Dictamen nº 180/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de julio de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 7 de marzo de 2022 (COMINTER 66070 2022 03 07-02 21), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_070), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 20 de febrero de 2016, D.ª X y otros (en adelante, los reclamantes), presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS), a su esposo y padre, respectivamente, D. Y, en el Hospital Rafael Méndez, de Lorca (HRM), durante su estancia los días 30 de enero al 19 de febrero de 2015.
Fundamenta la reclamación, en síntesis, en los siguientes hechos:
Que D. Y entró en Urgencias del HRM la mañana del 30 de enero de 2015 a las 11:08. Motivo de Consulta “Disnea” siendo alta de Urgencias esa tarde por ingreso en Servicio de Medicina Interna.
Con fecha 13 de febrero de 2015 sobre el mediodía viene su médico a la habitación (el Doctor Z) a ver cómo sigue el paciente, y le dice que, si todo iba bien, el lunes se podría ir a casa, que se levantara e intentara andar puesto que presentaba debilidad en las piernas, y también le comenta que en el esputo ha aparecido “acinetobacer”, que es una “bacteria hospitalaria” pero que no tienen que preocuparse de nada que eso son 15 días de tratamiento. Después, (aproximadamente unas horas más tarde) procede al aislamiento de la habitación.
El jueves 19 por la tarde se avisa al Médico de Urgencias para que venga porque el señor Y tiene la barriga muy inflamada y manifiesta dolor, así como tiene sangre en la boca, pero nos dicen que “la sangre es porque se tiene que haber mordido”, por lo que se procede a colocarle sonda nasogástrica y enemas de limpieza, presentando salida de contenido hemático, advirtiendo a los familiares el médico de urgencias que acude que si con las heces expulsara sangre avisen rápidamente.
En la mañana del día 19 de febrero a primera hora el Señor Y empieza a echar sangre con las heces por lo que inmediatamente se llama a control y se pide que venga su médico. Al soltarse la vía que portaba, se decide trasladar a UCI para ponerle una vía central.
A los 20 minutos de ingresar en UCI, les comunican que la situación del paciente es crítica, porque presenta disnea progresiva, fracaso renal con TA 120/40, coagulopatía y hemorragia digestiva. Posteriormente sufre una parada cardiorrespiratoria, siendo estabilizado, pero a las 21:03 fallece, siendo el diagnóstico principal: Bronconeumonía por acinetobacter baumanii, Sepsis secundaria, Insuficiencia renal aguda, Insuficiencia hepática aguda, Coagulopatía secundaria agravada por dabigatran en el contexto de insuficiencia renal aguda, Shock séptico, Fracaso multiorgánico, Exitus letalis.
Aportan con su solicitud, documentación acreditativa de su legitimación para reclamar, y diversos informes de la medicina pública.
En cuanto a la valoración económica del daño, solicitan una indemnización total de 147.628,4 euros (86.276,4 euros para la esposa, y 47.931,3 euros para el conjunto de los 5 hijos, más 13.420,7 de factor de corrección).
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 14 de marzo de 2016, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud III –HRM-, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HRM han emitido informe:
-El Dr. D. P, Facultativo Especialista en Medicina Intensiva, que indica:
“… me ratifico en el informe de alta que redacté el día 20/02/2.016 (Ddbe referirse a 2015), del cual se remite copia. Tras haber revisado la transcripción que figura en la demanda, hay errores en la transcripción en el epígrafe de "resumen de evolución" siendo, a todos los efectos, válido únicamente la copia que ahora remito que es la que yo redacté en esa fecha”.
El citado informe de alta indica:
“MOTIVO DE CONSULTA:
Disnea
MOTIVO DE ALTA:
Fallecimiento
ANTECEDENTES:
No alergias conocidas, no DM. HTA. Dislipemia. EPOC grado III de la GOLD y fumador activo. Hipeerplasia benigna de próstata. Diverticulitis. Discopatía degenerativa y poliartrosis. Estenosis de arteria subclavia izquierda. Ingresó hace un año por reagudización de su EPOC. Intervenido de arteriopatía periférica con bypass aorto-bifemoral en 2011. En ttº actual con ….
