Dictamen nº 157/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de mayo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 21 de febrero de 2023 (COMINTER 44529), sobre reclamación patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_041), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 14 de diciembre de 2016 tuvo entrada en el registro de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) un escrito presentado por un abogado, en nombre y representación de D. Y, D. Z, y Dª. P, mediante el que formulaban reclamación por la responsabilidad patrimonial en que había incurrido el Servicio Murciano de Salud (SMS) por la, a su entender, defectuosa asistencia sanitaria prestada a su madre, Dª. Q, fallecida el 15 de diciembre de 2015 en el Hospital de la Vega “Lorenzo Guirao”, de Cieza (HC).
En la reclamación se relatan los hechos que desembocaron en el fallecimiento de la señora Q, tras su ingreso en Servicio de Urgencias del HC el 12 de diciembre de 2015, sábado, sobre las 10:33 horas, para ser atendida de una dorsal izquierda que sufría desde el día anterior y en donde se le diagnosticó un derrame pleural basal izquierdo que determinó su ingreso en medicina interna a las 14:13 horas de dicho día. El lunes siguiente, 14 de diciembre, fue bajada a quirófano para realizarle una extracción de líquido que se suspendió al indicar la paciente que sentía angustia. El martes 15, se le practicó una toracocentesis diagnóstica obteniendo un líquido turbio de aspecto purulento, colocándole un drenaje pleural. Posteriormente se confirmó que se trataba de un líquido compatible con empiema. Ante la mala evolución que presentaba se contactó con la unidad de cuidados intensivos (UCI) para realizar otras medidas que fueron desestimadas, falleciendo posterior mente la paciente.
Del relato de hechos se deduce, según la reclamación, que el fallecimiento de la señora Q ocurrió por la deficiente atención médica que se le dispensó al retrasar la extracción del líquido del día 14 al día 15, sufriendo un retraso de 24 horas.
Termina la reclamación solicitando el abono de 14.379, 42 €, total a que asciende la suma de las correspondientes a cada uno de sus tres hijos, (4.793,14 €), a la que había de añadirse la generada en concepto de intereses.
A la reclamación se acompañaba diversa documentación clínica y la solicitud no atendida de entrega del historial clínico de la fallecida. Mediante otrosí solicitaba el recibimiento a prueba, concretando como medios de los que pretendía valerse, la documental aportada con el escrito, el historial clínico completo de la fallecida reclamado al HC, los documentos que permitieran la identificación de los responsables de la suspensión de la extracción de líquido “[…] del día 14 de enero (sic) de 2015”, y la testificales de las personas que se determinase que su intervención pudo afectar al fallecimiento.
SEGUNDO.- Mediante escrito de 23 de diciembre de 2016 se comunicó al abogado la recepción de la reclamación a la que no se había acompañado documento acreditativo de la representación con la que decía obrar, por lo que se le comunicaba efecto de que pudiera subsanarlo en el plazo de 10 días. En el mismo plazo debía acreditar también la legitimación de sus representados que tampoco se había acompañado al escrito inicial. Al tiempo se le advertía de que, en caso de no atender el requerimiento se le tendría por desistido de la petición previa resolución dictada en los términos previstos en el artículo 21 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP). La citada comunicación fue notificada por correo ordinario el día 9 de enero de 2017.
TERCERO.- En contestación a la anterior, el abogado presentó un escrito que tuvo entrada el 23 de enero de 2017 en el registro, acompañando los poderes notariales otorgados por los hijos de la fallecida, así como copia del libro de familia y certificado de defunción de la señora Q.
CUARTO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 25 de enero de 2017, se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente número 887/16, y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica SMS, como órgano encargado de la instrucción, notificada por correo ordinario el día 6 de febrero de 2017.
QUINTO.- Mediante escrito de 25 de enero de 2017 se requirió al Gerente del Área de Salud IX, Hospital de Cieza, el envío de una copia compulsada de la historia clínica de la fallecida, así como el informe de los profesionales que le hubieran prestado asistencia.
En la misma fecha, el órgano instructor comunicó la presentación de la reclamación a la correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal, S.A.”. Igualmente, remitió copia de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
SEXTO.- El Director gerente del HC, el 14 de febrero de 2017, Contestó el requerimiento recibido enviando la copia de la historia clínica de la fallecida y el informe de los profesionales que la asistieron: doctora R, y el doctor S, ambos del Servicio de Medicina Interna, doctor T, del Servicio de Neumología, y del doctor V, del Servicio de Digestivo.
