Dictamen nº 107/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de abril de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de noviembre de 2022 (COMINTER número 332381), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_359), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - El 28 de febrero de 2020, D.ª X presenta una reclamación por los perjuicios causados por la asistencia que le fue prestada por el Servicio Murciano de Salud (SMS), el día 4 de diciembre de 2018, cuando acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “Morales Meseguer” (HMM), en Murcia, tras pérdida de conocimiento y caída.
Fundamenta su reclamación en los siguientes hechos:
Que con fecha 4/12/2018 acudió a Urgencias del HMM al sufrir pérdida de consciencia con pérdida de tono postural golpeándose en la barbilla con herida inciso contusa de 2-3 cm y, tras las pruebas realizadas, se realiza sutura con seda y se diagnostica un síncope Vaso-vagal, herida inciso contusa mentón y contractura musculatura ATM (articulación temporomandibular) bilateral. Ese día se le realiza un informe radiológico de la parrilla costal y mandíbula dos proyecciones, con el resultado de “Sin evidencia de fracturas”.
Que en fecha 4 de febrero de 2019, acude al Hospital Universitario de Torrevieja (HUT), por ser el de referencia de su residencia y, en fecha 14 de diciembre se emite informe en el que se indica:
“Paciente que sufrió traumatismo en mandíbula y desde entonces no consigue encajar bien. A la exploración observo prematuridad en 26 (precisaría ajuste oclusal). Limitación de apertura oral (30-35mm). En OPG se aprecia cóndilo derecho adelantado y posible línea de fractura. Solicito nueva OPG y placa de ATM para comparar y decidir actitud a seguir.
(…)
Vemos placas nuevas: confirmo fractura de cóndilo. Derivo a Cirugía maxilo Facial”.
Que el día 19 de febrero de 2019 acude al Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” por maloclusión, apreciándole fractura subcondílea derecha. Se le realiza la tomografía computarizada dental de haz en cónico (TC), y se le diagnostica: Fractura subcondilar de mandíbula derecha con luxación y desplazamiento medial del cóndilo, con pérdida completa de congruencia articular.
Tras realización de nueva TC en el HUT se diagnostica: Consolidación viciosa de la fractura del cóndilo mandibular derecho con angulación en varo de 50º y luxación anteromedial de la ATM.
Acompaña a su reclamación diversos informes médicos y factura de Clínica Dental “--”, por importe de 270 euros.
No realiza valoración económica del daño.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 15 de abril de 2020, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia del Área de Salud I –HUVA-, VI (HMM), al HUT y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
1. En cuanto a los profesionales del HUVA, ha emitido informe el Dr. D. Y, Facultativo Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, que indica:
“Paciente que acude a nuestras consultas el 19/02/2019 por disoclusión, sin otra sintomatología salvo sensación de "arenilla" en ATM derecha. Según refiere, sufrió traumatismo mentoniano el 04/12/2018 por el que fue valorada en su hospital de referencia y que relaciona con el posible origen del cuadro.
En la exploración la paciente presenta una MAO de 31mm con limitación a la lateralidad izquierda y a la protrusión. Se aprecia sobremordida y mordida abierta posterior izquierda, con contacto de segundos molares.
En OPG se observa fractura subcondílea derecha que parece acabalgada, por lo que se pide TAC que confirma antigua fractura (ya consolidada) con desplazamiento medial.
Se explica a la paciente la ausencia de indicación quirúrgica como tratamiento urgente. Se recomienda valoración de ortodoncia y, en caso de precisarlo, futuro tratamiento quirúrgico como secuela”.
2. Respecto a los profesionales del HMM, ha emitido informe el Dr. D. Y, Jefe de la Sección de Urgencias, que indica:
“La paciente, Dª. X, acudió al servicio de Urgencias del hospital Morales Meseguer el día 4 de diciembre de 2018 a las 4:52 horas por traumatismo facial tras cuadro sincopal de características vaso-vagales golpeándose en la barbilla.
En la exploración física, tenía un estado de conciencia normal y presentaba una herida inciso-contusa en barbilla de 2-3 centímetros de longitud, dolor a la palpación de la articulación témpora-mandibular sin alteración ni asimetría en el eje mandibular.