ENFERMEDAD ACTUAL:
Ingresó en nuestro hospital por cuadro de reagudización de su insuficiencia respiratoria el día 30-1, consistente en fiebre de hasta 38,5 ºC, aumento de tos productiva y disnea progresiva. Se inició antibioterapia empírica con levofloxacino y broncodilatadores con los que mejoró lentamente el cuadro respiratorio. En cultivo de secreciones bronquiales cursado el 12-2 se aisló acinetobacter baumanii multirresistente y sensible a cotromoxazol. Se cambio antibioterapia, manifestando el paciente debilidad importante de extremidades desde el día 13-2. El día 15-2 comenzó con edemas pretibiales asociado al cuadro de debilidad generalizada presentando desde el 17-2 somnolencia con episodios de hipoglucemia revertida con sobrecargas parenterales de glucosa. A pesar de ello, aumentaron los roncus y expectoración con somnolencia y disnea progresica manteniéndose oligúrico en las últimas 24 horas con empeoramiento de la función renal hasta el día 20-2 en que presenta Cr 2, 35 mg/dl y Urea 170 mg/dl. Desde el día 19-2 aumento de perímetro abdominal por el que se le colocó SNG presentando salida de contenido hemático por la misma y desde esta mañana, melenas. La última dosis de dabigatran se administró la mañana del 19-2 siendo la actividad de protrombina del 19-2 del 16%. La Hb esta mañana era 10 g/dl. En esta situación de disnea progresiva, fracaso renal con TA 120/40, coagulopatía y hemorragia digestiva se nos consultó decidiendo su ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Consciente, desorientado, TA: 120/40 FC. 90 lpm. AC: arrítmica, no soplos. AP: Roncus y sibilantes generalizados. Abdomen distendido, blando, depresible sin masas ni megalias. Extremidades con hematomas en las 4 extremidades, más pronunciados en las superiores, edemas pretibiales y pulsos distales ausentes. Se aprecian restos hemáticos en cavidad oral.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Rx tórax: infiltrado intersticio-alveolar bibasal. Silueta cardiaca de morfología normal…
Coagulación: no coagula.
Gastroscopia: esofagitis grave grado d de los ángeles, sangrado activo por coagulopatía, hernia de hiato por deslizamiento, ulceras orales, sangrado por zona naso-oral.
RESUMEN DE EVOLUCIÓN:
A su ingreso, se monitorizó, se canalizó vía venosa central, se corrigió la acidosis con bicarbonato parenteral, se administraron suplementos de calcio y se realizó gastroscopia (ver informe en pruebas complementarias). Tras finalizar la endoscopia sufrió parada respiratoria por la que se procedió a intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica, siguiéndose de hipotensión extrema con parada cardiaca. Se iniciaron maniobras de soporte vital avanzado con administración de adrenalina, mayor aporte de bicarbonato y ventilación adecuada con la que recuperó pulso central de nuevo. Tras este evento, se mantuvo con hipotensión sin respuesta significativa a perfusión de noradrenalina a dosis alta, se pautaron mayores aportes de calcio, vitamina K, se pautó antibioterapia con colistina iv y se transfundieron 4 concentrados de hematíes y 6 Ud de PFC. Posteriormente, ante la refractariedad de las medidas adoptadas, se pautaron bolos de esteroides y perfusió n de dobutamina, continuando con acidosis láctica creciente, anuria, hipotensión severa y coagulopatía persistente con elevación de cifras de amonio, falleciendo en esta situación de fracaso multiorgánico
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL AL ALTA:
Bronconeumonía por acinetobacter baumanii.
Sepsis secundaria.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia hepática aguda.
Coagulopatía secundaria agravada por dabigatran en el contexto de insuficiencia renal aguda.
