Dictamen nº 14/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de enero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 19 de julio de 2022 (COMINTER 213091) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de julio de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y D. Z, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_243), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 12 de julio de 2016, un Letrado que actúa en nombre y representación de D.ª Y y de D. Z presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dicen haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. Y con ocasión del alumbramiento de su primer hijo.

 

Relatan los reclamantes que D.ª Y ingresó el 1 de octubre de 2015 en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA) de Murcia, en la semana 31+3 de gestación por presentar período activo de parto. Tras parto vaginal bajo anestesia epidural, con ayuda de espátulas, nació un varón prematuro pero sano, si bien la parturienta presentó un desgarro vaginal de grado IV por el que hubo de ser intervenida por el Servicio de Cirugía General. Recibió el alta hospitalaria el 8 octubre de 2015.

 

Según se indica en la reclamación, desde el momento mismo del parto la paciente presentó incontinencia de heces y gases y una fístula vágino-rectal abierta. A la fecha de la reclamación continúa de baja médica, sujeta a supervisión clínica y con total imposibilidad de desarrollar una jornada laboral o de someterse a ningún tipo de esfuerzo. Desde el parto, la paciente ha dejado de tener relaciones sexuales por la presencia de la fístula recto-vaginal y la incontinencia fecal.

 

Consideran los reclamantes que “es evidente que el pobre manejo obstétrico del parto instrumental y la incorrecta ejecución de la episiotomía provocaron un inexplicable desgarro perineal, grado IV, en un parto de un recién nacido de solo 1.675 gr. con las graves secuelas reseñadas, lesiones previsibles y evitables con un adecuado manejo médico quirúrgico”

También reprocha la inexistencia de consentimiento informado de la paciente sin indicar si dicha afirmación se corresponde con el parto instrumentado o con la cirugía reparadora.

 

Reclaman 352.000 euros a tanto alzado, en concepto de días de baja médica, lesiones que dificultan o imposibilitan el coito, lesión por intercomunicación ano-vagina, incontinencia, trastorno depresivo reactivo, perjuicio estético, invalidez permanente total y daño al esposo por pérdida de vida sexual.

 

Aporta junto al escrito de reclamación diversa documentación clínica, incluido informe psiquiátrico, y copia de escritura notarial de poder procesal expedido en favor del Letrado actuante.

 

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que solicita a la Gerencia del Área de Salud en la que se prestó la asistencia por la que se reclama copia de la historia clínica de la paciente y el preceptivo informe de los facultativos que atendieron a la parturienta.

 

Del mismo modo, se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud. 

 

TERCERO.- Remitida la documentación requerida por la instrucción, constan los informes evacuados por el ginecólogo que atendió a la paciente y por el Servicio de Cirugía General, que realizó la intervención reparadora posterior.

 

- Informe del facultativo del Servicio de Obstetricia y Ginecología:

 

“La paciente Doña Y ingresa por urgencias el 01/10/2015 a las 5:37 am en periodo activo de parto, con 8 centímetros de dilatación. Es trasladada de inmediato a un paritorio por parto en curso avanzado en una gestación de riesgo, al tratarse de un gran prematuro, 31 semanas. Se le administra la analgesia epidural. A las 10:58 am, en dilatación completa tras adecuada evolución de la dilatación y con la cabeza fetal en III plano, ante la gran prematuridad, los DIPs variables típicos y una bradicardia fetal leve mantenida de 110 latidos fetales por minuto durante 4 minutos, se explica verbalmente en el paritorio la situación a la paciente y la necesidad de aplicar las espátulas de Thierry para salvaguardar la salud fetal.

 

Inmediatamente y debido a la urgencia del caso, se procede a aplicar a las 11:11 las espátulas de Thierry, instrumento más indicado en casos de gran prematuridad y con menor morbilidad materna y fetal en los partos prematuros, en comparación con el vacuo y el fórceps, con el fin de acortar el período expulsivo y evitar complicaciones neonatales. Se realiza la extracción fetal sin dificultad, en 2 tracciones sincrónicas con la contracción según técnica habitual, sin incidencias. Se realiza episiotomía medio lateral derecha sin incidencias, para facilitar el parto instrumental y la salida de la cabeza fetal, tratándose de una mujer primigesta.

