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Dictamen nº 195/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de septiembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 6 de mayo de 2020 (COMINTER 129307/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 96/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de septiembre de 2018, una abogada, en nombre y representación de D.ª X presentó reclamación de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud (SMS), del Servicio Valenciano de Salud (SVS) y de la Clínica GINETEC, relatando, en síntesis:
Que en el transcurso del seguimiento de su embarazo se produjo un tardío diagnóstico de las patologías del feto, que llevó a practicar la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) el 27 de septiembre del 2017, a las 28 semanas y cinco días. Igualmente, se produjo mala praxis durante la IVE que derivó en una histerectomía completa, lo que es la causa eficiente, próxima y determinante de los daños sufridos por su mandante.
Daños que inicialmente fija en las graves secuelas que le impedirán volver a ser madre, encontrándose recibiendo tratamiento psicológico debido a la importante merma física y mental sufrida, dado que además mantiene una meralgia parestésica que le provoca dolor constante en la cara lateral del muslo derecho que empeora con la flexión de cadera y sedestación.
Acompaña a su escrito de reclamación diversos informes clínicos de la medicina pública y partes de baja y alta de incapacidad temporal.
Por lo que respecta al importe de la indemnización que solicita, su concreción la difiere a un momento posterior.
SEGUNDO.- Solicitada la subsanación de su solicitud, por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 31 de octubre de 2018 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I ?Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA)-, del Área de Salud II ?Hospital Universitario Santa Lucía (HUSL)-, al Hospital General de Alicante (HGA), al Instituto GINETEC de Alicante y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente, y el informe de los profesionales implicados.
De estos últimos cabe destacar los siguientes informes:
1º. Del Dr. Y, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del HGA, en el que, después de relatar pormenorizadamente las actuaciones llevadas a cabo con la paciente en dicho hospital desde su ingreso, indica:
"PLAN
- Primero fue atender la urgencia al ingreso (exploración bajo anestesia).
- De inmediato intentar frenar el sangrado hipotético de arterias del ligamento ancho derecho mediante angiografías y embolización.
- Luego, al comprobar que no dejaba de sangrar y se volvía a anemizar, se solicitó una TAC y eso nos informó de la más que probable rotura del miometrio.
- Entonces, también de forma urgente, se optó por una laparotomía Exploradora.
- Ante los hallazgos de rotura uterina con hematoma en ligamento ancho, dados los hallazgos de la pared uterina, se tuvo que decidir, lamentablemente, una Histerectomía con doble salpinguectomía.
EVOLUCIÓN.
En el postoperatorio cursó con normalidad. Se indicó Cabergolina para inhibir la lactancia. Preecisó de más transfusiones de concentrados de hematíes (total fueron 7 y una bolsa de plasma fresco).
- Se le dio de alta con una exploración normal (seguían viéndose los hilos de sutura del fondo de saco vaginal derecho).
RESUMEN DE LA ASISTENCIA:
-Solicitud de Embolización por Radiología Intervencionista.
-Ante la no mejoría se solicitó TAC y con su informe se decidió, estabilizada la paciente, laparotomía Exploradora.
-Ante los hallazgos hubo que realizar Histerectomia total con doble salpinguectomía.
-Seguimiento clínico previo al alta.
COMENTARIOS RAZONADOS DE LOS ASPECTOS DEMANDADOS
1. Teniendo en cuenta estas premisas, y tras la revisión e investigación detallada de la historia clínica, se concluye que la actuación del equipo médico Ginecológico fue correcta (diligente y prudente conforme a la "Lex
Artis ad hoc") y se siguieron todos los pasos encaminados a la solución del problema suscitado (hemorragia anemizante tras parto extraclínica).
2. Este informe se refiere única y exclusivamente a la asistencia de urgencia prestada a una paciente que ingresa procedente de otro Centro tras haber sido inducido un parto para Interrupción Legal del Embarazo. No se considera que tengamos que opinar nada sobre otros aspectos que se argumentan en la Reclamación.
3. De los comentarios sobre lo ocurrido en aquella Clínica no opinaré lógicamente. Si acaso diré que estoy seguro que se le entregaron los documentos llamados Consentimiento Informado donde se le explicaba lo que se iba a realizar y los riesgos que esa intervención entrañan.
