Dictamen nº 183/2022

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de julio de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 5 de abril de 2022 (COMINTER 102948 2022 04 05-00 10) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 6 de abril de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_121), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 8 de septiembre de 2020 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

 

En ella expone que su mandante es la hija de D.ª Y, que falleció el 26 de septiembre de 2019 en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia. Asimismo, explica que antes, en 2018, cuando su madre tenía 84 años, se le había diagnosticado un carcinoma de endometrio de grado 3, probablemente diferenciado, en estadio IB de acuerdo con la clasificación realizada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).

 

Por el Servicio de Ginecología se le propuso como única opción terapéutica una histerectomía más doble anexectomía con linfadenectomía por vía laparoscópica.

 

Se intervino a la madre de la reclamante el 19 de julio de 2018. Según el protocolo quirúrgico, el diagnóstico fue de carcinoma de endometrio IBG3. Como no se produjo ninguna incidencia durante la operación, se le concedió el alta y se le dijo a la enferma y a la interesada que, dado que el tumor estaba en un estadio muy bajo (IB) y se había resecado en su totalidad, no sería necesario dar tratamiento coadyuvante. Se remitió a la enferma a su domicilio con la indicación de acudir a consultas de Oncología. Sin embargo, lo cierto es que nunca se la citó.

 

El abogado añade que eso no se llevó a efecto ni siquiera tras haberse emitido un informe de Anatomía Patológica (fecha de impresión, 6 de septiembre de 2018) que arrojó el siguiente diagnóstico: “Adenocarcinoma seroso de endometrio, grado 3, estadio pT3aN0 (IIIA de la FIGO), con numerosas imágenes de embolización vascular y linfática, que invade ovario izquierdo y contacta con margen de resección paracervical posterior a través de implante tumoral”.

 

Según destaca el letrado, la clasificación tumoral se agravaba notablemente (de estadio IB se pasaba a IIIA) y que se objetivaba que el tumor no se había resecado en su totalidad, sino que había quedado parte en el cuerpo de la paciente (en el margen paracervical). Considera que esa información debió haber hecho saltar todas las alarmas, pero que, sin embargo, nadie hizo nada.

 

Manifiesta que no fue hasta abril de 2019 que, con ocasión de un ingreso de urgencia por trombosis, fue diagnosticada de recidiva cáncer de endometrio. Sin embargo, ya no se pudo hacer nada por salvar su vida y la paciente falleció en la fecha citada.

 

Asimismo, destaca que en el informe de exitus se recoge que el diagnóstico principal fue de “Adenocarcinoma de endometrio diagnosticado en julio/18, recaída vaginal, pulmonar, hepática y peritoneal, tratada con hormonoterapia, en progresión”.

 

El abogado puntualiza que no se trató de una recidiva ni de una recaída sino de la evolución de un tumor en estadio IIIA, que no fue completamente resecado ni tratado.

 

De manera concreta, realiza las tres siguientes imputaciones de mala praxis:

 

a) Que en la intervención del citado 19 de julio de 2018 se dejó una parte del tumor sin resecar, sin justificación, dado que el médico informó a su mandante de que se había extraído todo.

 

b) No se citó a la madre de su cliente para hacer un seguimiento de su enfermedad por lo que no se realizó ese control en algún momento.

 

c) Pese a que el informe de Anatomía Patológica de 6 de septiembre de 2018 ofreció datos esenciales acerca de la mayor gravedad de la enfermedad (estadio IIIA y no IB) y que el tumor no había sido resecado en su integridad, no se hizo caso y se mantuvo la actitud tomada sobre la base de un estadio IB y resección íntegra del tumor.

 

Por tanto, considera que las anteriores infracciones de la lex artis fueron la causa directa de que el cáncer avanzase sin control y sin ningún obstáculo, y de que se privara a la madre de su mandante de cualquier oportunidad de supervivencia. De ese modo, queda establecida la necesaria relación causal entre el mal funcionamiento del servicio público sanitario y el citado fallecimiento.

 

Acerca de la valoración del daño causado, la concreta a tanto alzado en la cantidad de 100.000 €.

 

Junto con la reclamación aporta copias del Libro de Familia, acreditativo de la relación de filiación referida, y del certificado de defunción de su progenitora. También, de diversos documentos de carácter clínico, entre los que se encuentra el informe de Anatomía Patológica al que se ha hecho mención. Por último, adjunta una copia de la escritura de apoderamiento conferido por la interesada a favor del letrado interviniente.

 

SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 24 de septiembre de 2020 y al día siguiente se informa de ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.

 

También ese último día se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita una copia de la historia clínica de la paciente fallecida y los informes de los facultativos que la atendieron.

 

TERCERO.- El 24 de noviembre siguiente se recibe una copia de la historia clínica solicitada y cinco informes médicos.

 

El primer informe es el elaborado el 29 de octubre de 2020 por el Dr. D. Z, facultativo del Servicio de Oncología Médica, en el que expone lo siguiente:

 

“La paciente fue vista por primera vez en Oncología Médica el día 10/07/2019 con el siguiente informe:

 “HISTORIA ONCOLÓGICA:

 Diagnosticada en julio/18 a los 84 años de adenocarcinoma seroso endometrio grado 3, embolización vásculo-linfática, estadio IIIA, R1.

 DATOS AL DTO:

 - En junio 2018 consulta en ginecología Hospital Rafael Méndez por metrorragia postmenopausica.

 - Ecografía ginecológica 25/06/2018: Hallazgos compatibles con AdenoCa de endometrio con infiltración profunda del miometrio y sin afectación del cérvix.

 - RMN abdomen pelvis: Adenocarcinoma de endometrio estadio IB.

 - Biopsia adenoca de endometrio G3.

 - El día 19/07/2018 se realiza HT+DA+Linfadenectomía+Lavado peritoneal. AP definitiva 19/07/2019 (sic): ADC seroso endometrio grado 3 estadio pT3aN0 (IIIA DE LA FIGO), CON NUMEROSAS IMÁGENES DE EMBOLIZACIÓN VASCULAR Y LINFÁTICA, QUE INVADE OVARIO IZQUIERDO Y CONTACTA CON MARGEN DE RESECCIÓN PARACERVICAL POSTERIOR A TRAVÉS DE IMPLANTE TUMORAL.

 No recibe tratamiento adyuvante posterior.

 En mayo de 2019 presenta recaída vaginal (biopsia positiva para adenocarcinoma de alto grado) y sistémica (TAC TAP que informa de enfermedad metastásica pulmonar, hepática y peritoneal).

 Es valorada en OncRT que indica tratamiento hemostático con radioterapia externa (Radioterapia externa 30 Gy a 2 Gy de masa tumoral vaginal).

HISTORIA ACTUAL

Acude a primera visita.

Acude la familia. Refiere aceptable situación basal con escasa necesidad de ayuda para tareas, aseo propio.

JUICIO CLINICO

Recaída vaginal y sistémica de adenocarcinoma seroso de endometrio alto grado.

Tratamiento hemostático con radioterapia externa.

Se inicia 1ª línea de tratamiento con megestrol”.

Revisando la historia clínica de la paciente, se trata de una enfermedad avanzada de alto riesgo, con cirugía inicial realizada por equipo quirúrgico experimentado en esta patología, pero con resultado R1 (borde afecto).

