Dictamen nº 22/2023

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de enero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de diciembre de 2022 (COMINTER número 340596), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_366), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 24 de noviembre de 2021 tuvo entrada en el registro electrónico SIR un escrito de Dª. Y con el que formulaba una reclamación de responsabilidad patrimonial contra el Servicio Murciano de Salud (SMS) por la defectuosa asistencia que se le prestó en el centro de Salud de San Andrés al retirarle el dispositivo intrauterino (DIU) que llevaba implantado desde 2015 sustituyéndolo por otro para lo que, tras la realización de una citología con resultado positivo, se la citó el 12 de febrero de 2020, procediendo la ginecóloga a retirar el antiguo “multiload” y colocar el nuevo “novat”, hecho lo cual comprobó ecográficamente su inserto cornual por lo que procedió a retirarlo pautando azitromicina y que se volviera a intentar tras la siguiente regla.

Las circunstancias derivadas de la pandemia COVID-19 lo impidieron hasta que en la cita de 9 de diciembre de 2020 al ser explorada por otro ginecólogo se observaron formaciones quísticas con cuatro lóbulos que exigieron su estudio para lo que fue derivada al Hospital General Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA). En su unidad ecográfica, el 14 de enero de 2021, se diagnosticó la existencia de hallazgos compatibles con complejo tubo ovárico derecho tras probable infección subclínica después de la retirada y cambio de DIU. Confirmado el diagnóstico en otra visita el día 24 de febrero siguiente, finalmente el 25 de mayo de 2021 se diagnostica que padecía hidrosalpinx derecho no pudiendo volver a implantarse un DIU. En su reclamación estima que la causa de la infección que padeció fue la defectuosa inserción del DIU que obligó a su retirada en febrero de 2020, produciéndole desde entonces hinchazón de la barriga por la inflamación y reglas irregulares. Po r todo ello solicitó la apertura de un expediente disciplinario y que adoptasen las medidas necesarias para evitar futuros sucesos como el denunciado y que se indemnizase por los daños sufridos, sin cuantificar.

Solicitaba además que las notificaciones futuras se practicaran en el despacho profesional de una abogada del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, que se le diera acceso a su historia clínica, que se expidiera un certificado médico acreditativo de su situación, y acompañaba diversa documentación clínica.

SEGUNDO.- El 1 de diciembre de 2021 por resolución del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 748/21, y se designó al Servicio Jurídico como órgano encargado de la instrucción. La resolución se notificó electrónicamente a la abogad el9 de diciembre de 2021.

TERCERO.- Con escrito de 3 de diciembre de 2021 se comunicó al Gerente del HUVA la presentación de la reclamación y se solicitó el envío de una copia de la historia clínica de la interesada, tanto de la existente en Atención Primaria como en el propio hospital, así como los informes de los profesionales que le hubieran prestado atención.

En la misma fecha se comunicó a la correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal, S.A.” la admisión de la reclamación.

CUARTO.- El 16 de diciembre de 2021 se presentó en el registro un escrito de la interesada y de la abogada en el que se comunicaba la evaluación de la indemnización solicitada, ascendente a 70.242,80 euros, aplicando los parámetros indicados en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, considerando que se trataba de una mujer de 45 años, en edad fértil, y siendo la suma de lo que correspondía por 40 puntos de valoración, incluyendo el perjuicio básico, el perjuicio personal particular y la pérdida temporal de calidad de vida.

QUINTO.- Mediante comunicación interior de 25 de enero de 2022 la Gerencia del HUVA remitió la documentación solicitada, en la que se incluía la copia de la historia clínica de la interesada, y los informes del doctor Z, de la doctora P, y de la doctora Q, facultativos especialistas del Servicio de Obstetricia y Ginecología.