Se procedió a la sutura de la herida y se le solicitó radiografía de parrilla costal y mandibular. No se apreció ninguna lesión en la radiografía y la paciente fue dada de alta a su domicilio con tratamiento analgésico, recomendándole expresamente supervisión domiciliaria en 24 horas y control y revisión por su médico de cabecera y realización de curas en su centro de salud”.
CUARTO. - Con fecha 18 de febrero de 2021 se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 7 de julio de 2022, con las siguientes conclusiones:
1.- No se realizaron las pruebas de imagen RX de mandíbula dos proyecciones, solicitadas por los facultativos de guardia. Ni se reclamaron o solicitaron pruebas más específicas, también de carácter sencillo o primer escalón como la ortopantografía de elección.
2.- Ante signos clínicos en la exploración de afectación de la articulación temporomandibular como son los descritos: dolor a la palpación ATM con limitación dolorosa a la apertura completa y la contractura muscular en la ATM. no se solicitan nuevas pruebas, ni se deriva a cirugía maxilofacial del HCUVA que dispone de personal de guardia bien presencial o localizado las 24 horas.
3.- Una vez consolidada la fractura del cóndilo mandibular el tratamiento quirúrgico es más agresivo, entraña mayor dificultad y conlleva menor porcentaje de éxito, y mayor número de complicaciones quirúrgicas, al tener que volver a romper el cuello del cóndilo y reconstruirlo de nuevo más restauración de la luxación condílea.
A la paciente se le explica, ya trascurridos tres meses, la ausencia de indicación quirúrgica como tratamiento urgente. Y se recomienda valoración de ortodoncia, y en caso de precisarlo, futuro tratamiento quirúrgico como secuela.
Conclusión: hubo un retraso en el diagnóstico de la fractura luxación de cóndilo de la mandíbula derecha, muy probablemente debido a la no realización de las radiografías dos proyecciones de la mandíbula solicitadas, lo que originó la consolidación de ésta. De ser diagnosticada la fractura, antes de su consolidación, el tratamiento, conservador o quirúrgico, podría haber tenido mayores posibilidades de éxito”.
QUINTO. - Con fecha 12 de marzo de 2021, la reclamante presenta escrito realizando la valoración económica, solicitando una indemnización de 52.682,86 euros, con base en el informe médico legal, realizado por el Dr. D. P, que acompaña.
Con fecha 24 de agosto de 2021, aporte “informe médico legal de análisis de praxis médica”, realizado por el mismo doctor y en el que concluye:
“… que existe una praxis incorrecta por no solicitar dos o más proyecciones radiológicas y por la falta de estudio minucioso de la que se solicitó y al menos una pérdida de oportunidad terapéutica, que hubiera permitido una recuperación de la lesión en la totalidad de los casos, ya que al solicitar las proyecciones necesarias y haber realizado un estudio minucioso de todas ellas se hubiera diagnosticado la fractura.
El retraso diagnóstico impidió un tratamiento que es preciso que se realice con celeridad para evitar el estado físico que presenta la paciente”.
SEXTO. - Con fecha 15 de febrero de 2022 se emite informe, por cuenta de la compañía aseguradora del SMS, por el Dr. D. Q, Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, en el que se concluye:
“1. En el caso que nos ocupa debería haberse sospechado una fractura de cóndilo mandibular derecho, de haberse diagnosticado y tratado a tiempo podrían haberse evitado las secuelas que ahora mismo padece la paciente. La limitación de la apertura oral y el dolor a nivel de la Articulación Temporo-Mandibular iniciales que presentaba la paciente son signos muy sugerentes de que ésta exista. Otro signo fundamental para su sospecha es la alteración de la oclusión, pero ésta no fue explorada por el doctor que atendió a la paciente el día del traumatismo. La siguiente exploración de la oclusión que aparece en todo el expediente es de tan sólo una semana después del traumatismo por su dentista quien no diagnostica la fractura, pero tampoco es su competencia. No tenemos acceso a los informes de su médico de cabecera del control posterior al día del traumatismo ni si éste exploró en algún momento la oclusión.