Shock séptico.
Fracaso multiorgánico.
Exitus letalis
OTROS DIAGNÓSTICOS:
EPOC grado III de la GOLD.
Poliartrosis
HTA
Dislipemia
Bypass aortobifemoral
PROCEDIMIENTOS SIGNIFICATIVOS AL ALTA:
Monitorización
Vía venosa central
Intubación endotraqueal
Ventilación mecánica
Gastroscopia
Politransfusión”.
-El Dr. Z, Jefe de Sección de Medicina Interna, que indica:
“El paciente D. Y ingreso en planta de M. Interna procedente del Servicio de Urgencias el día 30/01/2015 con los diagnósticos de EPOC grado III de la GOLD descompensado por infección respiratoria. Insuficiencia cardiaca congestiva, Insuficiencia Respiratoria Global y FA permanente.
Tras su ingreso en planta se aprecia la situación clínica de gravedad del paciente con escasa respuesta a los tratamientos iniciados que hace aconsejable tratamiento con Ventilación no invasiva que mejora la capacidad respiratoria del paciente pudiendo prescindir de ella en las 48 horas siguientes al inicio de la misma. Posteriormente fue manteniendo ventilación satisfactoria con SAT 02 siempre con aporte, alrededor de 94-95%; sin llegar a una mejoría suficiente como para plantearse el alta hospitalaria ya que mantenía situación basal de disnea de pequeños esfuerzos, con importantes desaturaciones de 02 al quitarle el mismo. Todo ello debido a que se trataba de un paciente pluripatológico:
EPOC grado III de la GOLD y fumador activo. Arteriopatía periférica. FA permanente con anticoagulación oral e insuficiencia cardiaca congestiva.
En esta situación el paciente comienza a empeorar a partir del 11-12 de febrero presentando febrícula y en la analítica aumento de los reactantes de enfermedad aguda, pudiéndose coger muestra de esputo para cultivo (anteriormente no fue posible) informándonos de microbiología el día 13/02/2015 que se aísla Acinetobacter Multirresistente, procediendo inmediatamente al aislamiento de contacto en paciente con Acinetobacter Bumannii Multirresistente como prescribe el protocolo existente en el Hospital Rafael Méndez, comenzando a su vez el cambio de antibióticos dirigidos por el antibiograma de dicho cultivo.
A partir de entonces la evolución clínica del paciente comienza a empeorar presentando febrícula y aumento progresivo de la disnea que se corrige durante los días 15-16 de febrero manteniéndose posteriormente hasta que el día 19 de febrero presenta un importante deterioro de su estado general con dolor abdominal difuso, hipoventilación generalizada y posteriormente aumento del dolor abdominal. Se interconsulta con Cirugía General y se coloca Sonda Nasogástrica presentando salida de contenido hemático por la misma debido a la presencia de hemorragia digestiva secundaria a una esofagitis grado D y hernia de hiato por deslizamiento que se observa en la gastroscopia realizada de urgencias. Todo ello agravado al estar el paciente anticoagulado por Fibrilación Auricular permanente.
En esta situación el paciente se ingresa en UCI donde se comienza tratamiento para corregir la situación clínica, pese a ello el paciente presenta parada respiratoria procediendo a intubación endotraqueal pese a lo cual persiste la mala evolución clínica que desemboca en parada cardiaca y exitus del paciente”.
CUARTO. - Con fecha 12 de julio de 2016 se solicita informe de la Inspección Médica, siendo emitido con fecha 1 de octubre de 2021 con las siguientes conclusiones:
“1- El día 30/01/2015, D. Y ingresó en el Hospital Rafael Méndez por reagudización del EPOC que padecía, se instauró correctamente tratamiento antibiótico con levofloxacino.
2- En el período entre 31/01/2015 y el día 9/02 no hubo alteraciones significativas en los parámetros analíticos ni presencia de signos clínicos de empeoramiento. Se fueron realizando analíticas, gasometrías y demás pruebas complementarias con la periodicidad que la situación clínica del paciente indicaba en cada momento.