La doctora Q, quien realizó el intento de cambio de DIU en febrero de 2020, en su informe de 20 de enero de 2022, relata cómo se produjeron los hechos indicando que “Se retira diu multiload sin incidencias. Al introducir nuevo diu en cavidad, se comprueba ecográficamente que no queda bien inserto dentro de la cavidad, sino en el cuerno del útero, por lo que se decide no dejar mal posicionado, retirar y citar con nueva regla para nueva inserción. Aunque no se deja inserto el nuevo diu, indico profilaxis antibiótica con azitromicina por retirada e intento de inserción. En la siguiente regla (marzo 2020) nos encontramos en estado de alarma, pandemia covid 19, por lo que las consultas se cerraron para actos no urgentes. La inserción de diu como método anticonceptivo no es ninguna urgencia, por lo que se puede postponer el tiempo que sea necesario y sobre todo en dicha situación pandémica. Durante este mes de marzo de 2020 (12/03/2020), la paciente se realiza analítica en su centro y no presenta ningún signo de infección reciente (leucocitos 7.430, Hb 13.9, ferritina y plaquetas estables con respecto a valores anteriores desde hace años), por lo que no se puede atribuir ninguna infección ocasionada por la desinserción del diu el mes anterior”. Y continúa señalando que las infecciones ocasionadas por inserción de DIU suelen presentarse durante los días siguientes, sobre todo en los 20 días posteriores. La evolución posterior es descrita tras lo que afirma que “Por tanto, no se puede establecer relación causal entre la retirada del diu de la paciente y el supuesto proceso infeccioso agudo que tuvo un año más tarde, existiendo una analítica de por medio que descartaba la existencia de infección en la paciente, un mes después, no existe ningún nexo causal entre los dos sucesos”. En cuanto a las secuelas que denunciaba la interesada las niega ya que un hidrosalpinx residual no contraindica la inserción de un diu por lo que, si así lo deseaba la paciente, podía efectuarse una nueva inserción. Termina negando la existencia de mala praxis.

El informe de 12 de enero de 2022 del doctor Z describe el proceso asistencial que realizó a la paciente en el que realizó dos de las tres ecografías que se le efectuaron desde el 14 de enero de 2021, señalando que “La imagen de esta paciente estaba en el proceso de evolución de una fase aguda a crónica en una enfermedad inflamatoria pélvica. El antecedente de la retirada del DIU no fue reciente a la prueba, tras comprobar la historia clínica aportada, la retirada del DIU se realizó 11 meses antes de la primera ecografía ginecológica”.

Por último, la doctora P, en su informe de 16 de enero de 2022, refiriéndose a la ecografía realizada el 25 de mayo de 2021, señala que “El hidrosalpinx es consecuencia de la evolución crónica de una enfermedad inflamatoria pélvica, también puede ser causado por endometriosis y adherencias peritubáricas que provocan una estenosis en la porción fímbrica de la trompa. La imagen ecográfica se define como una lesión quística, con contenido econegativo, de forma elongada y pared fina, tabiques incompletos y proyecciones papilares llamado signo del collar de perlas, así está descrita en el manual práctico de ecografía ginecológica de la SESEGO siendo la definición ecográfica de una imagen compatible con Hidrosalpinx”.

SEXTO.- Con escrito de 26 de enero de 2022 el instructor del expediente remitió copia del mismo a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) en demanda de la evacuación del informe de la Inspección Médica.

SÉPTIMO.- Unido al expediente figura un informe médico pericial de la empresa “--” evacuado por la doctora R, especialista en ginecología y obstetricia, de 27 de febrero de 2022, en el que afirma que la colocación del DIU en la cavidad se realiza mediante un cilindro que lo contiene y se abre una vez está dentro de la misma, por lo que no es posible colocar el DIU de una manera determinada sino que la apertura de los brazos no es posible recolocarla. A la pregunta de si se actuó correctamente ante la detección de la posición anómala contesta que sí porque colocado en el cuerno supone un riesgo de perforación uterina siento totalmente correcta la decisión de retirarlo, pautándose correctamente de forma profiláctica el antibiótico. En cuanto a la existencia de complicaciones posteriores afirma que no constan en la historia clínica en la que, por el contrario, se admite que pudiera tratarse de una infección subclínica. Por todo ello concluye que no hubo mala praxis.