 Habitualmente en esas situaciones, NO está indicado volver a operar. Si la paciente se encuentra en condiciones para recibir quimioterapia, se hubiera indicado tratamiento quimioterápico, aunque en este caso hubiera sido con intención paliativa.

En el HCUVA hay un comité de tumores ginecológicos multidisciplinar semanal donde se discuten todas las pacientes ginecológicas y se consensua de forma interdisciplinar la actitud a seguir, pero no se suelen hacer informes en la historia clínica sobre las decisiones adoptadas en él.

En el caso de la paciente, aunque no hay informe de la decisión del comité, dada la edad y las características de la paciente, la elevada toxicidad que el tratamiento quimioterápico tendría en ella y la intención del tratamiento que hubiera sido sólo paliativo (NO CURATIVO), por estas razones no se indicaría dicho tratamiento. Además, cuando tuvo cita en Oncología Médica en julio/2019 tampoco acudió la paciente, solo vino la familia.

Igualmente, dada la edad y patología previa de la paciente, y dado que no iba a recibir tratamiento, para evitarle desplazamientos y molestias, tampoco se iniciaría seguimiento periódico de la paciente, que en NINGÚN caso hubiera evitado la recaída o progresión de su enfermedad.

Posteriormente, en la recaída/progresión fue valorada en Oncología Médica (día 10/07/2019) desestimando tratamiento con quimioterapia y pautando sólo tratamiento oncológico oral de baja toxicidad con intención paliativa para mejoría sintomática.

Revisando la historia, creo que todo el proceso se realizó de forma correcta”.

 

El segundo es el informe realizado el 11 de noviembre de 2020 por el Dr. D. P, médico adjunto de la Unidad de Oncología Ginecológica del HUVA, que es del siguiente tenor:

 

“… no hay constancia de que el estadio fuera muy bajo IB; ya que en el protocolo de la intervención el diagnóstico quirúrgico fue de Ca de endometrio EIB G3. Lo que quiere decir que el tumor era indiferenciado e infiltraba el miometrio más del 50% de su espesor. El cáncer se resecó en su totalidad, apreciándose que la serosa uterina (es la capa más externa que recubre al útero), pese a estar íntegra, presentaba lesiones blanquecinas milimétricas dispersas altamente sugestivas de infiltración por cáncer. Macroscópicamente, los ovarios y trompas se veían libres de implantes tumorales. Se realizó biopsia intraoperatoria de un nódulo del sigma para descartar infiltración por cáncer, informando de negatividad del mismo. El espacio de Douglas se encontraba bloqueado por endometriosis con el recto pegado al mismo y a la cara posterior uterina desde el istmo uterino. Todos los órganos y vísceras intra-abdominales, tanto del hemiabdomen superior como del inferio r, fueron chequeados, así como la vagina, encontrándose libre de metástasis tumorales.

Se realizó una cirugía oncológica reglada radical y completa (R0). Lo que quiere significar que no se dejó ningún implante macroscópico tumoral/canceroso.

Previamente a la intervención quirúrgica el caso fue presentado en el comité multidisciplinar de oncología ginecológica del hospital para decidir la actitud terapéutica a realizar. Se decidió tratamiento quirúrgico y el tipo de intervención a realizar fue histerectomía total más salpingo ooforectomía bilateral con/sin linfadenectomía pélvica según hallazgos intraoperatorios.

El estadiaje definitivo de un cáncer de endometrio se establece post-quirúrgicamente. Es decir, cuando se tienen todos los informes de la anatomía patológica completos.

Es falso lo que se asevera y escribe con negrita: “el tumor no se había resecado en su totalidad habiendo quedado parte en el cuerpo de la paciente (en el margen paracervical)”. Lo que expresa el informe microscópico de la anatomía patológica es que en la pieza extirpada había presencia de células tumorales en el área parametrial derecha y en la región para cervical posterior que contactaban con el límite de la resección con embolización linfática en ambos parametrios e invasión del ovario izquierdo. Estos hallazgos únicamente se pueden observar a través de un microscopio como el que utiliza el Servicio de Anatomía Patológica. En el informe de anatomía patológica no había invasión del cérvix uterino ni de la vagina, ni de los ganglios linfáticos pélvicos extirpados.

Es falsa la aseveración de que hubo mala praxis y de que no se operó bien a la paciente y que se dejó tumor en la cirugía ya que, según consta en el protocolo quirúrgico, la pelvis quedó libre de implantes.

Otra cuestión es que el tipo de cáncer que presentaba la paciente era muy agresivo, de tipo seroso y con indiferenciación celular; además, presentaba una importante invasión del espacio linfovascular a nivel de ambos parametrios y afectación microscópica del ovario izquierdo que contactaba con el margen extirpado del paracervix posterior (ligamento uterosacro). Estos hechos solamente se pueden conocer tras estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.

Por último, con respecto a la citación de la paciente para seguimiento de su proceso en la consulta de oncología ginecológica y que consta en el informe clínico de alta, he de comentar que siempre se les dice a todas las pacientes y/o familiares, de forma verbal, que se pasen por la consulta de Onco-Gine (nº 12), para la solicitud de la cita”.

 

El tercero de ellos es el realizado el 13 de noviembre de 2020 por el Dr. D. Q, Jefe de Sección de Ginecología Oncológica del HUVA, en el que explica que “cuando una paciente operada es dada de alta en planta de hospitalización, se le da un informe clínico y se le indica a ella y/o al familiar que pase por la Consulta Externa de Ginecología Oncológica para que la enfermera de la misma le asigne una cita de revisión”.

 

De otro lado, también se aportan el informe elaborado el 30 de octubre de 2020 por el Dr. D. R, especialista en Medicina Interna adscrito a la Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa, y el suscrito el 19 de noviembre del mismo año por el Dr. D. S, Jefe de Sección de Oncología Médica.

 

Este último facultativo explica que su relación asistencial con la enferma se produjo únicamente en los dos últimos días de su vida (25 y 26 de septiembre de 2019) y que consistió en la prestación de los cuidados paliativos, por lo que no guarda relación con el motivo de la reclamación patrimonial presentada.

 

CUARTO.- El 3 de diciembre de 2020 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.

 

QUINTO.- El 9 de febrero de 2021 se recibe el informe pericial elaborado conjuntamente cinco días antes, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por dos médicas especialistas en Ginecología y Obstetricia, en el que se contienen las siguientes conclusiones:

 

“1. Se trata de una reclamación por una supuesta atención sanitaria defectuosa, de modo que al no realizar consulta de seguimiento la enfermedad oncológica progresó y se produjo su fallecimiento como consecuencia.

2. La paciente presenta diagnóstico de carcinoma de endometrio tipo II, en estadio avanzado (estadio III) al diagnóstico, lo que implica mal pronóstico y riesgo de recaída alto, y una supervivencia global baja a los 5 años, aun completando los protocolos de tratamiento adyuvante. Los datos del estudio anatomopatológico (margen vaginal posterior en contacto con resección, invasión del espacio linfovascular e invasión perineural) empeoran el mal pronóstico de la enfermedad y aumentan el riesgo de recaída. En estos casos, la intención del tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia es retrasar la aparición de recaídas, no curativa.