3- En el cultivo de la muestra de esputo creció la bacteria Acinetobacter baumannii, el mismo día que se informó el antibiograma se inició tratamiento con Septrim+Amikacina, antibiótico para el que la bacteria había mostrado sensibilidad. El Acinetobacter precisa 48h para crecer en cultivo por lo tanto no hubo demora en la instauración del tratamiento específico.
4- El paciente fue aislado cumpliendo los protocolos de aislamiento por Acinetobacter establecidos en el Hospital Rafael Méndez.
5- La evolución fue desfavorable a pesar de las medidas adoptadas, falleciendo el paciente el día 20/02/2015.
6- Consideramos por tanto que la asistencia sanitaria que se prestó a D. Y fue correcta y la adecuada, en todo momento, a su situación clínica”.
QUINTO. – Con fecha 19 de septiembre de 2016, se elabora informe médico-pericial por la Dra. D.ª Q, Especialista en Medicina Interna, aportado por la compañía aseguradora del SMS, en el que se indica:
“1. Se trata de un paciente frágil con múltiples comorbilidades que ingresa por EPOC grave reagudizado, con tratamiento inicial correcto.
2. Las medidas tanto terapéuticas como de aislamiento tomadas una vez detectada la infección por Acinetobacter Baumanii fueron las adecuadas.
3. La periodicidad de las analíticas fue acorde con la evolución clínica del paciente. A pesar del aumento de leucocitos progresivo, no había otros datos que sugiriesen el mal control de la enfermedad (disnea, trabajo respiratorio, baja saturación de oxígeno ...), y se podían justificar por otras causas. No había indicación de hacer modificaciones terapéuticas.
4. Analíticas más frecuentes no hubiesen cambiado el tratamiento o evolución.
5. La evolución fue mala a pesar de un tratamiento adecuado. Se tomaron todas las medidas al alcance de sus médicos, y no fue evitable el desenlace.
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
Tras el estudio de la documentación aportada puede concluirse que la atención dispensada al reclamante fue acorde a la lex artis”.
SEXTO. - Con fecha 27 de febrero de 2017 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, presentando las reclamantes escrito de alegaciones argumentando:
Que la infección por Acinetobacter baumanii es una infección nosocomial adquirida durante la estancia en el hospital. Que el esputo estaba en la mesa del paciente durante varios días y que se les ha ocultado información sobre las “Notas del Paciente”.
Que no es sino a partir de que se le detecta la bacteria hospitalaria cuando se produce un empeoramiento y el desencadenante de su fallecimiento, cuyo diagnóstico principal al alta es “Bronconeumonía por acinetobacter baumanii”.
Respecto al Protocolo de Actuación y al Aislamiento de contacto en pacientes infectados/colonizados por Acinetobacter baumannii multirresistente, se nos aporta las normas a seguir, pero no se nos ha aportado que éstas se hayan cumplido, puesto que no se hace un seguimiento de que se lleve a efecto estas normas correctamente, ya que cuando le dicen que ha dado positivo en la bacteria transcurren horas para que se le aísle y se empiecen a tomar medidas, y es más, su compañero de habitación hasta el 11 de febrero, también es diagnosticado en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de “acinetobacter baumani complex. Multirresistente”.
Termina solicitando:
“-Que se requiera al Hospital Rafael Méndez de Lorca para que aporte que es el "Protocolo de Limpieza de zonas con indicación de aislamiento" que se recoge en el Aislamiento de contacto en paciente con Acinetobacter baumannii multirresistente.
-Que se citen como testigos a los familiares que cuidaban del Señor Y …
Asimismo esta Parte entiende, que el expediente no está completo, puesto que falta el Informe de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, por lo que se debe esperar al mismo antes de continuar con la tramitación del presente expediente, …”.