4. Se hacen graves acusaciones de "mala praxis" al Centro concertado y se termina dando cifras para paliar el "perjuicio personal" comentando también algo referente a una Meralgia parestésica.
a. Yo no puedo opinar de lo ocurrido en aquel Centro.
5. Se hace una aseveración que dice que los daños reclamados son consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria imputable a la Administración (que supongo no se refiere a la Conselleria Sanitat de la Comunidad Valenciana)
a. Es una exageración desproporcionada: en un Centro concertado y acreditado se realizó una acción ginecológica que, como todo en medicina, puede evolucionar mal.
6. La paciente tenía una rotura uterina que dio sintomatología larvada merced al gran hematoma que se originó. Sin embargo, el sangrado discontinuo y no controlable obligó a a una cirugía de urgencia que no pudo salvar un útero con graves roturas de su pared.
CONCLUSIONES
1. Se expone una descripción de la ACTIVIDAD ASISTENCIAL URGENTE realizada por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario de Alicante.
2. Se define si la ACTUACIÓN ES CONFORME A LA PRACTICA HABITUAL POR PARTE DEL EQUIPO GINCOLÓGICO DEL HGU DE ALICANTE, QUE SI LO ES.
3. Se concluye:
a. El Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario de Alicante ha atendido a esta mujer, tras la interrupción de la gestación, de forma exquisita, con gran profesionalidad, diligencia, prudencia y, a la sazón, salvándole la vida.
b. De lo ocurrido fuera del Servicio no podemos ni debemos opinar. Pero una intervención como la realizada EXTRACLINICA no es baladí y tiene sus riesgos que, como en este caso, ocurrieron.
c. El Servicio de Admisión del HGU Alicante debe entregar toda la documentación que solicitan en la página 12 si bien debo decir que la esencia de lo ocurrido está perfectamente recogido en el Informe de Alta que, por cierto, viene adjunto a la Reclamación y que, por lo tanto, está en manos de los demandantes".
2º. Del Dr. D. Z, del Instituto Ginetec, en el que indica:
"Que la paciente...acudió a Instituto Ginetec el día 25 de septiembre de 2017, para que se le realizase una interrupción voluntaria del embarazo.
Ese mismo día fue valorada ecográficamente y se confirmó que la paciente estaba de 27 semanas +6 días de gestación.
La paciente fue informada verbalmente y por escrito sobre todo el proceso quirúrgico que se le iba a realizar y los riesgos que el mismo podría conllevar. A la paciente se le prescribe la medicación previa a la realización de la interrupción del embarazo y se le cita para el día 27 de septiembre a las 8.30 para llevar a cabo la práctica de la interrupción del embarazo.
El día 27 de septiembre, a las 8.30, acudió a Instituto Ginetec, para que se le realizara la intervención. Dado el avanzado estado de gestación, se realiza analgesia epidural a las 10.30. Se realiza la técnica bajo estrictas normas de esterilidad. Punción a nivel del espacio L4-L5 con aguja thuoy 16G de diámetro sin incidencias. Se aplica una dosis inicial de Ropivacaína y se mantiene perfusión continua, durante la dilatación, de Ropivacaína y Fentanest. Durante el proceso de dilatación la paciente permanece monitorizada con los estándares de la Sociedad Española de Anestesia (SEDAR), estando dichos datos recogidos en la historia clínica; está hemodinámicamente estable sin precisar dosis extras de analgésicos vía epidural y tan sólo administrando los fluidos de mantenimiento pertinentes.
Una vez alcanzada la dilatación suficiente pasó a realizar expulsivo en quirófano sin incidencias reseñables. No se aprecia en dicho momento signos evidentes de sangrado ni clínicos. Se administró Oxitocina y Methergin según protocolo de la clínica. La paciente pasó a sala de recuperación.
Posteriormente, a las 21.35, se revisa a la paciente que ha comenzado a tener sangrado vaginal moderado, a la ecografía, el útero se mantiene contraído.
A las 22.20 se pasa a la paciente a quirófano para revisión bajo sedación pues aún mantiene el sangrado, en la revisión no encontramos sangrado activo por desgarro del cuello (ya suturado), a la ecografía encontramos coágulo en la región del ITSMO el cual se procede a aspirar e inmediatamente vuelve a aparecer, se decide derivar al Hospital por posible desgarro de partes blandas".