2. La exploración radiológica de elección, la Ortopantomografía, aparece por primera vez en el expediente de la paciente realizada el 10/1/19 y no sabemos quién la solicita ni dónde se realiza. Tan sólo sabemos que es remitida a la consulta del Dr R, Estomatólogo, por su médico de cabecera con una Ortopantomografía y alteración de la oclusión. Aunque las radiografías realizadas en el momento inicial son, en teoría, válidas para diagnosticar una fractura de cóndilo mandibular (desenfilada de mandíbula bilateral) ésta puede pasar desapercibidas ante ojos no entrenados. Pero no se realiza una Proyección de Towne que habría sido muy útil en este caso en la que fácilmente un explorador poco entrenado habría detectado la fractura.
3. No se entiende como la paciente tardó tanto tiempo en acudir a un especialista que diagnostique la fractura. Pasan dos meses exactos, del 4/12/18 al 4/2/19, hasta que el Dr R lo hace y deriva a la paciente a un Servicio de Cirugía Maxilofacial. Durante todo ese tiempo la paciente no podía ni abrir la boca ni morder con normalidad ya que tenía la oclusión alterada. Todo ello le tuvo que producir restricciones importantes de su vida habitual, tanto en su dieta como en los movimientos de la mandíbula, además de dolor al intentar movilizar la mandíbula, sobre todo cuando en ese periodo pasaron todas las fiestas de navidades completas que se caracterizan por reuniones, comidas y cenas familiares copiosas que la paciente no podía haber disfrutado con normalidad.
4. Una vez la paciente es atendida en los Servicios de Cirugía Maxilofacial (Murcia y Torrevieja) se le realiza un TAC que lo confirma y aclara el gran desplazamiento de fragmentos en la fractura y repercusión que ha tenido a nivel de la Articulación Temporo-mandibular con consolidación aberrante en varo y luxación antero-medial de la ATM y pérdida de la congruencia articular. En el Servicio de Cirugía Maxilofacial de Murcia se propone tratamiento ortodóncico y valorar tratamiento quirúrgico como secuela. En el Servicio de Cirugía Maxilofacial de Torrevieja, el Dr S informa a la paciente y ésta desestima tratamiento quirúrgico.
5. El importe del tratamiento de las fracturas dentales no debería ser reclamado por la paciente ya que dichas fracturas dentales son causadas por el mero traumatismo y nada tiene que ver con el retraso en el diagnóstico de la fractura mandibular”.
SÉPTIMO. - Con fecha 6 de junio de 2022, la Inspección Médica solicita de la instructora del expediente que se le aclaren por los profesionales médicos las siguientes preguntas:
“Preguntas: - ¿Se hicieron, o no se hicieron las RX de mandíbula dos proyecciones solicitadas?.
-Se interpretó la existencia de no fracturas sólo con una la proyección frontal de cráneo?”
OCTAVO. - Con fecha 1 de julio de 2022, el Dr. D. T, Jefe de Servicio de Radiología del HMM, informa:
“1.- ¿Se hicieron, o no se hicieron las RX de mandíbula dos proyecciones solicitadas?
- Sólo consta en el Sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) la existencia de una proyección frontal de cráneo.
2.- ¿Se interpretó la existencia de no fracturas sólo con una proyección frontal de cráneo? –
De acuerdo con la respuesta a la pregunta anterior y la existencia de un informe radiológico asociado a la radiografía, eso es lo que debió ocurrir”.
Igualmente, con fecha 1 de julio de 2022 emite informe el Dr. D. V, Jefe de Servicio de Urgencias del HMM, que indica:
“l. No tenemos constancia que se hicieran las dos proyecciones de radiografías mandibulares solicitadas.
2. La interpretación de la ausencia fractura se interpretó en base a la radiografía de cráneo”.
NOVENO. - Con fecha 4 de noviembre de 2021 se emite informe valoración del daño, realizado por cuenta de la compañía aseguradora, por las doctoras D.ª W, Doctora en Medina Legal y D.ª B, Especialista en Valoración del Daño Corporal, que calculan una indemnización de 26.863,91 euros.
DÉCIMO. - Con fecha 19 de octubre de 2022 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, que con fecha 11 de noviembre de dicho año presenta escrito de alegaciones en las que discrepa de la valoración realizada por la correduría de seguros del SMS al omitir, según la reclamante, conceptos básicos susceptibles de indemnización y reflejados en el informe pericial aportado.
Igualmente, considera que no se da la prescripción apuntada por el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, porque considera que el dies a quo debe comenzar a computarse el 12 de septiembre de 2019, en el que el Servicio de Cirugía Maxilofacial le informa del tratamiento quirúrgico que rechaza, por lo que a dicha fecha deben considerarse consolidadas las secuelas.