3. La situación basal de la paciente al diagnóstico es la de una mujer anciana frágil, lo que no permite realizar tratamiento adyuvante oncológico con quimioterapia y/o radioterapia. La recidiva local y a distancia de la enfermedad se produce en el contexto de su situación de vida, lo que únicamente contempla el uso de tratamiento paliativo (radioterapia paliativa y hormonoterapia) como alivio sintomático.

4. No se produjo consulta de seguimiento postoperatoria y, aunque lo formal hubiera sido explicarle a la paciente y/o familiares la situación, diagnóstico y manejo posterior, éste hecho no modificó el curso de la enfermedad ni supuso la omisión de ningún tratamiento o seguimiento indicado.

5. Una vez diagnosticada la recaída de la enfermedad se valoró y se indicó la realización de tratamiento paliativo, como mejoría sintomática, no con intención curativa.

6. Las actuaciones de los profesionales implicados fueron correctas, acordes a los protocolos y a la lex artis ad hoc sin que haya evidencia de actuación negligente en los hechos analizados”.

 

El 22 de febrero de 2021 se envía una copia de este informe a la Inspección Médica.

 

SEXTO.- El 16 de junio de 2021 se recibe el informe elaborado con esa misma fecha por la Inspección Médica, en el que se exponen las siguientes conclusiones:

 

“1. La decisión terapéutica adoptada en un primer momento, intervención quirúrgica, tras un diagnóstico inicial y previo de hallazgos compatibles con Adenocarcinoma de endometrio tipo 18 con infiltración profunda del miometrio mayor del 50% y sin afectación de cérvix fue correcta y adecuada al consenso científico.

2. La intervención quirúrgica contemplo una Histerectomía + Doble anexectomía + Linfadenectomia pélvica completa y lavado peritoneal único. Su objetivo era la consecución de una resección “R0” que indica la remoción completa de todo el tumor con el examen microscópico de los márgenes que no muestran células tumorales. Este objetivo se alcanzó desde el punto de vista macroscópico conforme a la buena práctica quirúrgica. Pero tras la comprobación microscópica anatomopatológica de la pieza extraída se determinó un resultado R1 que indica que los márgenes de las piezas resecadas demuestran células tumorales cuando se observan al microscopio.

3. En el informe de alta posterior a la intervención quirúrgica se señala literalmente “acudir a Oncología según cita adjunta”. No consta en el expediente existencia documental de la cita adjunta, ni de su realización efectiva, ni tampoco consulta o actuaciones subsiguientes hasta la diagnosis, 9 meses transcurridos, de una recidiva del tumor en cúpula vaginal asociada a metástasis pulmonar, hepática y peritoneal en el marco de un cuadro de trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo que fue el motivo inicial de consulta.

4. El informe definitivo de clasificación y tipado de la naturaleza del tumor extirpado fue emitido por el Servicio de Anatomía Patológica en septiembre de 2018 tras 49 días post intervención. En este informe se recoge un resultado de “Adenocarcinoma Seroso de Endometrio Grado 3, estadio pT3AN0 (III de la FIGO) con numerosas imágenes de embolización vascular y linfática que invade ovario izquierdo y contacta con margen de resección paracervical posterior a través de implante tumoral”. Esta identificación, clasificación y tipado modifica la establecida del tumor en los diagnósticos previos más provisionales lógicamente (médicos y quirúrgicos). Y por tanto también la posible orientación terapéutica y potencial conducta posterior en ese sentido al menos desde el punto de vista de las opciones, pronostico y evolución previsible, y también de la información a suministrar a pacientes y familiares. No consta documentalmente que este diagnóstico fue se comunicado a la paciente y/o sus familiares ni actuación asistencial subsiguiente.

5. No se realizó tratamiento adyuvante (quimioterapia y/o radioterapia externa o interna). Las condiciones de edad y situación de patologías concomitantes que concurrían en la paciente pueden entenderse como elementos valorativos a contemplar -y así son aceptadas por el consenso científico vigente- por parte del clínico a la hora de decidir la necesidad o no del tratamiento adyuvante, en un balance riesgo-beneficio aplicado sobre el caso concreto.

6. No se realizó seguimiento reglado de la paciente en los tres/seis meses subsiguientes, ni cualquier otra actuación asistencial con independencia del diagnóstico anatomopatológico aportado como definitivo, entre el tiempo transcurrido entre el alta quirúrgica y el debut de la recidiva.

Los seguimientos reglados según bibliografía y protocolos de las sociedades científicas al respecto del mismo recogen que, aunque son pruebas que se realizan de forma rutinaria en muchos centros, no existe evidencia de su utilidad en el diagnóstico de la recidiva, por lo que según la decisión de cada centro puede obviarse su realización en el enfoque clínico de las pacientes.

7. La actitud terapéutica y las decisiones adoptadas y la asistencia prestada tras el diagnóstico de la recidiva y en las etapas finales, fue correcta y adecuada conforme a las evidencias y la buena práctica médica”.

 

SÉPTIMO.- El 27 de septiembre de 2021 se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud ya citada que envíe una copia de la historia clínica de Atención Primaria de la madre de la interesada y un informe de los responsables del Servicio de Oncología en el que se explique el procedimiento que se sigue para citar a los pacientes después de que se hayan sometido a una intervención quirúrgica.

 

OCTAVO.- El 4 de octubre de 2021 se recibe una comunicación interior del Jefe de Servicio de Asesoría Jurídica en la que expone que la paciente fallecida no se encontraba encuadrada en dicha Área de Salud.

 

Por otro lado, adjunta el informe realizado ese mismo día por el Dr. D. T, Jefe de Servicio de Oncología Médica, en el que expone que la “paciente fue diagnosticada de cáncer de endometrio estadio IB tratado mediante cirugía con intención radical el día 19/7/2018.

 

Tal y como consta en informe de alta del servicio de Ginecología del HCUVA, de fecha 24/7/2018, la paciente debía “Acudir a consulta de oncología según cita adjunta”.

En el Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca, en relación con los procedimientos oncológicos ginecológicos, hay tres servicios que hacen “Oncología”, que son Ginecología Oncológica (dónde la paciente estaba siendo ya vista y fue la que ingresó a la paciente para el tratamiento quirúrgico), Oncología Radioterápica y Oncología Médica.

Tras el ingreso en Ginecología para tratamiento quirúrgico, aunque no queda bien expresado en el informe de alta, a la paciente se le dio cita en la consulta de Ginecología Oncológica (si bien en el informe de alta pone “Oncología”.

El procedimiento para que un paciente sea valorado en otro servicio del hospital desde un servicio de origen (en este caso Ginecología) se hace mediante la solicitud de “Informe de petición-Interconsulta”. No consta en ningún lugar de la historia esta solicitud ni a Oncología Médica ni a Oncología Radioterápica tras el alta del procedimiento quirúrgico.

Una vez que la paciente fue dada de alta, interpreto tras leer el informe que debió ser citada en la consulta de Ginecología Oncológica, ya que, al ser el mismo servicio, es el único procedimiento que no precisa de “Informe de petición-Interconsulta”, ya que no consta ninguna en la historia clínica.

Posteriormente, la paciente fue diagnosticada de una recaída pélvica, pulmonar, hepática y peritoneal en Mayo de 2019. En ese momento sí consta una solicitud de interconsulta hacia el servicio de Oncología Radioterápica, emitido desde la consulta de Ginecología Oncológica (fecha 20/5/2019), que adjunto.