3º.- De la Dra. P, Médico Adjunto del Servicio de Pediatría del HUVA, en el que indica:
"Asesoramiento genético: X y su pareja fueron remitidos para valoración por la detección en ecografías prenatales de una hernia diafragmática y retraso de crecimiento de inicio precoz en el feto. Por un lado, se explicó que la hernia diafragmática se trata de una malformación mayor que puede aparecer de forma aislada o formar parte de cuadros sindrómicos de etiología genética entre los que se encuentran las cromosomopatías. Por ello, se solicitó estudio cromosómico urgente. Este estudio ha detectado una alteración que explica la clínica presente en el feto. Se trata de una pérdida de material genético en el cromosoma 4 que condiciona el síndrome Wolf'-hirschhorn. Este síndrome tiene una prevalencia estimada de 1:50.000 nacidos...Tras asesorar a la pareja nos manifiesta que desea interrupción de la gestación, por lo que han solicitado valoración del caso por el comité clínico.
Por otro lado queda pendiente el estudio de muestras parentales para descartar reordenamientos cromosómicos que puedan condicionar riesgo de recurrencia para futuras gestaciones. No obstante, la mayoría de estos casos se producen de novo (estudio de padres normal), siendo en esos supuestos el riesgo de recurrencia bajo (en torno 1 % al no poder descartar un mosaicismo germinal). De todas formas, el conocer el defecto mo1ecular nos permitiría ofrecer estudio prenatal en futuras gestaciones si así lo desea la pareja".
4º. Del Dr. D. Q, Jefe de Sección de Obstetricia del HUSL, en el que indica:
"En el expediente de reclamación patrimonial expresa que se deriva directamente de la mala praxis en la práctica de la IVE y previamente por falta de diagnóstico por mala praxis al no realizar la ecografía morfológica en la fecha oportuna.
De la posible mala praxis en la práctica del IVE no puedo trasmitirles información pues fue realizada fuera de nuestro hospital, y de la posible falta de diagnóstico al no realizarse la ecografía morfológica en la fecha oportuna le haré un relato de lo acontecido en nuestro servicio hasta que fue derivada al Comité Médico de la Región de Murcia, tras revisar minuciosamente la historia clínica.
La señora X acudió a nuestras consultas de obstetricia en las siguientes fechas:
5-6-17. Acude a la consulta de 1º trimestre en donde se realiza una ecografía del 1º trimestre y se informa de Riesgo bajo del cribado combinado de cromosomopatía (T21, T18 y T 13) y de riesgo elevado para preeclampsia precoz, iniciando tratamiento para prevenir esta posibilidad de preeclampsia precoz con tromalyt 150 mg.
2-8-17. Acude a la consulta de 2º Trimestre. Donde se realiza ecografía morfológica y describe rastreo morfológico normal. La medida de DBP era de 46 mm que correspondía a una semana menos (19+2 semanas) del tiempo gestacional en el que se encontraba (20+3 semanas), suponiendo por tanto que este es el motivo por lo que no se indica nueva ecografía en la semana 36 como era lo indicado en una gestación normal; si no que se indicó nueva ecografía en la semana 24 para valoración de crecimiento fetal.
30-8-17 Acude a nuestra consulta a repetir ecografía para valoración de crecimiento fetal encontrándose de 24+3 semanas. Se informa de déficit de crecimiento fetal de 2 semanas y hernia diafragmática izquierda. Este mismo día se repite la ecografía confirmándose el retraso de crecimiento fetal y la hernia diafragmática. Se informa de posible asociación de los hallazgos encontrados por ecografía a cromosomopatías y se cita para el día siguiente para realizar amniocentesis genética.
31-8-17. Se realiza amniocentesis genética y se envía líquido amniótico para estudio a genética de Murcia.
7-9-17. Se informa a la paciente que desde Genética de Murcia refieren que la muestra de líquido amniótico no era válido para QF-PCR por contaminación hemática, pero si era válido para cultivo celular, cultivo que requiere un poco más de tiempo en tener el resultado. Se oferta una segunda amniocentesis y tras aceptarla se realiza.
13-9-17. Informan de genética que esta segunda muestra también presenta contaminación materna y que hay que esperar el resultado de los cultivos que evolucionan perfectamente.