SÉPTIMO. – Con fecha 14 de abril de 2017, se aporta por el HRM el “Protocolo de Limpieza de zonas con indicación de paciente en aislamiento”.
Con fecha 17 de mayo de 2017 se considera innecesaria la prueba testifical propuesta.
OCTAVO. – Con fecha 5 de octubre de 2021, se concede nuevo trámite de audiencia a los reclamantes, que con fecha 3 de noviembre de 2021 presentan nuevo escrito de alegaciones, en el que, básicamente, reiteran las alegaciones de su escrito anterior, solicitando nuevamente la práctica de la prueba testifical propuesta, así como que se aporte “Estadística de personas colonizadas o infectadas por Acinetobacter baumanii desde Noviembre de 2014 hasta Mayo de 2015 en el Hospital Rafael Méndez de Lorca” y que se debe esperar al informe de la Inspección Médica.
NOVENO. – Con fecha 22 de noviembre de 2021, el instructor del expediente vuelve a denegar la prueba testifical propuesta, considera adecuada la solicitud de la estadística de personas infectadas, y recuerda que, respecto del informe de la Inspección Médica, ya han tenido acceso al mismo mediante comparecencia electrónica.
DÉCIMO. – Con fecha 29 de noviembre de 2021, el HRM remite cuadro con las personas infectadas con Acinetobacter baumannii desde noviembre de 2014 hasta mayo de 2015, constando un total de 12 personas.
DECIMOPRIMERO. – Con la documentación aportada, con fecha 10 de diciembre de 2021 la Inspección Médica emite informe complementario en el que indica que “El relato de los hechos redactado en el informe de Inspección está basado en el estudio y valoración de los datos objetivos extraídos de la documentación clínica disponible. Por tanto me ratifico en lo expuesto en el informe emitido el 01/10/2021”.
DECIMOSEGUNDO. – Con fecha 20 de diciembre de 2021, se concede nuevo trámite de audiencia a los interesados, no constando que hayan formulado alegaciones.
DECIMOTERCERO. – La propuesta de resolución, de 3 de marzo de 2022, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
DECIMOCUARTO. - Con fecha 7 de marzo de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA. - Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Di ctamen.
II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 19 de febrero de 2016, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, dado que el fallecimiento del paciente se produjo con fecha 20 de febrero de 2015, se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC, ya citada).
En concreto, resulta desproporcionado el tiempo que la Inspección Médica tarda en emitir su dictamen (más de cinco años).
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: “ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente”.
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que “la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente”.
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que “los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la “lex artis” responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producc ión de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la “lex artis”; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Falta de acreditación de la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
Consideran los reclamantes que ha habido una deficiente asistencia sanitaria, ya que, da haberse realizado las analíticas pertinentes, se habría detectado antes la infección por acinetobacter baumanii y se habría aplicado con anterioridad el tratamiento para la misma, con lo que, probablemente, no se hubiese producido el fallecimiento.
No aportan las reclamantes al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga la negligencia médica, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).
No habiendo aportado los reclamantes ningún informe pericial médico, tendremos que acudir a los obrantes en el expediente, y, en especial, al emitido por la Inspección Médica, dado el carácter objetivo e imparcial que cabe predicar de la misma.
En dicho dictamen, en el apartado destinado a realizar el juicio crítico de la práctica, se indica:
“- La infección es un proceso patológico consistente en la invasión de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos en tejidos, fluidos o cavidades corporales habitualmente estériles. Se identifica por la aparición de signos y/o síntomas clínicos como la fiebre y el incremento (o en ocasiones descenso) de biomarcadores específicos (recuento de leucocitos, PCR ...).
Ante una infección el organismo responde con una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) clínicamente se presentan dos o más de los siguientes: temperatura corporal inferior a 36ºC o superior a 38ºC; frecuencia cardíaca superior a 90 lat/min; frecuencia respiratoria superior a 20 resp/min y PaC02 inferior a 32mmHg y recuento leucocitario inferior a 4.000/mm3 o superior a 12.000/mm3 y superior al 10% de cayados.
