Dictamen nº 160/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de mayo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de abril de 2023 (COMINTER 109501) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_133), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 28 de septiembre de 2016, D. X presentó reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Relata el interesado que el 30 de septiembre de 2015 fue intervenido en el “Hospital de Molina”, por derivación del Servicio Murciano de Salud, de RTU (resección transuretral) de tumor vesical, recibiendo el alta hospitalaria el día siguiente, 1 de octubre. Sin embargo, ese mismo día fue ingresado en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA) de Murcia, debido a un “síndrome febril posterior a RTU de TM vesical”, que le mantuvo hospitalizado hasta el 16 de octubre, siendo controlada su evolución por el Servicio de Urología del indicado Hospital, con consultas los días 27 de octubre, 10 de noviembre, 15 de diciembre, 22 de diciembre y 29 de diciembre de 2015, y 12 de enero de 2016.
Afirma el reclamante que, como consecuencia de la defectuosa asistencia que se le prestó con ocasión de la intervención urológica a que se sometió en el “Hospital de Molina”, adquirió una infección pulmonar que le ha dejado como secuela un engrosamiento pleural en su pulmón izquierdo, que le dificulta la respiración ante mínimos esfuerzos y que le mantuvo de baja laboral hasta el 27 de abril de 2016.
Reclama una indemnización a tanto alzado de 50.000 euros.
Propone el actor prueba documental, consistente en que se recabe de los hospitales en los que se le prestó asistencia una copia de su historial clínico y que se le informe de la póliza de responsabilidad civil que cubra las deficiencias asistenciales como la que él sufrió
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 4 de noviembre de 2016, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al reclamante la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud I de Murcia y del “Hospital de Molina” una copia de la historia clínica del paciente y el informe de los facultativos que le prestaron asistencia.
Consta, asimismo, que la presentación de la reclamación se comunicó a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Constan en el expediente los informes evacuados a solicitud de la instrucción de los siguientes facultativos:
- El del Urólogo que practicó la intervención al paciente en el “Hospital de Molina”, que es del siguiente tenor literal:
“Paciente diagnosticado de tumor vesical en junio de 2016, mediante cistoscopia. Sometido a RTU de tumor vesical el 30/9/2015, con alta el día 1/10/2016. Acude a urgencias el día del alta por fiebre, quedando ingresado. Con Urocultivos y Hemocultivos negativos, es tratado por Urología y MI Infecciosas por sospecha de Neumonía (Rx torax anormal), con alta el 16/10/2015, con controles posteriores en consulta de Urología (7/11/2016), MI Infecciosas y Neumología. El paciente reclama que ha sufrido ''una infección en el pulmón” que le ha causado, como secuela, “un engrosamiento pleural en mi pulmón izquierdo, por lo que tengo dificultad para respirar cuando realizo mínimos esfuerzos”. Según informe de Neumología (27/4/2016) presenta “Paquipleuritis inferior izquierda y pequeño derrame pleural basal izquierdo, hallazgos que interpretamos como residuales a proceso infeccioso antiguo”.
- El del Jefe de Servicio de Medicina Interna e Infecciosas del HUVA, según el cual:
“Paciente de 60 años con antecedentes de infecciones urinarias de repetición y estudiado por el Servicio de Urología e Infecciosas, evidenciándose en julio 2015 tumor vesical en vejiga. Se intervino el 30/9/2015, al parecer, en H. de Molina de Segura. El día 1/10/2015 ingresa en el Servicio de Urología por síndrome febril, tras manipulación quirúrgica endoscópica. Posteriormente, y ante la persistencia de la fiebre, consultan e M.I. Infecciosas para su valoración. El día 8/10 encuentro a un paciente con clínica de sepsis con discreta afectación del estado general, hipoventilación en bases de predominio izquierdo y con elevación de los biomarcadores agudos de infección activa. El TAC simple y con contraste muestra ausencia de colecciones pélvicas y presencia de derrame pleural izquierdo sin evidencia de cardiomegalia ni signos de redistribución vascular. Ante ello valoro el proceso como sepsis nosocomial de probable foco respiratorio, que fue respondiendo fa vorablemente tras tratamiento antibiótico adecuado y corticoides ajustado a protocolo hospitalario. Fue alta el 16/10/2015 en buena situación clínica y sólo tenía cierto dolor en base pulmonar izquierda.