La paciente fue valorada en dicho servicio y se emitió un informe con fecha 6-6-2019 en el que se le informa que el tratamiento es radioterapia paliativa con intención hemostásica, pero los pacientes prefieren valoración por Oncología Médica para una toma de decisiones consensuada.

Desde Oncología Radioterápica, con fecha 6-7-2019 se emite una petición de interconsulta al servicio de oncología médica (la primera que consta en la historia clínica y que también adjunto) y la paciente fue valorada por primera vez en nuestra consulta el día 10-7-2019, iniciando tratamiento paliativo con acetato de megestrol con intención paliativa.

El procedimiento para la cita por primera vez en el Servicio de Oncología Médica, como en el resto de servicios clínicos del hospital es:

• Mediante ingreso por el servicio de urgencias.

• Mediante solicitud de valoración mediante solicitud de cita desde Atención Primaria.

• Mediante petición de interconsulta (ambulatoria o de ingreso) cuando el paciente está siendo atendido por otro servicio hospitalario.

La primera solicitud que recibió el servicio de Oncología Médica fue una interconsulta realizada por el Servicio de Oncología Radioterápica, con fecha 6-7-2019, y la paciente fue valorada por primera vez el día 10-7-2019, iniciando inmediatamente el tratamiento hormonal paliativo”.

 

Con el informe se adjuntan las copias de los dos Informes de petición-Interconsultas que se mencionan.

 

NOVENO.- El 5 de octubre de 2021 se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-Hospital Comarcal del Noroeste que remita una copia de la historia de Atención Primaria de la paciente fallecida y los informes de los facultativos que la atendieron.

 

DÉCIMO.- El 26 de octubre se recibe la copia de la documentación clínica solicitada a la Dirección Gerencia mencionada y el informe realizado por médico de Atención Primaria en el que describe la asistencia que le dispensó a la madre de la interesada.

 

Tres días más tarde se remiten sendas copias de dichos documentos a la correduría de seguros y a la Inspección Médica para que, al menos en este último caso, se emita un informe complementario.

 

UNDÉCIMO.- El 10 de noviembre se recibe el informe complementario elaborado con esa fecha por la Inspección Médica. En su apartado 4, titulado Juicio crítico, se expone que “No se aporta nueva documentación clínica que sea susceptible de valoración sustancial a los efectos de modificación de los hechos objeto del informe inicial o de las conclusiones alcanzadas en el mismo.

 

Sí se producen, como consecuencia de los informes aportados como testimonios escritos por los facultativos redactores y firmantes de los mismos, aclaraciones sobre los acontecimientos sucedidos en torno a la ausencia de citación de la paciente y la falta de la documentación en la historia clínica referida a existencia documental de la cita adjunta, ni de su realización efectiva tras finalizar el procedimiento quirúrgico al que fue sometida la paciente así como la indefinición del término “consulta oncología” en relación con el servicio donde debía procederse a realizar esta.

No se desprende, por tanto, necesidad de cambio alguno en el anterior informe de inspección que se mantiene en su totalidad, incluidas sus conclusiones”.

 

DUODÉCIMO.- El 22 de noviembre de 2021 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes. Sin embargo, no consta que alguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.

 

DECIMOTERCERO.- El 20 de enero de 2022 se recibe un nuevo informe pericial, elaborado a instancia de la compañía aseguradora del SMS, en el que aparece actualizada la fecha (que ahora es del 16 de diciembre de 2021, aunque equivocadamente se mencione el 2022). No obstante, se reproducen íntegramente las conclusiones que se habían expuesto en el anterior informe pericial de 4 de febrero de 2021.

 

DECIMOCUARTO.- Con fecha 4 de abril de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

 

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el mencionado 5 de abril de 2022, completado con el envío de un CD el día siguiente.

 

DECIMOQUINTO.- El 25 de mayo de 2022 se recibe en este órgano consultivo una comunicación del Director Gerente al Área de Salud citada. Con ella se adjunta una copia del escrito de alegaciones presentado el día 13 de ese mismo mes por el abogado de la reclamante, con el que se aporta un informe pericial realizado el 28 de abril por un médico especialista en Oncología y en Medicina Interna.

 

En ese escrito se reproducen las conclusiones que se formulan en ese informe pericial, que son las siguientes:

 

“Es bien sabido y se refleja en toda la bibliografía que el grado de diferenciación es un importante factor pronóstico. Los G3 son desde el punto de vista celular los peores. Otro factor a tener en cuenta es que la infiltración en la pared uterina de más del 50%, es igual a alto riesgo. Pues bien, la [paciente] tenía un tumor G3 con infiltración de toda la pared muscular, llegando a romper la serosa que recubre el útero. También hay que tener presente que tenía un nódulo que infiltraba por detrás el cuello uterino y que, según la AP, no se resecó con margen de confianza; por tanto, este nódulo sería el origen de la invasión posterior vaginal. Por otra parte, el cirujano menciona unos nódulos blanquecinos en la superficie del útero. Hay que tener presente, además, la cifra elevadísima del marcador tumoral CA 125, "el más específico en esta clase de tumores" 243,7 en documentación de Hospital Rafael Méndez (Junio 2018). El siguiente marcador tu moral de fecha 29/04/2019 era de 546,2. No consta en el historial clínico de la paciente ningún tipo de control, ya que no fue visitada otra vez hasta que acudió a urgencias por edema en extremidad inferior izquierda evidentemente por evolución de la enfermedad oncológica. Ya tenía metástasis múltiples, o sea era un ESTADIO IV (enfermedad diseminada). Inicialmente era un ESTADIO IIIA.

 

 El descubrimiento de la enfermedad avanzada fue hecho a partir de una trombosis de vena femoral izquierda por una metástasis en fosa iliaca izquierda de 4cm y ganglios inguinales de 2 a 2,5cm, (no se especifica cuantos) pero el número ya carecía de importancia. El radiólogo opina que todo ello eran metástasis.

 

Es absolutamente incomprensible que nadie leyera la anatomía patológica, porque si lo hubieran hecho, los controles hubieran sido estrictos, y la [paciente] hubiera recibido como mínimo radioterapia complementaria.

 

Este perito quisiera remarcar que la demora en el diagnóstico y tratamiento en oncología es inversamente proporcional a la evolución de la enfermedad y por tanto a la supervivencia. Esta demora comporta en el mejor de los casos una mayor agresividad en los tratamientos y en el peor una supervivencia disminuida. En este caso hay una evidente mala praxis con abandono de la paciente; si no te llega la Anatomía Patológica, la obligación del médico es reclamarla. Por supuesto una pérdida de oportunidad por no ser remitida la enferma a los servicios de ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA y de ONCOLOGÍA MÉDICA en el momento adecuado, que evidentemente era el postoperatorio inmediato, o sea Julio del 2018”.

 

Además, el letrado destaca del contenido del informe lo siguiente:

 

En primer lugar, se apunta que “Según estadísticas aportadas un estadio III después de cirugía y radioterapia, sobrevive el 60% a 5 años; si se hace cirugía más quimioterapia, la cifra sube a 75%. Hay que considerar factores de riesgo, como la edad y otras patologías”.

 

Lo cierto es, sin embargo, que no se ofrece más información acerca de esos estudios estadísticos.

 

Por otra parte, se señala que “Dentro de las cosas incomprensibles para este perito es como se le dio el alta sin consultar a los servicios de radioterapia y oncología médica.

