Dictamen nº 288/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de octubre de 2020 (COMINTER 293084/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 194/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 2 de septiembre de 2019, D.ª X formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional en la que expone que el 8 de octubre del año anterior se le practicó una histerectomía por prolapso de útero y cistocele en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia.

Añade que, como consecuencia de esa intervención ginecológica, se le causó un acortamiento injustificado de la vagina, que le impide mantener relaciones sexuales plenas.

Explica que el Dr. D. Y, médico ginecólogo, emitió el 30 de mayo de 2019 un informe en el que reconocía que presenta a la exploración dicho acortamiento vaginal. De igual modo, destaca que ese es el mismo diagnóstico ("acortamiento vaginal postquirúrgico sintomático") que se recoge en unas notas de consulta redactadas el 11 de julio de 2019 por una facultativa del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM), de la misma ciudad mencionada. E insiste en el hecho de que para realizar esa operación, que consistía en la extirpación del útero, no era necesario llevar a cabo dicho acortamiento vaginal.

También relata que, como consecuencia de la que considera que es una actuación contraria a la lex artis, se le han provocado asimismo daños emocionales graves y que, de hecho, está pendiente de ser valorada por un psiquiatra.

Así pues, solicita una indemnización de 200.000 euros debido a los numerosos días en los que estuvo hospitalizada, a los días en que padeció una movilidad reducida como consecuencia de operaciones que eran innecesarias, de las secuelas que se le han causado, de la entidad y alcance de las indemnizaciones que se han concedido en otros casos por estas negligencias -de acuerdo con la jurisprudencia- y de la gravedad del error de diagnóstico y de tratamiento que se cometió.

Junto con el escrito aporta numerosos documentos de carácter clínico, entre ellos los informes que se han citado previamente.

SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 25 de septiembre de 2019 y al día siguiente se da cuenta de ese año a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.

El último día citado se solicita a las Direcciones Gerencias de las Área de Salud I-HUVA y VI-HMM que remitan copias de las historias clínicas de la interesada de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que le atendieron, acerca de las imputaciones de mala praxis que realiza.

Estas últimas solicitudes de información y documentación se reiteran el 28 de noviembre siguiente.

TERCERO.- El 12 de diciembre de 2019 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área VI-HMM en la que explica que las notas de 11 de julio de 2019 se tomaron en una consulta de la Unidad Ginecológica de Apoyo por una médica que pertenece a esa área, por lo que no ha sido posible solicitarle que emita ningún informe.

Con el escrito citado se adjuntan copias de la historia clínica de la reclamante, tanto de Atención Primaria como Especializada.

CUARTO.- El 5 de febrero de 2020 se solicita de nuevo a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita la documentación solicitada, que tiene entrada en la Secretaría General del SMS seis días más tarde.

Dicha documentación está compuesta por una copia de la historia clínica de la interesada y por el informe elaborado el 10 de febrero por la Dra. D.ª Z, Jefa de Sección de Ginecología.

En ese informe se explica que la reclamante presentaba, pese a su edad de 57 años, un descenso de la vejiga (cistocele de III grado) y un descenso del útero (prolapso de II grado) sintomático, ya que tenía retención urinaria.

Además, entre otras consideraciones, se precisa que en la primera exploración se hizo constar que la longitud total de la vagina era de 6 cm, es decir, algo más corta de lo habitual, ya que ésta suele oscilar entre 8 y 10 cm. También se expone que la histerectomía, es decir, la extirpación total del útero, se puede realizar por vía vaginal y que ésta vía es la mejor posible, sobre todo, en los casos de prolapso moderado de órganos pélvicos, que era el que presentaba la reclamante. Y se destaca que no se produjo ninguna complicación postoperatoria y que al segundo día de la cirugía la paciente fue dada de alta.

Se apunta, asimismo, que en la siguiente revisión ya se observó a la exploración una vagina acortada, pero que la interesada no expresó que padeciera dispareunia. No obstante, se señala que en la última revisión sí que manifestó que sufría dolor o que experimentaba molestias durante la unión sexual.

Acerca de la alegación del acortamiento vaginal y de la dispareunia, se expone que el "acortamiento vaginal se ha producido porque se partía de una vagina previamente corta (como se informa en la exploración del POP- Q: de 6 cm). La vagina era previamente más corta de lo habitual, pero la paciente no habría tenido percepción de ello, posiblemente porque con la gran distensión del hiato vaginal y la laxitud derivada de los tejidos, lo impedían".

También se explica que "Con la cirugía, la cicatrización puede provocar menor distensibilidad de los tejidos, provocando dispareunia si no se llevan medidas de hidratación vaginal, que habitualmente se prescriben al alta.