El informe fue remitido a la SIPA mediante escrito de 15 de marzo de 2022.

OCTAVO.- El órgano instructor acordó la apertura del trámite de audiencia el 13 de mayo de 2022, notificándolo a la compañía aseguradora y a la interesada, quien solicitó copia del expediente mediante escrito presentado el día 19, a la que contestó el instructor remitiéndola al día siguiente.  

NOVENO.- El 30 de mayo de 2022 tuvo entrada en el registro electrónico un escrito formulando alegaciones. En él se reiteraban las hechas en la reclamación inicial.

DÉCIMO.- El instructor elevó propuesta de resolución el día 12 de diciembre de 2022 en el sentido de desestimar la reclamación por no concurrir los requisitos previstos legalmente para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó la emisión de Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando copia del expediente y el extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP. La reclamación se presentó el 24 de noviembre de 2021 por unos daños que se entienden producidos por una defectuosa actuación del día 12 de febrero de 2020, lo que permitiría considerar vencido el plazo. No obstante, como quiera que la última revisión que confirma la existencia de la hidrosalpinx data de 25 de mayo de 2021 puede entenderse presentada en plazo.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.-. Sobre el fondo del asunto. 

I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega. 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por la interesada no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ella. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.

Este es el caso del informe de la doctora que realizó la inserción del DIU el 12 de febrero de 2020 que expone de manera detallada cual fue su proceder (Antecedente Quinto) demostrando que la forma en la que se realiza no puede ser más que la que ella efectuó, procedimiento que, en caso de una inadecuada colocación inicial del DIU, no permite su recolocación sino que debe ser desinsertado para evitar una posible perforación. También considera que la infección que finalmente padeció la paciente no puede ser atribuida a la mala praxis de febrero de 2020 puesto que, entre esa actuación y la ulterior detección de la misma, hubo una analítica el 12 de marzo de 2020 que descartó la existencia de infección. En cuanto a las secuelas entiende que hubieran demandado asistencias posteriores que no constan. Por último, niega que por su situación no pudiera insertarse un nuevo DIU si la interesada así lo solicitara.

Es lógico pensar que su interés personal en el asunto merme la objetividad de su juicio, pero el informe evacuado por la doctora R, de la empresa Criteria es coincidente en sus apreciaciones. Las respuestas que ésta da a las interrogantes que se plantea (Antecedente Séptimo) confirman todo lo dicho, llevándole a formular las siguientes conclusiones:

“ l. Se trata de una reclamación por una actuación médica deficiente en la inserción de DIU y posterior retirada que se relaciona con la aparición de un hidrosalpinx 10 meses después.

2. Se actuó correctamente antes del recambio del DIU:

a. Se realizó citología de manera correcta siendo negativa para células tumorales.

b. No existía indicación de realizar ningún otro tipo de estudio tratándose de una mujer asintomática.

c. Consta que se entregó documento de consentimiento informado.

3. Tras la inserción del DIU se procedió a su retirada de manera correcta:

a. La posición cornual del DIU no se debe a una mala praxis durante la inserción.

b. Se realizó correctamente la detección de la posición incorrecta del DIU en la cavidad.

c. Un DIU a nivel cornual supone un mayor riesgo de perforación uterina y la decisión de retirarlo fue totalmente correcta.

d. Se administró antibiótico de manera preventiva durante 3 días.

e. No constan complicaciones inmediatas tras la retirada ni asistencias a la paciente por cuadros de dolor o infección.

4. Respecto al hidrosalpinx

a. El diagnóstico se realizó en diciembre de 2020, es decir 10 meses más tarde.

b. No se puede confirmar de manera inequívoca que esté relacionado con el proceso de inserción del DIU dado que no constan complicaciones inmediatamente después y se administró antibiótico de manera preventiva.

5. Las actuaciones de los profesionales implicados fueron correctas y se ajustaron a los protocolos y a la lex artis ad hoc, sin encontrar actuaciones negligentes”

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.