En consulta externa (5ª dcha) el paciente ha sido valorado en varias ocasiones, encontrando una regresión clínica, analítica y radiológica con normalización de los parámetros analíticos de fase aguda y remisión completa de su infiltrado neumónico y sólo quedaba mínimo derrame pleural izquierdo. El 22/12 el paciente refiere que tiene cierta fatiga en probable relación con la supresión de esteroides mejorando tras su reintroducción. El TAC sin contraste realizado el 29/12/2015 informa de proceso infeccioso en base pulmonar izquierda en resolución. En enero ante la persistencia de su cuadro disneico intermitente y pérdida de fuerza, fue enviado a la consulta externa de Neumología para completar su estudio pulmonar y valorar su situación funcional respiratoria”.
- El de un facultativo del Servicio de Neumología del HUVA, que se limita a remitirse al informe de alta obrante en la historia clínica correspondiente y señalar que en dicho informe “se indica que puede haber un engrosamiento pleural residual, sin objetivarse alteración en la función pulmonar (espirometría en rango de normalidad), por lo que se remite a revisión con otras pruebas para poder definir mejor la causa de la disnea que refiere”.
CUARTO.- Con fecha 21 de febrero de 2017 se solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el informe preceptivo de la Inspección Médica.
QUINTO.- Consta en el expediente un informe del Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones Asistenciales, de 15 de enero de 2019, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1.- El reclamante sufre un tumor vesical manifestado por hematuria y fiebre diagnosticado en el HUVA.
2.- El diagnóstico se confirma por realiza (sic) uretrocistoscopia que informa de un tumor superficial en cara lateral izquierda (lesión papilar).
3.- La intervención quirúrgica es programada y se realiza con cirujano del HUVA en el centro concertado Hospital de Molina.
4.- El día 30 de septiembre se le realiza resección transuretral del tumor vesical yuxtameático izquierdo.
5.- Existen consentimientos informados de la intervención quirúrgica.
6.- El paciente es alta al día siguiente e ingresa el día 1 de octubre en el HUVA, a través de la puerta de Urgencias, por síndrome febril.
7.- Permanece en el hospital Universitario Virgen de la Arrixaca hasta el día 16 de octubre siendo el diagnóstico al alta de ITU (infección del tracto urinario) tras manipulación quirúrgica endoscópica.
8.- Durante la estancia es tratado con antibióticos por el Servicio de Urología con la ayuda del servicio de Infeccioso del citado hospital.
Se realizan diferentes ajustes medicamentosos hasta conseguir resolver el cuadro febril que motiva el ingreso.
9.- Durante su estancia y mediante pruebas diagnósticas de imagen diversas al paciente se le detecta derrame pleural bilateral de predominio izquierdo sin evidencia de signos congestivos.
10. El paciente es remitido tras el alta a control por parte del Servicio de Infeccioso y del Servicio de Neumología.
11.- Los sucesivos controles de imagen practicados al paciente denotan la siguiente evolución: TAC de octubre de 2015, derrame pleural izquierdo; en TAC de tórax de diciembre de 2015, leve derrame pleural izquierdo y engrosamiento cisural así como opacidad en vidrio deslustrado en segmento apical de LII (lóbulo inferior izquierdo) estable, residual a proceso infeccioso antiguo. En TAC de febrero de 2016, paquipleuritis inferior izquierda y pequeño derrame pleural basal izquierdo (hallazgos residuales a proceso infeccioso agudo). También se observa engrosamiento en cisura pulmonar izquierda no presente en estudios previos.
12.- Sigue en revisión en el Servicio de Neumología por cuadro residual de engrosamiento pleural izquierdo secundario a derrame pleural.
13.- Las infecciones del tracto urinario son complicaciones de la cirugía de tumor de vejiga practicada mediante resección transuretral.
14.- Las infecciones del tracto urinario en esta cirugía, por tanto, no pueden ser consideradas como secundarias de una mala actuación profesional. Es una complicación no frecuente (en torno al 2%) pero existentes.
15.- Los medios puestos a disposición del paciente para el diagnóstico y tratamiento de la patología presente (infección secundaria a la cirugía) han sido los adecuados y pertinentes en base a la evolución del proceso”.