Por otro lado, el acortamiento de la vagina está descrito sobre todo, en la técnica de McCall. La culdoplastia de McCall o la fijación del ligamento sacroespinoso adjunto a la histerectomía vaginal acorta la longitud vaginal después de la operación. Sin embargo, estos cambios no afectan la función sexual en mujeres posmenopáusicas.

(...).

Por último, en este caso no se hizo una plastia posterior por ser una paciente joven que todavía mantiene relaciones sexuales. No se hizo plastia posterior para evitar un estrechamiento vaginal excesivo.

Pero dado que ha presentado esta complicación con acortamiento vaginal, sería preceptivo una reevaluación de la situación clínica de la paciente en la Unidad del Suelo Pélvico para ofrecer una correcta instrucción en hidratación vaginal con la incorporación de dilatadores como fisioterapia y, en caso de no mejoría, la posible reintervención con una plastia posterior que le proporcione un incremento en la longitud vaginal o bien valorar alguna técnica más novedosa, ya plenamente desarrollada en nuestra Unidad".

QUINTO.- El 20 de febrero de 2020 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes médicos correspondientes.

SEXTO.- El 24 de marzo siguiente se recibe el informe provisional realizado cuatro días antes, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por un doctor en Medicina y Cirugía y especialista en Obstetricia y Ginecología. En dicho documento se concluye que no se advierte relación causal alguna entre el acortamiento vaginal que padece la interesada y la intervención quirúrgica que se le practicó. Y, asimismo, que la asistencia que se le dispensó se ajustó a la lex artis ad hoc.

El 8 de mayo de 2020 se envía una copia de ese informe a la Inspección Médica.

SÉPTIMO.- El 1 de julio de 2020 tiene entrada el informe definitivo elaborado, en esta ocasión, por el médico antes citado y por otra doctora en Medicina y Cirugía y especialista en Obstetricia y Ginecología. En este documento se contienen las siguientes conclusiones médico periciales:

"1. Ante una paciente con un diagnóstico de prolapso genital II-III, que no tolera tratamiento con pesario vaginal, debe indicársele intervención quirúrgica, para solucionar su problema.

2. El abordaje quirúrgico para un prolapso como el que padecía D.ª X debe ser preferiblemente por vía vaginal.

3. La cirugía se realiza de forma reglada y acorde a protocolo quirúrgico.

4. D.ª X consulta un año después por dificultades para las relaciones sexuales, siendo esta una complicación habitual del procedimiento quirúrgico realizado.

5. En consulta de ginecología le diagnostican de acortamiento vaginal postquirúrgico sintomático, sin embargo, dicho diagnóstico no se ajusta a los datos disponibles. El acortamiento vaginal no es consecuencia de la cirugía, sino que es preexistente a la misma".

Y se recoge la conclusión final que se transcribe:

"De la documentación revisada puedo concluir que el manejo y la indicación quirúrgica efectuado por los facultativos del hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia a D.ª X se ajusta a Lex Artis ad hoc no veo relación causal entre el acortamiento vaginal que padece y la intervención quirúrgica".

Una copia de este nuevo informe se remite a la Inspección Médica el siguiente día 3 de julio.

OCTAVO.- El 13 de julio de 2020 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes.

NOVENO.- La interesada presenta el 8 de septiembre siguiente un escrito con el que adjunta una copia de un informe asistencial emitido el 25 de noviembre de 2019 por un psicólogo clínico del Centro de Salud Mental de Molina de Segura. En ese documento se expone que "La paciente acude a consulta con sintomatología ansiosa y depresiva. La anamnesis muestra problemas de salud relacionados con una operación que la deja limitada funcionalmente (...) Intervenciones realizadas: Sólo una entrevista. La paciente no considera oportuna ninguna más. Solicita informe (...) Tratamiento: No se realiza tratamiento. Se comienza anamnesis. Codificación ? Diagnósticos: Impresión previa diagnóstica de Trastorno de Adaptación con estado de ánimo ansioso y depresivo (CIE-10, F4322)".

Se remite una copia de este informe a la Inspección Médica el 24 de septiembre de ese año y a la compañía aseguradora del SMS cuatro días más tarde.

DÉCIMO.- Con fecha 2 de octubre de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 13 de octubre de 2020.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños de carácter físico por los que solicita ser indemnizada.

La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.