 

Se obtiene un varón sano de 1675 gr de peso, con buen estado y test de Apgar 9-10-10.

 

Al revisar el canal del parto para suturar la episiotomía dirigida, se aprecia pequeño ojal vaginal de unos 15 mm en la mucosa vaginal, a unos 3 centímetros del esfínter anal que está conservado.

 

Los desgarros vaginales son una complicación descrita en el uso de instrumentación en los partos vaginales (15%-20%), así como en los partos eutócicos (1%-5%). Toda mujer con parto vaginal tiene un riesgo de desgarro del esfínter anal o de la mucosa rectal. Es fundamental diagnosticarlos y tratarlos en el mismo momento del parto.

 

De manera inmediata, se avisa al equipo de cirugía general para que acudan de forma urgente a valorar y tratar el desgarro. Así sucede y el equipo quirúrgico, en el quirófano contiguo al paritorio nº12 sutura la vagina sin incidencias, según consta en su protocolo quirúrgico. El esfínter anal está conservado y respetado, no afectado por el desgarro, según consta en el protocolo quirúrgico de los cirujanos.

 

La paciente es dada de alta por ginecología y cirugía el 08/10/2015 con postoperatorio favorable y manteniendo incontinencia de gases en ese momento (7º día postquirúrgico). Es citada a revisiones posteriores en Cirugía”.

 

El informe finaliza con la trascripción de las anotaciones del Servicio de Cirugía en relación con las seis revisiones posteriores a que se sometió.

 

- Informe del Servicio de Cirugía General:

 

“…Durante el periodo de parto instrumentado avisan al equipo de guardia del Servicio de Cirugía General de ese mismo día por desgarro perineal inmediatamente posterior al alumbramiento. Es valorada en el quirófano de maternal evidenciando un desgarro recto-vaginal motivo por el que se avisa al Dr. P del equipo de Cirugía General.

 

Es intervenida con el diagnóstico de desgarro recto-vaginal grado IV decidiendo cirugía urgente. En posición de litotomía hallamos, al realizar el tacto rectal, esfínter anal conservado y respetado. Comunicación del recto con vagina con herida episiotomía en margen anal izquierdo. Se le realiza lavado profuso con suero fisiológico y clorhexidina.

 

Se realizó reconstrucción rectal y de tabique recto vaginal y vagina. Reconstrucción del labio menor izquierdo. La paciente ingresó a cargo de Cirugía General presentando un postoperatorio favorable, aunque con incontinencia a gases, fue dada de alta el 8 de octubre de 2015 se le cita para revisión al Dr. P el 17-11-15 y a la Dra. Q el 13-10-15.

 

En el informe de alta mantiene según refiere la enferma buena incontinencia a heces sólidas y líquidas, aunque no a gases. La paciente es evaluada en consultas externas el 13 de junio de 2016 por el Dr. P.

 

La paciente Y, es evaluada tras el alumbramiento en consultas de coloproctología (Dr. P) sucesivamente (16/11/2015; 24/11/2015; 12/01/2016; 1/3/2016; 6/6/2016;13/6/2016) para evaluación de posibles complicaciones tras reparación perineal postparto. Durante el seguimiento la paciente comenta incontinencia leve, fundamentalmente a gases, así como episodios de sangrado perineal coincidentes con la menstruación. Se encuentra a una paciente con franca labilidad emocional que dificulta la comunicación. En la exploración no se aprecia fístula recto vaginal, y se aprecia una cicatriz dolorosa al tacto que puede dificultar las relaciones sexuales, para la que se recomienda rehabilitación y fisioterapia. En la exploración ecográfica se aprecia integridad de esfínteres…”.