20-9-17. La paciente se encuentra gestante de 27+3 semanas y se informa del diagnóstico de genética médica de Síndrome de Wolf - Hirschhorn en feto. Se da cita para el 21-9-17 para informar de la decisión tomada sobre la evolución de la gestación (si deseaba IVE o no).
21-9-17. La paciente informa que su decisión era IVE y se deriva con los documentos necesarios a atención al paciente para valoración por Comité Médico de la Región de Murcia, pues se necesita informe que avale el IVE de dicho comité antes de realizarlo.
Tras este relato del control de la gestación que se realizó en nuestro servicio comentarle:
? Se realizó las ecografías según los tiempos requeridos en el control de la gestación.
? En la ecografía realizada en la 22+3 semanas, se informa como rastreo morfológico normal y no se indica nueva ecografía en la semana 36 como sería lo habitual sino que se cita en la semana 24+3 para estudio de crecimiento fetal pues la biometría fetal se encontraba una semana por debajo de los valores normales.
? En la ecografía morfológica de la semana 18-22, no siempre se consigue visualizar todas las malformaciones fetales, pues existen malformaciones que aunque se encuentre en el feto desde el inicio debido a su pequeño tamaño puede no visualizarse hasta que lleguen a tener un tamaño determinado, como pudo ocurrir en este caso.
? En esta paciente si se realizó el diagnóstico de la malformación fetal, porque se citó en 4 semanas al ver un crecimiento fetal algo limitado y al repetir la ecografía para estudio de crecimiento se visualizó dicha alteración congénita fetal.
? Tras realizar el diagnóstico de la malformación se practicó el estudio genético en donde el informe se obtiene del cultivo de las células obtenidas en la primera amniocentesis, aunque la prueba rápida de QF-PCR no se pudo realizar por contaminación materna.
? Se informó de la posibilidad de IVE y la paciente optó por ella. Remitiéndose su caso al Comité Médico, pues se requiere la decisión favorable de dicho comité para realizar IVE debido a encontrarse de 27+3 semanas.
? Concluyendo que no encuentro una mala praxis en el diagnóstico de la patología fetal en este caso concreto.
CUARTO.- Con fecha 28 de mayo de 2019 se solicita de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación formulada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente.
Dicho informe no ha sido remitido hasta la fecha, por lo que de acuerdo con la doctrina de este Consejo Jurídico, sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo para la emisión del informe, si en el expediente existen suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, como en el presente caso.
QUINTO.- Tras el requerimiento formulado por la instrucción del procedimiento, con fecha 7 de junio de 2019 la reclamante presenta escrito en el que cuantifica provisionalmente el importe de la indemnización solicitada en 120.331,32 euros, sin especificar los parámetros utilizados para la obtención de dicho importe.
SEXTO.- Con fecha 21 de noviembre de 2019 se remite informe médico pericial por la compañía de seguros del SMS, emitido por el Dr. R, Licenciado en Medicina y Cirugía, Especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que se emiten las siguientes conclusiones:
"A la vista de los hechos considero que la actuación médica ha sido correcta, ajustándose en todo el momento a los protocolos asistenciales vigentes para el control de gestación e interrupción legal de embarazo".
SÉPTIMO.- Con fecha 21 de enero de 2020 por la instructora del procedimiento se otorga trámite de audiencia a las partes, habiendo presentado la reclamante, con fecha 11 de febrero de 2020, escrito de alegaciones en el que reitera las vertidas en su escrito de reclamación.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 13 de abril de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
NOVENO.- Con fecha 6 de mayo de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 26 de septiembre de 2018 le son plenamente aplicables.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, el artículo 67.1 LPACAP dispone que "El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En este caso, y sin entrar en otras consideraciones, la fecha de alta del Hospital General de Alicante, en el que ingresó tras practicársele el aborto, es de 4 de octubre de 2017, por lo que tenemos que concluir que la reclamación se ejercitó en el plazo legalmente previsto, puesto que ésta se presentó con fecha 26 de septiembre de 2018.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
Para la reclamante, existen tres hechos a los que anuda la responsabilidad patrimonial que reclama de la Administración:
-La falta de diagnóstico al no realizar la ecografía morfológica en la fecha oportuna.
-La "mala praxis" en la práctica de la IVE, lo que dio lugar a que se le tuviese que practicar una histerectomía total y sapinguectomía bilateral, con secuelas de perjuicio psicológico y meralgia parestésica.