 

No consta en ningún sitio de la historia clínica controles de seguimiento desde el punto de vista oncoginecológico, como acabamos de mencionar.

 

Estamos totalmente de acuerdo con lo que dice el inspector médico (…), el cual en su escrito señala que las decisiones sobre tumores son siempre consensuadas por los diversos servicios que pueden intervenir, en este caso: Ginecología Oncológica, Oncología Médica y Oncología Radioterápica”.

 

A eso añade el abogado que el perito coincide con las conclusiones 3 a 6 que expone el Inspector Médico en su informe, salvo en lo que respecta al comentario que se incluye al final de la conclusión 6, según el cual parece ser que el seguimiento del cáncer con visitas periódicas no ha demostrado eficacia, según algunas publicaciones. Entiende el letrado que eso viene desmentido por la realidad de los hechos, desde el momento en que el médico dio la orden de citar a la paciente para revisión (aunque nunca se llegase a citar).

 

También añade que la afirmación defensiva del médico que operó a la paciente de que no habría sido tributaria, en ningún caso de radioterapia ni quimioterapia, viene desmentida por la Inspección Médica, por su perito médico y por la propia actuación del Servicio de Oncología Médica, que con el diagnóstico de recidiva en estadio IV remitió a la paciente a los servicios de oncología quimioterápica y radiológica. Por lo tanto, eso habría sido aún más necesario en agosto de 2018, cuando el estadio del cáncer de endometrio era IIIA.

 

Por último, manifiesta que la interesada, con la finalidad de alcanzar una solución transaccional, estaría dispuesta a aceptar una indemnización de 50.000 €.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

 

I. La reclamación se ha interpuesto por la hija mayor de edad de la paciente fallecida, relación familiar que ha acreditado adecuadamente mediante la presentación de una copia del Libro de Familia. En este caso se reclama por haberse incurrido en la pérdida de la posibilidad de aplicar un tratamiento que hubiese impedido la muerte de la enferma. Se ha considerado por la jurisprudencia y doctrina consultiva que la pérdida de esa posibilidad u oportunidad provoca un daño que es equiparable o que se asemeja a un daño moral.

 

 La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

 

 II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

 

 En este caso, el fallecimiento de la madre de la reclamante se produjo el 26 de septiembre de 2019 y la solicitud de indemnización se presentó el 8 de septiembre del siguiente año 2020, de forma temporánea, por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

 

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

 

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

 Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.

 

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

 

 3. Ausencia de fuerza mayor.

 

 4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

 Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

 La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes núms. 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). L a lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

 En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de l esiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

 La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

 

I. De acuerdo con lo que ya se ha expuesto, la reclamante solicita inicialmente que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 100.000 €, aunque posteriormente la reduce a 50.000 €, como consecuencia del fallecimiento de su madre, que se produjo el 26 de septiembre de 2019 en el HUVA, como consecuencia del adenocarcinoma de endometrio que padecía.

 

Según se ha explicado, a la progenitora de la interesada se le diagnosticó ese cáncer en el año 2018, y se le realizó el 19 de julio de ese año una histerectomía más doble anexectomía con linfadenectomía por vía laparoscópica.

 

Por ese motivo, formula, en esencia, tres imputaciones de mala praxis.

 

a) De acuerdo con la primera, se habría dejado sin resecar, de forma injustificada, una parte del tumor, circunstancia que motivó que el cáncer se extendiera y terminase por provocar el fallecimiento de la enferma.

 

b) En segundo lugar, que no se citó a su madre para hacerle un seguimiento de la enfermedad.

 

c) Y, por último, que no se advirtió a su progenitora de que el 6 de septiembre de 2018 se había recibido el informe de Anatomía Patológica en el que se modificaba la clasificación de la naturaleza del tumor, que alertaba, en consecuencia, de que su malignidad era mayor. Por ello, entiende que la falta de información a la paciente sobre esa circunstancia y de la adopción de cualquier medida asistencial hizo posible que el cáncer avanzase sin control, impidió que se realizasen las actuaciones oportunas y, de ese modo, se le privó a la paciente de cualquier oportunidad de supervivencia.

 

Para sostener su reclamación, la interesada ha presentado -cuando ya se había elaborado la propuesta de resolución de la que aquí se trata- un informe pericial realizado por un médico especialista en Oncología y en Medicina Interna (Antecedente decimoquinto de este Dictamen).

 

Expuesto de modo sintético, en ese informe se denuncia que no se sometió a la paciente a ningún tipo de control, que se la dejó en completo abandono y que no se la remitió a los Servicio de Oncología Médica y de Oncología Radioterapéutica en julio de 2018, que era cuando procedía. Por eso, concluye que se incurrió en una clara pérdida de oportunidad y, a tal efecto, advierte que el 60% de los pacientes con tumores en estadio III sobrepasa los cinco años posteriores de vida, después de someterse a cirugía y radioterapia, y que ese porcentaje se eleva al 75% tras cirugía y quimioterapia.

 

En otro sentido, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento las historias clínicas de la paciente fallecida y los informes de los facultativos de distintos Servicios que la trataron (Antecedentes tercero y octavo). La compañía aseguradora del SMS, por su parte, ha presentado un informe pericial elaborado conjuntamente por dos ginecólogas (Antecedente quinto). Y también se ha traído a las presentes actuaciones el informe realizado por la Inspección Médica (Antecedente sexto) y el posterior informe complementario de ese Servicio que confirma el inicial (Antecedente undécimo).

 

II. Pues bien, el análisis de todos esos documentos le permite a este Órgano consultivo realizar las siguientes consideraciones acerca los distintos títulos de imputación por infracción de la lex artis ad hoc que se han señalado.

 

a) Sobre la falta de resección, sin justificación, del tumor, que se alega, interesa adelantar que el perito de la reclamante no realiza en su informe ninguna apreciación sobre este particular, porque conoce de primera mano -dado que es médico- que la intención de cualquier facultativo consiste en lograr la remoción completa de los tumores que afecten a sus pacientes, con los márgenes de seguridad deseables. Además, porque debe conocer, asimismo por experiencia propia, lo difícil que resulta en muchos supuestos -y éste es uno de ellos- conseguir esa deseada resección completa.

 

En cualquier caso, la Inspección Médica ha señalado en su informe que la decisión de realizar la intervención quirúrgica descrita fue correcta y adecuada al consenso científico (Conclusión 1ª) y que el objetivo de alcanzar una remoción completa del tumor (resección R0) se alcanzó desde el punto de vista macroscópico, conforme a la buena práctica quirúrgica. Otra cosa distinta es que tras el examen microscópico se pudiera comprobar que los márgenes de las piezas resecadas mostraban células tumorales (resección R1). Pero esa falta de éxito completo en la resección no significa que se incurriera en una infracción de la lex artis exigible, sino que constituye una de las consecuencias inevitables de la ciencia médica y del ejercicio de esa profesión, de modo que procede desestimar sin ulteriores consideraciones esta primera imputación.

 

b) En segundo lugar, se alega que no se citó a la enferma para someterla a controles posteriores a la intervención que se le realizó. Este alegato no deja de causar cierta sorpresa porque el letrado de la reclamante reconoce en su escrito inicial que se remitió a la enferma a su domicilio “con la indicación de acudir a consultas de oncología según cita adjunta”, de acuerdo con lo que se indica en el informe de alta de 24 de julio de 2018, que adjunta con la reclamación (folio 9 del expediente administrativo).