 

CUARTO.- Solicitado el 4 de noviembre de 2016 el preceptivo informe de la Inspección Médica a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, se evacua el 2 de febrero de 2022 con las siguientes conclusiones:

 

“En el episodio del parto de Doña Y se produjo un desgarro en vagina y recto, sin afectación del esfínter rectal, sin que se pueda determinar la causa concreta de la lesión y sin relación alguna con mala praxis por parte de los profesionales. El tratamiento de dicho desgarro se realizó de urgencia y de forma acorde a la Lex Artis”.

 

QUINTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los reclamantes y tras solicitar y obtener éstos vista del expediente y copia de algunos de los documentos del mismo, se solicita la incorporación de las historias clínicas de la paciente obrantes en el Hospital “Morales Meseguer” de Murcia, así como en el “Hospital San Andrés” (sic), correspondientes a los servicios de Ginecología y Obstetricia, Urología y Salud Mental, con suspensión del plazo para presentar alegaciones.

 

SEXTO.- La nueva documentación es incorporada al expediente y se remite a la Inspección Médica con solicitud de informe complementario, que se evacua el 19 de mayo de 2022. Para la Inspección, “la documentación aportada no incluye información clínica que aconseje modificar el contenido del informe ya emitido sobre la presente reclamación en fecha 02/02/2022”, por lo que mantiene sus conclusiones.  

 

SÉPTIMO.- Conferido el 31 de mayo nuevo trámite de audiencia a los interesados y tras obtener los días 14 y 22 de junio de 2022 copia de la documentación obrante en el expediente, no consta que hayan presentado escrito de alegaciones ni justificación o prueba adicional alguna.

 

OCTAVO.- Con fecha 18 de julio de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad, toda vez que por los reclamantes no ha llegado a demostrarse que en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente se incurriera en mala praxis alguna. 

 

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 19 de julio de 2022, complementada con un CD con imágenes de pruebas diagnósticas, recibido en este Órgano Consultivo el 20 de julio.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), todavía vigentes al momento de presentarse la reclamación.

 

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor el 2 de octubre de 2016, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia, el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.

 

II. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente. También cabe reconocer legitimación para reclamar a su marido en relación con el daño moral personal relativo a la pérdida de vida sexual con su pareja.

 

  La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

 

III. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que la acción se ha ejercitado el 12 de julio de 2016, antes del transcurso de un año desde el parto, acaecido el 1 de octubre de 2015, del que en la tesis actora habrían derivado los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha, muy posterior, de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.

 

IV. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC y en el RRP para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia al interesado, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos. Ha de resaltarse, no obstante, la excesiva duración del procedimiento que ha excedido mucho más allá de lo razonable el plazo de seis meses que para la resolución del mismo establecía el artículo 13.3 RRP (hoy, 91.3 LPACAP), debido a los más de 5 años que ha tardado la Inspección Médica en evacuar su informe.

 

Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico de los facultativos actuantes y el de la Inspección Médica no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones y pruebas en los sucesivos trámites de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de los interesados serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien re clama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.

 

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

 

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud“, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

 

 Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes LPAC (hoy 32 y siguientes LRJSP con una regulación sustancialmente idéntica) y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

 

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actú a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

 

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

 

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

 

I. De la alegación de mala praxis durante la asistencia al parto. Falta de acreditación.

 

Para los reclamantes, las lesiones padecidas por la paciente tras el parto son imputables a la asistencia sanitaria que le fue dispensada durante el mismo. Sin embargo, no se detiene la reclamación en señalar qué concreta actuación u omisión facultativa de las que se llevaron a efecto durante el alumbramiento resultaron contrarias a la lex artis, limitándose la reclamación a exponer los hechos conforme a lo que consta en la historia clínica y los daños por los que se reclama, pero sin hacer una valoración crítica detallada y precisa que ponga en relación lo actuado con la ciencia médica, más allá de la genérica imputación de mala praxis que contiene el escrito inicial de reclamación cuando manifiesta que “el pobre manejo obstétrico del parto instrumental y la incorrecta ejecución de la episiotomía provocaron un inexplicable desgarro perineal, grado IV, en un parto de un recién nacido de solo 1.675 gr. con las graves secuelas reseñadas, lesiones previsibles y evitables con un adecuado manejo médico quirúrgico”.