SEXTO.- El 21 de enero de 2019, la instrucción recaba del “Hospital de Molina” informe “sobre los siguientes extremos: 1. Protocolo de control de la infección nosocomial seguido por el Hospital de Molina en septiembre de 2015; 2. Si en los meses de septiembre y octubre de 2015, se detectó algún incremento de la infección nosocomial/brote infeccioso en los quirófanos y dependencias del Hospital de Molina”. También se solicita la placa de tórax del preoperatorio del paciente.
Del mismo modo, se solicita al Jefe del Servicio de MI Infecciosas del HUVA que “aclare si la presunta “sepsis nosocomial” de foco respiratorio a la que en aquel se hace referencia, tuvo su origen en la intervención quirúrgica efectuada al paciente el 30/09/2015 en el Hospital de Molina y, en caso afirmativo, nos concrete la trazabilidad de la misma para poder establecer un nexo causal. O, por el contrario, nos esclarezca si la infección del paciente pudo tener una causa diferente a dicha intervención quirúrgica”.
SÉPTIMO.- Por el “Hospital de Molina” se remiten los protocolos relativos a los procedimientos de “Infección nosocomial”, “Limpieza y desinfección en el Hospital de Molina”, “Esterilización”, y una Instrucción Técnica sobre “Actuación en desinfección de alto nivel”.
Se informa, asimismo, que “durante los meses de septiembre y octubre de 2015 no se detectó incremento alguno en el registro de nuestros indicadores de infecciones, los cuales adjuntamos los del año que nos ocupa. Igualmente indicar que no contamos con placa radiológica de tórax de este paciente ya que, por protocolo, esta prueba diagnóstica solamente se incluye en el preoperatorio quirúrgico para intervenciones con anestesia general. En este caso se administró una raquianestesia”.
OCTAVO.- El Jefe del Servicio de Medicina Interna del HUVA, en respuesta a la solicitud de aclaración formulada por la instrucción, se remite al informe de su predecesor en el puesto (Antecedente tercero de este Dictamen), en el cual se señala el probable foco respiratorio del proceso nosocomial, “lo que indica la imposibilidad de que el origen sea debido a la actuación quirúrgica urológica”.
NOVENO.- Remitidas las nuevas actuaciones instructoras a la Inspección Médica, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones Asistenciales evacua nuevo informe en el que modifica sus conclusiones para incorporar las que se derivan de los informes y documentación adicionados al expediente con posterioridad a su anterior informe.
Las nuevas conclusiones se incorporan con los números 15 a 17:
“15.- Existen protocolos de infección nosocomial, limpieza y desinfección, esterilización y actuación en desinfección de alto nivel en el Hospital de Molina.
16.- Durante los meses de septiembre y octubre de 2015 no se detectó incremento en el registro de indicadores de infecciones en el Hospital de Molina.
17.- El informe emitido por el Dr. Y del Servicio de Infecciosas del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (folio 31) considera el proceso de sepsis nosocomial de probable foco respiratorio lo que indica la escasa probabilidad de que el origen pudiera ser debido a la actuación quirúrgica urológica”.
DÉCIMO.- El 6 de junio de 2022 evacua informe la Inspección Médica, que alcanza las siguientes conclusiones:
“- Al paciente se le practicó una RTU en un centro, el Hospital de Molina, que cuenta con procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización adecuados, así como con un programa de vigilancia y control de la infección nosocomial con los contenidos habituales y, además, se administró profilaxis antibiótica perioperatoria correcta. La actuación médica fue adecuada.
- Referente al ingreso en el HCU Virgen de la Arrixaca lo más probable es que el paciente ingresara con un cuadro de infección de vías urinarias y que a largo del ingreso desarrollara un cuadro séptico de foco respiratorio y naturaleza nosocomial, sin relación con el proceso quirúrgico anterior. La negatividad de los cultivos a lo largo de todo el proceso impide concretar la etiología del cuadro.
- De la documentación analizada se desprende que la actuación médica en el HCU Virgen de la Arrixaca fue totalmente correcta y adecuada a la Lex Artis.
- El cuadro de disnea que relata el paciente, y que motiva su reclamación, con toda probabilidad está relacionado con el proceso de tuberculosis con afectación de pleura y pulmón que padecía, y que no guarda relación alguna con la RTU que se le practicó”.
UNDÉCIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia al interesado, solicita y obtiene vista del expediente y copia de la documentación en él obrante, sin que conste la presentación de escrito de alegaciones o proposición de nuevas pruebas.
DUODÉCIMO.- Con fecha 21 de abril de 2023, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la instrucción que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 27 de abril de 2023, completada el 2 de mayo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), todavía vigentes al momento de presentarse la reclamación.
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor el 2 de octubre de 2016, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia, el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.
II. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado conforme a lo establecido en el artículo 31 LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración titular del servicio público a cuyo funcionamiento se imputa el daño. En este supuesto, la Administración regional, a la que corresponde la prestación del servicio de asistencia sanitaria a la población, y ya lo haga de forma directa, a través de sus propios recursos materiales o humanos, ya por mediación de entidades privadas a través de los oportunos conciertos, como ocurre en el supuesto sometido a consulta. En cualquier caso, de la realidad de los hechos acreditados en el expediente no resulta dudoso que el paciente acudió al centro hospitalario privado por indicación del SMS. Como señalamos en nuestro Dictamen 13/2020, esta circunstancia no altera el hecho de que el servicio que se presta es público y que su titularidad la ostenta la Administración, con independencia de que se gestione por un tercero; por ello, sería injusto que el grado de responsabilidad derivado de la prestación de un servicio público dependa de la forma en que se realice el servicio por los poderes públicos, sin olvidar que los centros concertados están sujetos a la inspección y control de la autoridad sanitaria (artículo 67.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad). Así lo ha reconocido el Consejo de Estado, entre otros, en su Dictamen nº. 85/2002, de 31 de enero, en relación con una reclamación sobre la asistencia sanitaria prestada por un centro concertado: «el hecho de que la asistencia sanitaria discutida se haya prestado en un Hospital concertado con el INSALUD no es obstáculo para el examen de fondo de la reclamación planteada, ni para su eventual estimación, pues, en otro caso, se estaría colocando a los pacientes que son remitidos a los centros, por decisión de la Administración sanitaria, en una peor situación que el resto de los ciudadanos que permanecen en los establecimientos hospitalarios públicos»“.
III. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establecía el artículo 142.5 LPAC (hoy 67.1 LPACAP), toda vez que se ha ejercitado el 28 de septiembre de 2016, antes del transcurso de un año desde la intervención de 30 de septiembre de 2015, a la que el interesado pretende imputar los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha, muy posterior, de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.
IV. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia al interesado, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos. No obstante, ha de advertirse acerca de la excesiva duración del procedimiento, iniciado en el año 2016 y que se va a resolver casi siete años después, excediendo en mucho el plazo de seis meses que para la resolución de este tipo de procedimientos establecía el artículo 13.3 RRP y hoy reitera el 91.3 LPACAP.
Conviene destacar, por otra parte, la ausencia de prueba por el reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico del facultativo actuante y el informe de la Inspección Médica no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora, y no ha traído al procedimiento el soporte probatorio que sería procedente en estos casos y que no es otro que un informe pericial que ampare sus consideraciones, pues de la documental obrante en el expediente puede considerarse acreditada la existencia de la afección pulmonar, pero no su origen ni la relación causal de dicha patología con la intervención urológica a la que se pretende imputar. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de form a contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
En el supuesto sometido a consulta se imputa a la Administración sanitaria haber contraído una infección durante la operación urológica. Al margen de que el actor haya omitido proponer como prueba la aportación por parte del centro hospitalario de los partes del servicio de limpieza, desinfección y asepsia del área quirúrgica en el día de la intervención o la evacuación de informe por parte del Servicio de Medicina Preventiva o similar, que certifique el cumplimiento de los protocolos de bioseguridad en quirófano, lo cierto es que cuando el daño pretende imputarse a una infección nosocomial, la aportación de tales elementos de juicio, de gran relevancia para la decisión del procedimiento, deben constar entre el material probatorio del expediente, por lo que si el actor no los propone como prueba, procede que por la instrucción se soliciten de oficio al centro sanitario.
Y es que, si bien la carga de la prueba de la causa del daño recae en el reclamante ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no ha de olvidarse que dicha regla puede intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra (sentencias TS (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras), de modo que la Administración habrá de traer al procedimiento todos aquellos datos que, estando en su poder o siendo de fácil averiguación por su parte, puedan influir en la resolución del mismo.