 

Como indica la Inspección Médica (Conclusión 3ª) no existe en el expediente prueba documental de la cita referida ni de su realización efectiva, ni tampoco de consultas o de otras actuaciones hasta que, 9 meses después, en mayo de 2019, y como consecuencia de una trombosis, se diagnosticó la recidiva del tumor con metástasis pulmonar, hepática y peritoneal.

 

Resulta cierto, por tanto, que no se dio cita a la enferma para que se le efectuasen controles y que no se la puso en tratamiento adyuvante, pero resulta necesario más aún precisar a quién es atribuible esa falta de actuación.

 

En este sentido, el Dr. D. P, facultativo de la Unidad de Oncología Ginecológica del HUVA que realizó la intervención, explicó en su informe (Antecedente tercero de este Dictamen), acerca de la cita a la paciente para seguimiento de su proceso en consulta de ese Servicio, que “siempre se les dice a todas las pacientes y/o familiares, de forma verbal, que se pasen por la consulta de Onco-Gine (nº 12), para la solicitud de la cita”.

 

Y el Dr. Q, Jefe de Sección de Oncología Ginecológica, confirmó que cuando se le concede el alta a una paciente se le da un informe clínico y se le indica, a ella o al familiar que la acompaña, “que pase por la Consulta Externa de Ginecología Oncológica para que la enfermera de la misma le asigne una cita de revisión”.

 

No hay duda, por tanto, de que la expresión “según cita adjunta” que se contiene en el informe de alta de 24 de julio de 2018 (folio 9) no se corresponde con la práctica -por otro lado, perfectamente comprensible- que se sigue en ese Servicio médico de que sea la enfermera la que de cita a las pacientes. A ellas personalmente o a los familiares que las acompañen.

 

Por lo tanto, tampoco cabe duda de que si esas revisiones no se llevaron a cabo o si no se efectuó un seguimiento adecuado fue porque la paciente o la propia reclamante más bien, dado que se sabe que su madre estaba aquejada de un evidente déficit cognitivo, no las solicitaron e incurrieron por eso en una clara omisión negligente.

 

No cabe ahora alegar que en la operación no se produjo ninguna incidencia y que se les dijo que, puesto que el tumor estaba en un estadio muy bajo IB y se había resecado en su totalidad, no sería necesario seguir un tratamiento adyuvante.

 

Además de que constituye una simple manifestación de parte, no resulta creíble por varias circunstancias: En primer lugar, porque aún se debía esperar a los resultados de Anatomía Patológica dado que, como es sabido y así lo ratifica en su informe el Dr. P, el estadiaje definitivo de un cáncer de endometrio se establece tras la cirugía, es decir, cuando se tienen todos los informes de Anatomía Patológica completos. Y aún se tenía que elaborar dicho informe. Y a la vista de la determinación definitiva de la clasificación del tumor, poner en marcha los tratamientos adecuados.

 

Y, en segundo lugar, porque el estadio IB que se había atribuido inicialmente al tumor no era, en sí mismo considerado, tan bajo como pretende ahora la reclamante. Según explica ese facultativo, en el protocolo de la intervención el diagnóstico quirúrgico fue de carcinoma de endometrio EIB G3, lo que quiere decir que el tumor era indiferenciado e infiltraba el miometrio más del 50% de su espesor. Esta circunstancia hacía exigible, con independencia del tratamiento que se pudiese aplicar, que se hiciese un seguimiento adecuado del tumor y de su evolución.

 

No resulta comprensible, por tanto, que la paciente o la ahora interesada abandonasen el hospital tras recibir el alta de la intervención sin que se hubiese acordado y fijado una cita para conocer el resultado del informe de Anatomía Patológica y para, en consecuencia, concretar el tratamiento adyuvante que procediese implementar. Y, en todo caso, para efectuar un seguimiento adecuado de la evolución del tumor.

 

Así pues, lejos de admitir que se produjera un mal funcionamiento del servicio sanitario regional por esta específica razón, lo que hay que declarar es la responsabilidad en la que incurrieron la afectada o la aquí reclamante, que no solicitaron la cita que procedía concertar después de recibir el alta. Esto conlleva que la interesada deba asumir las consecuencias que de ello se deriven y que su comportamiento negligente se deba tomar en consideración a la hora de precisar la responsabilidad patrimonial en la que se haya podido incurrir en este caso. Porque no cabe duda de que su falta de actuación constituye una de las causas que, de manera concurrente con otras, pudieron motivar el fatal desenlace por el que aquí se solicita una indemnización.

 

c) La tercera imputación puede descomponerse en dos afirmaciones distintas que integran dos títulos de imputación asimismo diferentes. El primero, que no se informó a la enferma de que se había recibido, el 6 de septiembre de 2019 (54 días después de la intervención), el informe de Anatomía Patológica, en el que se advertía de la naturaleza, más maligna de lo que se consideraba, del adenocarcinoma. Y el segundo, que, como consecuencia de ello, se produjo una pérdida de oportunidad que privó a la madre de la reclamante de cualquier oportunidad de supervivencia.

 

Corresponde, por tanto, analizarlos de manera diferenciada.

 

Acerca de la primera imputación interesa recordar que el deber de información constituye un presupuesto y un elemento esencial de la lex artis, y que, en consecuencia, no facilitar a la paciente información rápida, adecuada y suficiente acerca del hallazgo anatomopatológico supuso la infracción de dicha normopraxis y la comisión consecuente de una negligencia médica, al menos en su aspecto estrictamente formal, que provocó el funcionamiento anormal del servicio sanitario regional.

 

En este sentido, no se puede olvidar que el artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, determina que “Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado (…) al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”.

 

Y que el artículo 4.1 de dicha Ley establece que “Los pacientes tienen derecho a conocer (…) toda la información disponible sobre la misma”, y que “2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

 

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle”.

 

Además, en el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, se precisa que “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente” y que ésta tiene “como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”. De hecho, entre los documentos que deben figurar en la historia clínica se encuentra, precisamente, “El informe de anatomía patológica” [art. 15.2, l)].

 

Una regulación muy similar del derecho a la información asistencial se contiene en la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia, y particularmente en sus artículos 7, 29.1, 30, 33 y 41, por citar tan sólo los más relevantes.

 

Según se destaca en la Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 2 de octubre de 1997 un elemento esencial de la lex artis ad hoc o núcleo esencial del contrato de arrendamiento de servicios médicos consiste, precisamente, en la obligación de informar al paciente o a sus familiares.

 

De acuerdo con lo que reconoce la Inspección Médica en su informe (Conclusión 4ª in fine), no consta que el nuevo diagnóstico se le comunicase a la paciente o a sus familiares. Además, no se realizó seguimiento reglado de la paciente en los tres o seis meses subsiguientes, ni se le prestó una asistencia en el período comprendido entre el alta quirúrgica y el debut de la recidiva (Conclusión 6ª).

 

Como se explica en la Sentencia núm. 574/2015, de 29 diciembre, Audiencia Provincial de Zaragoza (Sección 5ª), y se puede aplicar en este caso, “El daño ocasionado por esa inadecuada información no es sino la denominada “pérdida de oportunidad”. La consecuencia de aquel déficit informativo ha sido la privación de adoptar las medidas precisas en un momento más temprano o incipiente del desarrollo patológico”.