 

Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.

 

La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida el parto instrumentado, tanto en la indicación del uso de las espátulas como en su desarrollo, se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, como ya hemos señalado supra, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente. 

 

Ahora bien, los interesados no han traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la decisión de acelerar el expulsivo del feto mediante la utilización de espátulas, en las circunstancias que se presentan, no fuera adecuada a normopraxis o que no lo fuera el manejo tocológico de dichos instrumentos o la realización de la episiotomía y el ángulo en que fue hecha la incisión o su localización anatómica. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa la Inspección Médica, cuando tras analizar las circunstancias presentes en el alumbramiento y considerar las recomendaciones contenidas en los protocolos y guías de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) sobre asistencia práctica al parto pretérmino, sobre lesión obstétrica de esfínter anal y otros desgarros perineales  y sobre el uso de espátulas, concluye como sigue:

 

“La decisión de instrumentar del parto y la utilización de espátulas para ello son pues decisiones correctas y ajustadas a la Lex Artis.

 

(…)

 

A la paciente se le realizó una episiotomía mediolateral derecha ante un parto instrumentado, actitud, una vez más, plenamente correcta.

 

(…)

 

Se produjo por tanto una solución de continuidad en vagina y recto, sin afectación del esfínter rectal, relacionada con el parto pero, como ya ha quedado expuesto, sin que se pueda determinar la causa concreta de la lesión y sin relación alguna con mala praxis por parte de los profesionales. Como recoge la bibliografía el parto vaginal se asocia con la posibilidad de desgarro perineal, sin que la presencia de lesión perineal implique, en modo alguno, la existencia de mala praxis. En cuanto se detectó la lesión se avisó al equipo de cirugía que de forma urgente procedió a la confirmación del diagnóstico y a la adecuada sutura por planos. La actuación clínica fue una vez más plenamente correcta”.

 

La conclusión final del informe inspector es, asimismo, contundente:

 

“En el episodio del parto de Doña Y se produjo un desgarro en vagina y recto, sin afectación del esfínter rectal, sin que se pueda determinar la causa concreta de la lesión y sin relación alguna con mala praxis por parte de los profesionales. El tratamiento de dicho desgarro se realizó de urgencia y de forma acorde a la Lex Artis”.

 

Frente a dicho parecer técnico-médico, los reclamantes no han llegado siquiera a discutir con ocasión del trámite de audiencia los asertos de la Inspección Médica, y menos aún han desplegado una prueba suficiente para desvirtuarlos, por lo que no cabe sino estar a lo señalado en los informes médicos obrantes en el expediente que valoran de forma positiva la asistencia sanitaria dispensada a la paciente y que apuntan cómo el desgarro y las consiguientes complicaciones asociadas al mismo, tales como la incontinencia o los dolores en la zona cicatricial, pueden tener causas diferentes a la yatrogénica y producirse incluso de forma puramente espontánea en partos eutócicos. En cualquier caso, su aparición no presupone una actuación toco-ginecológica contraria a normopraxis, por lo que en ausencia de una prueba suficiente que así lo acredite, no puede considerarse concurrente en el supuesto sometido a consulta la existencia de relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado, como tampoco su antijuridicidad, lo que determina la necesaria desestimación de la reclamación.

 

II. La ausencia de consentimiento informado.

 

En relación con la lacónica alegación de ausencia de consentimiento informado, no precisa la reclamación si dicha omisión la refiere a la instrumentación del parto o a la cirugía posterior de reconstrucción del desgarro producido durante el alumbramiento, si bien en la medida en que  la actuación a la que los reclamantes imputan la producción del daño físico padecido es la utilización de las espátulas durante el parto, cabe considerar que es también a esta actuación a la que se imputa haberla realizado sin el consentimiento informado de la madre.