En el informe (folios número 364 y 365) relatan el proceso asistencial realizado desde su ingreso el día 12 de diciembre de 2021, con detalle de las diferentes actuaciones clínicas de las que informaron a la familia y que no pudo evitar el fallecimiento el siguiente día 15 a consecuencia de “shock con fracaso multiorgánico probablemente de origen pulmonar (probable proceso metaneumónico complicado con empiema pleural drenado)”.
Consta en él que, cuando ingresó en Urgencias, “[…] se le realiza analítica, radiografía de tórax y electrocardiograma y queda ingresada el sábado día 12 diciembre con juicio clínico de derrame pleural izquierdo a estudio. En planta el día 12 de Diciembre (sábado) es valorado por internista de guardia (Dr. S) reintroduciéndose anticoagulación (que la paciente había abandonado) ajustado a función renal ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar […]”, y que el 14 de diciembre se decide no realizar la tocarocentesis porque respiratoriamente la paciente se encontraba estable y porque “[…] presentaba una auscultación pulmonar similar a la descrita en informe de urgencias y se encontraba anticoagulada”. Ante la reagudización del dolor abdominal el día 14, se realiza nueva analítica y TC abdominal que descarta patología quirúrgica urgente.
El día 15 por la mañana, al constatar aumento del derrame pleural izquierdo, se decide practicar la tocarocentesis diagnóstica en la habitación, pero al presentar la paciente un cuadro vagal, (mareo y nauseas) se decide su realización mediante reanimación (monitorizada), por lo que se traslada de nuevo a la REA realizándole toracocentesis diagnóstica-evacuadora, colocando además tubo de tórax para drenaje de líquido. Señala que “(Este hecho contradice lo indicado en informe de la reclamación jurídica, ya que se procedió a la realización de la técnica a pesar de la clínica que inicialmente presentó la paciente, mareo y nauseas)”. Por otro lado, el día 15 por la mañana se solicitó valoración en 2 ocasiones con nuestra UCI de referencia (Hospital Morales Messeguer), desestimándose realización de otras medidas por su parte”.
SÉPTIMO.- Teniendo conocimiento de su instrucción, el 24 de febrero de 2017, el órgano instructor solicitó la remisión de copia testimoniada de las Diligencias Previas correspondientes al procedimiento abreviado número 1099/2016, seguido ante al Juzgado de Primera Instancia e Instrucción número 1 de Cieza. En caso de que ello no fuera posible, solicitaba el envío de copia del auto de sobreseimiento y fecha de notificación, así como indicación de si había sido recurrido en plazo.
En la misma fecha dirigió escrito a la Dirección General de Planificación, Investigación, Farmacia y Atención al Ciudadano (SIPA) solicitando la evacuación del informe de la Inspección Médica, remitiendo copia completa del expediente.
Igualmente remitió otra copia a la correduría de seguros en esa fecha.
OCTAVO.- En contestación a la solicitud que había recibido, el Letrado de la Administración de Justicia de Juzgado de Primera Instancia e Instrucción número 1 de Cieza comunicó, mediante oficio de 15 de mayo de 2017, que las diligencias previas se encontraban en trámite, practicándose diligencias de investigación, por lo que no se había dictado auto de sobreseimiento.
NOVENO.- El 10 de julio de 2017, el Letrado de la CARM comunicó mediante oficio que, al tener conocimiento de la tramitación del expediente responsabilidad patrimonial, se hacía preciso que le remitieran copia de tal expediente para aportarlo a las actuaciones penales.
El día siguiente de su recepción se le envió dicha copia, indicando que la reclamación no estaba cubierta por una compañía de seguros, siendo el SMS su propio garante.
DÉCIMO.- La instructora del procedimiento elevó el 20 de marzo de 2018 una propuesta de suspensión de la tramitación hasta la finalización de la vía penal, siendo aceptada y dictada resolución en tal sentido al día siguiente. La resolución fue notificada al representante de los interesados el 19 de abril de 2018.