La presencia de un SIRS junto con una infección supuesta o confirmada se define como sepsis. La sepsis grave asocia hipoperfusión, hipotensión o disfunción órganos y si cursa con disfunción del sistema cardiocirculatorio se produce el shock séptico. La sepsis contribuye a una de cada 2 o 3 muertes producidas en el hospital.
- Acinetobacter baumannii es una bacteria oportunista de importancia en el ambiente hospitalario. Este microorganismo produce una amplia variedad de cuadros clínicos y ha desarrollado resistencia a diferentes grupos de antibióticos complicando el manejo de estas infecciones. Se incuba en los medios de cultivo en aerobiosis a 35ºC durante 48 horas. La lectura de los cultivos se realiza a las 24 y a las 48 horas de su inoculación. Una vez que se ha identificado "A. baumanni", o simplemente "Acinetobacter spp.", los resultados del antibiograma permitirán definir el fenotipo de resistencia y en función del mismo la catalogación del aislado como multirresistente. La identificación de Acinetobacter multirresistente se informará "se aísla Acinetobacter multirresistente", si tras 48 horas de incubación no se aísla el microorganismo, se informará "no se aísla Acinetobacter".
Esta bacteria está implicada en diversos tipos de infecciones, la mayoría de ellas nosocomiales como septicemias, neumonías, infecciones del tracto urinario, meningitis e incluso endocarditis. Los factores de riesgo que predisponen a infecciones por A. baumannii incluyen el uso previo de antibióticos, cirugías mayores, trauma, quemaduras, inmunosupresión y la presencia de dispositivos médicos invasivos, principalmente la ventilación mecánica.
La bacteria infecta sobre todo a pacientes con enfermedades graves y diferentes comorbilidades. En pacientes hospitalizados infectados la mortalidad atribuible a la bacteria oscila entre 7,8 y 23 %.
D. Y ingresó el 31/01/2015 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Rafael Méndez por reagudización de su insuficiencia respiratoria, clínicamente presentaba tos productiva, fiebre y disnea progresiva y se instauró el tratamiento adecuado a su situación clínica (Ventimax nebulizaciones, Flumix forte, Urbasón, Seguril, Digoxina, y levofloxacino).
Durante el ingreso se hicieron RX de tórax, gasometrías diarias y analíticas los días 31 de enero, 1,5, 9 de febrero y posteriores. Entre los días 31/01 y 9/02 los valores de leucocitos oscilaron entre 4.2 y 10.4 siendo el rango de normalidad entre 4 y 11, las cifras de neutrófilos oscilaron entre 3.6 y 10.4 con rango normal de 1.8 a 7.5. El leve incremento de los neutrófilos el día 9 de febrero, sin alteración de otros parámetros en la analítica ni presencia de signos clínicos de infección no es significativo. En este período el paciente continuaba con tratamiento antibiótico empírico y su evolución era favorable, la saturación de 02 llegó a valores del 95% y desaparecieron los infiltrados pulmonares. Las pruebas complementarias que se fueron realizando al paciente fueron las adecuadas a su situación clínica.
El 11/02 se tomó muestra de esputo que en el cultivo resultó positivo para Acinetobacter baumannii multirresistente. Consta en las notas de evolución que el día 13/02 se modificó correctamente el tratamiento antibiótico a Septrim forte 800/160 mg y Amikacina 500 mg. A la vista de la sensibilidad de la bacteria en el antibiograma. La identificación del Acinetobacter se realiza a las 48h de su cultivo, por lo que no hubo demora en la instauración del antibiótico específico. El paciente fue aislado correctamente aplicando el Protocolo de aislamiento del hospital”.
De lo indicado en el informe de la Inspección Médica se comprueba que en realidad no hubo retraso en la detección de la bacteria hospitalaria, puesto que hasta el día nueve en las analíticas que se le realizaron los valores estaban dentro de los rangos establecidos, y es el día 11 cuando se toma la muestra de esputo para el cultivo, cuya identificación se produce a las 48 horas, aplicándose entonces el antibiótico específico y las medidas de aislamiento.