II. El artículo 67.1 LPACAP determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empieza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el caso que nos ocupa, a la interesada se le practicó la histerectomía el 8 de octubre de 2018 por lo que, con independencia del día en que se pueda considerar que se produjo la estabilización de la secuela que alega, es evidente que la acción de resarcimiento que se interpuso el 2 de septiembre del año siguiente se presentó de manera temporánea, dentro del plazo legalmente establecido para ello.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque se advierte que se ha sobrepasado el plazo al que se refiere el artículo 91.3 LPACAP.

Por otro lado, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que remitió la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la reclamante no ha presentado ningún informe pericial que le permita sostener la realidad de sus imputaciones.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Ya se ha expuesto con anterioridad que la interesada solicita una indemnización de 200.000 después de que, según alega, se le causase un acortamiento injustificado de la vagina que le provoca dolor y le impide mantener relaciones sexuales plenas, tras haberse sometido a una histerectomía en el HUVA, en octubre de 2018.

Considera que para realizar esa operación no era necesario efectuar dicho acortamiento vaginal y que, por ese motivo, se ha producido una infracción de la lex artis ad hoc, y añade que se le han ocasionado también daños emocionales muy graves.

A pesar de la imputación de mala praxis que realiza, la reclamante no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que sirva para sostenerla. Y de forma determinante, que permita entender que exista alguna relación de causalidad entre el daño que refiere y el funcionamiento del servicio sanitario regional. En este sentido, no se puede olvidar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, relativo al principio de distribución de la carga de la prueba, impone a la actora la carga de acreditar la realidad de la pretensión que haya formulado.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento el informe elaborado por una Jefa de Sección del Servicio médico al que se imputa la comisión de los daños y un informe médico pericial realizado a instancia de la empresa aseguradora del SMS.

Así, la lectura de este último informe permite entender que el tratamiento quirúrgico estaba plenamente indicado en este caso (conclusión 1ª), como que también lo estaba el abordaje por vía vaginal (conclusión 2ª). Y que, pese a que la histerectomía se realizó de forma correcta (conclusión 3ª), se manifestó una complicación habitual de ese procedimiento quirúrgico como es la dispareunia (conclusión 4ª). Para los peritos autores del informe, el acortamiento vaginal que refiere la interesada no es consecuencia de la cirugía sino que era preexistente a ella (conclusión 5ª).

De igual forma, el primer informe citado sirve para entender que en la exploración inicial que se hizo a la paciente ya se constató que la longitud de la vagina (6 cm) era algo más corta de lo habitual, y que eso también se apreció en la primera revisión que se le realizó tras la histerectomía. Por ello, se destaca que el acortamiento vaginal y la dispareunia se han producido porque se partía de una vagina previamente corta.

Partiendo de esa premisa inicial, hay que tener en cuenta que el procedimiento que se siguió en este caso (culdoplastia de McCall) produce una cierta distensibilidad en el fondo vaginal en aras de la sujeción de los tejidos y que acorta la longitud vaginal después de la operación. Se sabe que no se realizó un recorte excesivo ni una plastia posterior para evitar un estrechamiento vaginal muy acusado. Pese a ello, como señala en su informe dicha facultativa, "Si partíamos de una vagina previamente corta (como ya se ha demostrado anteriormente), este procedimiento lo ha puesto más notoriamente de manifiesto".

Por lo que se refiere a la dispareunia postoperatoria, se explica que suele aparecer al principio del postoperatorio como consecuencia del proceso de cicatrización, que puede provocar menor distensibilidad de los tejidos y dolor y molestias si no se adoptan las medidas de hidratación vaginal que habitualmente se prescriben al alta. Pero hay que entender que ello supone una complicación habitual de este tipo de intervenciones, como ya se ha dicho, y que su aparición no denota mala praxis de ningún modo.

Es de destacar, asimismo que se añade en ese informe que todavía pueden adoptarse soluciones (hidratación y uso de dilatadores) y, en el caso de que no mejore el problema, llevar a cabo una reitervención con una plastia posterior que proporcione un incremento en la longitud vaginal o valorar el empleo de alguna técnica más novedosa.

Conviene señalar, por último, que la interesada no ha conseguido demostrar que padezca los graves trastornos emocionales a los que se refiere, por mucho que pueda haber experimentado en algún momento de la fase postoperatoria un estado de ánimo ansioso y depresivo.

Así pues, no se puede considerar que exista relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños que alega la interesada, cuya antijuridicidad tampoco ha sido convenientemente demostrada. En consecuencia, procede la desestimación de la solicitud de indemnización planteada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente un nexo de causalidad adecuado entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, cuyo carácter antijurídico tampoco ha sido debidamente acreditado.

No obstante, V.E. resolverá.