 

III. En segundo lugar, sostiene el letrado de la reclamante que la citada infracción de la lex artis motivó que se incurriera en una pérdida de oportunidad y que se le privara a su madre de cualquier oportunidad de supervivencia. En otro sentido, el perito designado por esa parte destaca que se privó a la enferma de someterla a controles y, como mínimo, a radioterapia. Y añade que la demora comporta, en el mejor de los casos, una mayor agresividad de los tratamientos que deben aplicarse y, en el peor, una reducción de la expectativa de vida.

 

Como ya señaló este Consejo Jurídico en su Dictamen núm. 23/2016, entre otros, en estos casos “se debe partir de la idea de que la teoría de la pérdida de la oportunidad (o de la posibilidad) de obtener una ventaja (en este caso, la curación o el incremento de la esperanza de supervivencia del paciente) determina que la indemnización deba ser proporcional a las expectativas de éxito que representaba la oportunidad que se desaprovechó. Es decir, al grado de probabilidad que se atribuye a la posibilidad de haber evitado el daño”.

 

Por tanto, no deja de causar cierta extrañeza que el perito, que es especialista en Oncología, no llegue a precisar cuál fue la minoración en la expectativa de vida que se pudo haber producido en este caso. Y que tampoco  determine cuáles serían los porcentajes de supervivencia que debieran ser objeto de aplicación en este supuesto, en el que, no puede olvidarse, se consideró que la paciente tenía un tumor inicialmente clasificado en un estadio IB de la clasificación FIGO, que tras las pruebas de Anatomía Patológica efectuadas después de la intervención se constató que estaba en un nivel IIIA y que nueve meses después -cuando sufrió la trombosis en abril de 2019- y se alcanzó un nuevo diagnóstico en mayo, ya se encontraba en el estadio avanzado IV.

 

Sin embargo, se limita a proporcionar los porcentajes de supervivencia a cinco años de personas con tumores en estadio III después de cirugía y radioterapia (60%) o quimioterapia (75%). Conviene advertir que la Inspección Médica avala esos porcentajes de supervivencia en su informe (folios 80 vuelto y 81), aunque también hay que resaltar que esta información estadística no resulta de mucha utilidad. Primero, porque a la paciente no se le aplicaron esos tratamientos adyuvantes. Hubiese resultado más útil haber dispuesto -si es que era posible- de los datos de supervivencia de pacientes afectadas por tumores en ese estadio III que no recibieron esos tratamientos de quimio y radioterapia. Y segundo, de los índices de supervivencia con tumores en estadio IV, de los que no se ha dispuesto, para poder efectuar una comparación entre esos porcentajes.

 

Así pues, en este caso se deben llevar a cabo otra clase de consideraciones. Si nos atenemos a lo que se expone en el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, los carcinomas de endometrio de tipo II son, por definición, lesiones de alto grado, con riesgo de diseminación a distancia incluso en estadios iniciales. Además, tienen una historia natural con alto riesgo de recidiva local y a distancia por lo que son siempre tributarios de quimioterapia adyuvante, y se debe considerar la indicación de radioterapia adyuvante secuencial posterior.

 

No obstante, se precisa que “En estadios avanzados (III-IV) con una cirugía subóptima o resto importante, la RT (Radioterapia) únicamente tendrá un papel paliativo: control local del sangrado o del dolor”.

 

Asimismo, se señala en ese informe (Conclusión 2ª) que el tumor se encontraba en estadio avanzado (III), “lo que implica mal pronóstico -aunque no se ofrece ningún porcentaje- y riesgo de recaída alto, y una supervivencia global baja a los 5 años, aun completando los protocolos de tratamiento adyuvante”. Además, en estos casos, el objetivo del tratamiento con quimioterapia y radioterapia no es curativo, sino que consiste en retrasar la aparición de recaídas.

 

A eso se añade que la paciente era una persona mayor (85 años), o como se dice en ese informe (Conclusión 3ª) anciana, y frágil, lo que no permitía -cabe añadir, la reintervención- ni realizar tratamiento adyuvante oncológico con quimioterapia o radioterapia. Por tanto, sólo era posible aplicar en esta clase de supuestos un tratamiento con radioterapia paliativa y hormonoterapia. Este último fue el que se indicó, con el propósito de conseguir una mejoría sintomática, no curativa (Conclusión 5ª). De hecho, con tratamientos de esta naturaleza se persigue evitar las complicaciones derivadas de la recaída, como son el dolor pélvico, el sangrado, y ralentizar en lo posible la progresión de las lesiones metastásicas en otros órganos (folio 56).

 

En consecuencia, la falta de controles después de la intervención, una vez conocidos los resultados de Anatomía Patológica, no modificó “el curso de la enfermedad ni supuso la omisión de ningún tratamiento o seguimiento indicado” que tuviese como objetivo tratar de alargar la expectativa de vida de la paciente, convendría añadir.

 

Conviene destacar que estas son las mismas apreciaciones que se realizan en el informe del Dr. Z, del Servicio de Oncología Médica, que atendió a la enferma ya en julio de 2019, poco más de dos meses antes de su fallecimiento.

 

De otra parte, en el informe de la Inspección Médica se reconoce que se trataba “de un tumor de alto riesgo y pronostico poco halagüeño y poco favorable ya que estos canceres suelen crecer y propagarse más rápidamente que la mayoría de los otros tipos de cáncer de endometrio, siendo más agresivos. Son clasificados como tipo 2 (Clasificación histológica) y tienen una probabilidad mayor de crecer y propagarse fuera del útero.

 

En el caso que nos ocupa a la luz de las clasificaciones vigentes es considerado como un tumor de riesgo alto”.

 

También se destaca (folios 84 vuelto y 85) que “Con carácter general puede concluirse que en este tipo de tumores el tratamiento adyuvante debe ser siempre aplicado, mediante quimioterapia y/o radioterapia externa o interna (braquiterapia) según estadiaje, teniendo en cuenta que en los estadios III-IV (situación de la paciente) su enfoque está más orientado a paliar sintomatología. No obstante, en las pacientes de edad avanzada y fragilidad, como era el caso, esta decisión debe estar evaluada y valorada para evitar los efectos de la toxicidad quimioterápica y convenir si el balance “riesgo/efectos indeseables-beneficio” de su uso, es positivo para la paciente (lo que se reitera en la Conclusión 5ª de este informe). Esta valoración e información debe ser transmitida y comunicada a la paciente y/o familia para el logro del respeto de la autonomía de los pacientes en la asunción o no de la toma de decisiones sobre sí mismas”.

 

IV. De lo que se ha expuesto resulta posible extraer las siguientes conclusiones:

 

En primer lugar, que no se incurrió en este caso en la pérdida de alguna oportunidad o expectativa significativa -y, por ello, cuantificable- de alargamiento vida de la paciente, atendidas dos circunstancias esenciales: El estadio muy avanzado en el que ya se encontraba el tumor en el momento de la intervención (IIIA) y la situación clínica personal y la edad de la enferma, que hacían muy improbable que pudiera recibir tratamiento de quimio o radioterapia después de dicha operación.