Solicita también intereses.
UNDÉCIMO. - La propuesta de resolución, de 30 de noviembre de 2022, estima parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial al haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad del SMS, dado que la maloclusión que sufre la paciente tiene relación causal con la asistencia prestada, otorgando a la reclamante una indemnización de 26.638,82 euros.
DUODÉCIMO. - Con fecha 28 de noviembre de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Legitimación y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
TERCERA. - Plazo para reclamar. Prescripción.
En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPACAP, no coincidimos con la propuesta de resolución en estimar que se interpuso temporáneamente.
En efecto, el artículo 67.1 LPACAP establece que “El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”.
Por una parte, la propuesta de resolución considera que la reclamación es temporánea porque “aunque el informe pericial de Criteria apunta la posibilidad de una posible prescripción de la acción, por haber conocido la reclamante la existencia de la fractura y su consolidación en fecha 26 de febrero de 2019, lo cierto es que, como el mismo informe indica, el tratamiento dental de la paciente no concluye hasta el 25 de marzo de 2019, coincidiendo con el informe valorador del daño aportado por la reclamante”; criterio que debe ser rechazado porque, como más adelante se indica en dicha propuesta de resolución: “Por lo que respecta al tratamiento dental de alguna de las piezas, cuyo reintegro solicita la interesada, el informe de Criteria señala que su importe no debe ser indemnizado, dado que la rotura de los mismos no guarda relación con la demora en el diagnóstico de la fractura del cóndilo mandibular, sino con el traumatismo sufrido en la caída”. En efecto, sea cual sea la fecha en la que finaliza el tratamiento dental, éste no guarda ninguna relación con el retraso diagnóstico sino con la caída que produjo la fractura del cóndilo mandibular.
Por su parte, la reclamante considera que su reclamación es temporánea porque el plazo debe comenzar a computarse a partir del 12 de septiembre de 2019, fecha en la que el Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUT emite informe de conclusiones informando a la interesada del tratamiento quirúrgico, que no desea.
En relación con la relación de causalidad entre el daño causado y el funcionamiento del SMS, considera la reclamante que de haberla diagnosticado en el momento de su asistencia al Servicio de Urgencias del HMM, el día 4 de diciembre de 2018, de la fractura del cóndilo mandibular, se le podría haber derivado a cirugía maxilofacial para su intervención quirúrgica, en vez de derivar a la paciente al médico de cabecera para continuar con el control y seguimiento de la lesión padecida. Una vez que suelda la fractura ya no es posible realizar la intervención quirúrgica, habiendo causado en la paciente que no pueda encajar bien la mandíbula con los problemas que ello conlleva a la hora de las comidas entre otras molestias; la situación se ha convertido en crónica por lo que solo cabe utilizar tratamientos dentales paliativos que ni siquiera ha podido contratar por estar fuera de la cobertura del sistema sanitario público.
Pues bien, la primera vez que la reclamante conoce que tiene una fractura de cóndilo es el día 14 de febrero de 2019 que acude a revisión por el Servicio de Odonto-Estomatología del HUT, en la que, tras revisión de nuevas placas se confirma dicha fractura.
Pero, es que con fecha 19 de febrero de 2019 acude la reclamante al HUVA donde se le realiza el mismo diagnóstico y, tras nueva revisión el día 26 de febrero de 2019, se confirma de nuevo el diagnóstico, apreciándose que dicha fractura estaba consolidada y no era susceptible de tratamiento quirúrgico, por lo que en ese momento ya quedan determinadas las secuelas al no poderse revertir mediante intervención quirúrgica.El hecho de que con posterioridad haya pasado revisiones en el HUT hasta el 12 de septiembre de 2019, no modifica el diagnóstico ni las secuelas de la reclamante.
Por ello, podemos considerar como dies a quo del plazo para reclamar el día 19 de febrero de 2019; luego, la presentación de la reclamación el día 28 de febrero de 2020 sería extemporánea y así debe declararse, lo que también se produciría si se considerase el día 26 de febrero.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina desfavorablemente la propuesta estimatoria en parte de la reclamación patrimonial formulada, en cuanto procede desestimar al apreciarse la prescripción de la acción para reclamar.
No obstante, V.E. resolverá.