-La falta de información acerca de los riesgos de someterse a la intervención.
En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor...la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Es por ello, que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente, y, en particular, al informe médico-pericial remitido por la compañía aseguradora del SMS, que, aunque no goza del valor reforzado del informe de la Inspección Médica, está lo suficientemente fundamentado como para atribuirle la objetividad e imparcialidad necesarias.
1º. Así, en cuanto a la primera cuestión planteada por la reclamante, afirma ésta que el día 2 de agosto de 2017, la Dra. S (del HUSL) no le hizo la ecografía morfológica completa, pues sólo hizo constar en su informe "rastreo morfológico normal", sin realizar un estudio anatómico completo, demorando así cuatro semanas el diagnóstico de la hernia diafragmática que presentaba el feto.
Para dilucidar esta cuestión, tenemos que acudir, en primer lugar, al informe del Jefe de Sección de Obstetricia del HUSL, que indica que "? En la ecografía realizada en la 22+3 semanas, se informa como rastreo morfológico normal y no se indica nueva ecografía en la semana 36 como sería lo habitual sino que se cita en la semana 24+3 para estudio de crecimiento fetal pues la biometría fetal se encontraba una semana por debajo de los valores normales.
? En esta paciente si se realizó el diagnóstico de la malformación fetal, porque se citó en 4 semanas al ver un crecimiento fetal algo limitado y al repetir la ecografía para estudio de crecimiento se visualizó dicha alteración congénita fetal".
A ello tenemos que añadir que en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS se indica que "El día 2 de agosto de 2017 (20+3 semanas) se realiza una ecografía de control de embarazo que concluye con Rastreo morfológico normal. Llama la atención el diámetro de DBP de 46,4 mm (percentil 15). Por lo que de forma correcta, se cita la paciente dentro de 4 semanas (en la semana 24 de gestación) para valorar crecimiento fetal. Lo normal sería citar en la semana 32-34", y ya en esa nueva ecografía es visible la mencionada hernia diafragmática.
Por ello, tenemos que concluir, como hace la propuesta de resolución, que no se ha acreditado, respecto a esta imputación, la existencia de una mala praxis.
2º. Por lo que se refiere al Instituto Ginetec de Alicante, la reclamante, en el escrito de alegaciones de 11 de febrero de 2020, presentado en el trámite de audiencia, imputa a éste una falta de información acerca de los riesgos de someterse a la intervención, señalando que los documentos de consentimiento informado que constan en la historia clínica fueron firmados el día 27 de septiembre, sin que llevaran fecha alguna, y que el día 25 de septiembre solamente fue informada de la medicación que se le iba a mandar. Afirma que no existió explicación ni verbal ni escrita.
La reclamante no presenta prueba alguna al respecto que mínimamente pueda acreditar sus afirmaciones. Por el contrario, una vez examinada la historia clínica remitida por el Instituto Ginetec, podemos observar que, en ella, existen varios documentos de información y consentimiento informado. De todos ellos, únicamente fue suscrito el día 27 de septiembre aquél que tiene como título "Departamento de Información", en el que se afirma que la paciente ha recibido información de todo tipo (información sobre los distintos métodos de interrupción del embarazo, sus condiciones, ayudas públicas, etc. y también sobre las posibles consecuencias médicas, psicológicas y sociales tanto de la prosecución del embarazo como de su interrupción). Los demás documentos examinados, fueron firmados el día 25 de septiembre de 2017.
Así, en el caso del documento de consentimiento informado para interrupción de embarazo para más de 14 semanas, se señala como un riesgo específico frecuente las hemorragias y como poco frecuente la posibilidad de rotura uterina, que puede requerir una histerectomía, advirtiendo incluso de riesgo mínimo de muerte; en el documento de consentimiento informado para la interrupción legal del embarazo por inducción, se prevé igualmente un posible riesgo de rotura uterina, que aumenta con el uso de oxitocina o prostaglandinas, así como posibilidad de hemorragias. Existen, además, otros documentos de consentimiento informado para la inyección epidural y para la administración de los fármacos Misoprostol y Mifegyne, que fueron firmados igualmente el día 25 de septiembre, tal y como reconoce la reclamante.