 

En segundo lugar, que el tratamiento adyuvante (quimioterapia y radioterapia) que se pudiera haber iniciado hacia septiembre de 2018, cuando se recibieron los resultados de Anatomía Patológica, hubiese perseguido una finalidad estrictamente paliativa y no curativa. Por ello, la situación de la enferma, con un tumor en un estadio IIIA y sometida a una quimioterapia y una radioterapia meramente paliativas, no hubiese sido muy diferente de la que suele ser propia de pacientes afectados con tumores en estadio IV.

 

En tercer lugar, que, en cualquier caso, la falta de información le privó a la paciente de su derecho a haber adoptado la decisión que hubiese considerado oportuna en orden a recibir, o no, dicho tratamiento adyuvante, aunque eso le hubiese podido resultar particularmente penoso o gravoso (por la toxicidad de la quimioterapia, por ejemplo). Pero se trataba, en cualquier caso, de una decisión que le correspondía adoptar a ella.

 

Por último, que el retraso en el que se incurrió a la hora de informarle de que tenía un tumor en estadio IIIA, después de que se recibieran en septiembre de 2018 los resultados de Anatomía Patológica, impidió que la paciente se hubiera podido beneficiar, ya en ese primer momento, de un tratamiento o terapia oral hormonal (acetato de megestrol), de carácter paliativo.

 

De acuerdo con el informe realizado por el Dr. Z (Antecedente tercero), en el Servicio de Oncología Radioterápica se trató a la paciente en junio de 2019 y en ese momento se inició “1ª línea de tratamiento con megestrol”. Y en el Servicio de Oncología Médica, que valoró a la enferma el 10 de julio de ese año, se pautó tratamiento oncológico oral de baja toxicidad con intención paliativa, para mejoría sintomática.

 

No obstante, en el informe del Dr. T, Jefe de ese último Servicio citado (Antecedente octavo), se destaca que, tras la citada consulta de julio de 2019 se inició el citado tratamiento paliativo con acetato de megestrol.

 

En consecuencia, la falta de información privó a la madre de la reclamante de recibir esa terapia hormonal paliativa que bien pudo haber aliviado los síntomas que presentaba, haberle proporcionado una cierta recuperación anímica y mejorado de alguna forma su calidad de vida.

 

Así pues, si no se incurrió en este caso en la pérdida de una mayor expectativa o posibilidad de supervivencia de la enferma, sí que se le privó indebidamente de la posibilidad de recibir durante un tiempo prolongado (los 9 meses que transcurrieron entre septiembre de 2018 y mayo de 2019 - aunque el tratamiento comenzó a aplicarse en realidad en julio de ese año-) un tratamiento acorde con la naturaleza del tumor que tenía, de carácter paliativo, que le hubiera ayudado a mejorar el estado en que se encontraba.

 

Como se dejó señalado en nuestro Dictamen núm. 356/2017, “si bien el ámbito propio de esta doctrina [de la pérdida de oportunidad] es precisamente el del diagnóstico tardío que, sin llegar a constituir en sí mismo una vulneración de la lex artis, sí que determina que el tratamiento adecuado a la verdadera naturaleza de la patología se instaure cuando ya ha evolucionado la enfermedad, limitando las posibilidades de curación del paciente o dificultando la aplicación de un tratamiento alternativo que mejorara sus expectativas, su aplicación en el supuesto ahora sometido a consulta también resulta procedente”, cuando se ha omitido la aplicación de un tratamiento no curativo, sino meramente, paliativo, destinado a mejorar la situación del enfermo.

 

Por lo tanto, en el presente supuesto se aprecia que se ha producido la infracción de la lex artis de carácter formal a la que se hizo referencia y que concurren, por tanto, todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, por lo que procede la estimación de la reclamación formulada.

 

QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

 

Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el funcionamiento del servicio público sanitario, procede analizar la valoración del daño producido y determinar la cuantía y el modo de la indemnización.

 

Ya se ha señalado con anterioridad que la interesada solicita una indemnización de 50.000 € porque, debido a la falta de información acerca del contenido de los resultados de Anatomía Patológica, se perdió la posibilidad de asistir adecuadamente a su madre, lo que motivó que no se le controlara y tratase adecuadamente el cáncer que padecía y provocó que éste progresara y afectara a otros órganos del cuerpo, de modo que, cuando eso se constató, ya no resultó posible salvarle la vida.

 

También se ha destacado más arriba que en la jurisprudencia y en la doctrina consultiva se entiende que la pérdida de esa posibilidad u oportunidad provoca un daño que es equiparable o que se asemeja plenamente a un daño moral.

 

Por lo tanto, conviene precisar, en primer lugar, que la reclamante no formula ninguna reclamación por haberse infringido las obligaciones legales en materia de información al paciente que ya se han mencionado sino, hay que insistir, por la citada pérdida de oportunidad.

 

A eso hay que añadir que este Consejo Jurídico considera que no se perdió, en realidad, la posibilidad de alargar significativamente la vida de la enferma, sino la oportunidad de haberle dispensado -segunda consideración- un tratamiento paliativo que hubiese mejorado en algo el estado en que se encontraba y, de forma correlativa, la calidad de la vida que le restaba.

 

En consecuencia, y dado que la naturaleza del daño que se causó de este modo se puede equiparar al moral, no se estima adecuado acudir en estos supuestos a la aplicación, ni aún a modo meramente indicativo, de los baremos utilizados para la valoración del daño personal, cuya referencia son siempre las lesiones corporales o las afecciones psíquicas, a las que se incorpora como algo accidental o meramente complementario el daño moral que aquéllas conllevan.

 

Debido a esas razones, para la cuantificación de este daño no se pueden utilizar módulos o parámetros objetivos, lo que aboca al operador jurídico a necesidad de fijar una cuantía o cifra razonable a tanto alzado que, en términos de equidad, y en atención a las circunstancias concurrentes, permita considerar que el daño ha quedado debidamente resarcido. En este caso, no hay que insistir, se perdió la posibilidad de haberle administrado a la madre de la reclamante, durante 9 meses, un tratamiento acorde con la naturaleza del tumor que tenía, de naturaleza paliativa, que le hubiera ayudado a mejorar el estado en que se encontraba.

 

En aplicación de esos criterios se puede entender que una indemnización de 6.000 € podría resarcir adecuadamente el daño que se causó en este supuesto de hecho concreto, y según los antecedentes marcados en otros Dictámenes semejantes.

 

No obstante, a esa cantidad se le debe aplicar una corrección por concausalidad del 50% dado que en la producción del daño también concurrió la propia interesada, como ya se explicó con anterioridad, y no se aprecian otras circunstancias que pudieran justificar alterar, mediante la aplicación de otros porcentajes, esa distribución equitativa de la responsabilidad. Así pues, la reparación económica debe ascender (6.000/2) a 3.000 €, que es la cantidad que debe abonarse a la reclamante.

 

Finalmente, conviene recordar que dicha cantidad de 3.000 € deberá actualizarse según lo previsto en el artículo 34.3 LRJSP.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

 

CONCLUSIONES

 

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración Regional, concretamente una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento anormal del servicio público sanitario y el daño sufrido por la interesada, cuyo carácter antijurídico también ha resultado debidamente acreditado.

 

SEGUNDA.- Por lo que se refiere a la indemnización que debe reconocerse a la reclamante, debe estarse a lo que se señala en la Consideración quinta de este Dictamen.

 

No obstante, V.E. resolverá.