTAVO.- Unido el extracto e índice reglamentarios, el expediente se remitió en demanda de Dictamen preceptivo a este Consejo Jurídico, por el órgano y en la fecha que constan en el encabezamiento.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, puesto que versa sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia

SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar. Procedimiento.

I-. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por cuatro personas interesadas, los hijos de la paciente fallecida, cuya condición se acredita en el expediente administrativo.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

Fallecida D.ª Q el día 3 de enero de 2018, la presentación de la reclamación el 28 de diciembre de ese año la convierte en temporánea.  

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento, establecido en seis meses por el artículo 91.3 LPACAP.

Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva a ellos. En el presente supuesto los informes médicos de los facultativos actuantes y el de la compañía de seguros del SMS no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones y pruebas en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de los interesados serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba necesaria y esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos".

Por otra parte, en cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que los informes de los facultativos intervinientes son exhaustivos sobre la praxis seguida con la paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada, y que los reclamantes no han presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones, ni han rebatido los informes técnicos obrantes en el expediente.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización. Falta de acreditación.

Las imputaciones realizadas por los reclamantes se encuentran íntimamente relacionadas con el criterio de la lex artis, cuya infracción en el presente supuesto, según la tesis actora, se habría producido en su vertiente de omisión de medios porque con las pruebas practicadas los facultativos no se percataron de la existencia del mieloma múltiple y, cuando lo hicieron, ya era demasiado tarde para evitar el fatal desenlace.

La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida el control del tumor y su tratamiento se adecuaron a  los dictados de la ciencia médica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.  

Ahora bien, los interesados no han traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a los reclamantes a quienes les incumbe la carga de probar la mala praxis que imputan a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo "necessitas probandi incumbit ei qui agit".

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente en cada momento fue la adecuada y ajustada a la normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración hecha por el perito de la aseguradora, cuya conclusión general, reproducida en el Antecedente Quinto de este Dictamen es contundente sobre tal extremo.   

Baste señalar que, por lo que a la tardanza en la detección del mieloma múltiple respecta, el referido informe, al analizar la práctica clínica seguida señala: "En la reclamación interpuesta, se indica que en el caso de esta paciente se detectó un pico monoclonal en mayo del año 2016, pero no es hasta un ingreso a finales del año 2017 cuando se emite el diagnóstico de mieloma múltiple. Se indica que no se informó de dicho hallazgo tras la primera detección de la banda monoclonal, y que en caso de que se hubiera iniciado la valoración de dicho hallazgo, se podría haber evitado el desenlace.

Deben de tenerse en cuenta las siguientes consideraciones al respecto:

- En el informe de Neurología de la visita de mayo del año 2016, se objetiva el hallazgo del análisis solicitado (banda monoclonal en el proteinograma) y se recomienda el seguimiento de dicho hallazgo por Hematología.

- Se citó a la paciente para el 13 de mayo del año 2016, con carácter preferente a la consulta de la especialidad de hematología. La paciente no acudió a dicha cita.

- En el informe de Neurología como contestación a la reclamación, se indica que a la paciente también se la valoró en el mes de septiembre del año 2016. En el informe redactado, se vuelve a mencionar la necesidad de valoración por la especialidad de Hematología.

Con todos estos datos, se puede considerar que se actuó correctamente tras haberse objetivado el hallazgo y que se dio la recomendación adecuada, que era la valoración por la especialidad de Hematología".

Por tanto, la existencia de sospecha del mieloma no fue ignorada por los médicos que la atendían. Todo lo contrario. Se la citó para ser estudiada por el Servicio de Hematología, especialidad a la que correspondía el estudio del caso, pero no pudo ser por abandono de la propia paciente, razón por la que el informe pericial considera adecuada a la normopraxis la conducta seguida por los facultativos. Ese abandono de tratamiento queda reflejado en el informe del doctor R, Jefe del Servicio de Medicina Interna, de 26 de febrero de 2019 en el que consta "Respecto a la las circunstancias que demandan por un defectuoso funcionamiento en cuanto a la atención de su familiar, Dolores Ruiz Real atendida en nuestro Hospital durante diferentes asistencias, observamos que en uno de los informes de mayo de 2016, como revisión de síntomas de afectación neurológica por cefalea y alteraciones sensitivas como consecuencia de una lesión isquémica cerebral tratada correctamente, con pruebas realizadas en hospital regional de referencia, se advirtió en la analítica una "proteína anormal" en el análisis de sangre, recomendándose revisión por hematología.

Se citó a su familiar el 13 de mayo de ese mismo año con carácter preferente a la consulta de hematología y no acudió a la cita (se recomendaba iniciar estudio de tal anormalidad). Tras varias consultas en Urgencias, consultas sucesivas en Neurología de nuestro centro, así como asistencias en otras especialidades de nuestra área de Salud, su estado de salud se deterioró por la enfermedad que padeció finalmente, un mieloma múltiple extendido con lesiones oseas múltiples en columna dorsal, lumbar y sacra que derivó en su último ingreso en noviembre de 2017, proponiendo medidas de tratamiento que tras consultarles a su entorno familiar, se decidieron medidas paliativas conservadoras hasta que se produjo su fallecimiento en enero de 2018.

Desconocemos los motivos por los que no acudió a la cita proporcionada en hematología, desde donde se analiza este tipo de anomalías y se proyecta un estudio exhaustivo.

Es por tanto que desde los diferentes niveles asistenciales del área se le proporcionó una atención adecuada en cada momento a tenor de los hallazgos que se iban produciendo en los diferentes actos clínicos, hasta que se produjo el diagnóstico de la grave enfermedad que padeció, no observando ninguna disfunción por parte de los profesionales que le atendieron y las medidas propuestas en cada momento".

De igual forma, el informe del doctor S, del Servicio de Neurología, de 27 de febrero de 2019, confirma esa actitud de la fallecida indicando que "Según me consta la paciente tenía cita en hematología el 13 mayo de 2016 (2 días después de que yo le hiciera la petición de consulta a hematología) pero no acudió a la misma, desconozco los motivos.

Por parte de neurología la paciente estaba siendo vista por otros motivos y al aparecer dicha alteración en los análisis se le insistió, y así queda reflejado en los informes, que tenía que seguir las revisiones en hematología. Todo se hizo a la mayor celeridad posible y con los consejos oportunos".

Y, en cuanto al desarrollo posterior de la enfermedad, el proceder también es objeto de comentario por el perito de la compañía aseguradora que afirma, "Por otro lado, cabe destacar que tras haberse establecido la sospecha de la enfermedad hematológica (ingreso a finales del año 2017), se planteó la realización de biopsia para confirmación histológica, y el inicio de tratamiento con quimioterapia y radioterapia, pero se rechazó esta opción por parte de la paciente y el tratamiento se limitó al control sintomático". Si la paciente no hubiera rechazado el tratamiento su estado hubiera podido mejorar, pues así lo dice también este informe entre sus conclusiones generales al señalar: "[...] A pesar de que el estado de la paciente fuera muy pobre, el inicio de un tratamiento específico podría haber mejorado dicho estado y podría haber aumentado el periodo de supervivencia de la paciente".

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño reclamado, cuya antijuridicidad tampoco habría sido acreditada.  

No obstante, V.E. resolverá.