Así se ha hecho en el supuesto sometido a consulta, constando en el expediente los protocolos de asepsia y limpieza de las instalaciones sanitarias y los datos de prevalencia de infecciones nosocomiales en el hospital donde se practicó la intervención que, de forma acertada, recabó la instrucción al centro hospitalario.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración estaban recogidos, en el momento de presentarse la reclamación, en los artículos 139 y siguientes LPAC (hoy 32 y siguientes LRJSP) y han sido desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para el reclamante, las afectaciones pulmonares que presenta y por las que pretende ser resarcido son consecuencia de la asistencia sanitaria prestada durante la intervención urológica a la que se sometió en el “Hospital de Molina”. Aunque nada razona al respecto, cabe entender que considera que la infección urinaria que se manifestó tras dicha intervención urológica tuvo como consecuencia el engrosamiento pleural y las dificultades respiratorias alegadas, y que todo ello derivó, a su vez, de lo que califica como defectuosa asistencia, aunque sin detenerse en señalar qué concreta actuación u omisión durante la resección transuretral fue contraria a normopraxis o fue, al menos, la determinante de la infección que contrajo.
Aun con la falta de precisión y rigor ya apuntada, la alegación actora está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Como ya se anticipó, el interesado no ha traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. De hecho, ni siquiera ha acreditado que los daños por los que reclama tengan su causa física o material en la intervención urológica, lo que constituye un elemento esencial en la determinación causal del daño y su imputación a la actuación sanitaria. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la relación causa-efecto existente entre el daño que reclama y el funcionamiento del servicio público, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
Es cierto que, como ya indicamos en la Consideración segunda de este Dictamen, en los casos en los que se solicita la declaración de responsabilidad patrimonial por daños originados en una infección nosocomial, opera una suerte de inversión de la carga de la prueba, que, en atención al principio de facilidad probatoria, conmina a la Administración a probar que sus instalaciones y personal cumplieron con los estándares de asepsia, limpieza y bioseguridad exigibles para la atención sanitaria.
Ya hemos dicho, también, que por la instrucción se requirió al Hospital de Molina para que aportara los protocolos de asepsia, limpieza y lucha contra las infecciones nosocomiales que aplica, habiendo sido unidos al expediente, así como un informe sobre los datos de prevalencia de infecciones nosocomiales en el centro en el momento en que se llevó a cabo la operación del hoy reclamante. En relación con esta documentación e información, la Inspección Médica ha considerado que el Hospital “cuenta con procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización adecuados, así como con un programa de vigilancia y control de la infección nosocomial con los contenidos habituales y, además, se administró profilaxis antibiótica perioperatoria correcta. La actuación médica fue adecuada”.
En cualquier caso, los informes médicos que obran en el expediente apuntan a que las afecciones pulmonares por las que se reclama no tuvieron su origen en la intervención a la que el interesado pretende imputar el daño, pues su foco sería respiratorio y no urológico. Baste señalar que la Inspección Médica concluye al respecto que “el cuadro de disnea que relata el paciente, y que motiva su reclamación, con toda probabilidad está relacionado con el proceso de tuberculosis con afectación de pleura y pulmón que padecía, y que no guarda relación alguna con la RTU que se le practicó”.
Tales consideraciones médicas, que inciden de forma decisiva, excluyéndola, en la relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, no han sido combatidas por el reclamante con ocasión del trámite de audiencia. Menos aún las ha desvirtuado mediante la aportación de una prueba suficiente, no siéndolo la copia de la historia clínica obrante en el expediente, toda vez que de la mera constatación de los hechos y actuaciones que allí se contienen no se desprende, para un órgano lego en medicina como lo es este Consejo Jurídico, que los problemas pulmonares del interesado se deriven causalmente de la intervención urológica a que se sometió en el Hospital de Molina ni que, con ocasión de aquella operación, se produjera un actuar o un no actuar en forma de omisión contrarios a normopraxis.
En consecuencia, procede desestimar la reclamación toda vez que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre la asistencia facultativa recibida y el daño alegado ni su antijuridicidad, toda vez que las afecciones pulmonares por las que se reclama se deben a la situación basal del propio paciente y no al funcionamiento del servicio público sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se aprecia la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado ni la antijuridicidad de éste.
No obstante, V.E. resolverá.