A estas conclusiones, añade el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora que la acinetobacter baumanii es una bacteria de origen predominantemente hospitalario, que suele tener un perfil de multirresistencia a antibióticos por el hecho de vivir en este medio, si bien puede adquirirse en la comunidad (humidificadores, agua, dispensadores de jabón ...). Tiene una importante habilidad para sobrevivir durante largos periodos de tiempo en superficies ambientales, lo que facilita su transmisión (por tocar superficies u objetos contaminados).
Aproximadamente el 40% de los adultos sanos están colonizados por este germen. Este porcentaje aumenta entre el personal sanitario. El tracto respiratorio es el sitio más frecuentemente colonizado.
La mortalidad atribuida a infecciones por este microorganismo es difícil debido a su amplia presencia como colonizador, aunque se estima que en medio hospitalario está entre el 8 y el 23% y en las unidades de cuidados intensivos entre 10 y 43%. Esta mortalidad estaría también relacionada con la dificultad de tratar el microorganismo debido a sus múltiples resistencias a antibióticos. Las infecciones por este germen han ido en aumento en los últimos 15 años.
Principalmente se asocia a procesos infecciosos pulmonares, bacteriemias (salida de bacterias al torrente sanguíneo), infecciones de heridas quirúrgicas. El tratamiento antibiótico previo es uno de los principales factores asociados al desarrollo de infecciones por Acinetobacter.
Los protocolos de aislamiento están concebidos para disminuir la transmisión de dicho microorganismo en el ambiente hospitalario. No obstante, estos sólo se pueden aplicar una vez se ha detectado un caso. Antes de esto, la posibilidad de transmisión es alta y nuestra capacidad de contener su expansión nula.
De este argumento se desprende que también se actuó correctamente al proceder al aislamiento una vez detectada la infección, puesto que con carácter previo la capacidad de contener su expansión es nula.
Sigue diciendo el informe que los leucocitos pueden contribuir a valorar la evolución de un proceso inflamatorio, pero nunca constituyen el principal signo guía, siendo lo más importante los síntomas del paciente. Los datos analíticos son un dato más en la evaluación del proceso, pero por sí mismos no constituyen una enfermedad. Cuando los síntomas de un paciente mejoran, asumimos buena evolución siendo los datos analíticos inflamatorios secundarios. Al contrario, si un paciente empeora clínicamente, aunque la analítica esté bien, asumiremos una mala evolución. Por tanto, los datos analíticos son sólo un punto más junto la clínica y la exploración física.
Analizando en concreto la práctica médica con el paciente, añade el informe referido que dicho paciente tenía un EPOC grave subyacente, por lo que cualquier ingreso en estas circunstancias es potencialmente grave, además de estar predispuesto a la infección por gérmenes agresivos y multirresistentes.
Que, además, no hay constancia de que antes del aislamiento del Acinetobacter en el demandante, fuese aislado en el compañero de habitación, por lo que no estaba indicado el aislamiento ni otras medidas preventivas.
Indica por último que la sepsis es un cuadro agudo que se produce en horas, con una mortalidad elevada en pacientes frágiles y deteriorados por ingresos prolongados. En el caso actual, las acciones de sus médicos fueron las adecuadas antes y tras la detección de la sepsis que ocasionó un fallo multiorgánico, a pesar de haber instaurado un tratamiento adecuado previo. No fue evitable el desarrollo de la misma, que desencadenó un fracaso multiorgánico con desenlace fatal.
Por ello, y como se indica en la propuesta de resolución, no existen elementos de juicio en el procedimiento que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso. Antes bien, ha quedado acreditado con toda claridad que la actuación de los profesionales implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al “estado del arte” de la medicina y cumpliendo en todo momento con la “Lex Artis ad hoc”.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