A ello hay que añadir que en el informe que emite el Dr. Z, que fue quién practicó la IVE a la reclamante en el citado Instituto, afirma que "La paciente fue informada verbalmente y por escrito sobre todo el proceso quirúrgico que se le iba a realizar y los riesgos que el mismo podría conllevar. A la paciente se le prescribe la medicación previa a la realización de la interrupción del embarazo y se le cita para el día 27 de septiembre a las 8.30 para llevar a cabo la práctica de la interrupción del embarazo".
Por ello debemos concluir que tampoco ha quedado acreditada esta imputación por parte de la reclamante.
3º. Por último, imputa la reclamante al ginecólogo del Instituto Ginetec durante el parto, que el doctor la manipuló sin haber dilatado, y, que se procedió a la extracción del feto cuando tenía sólo 5 cm de dilatación, sin que se llegase a la dilatación completa.
Como indica la propuesta de resolución, "de la historia clínica se desprende que la paciente había dilatado 5 cm a las 14:45 horas, y el parto se produjo a las 19:25 horas (como también puede comprobarse en la hoja de registro intraoperatorio que indica expulsivo pasadas las 19:00 h., por lo que, aunque no existe anotación al respecto en la historia clínica, es de suponer que, en las más de 4 horas que transcurrieron hasta el parto, la dilatación habría avanzado lo suficiente para hacer posible el mismo.
Indica la reclamante que no se tuvo en cuenta por el facultativo la cesárea anterior de la paciente, pues no se hizo constar esto en la historia clínica. Aun siendo cierto este último dato, ello no quiere decir que no se tuviera en cuenta ese hecho, ya que, en la anamnesis realizada por el facultativo consta que la paciente había tenido un parto anterior, y, en la anotación realizada por él mismo a las 8:45 h, se indica que hay "cuello ... de nulípara, dato éste que indicaría al facultativo la existencia de esa cesárea anterior El hecho de que no se incluyera esa circunstancia en la historia clínica también se considera en el informe aportado por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, cuando analiza si la dosis de Misoprostol era la adecuada en un parto con cesárea anterior, llegando a la conclusión de que la dosis fue la correcta, pues al no repetir la misma cada tres horas, efectivamente se realizó una reducción en la dosis del fármaco, tal y como recomienda la OMS para los supuestos de parto con cesárea previa. Por tanto, de todos estos hechos puede deducirse que, a pesar de no realizar la anotación en la historia clínica, el doctor era consciente de la existencia de esa cesárea previa".
En el informe pericial aportado por la compañía aseguradora se añade sobre la actuación del ginecólogo del Instituto que "El parto es eutócico. No se utiliza ningún instrumento obstétrico. Tras el parto y alumbramiento de placenta se objetiva un desgarro de ángulo derecho de cérvix, una complicación bastante común durante parto eutócico. De forma correcta se realiza una sutura. Tras objetivar el sangrado vaginal moderado en dos ocasiones se realiza revisión de la paciente. En la ecografía se objetiva un coágulo en la región del ISTMO, el cual se procede a aspirar e inmediatamente vuelve a aparecer. Se decide derivar al Hospital por posible desgarro de partes blandas. De forma correcta se decide derivar la paciente al Hospital General de Alicante ante la sospecha de una complicación cuya resolución precise más medios que los disponibles en el Instituto Gynetec. La última anotación en la historia clínica del Instituto Gynetec se realiza a las 22:42h y a las 23:13h la paciente está en las Urgencias del Hospital General de Alicante. El Ginecólogo que realizó el parto le acompaña hasta llegar al Hospital e informa a los Médicos de las complicaciones sufridas".
Por ello, no hubo retraso alguno en la realización de la ecografía para la detección de las malformación, sino que, por el contrario, se realizó bastante antes de lo que por las semanas de gestación le correspondía; si, además, consta en los consentimientos informados el riesgo de rotura de útero y hemorragias; si, además, la dosis de Misoprostol era la adecuada en un parto con cesárea anterior, y si no hubo mala praxis por parte del ginecólogo que la atendió en el Instituto Ginetec, no se ha acreditado la existencia de un nexo causal directo e inmediato entre la asistencia prestada al paciente y los daños que sufre la reclamante.
Por todo lo expuesto, este Consejo Jurídico considera que la reclamación debe desestimarse, al no haber quedado acreditada la existencia de infracción de la "lex artis" y, en consecuencia, la existencia de una daño antijurídico susceptible de provocar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