 

La doctrina de este Consejo Jurídico acerca del derecho a la autodeterminación del paciente en el ámbito de la salud a la luz de lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es bien conocida por la Consejería consultante lo que nos exime de realizar una exposición detallada sobre la misma. Baste ahora con remitirnos a lo expresado en anteriores dictámenes, como el 143/2020, sobre un supuesto que guarda evidentes similitudes con el ahora sometido a consulta.

 

En el caso objeto del presente Dictamen, es cierto que no consta en la historia clínica un documento formalizado de consentimiento firmado por la paciente en el que autorice expresamente la utilización de espátulas u otros instrumentos durante el parto, pero atendidas las circunstancias en las que se decide acortar el período expulsivo, las exigencias sobre el consentimiento previo de la parturienta quedan muy limitadas y moduladas. Es comúnmente conocido que el proceso de parto, una vez iniciado, no es susceptible de reversión de modo que, si la monitorización sugiere una pérdida de bienestar fetal, habrá de acelerarse la finalización del alumbramiento mediante los procedimientos médicos que, en atención a las circunstancias concurrentes, el obstetra considere más adecuados, y que de forma habitual consistirán bien en un parto instrumentado bien en una cesárea.

 

En el supuesto sometido a consulta consta en la historia clínica que la monitorización del parto mostraba una bradicardia fetal mantenida durante cuatro minutos, que podía ser causada por una hipoxemia del bebé. Ante el riesgo de pérdida de bienestar fetal que dicha circunstancia conlleva, se decidió acelerar el expulsivo mediante la utilización de espátulas y, según se manifiesta por el ginecólogo actuante, se explicó la situación a la madre y la conveniencia de aplicar las espátulas, explicación meramente verbal que, para la Inspección Médica, “es lo habitual en estas situaciones de necesidad de decisión urgente y es acorde a la correcta práctica médica”. La calificación por la Inspección Médica de la situación como “necesidad de decisión urgente”, vincula el supuesto con la previsión normativa que exime de recabar el consentimiento en los casos en los que existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del e nfermo (art. 9.2, letra d), de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

 

Adviértase, en cualquier caso, que en el supuesto de la consulta no se llega a prescindir por completo del consentimiento de la paciente, sino sólo de su formalización por escrito, pues se le traslada información verbal sobre el procedimiento que se le va a aplicar y no consta que la interesada se opusiera a ello. A tal efecto, resulta significativo que, con ocasión del trámite de audiencia, los interesados no rebatan la afirmación del ginecólogo relativa a la información facilitada.

 

 

Por otra parte, es relevante señalar que consta en la historia clínica que ésta era consciente de que podría ser necesario el uso de instrumentos para ayudar en la fase expulsiva del parto, pues firmó el consentimiento para analgesia regional obstétrica (folio 50 del expediente) en el que se le informaba que el uso de tal técnica presentaba el siguiente riesgo: "La necesidad de emplear instrumentos como el Fórceps o la Ventosa para extraer al recién nacido puede ser más frecuente en los partos con analgesia epidural que en los naturales. Si la asistencia tiene que ser con fórceps o ventosa, la relajación de los músculos de la pelvis y la ausencia de dolor que proporciona la analgesia, hacen más fácil este tipo de partos".

 

De modo que la interesada conocía la posibilidad de que el parto que afrontaba como natural pudiera reconvertirse en instrumentado y dio su consentimiento al respecto, asumiendo tal riesgo, sin que quepa apreciar vulneración alguna de su derecho a decidir de forma libre e informada sobre su propia salud.

Corolario de lo hasta aquí expuesto es que no puede considerarse acreditada la existencia de vulneración de la lex artis en las actuaciones sanitarias de asistencia al parto de la hoy reclamante, ni que se viera vulnerado su derecho a la libre elección en las decisiones que afectan a su salud, por lo que los daños alegados carecen de nexo causal con la actuación del personal sanitario que le prestó asistencia así como de antijuridicidad, lo que excluye la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación en la medida en que no se advierte la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado.

 

No obstante, V.E. resolverá.