UNDÉCIMO.- El 6 de febrero de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito del abogado comunicando el sobreseimiento del procedimiento penal solicitando el levantamiento de la suspensión en la reanudación del procedimiento.
Consta en el expediente copia del auto de sobreseimiento provisional de 13 de noviembre de 2018, contra el que se presentó recurso de reforma que fue desestimado mediante auto del mismo Juzgado de 14 de enero de 2019. La cuestión fue finalmente resuelta por auto número 853/2019, de la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Murcia, de 8 de octubre de 2019, al desestimar el recurso de apelación interpuesto.
Formulada propuesta de levantamiento de la suspensión y continuación del procedimiento el 14 de febrero de 2020, por resolución del siguiente día 16 así se acordó, notificándose electrónicamente al abogado el día 19 de febrero de 2020.
Mediante comunicación interior de 19 de febrero de 2020 se remitió la nueva documentación generada a la SIPA para su unión a la anteriormente enviada.
DUODÉCIMO.- El día 17 de junio de 2021 tuvo entrada en el registro electrónico una petición del abogado solicitando el impulso del procedimiento. Contestó la petición el 9 de julio de 2021 la instructora comunicándole que se estaba a la espera de evacuación del informe de la Inspección Médica a la que se había remitido su escrito de impulso. La respuesta se notificó el día 12 de julio de 2021.
DECIMOTERCERO.- La SIPA envió el 16 de diciembre de 2022 informe de la Inspección Médica evacuado ese mismo día. En su conclusión final se expresaba en los siguientes términos: “Analizado el proceso asistencial que culminó en el fallecimiento de Doña Q no se evidencia la existencia de mala praxis por parte de los profesionales intervinientes”.
DECIMOCUARTO.- Por acuerdo de 9 de enero de 2023 se ordenó la apertura del trámite de audiencia, notificándose al día siguiente. No consta la formulación de alegaciones.
DECIMOQUINTO.- El órgano instructor formuló, el día 15 de febrero de 2023, propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
DECIMOSEXTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando copia del expediente y el extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la LPCAP.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona el daño moral que les causó el fallecimiento de su madre y que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP dado que el fallecimiento se produjo el 15 de diciembre de 2021 y su presentación en el registro tiene fecha de 14 de diciembre de 2016.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. La demora en su tramitación está, en parte, justificada por la suspensión decretada al existir prejudicialidad penal, no fue resuelta hasta octubre de 2019, pero, desde ese momento hasta la fecha de elevación de la propuesta de resolución, no es así porque la causa ha sido el excesivo plazo consumido por la Inspección Médica en la evacuación de su informe.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse que, sólo si se produce una infracción de la "lex artis", responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por los interesados no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ellos. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.
Nos referimos, en primer lugar, al informe de los facultativos del HC que atendieron a la fallecida (Antecedente Sexto) en el que hacen una exposición pormenorizada del proceso asistencial habido. Su lectura ilustra sobre la conducta seguida por todos ellos, de modo que puede formarse juicio sobre la inexistencia de falta de diligencia. Así, por ejemplo, se dice en él que, tras la atención a la paciente en urgencias el día 12 de diciembre en donde se efectuó una radiografía de tórax y un electrocardiograma con juicio clínico de derrame pleural izquierdo a estudio, quedó ingresada en la planta de medicina interna en la que el internista de guardia reintrodujo anticoagulación que la paciente había abandonado.
El día 14 de diciembre de 2021 en la planta de medicina interna “[…] La paciente se encuentra afebril, por médica en reposo y según consta en informe de constantes recogido por enfermería estable hemodinámica mente (TA 157/77; FC 67 latidos por minuto, saturación con oxigenoterapia en gafas nasales a 2 l por minuto del 94%). Se informa a su hijo de las diferentes etiologías del derrame pleural (tromboembolismo pulmonar, neoplasia, infección…). Se decide no realizar toracocentesis porque respiratoriamente la paciente estaba estable, eupnéica, presentaba una auscultación pulmonar similar a la descrita en informe de urgencias y se encontraba anticoagulada. Por otro lado, estábamos a la espera de recibir resultados de exploraciones complementarias y además se solicitó ecografía abdominal por dolor abdominal difuso dado el antecedente de colelitiasis. Se mantuvo resto de tratamiento de urgencias y se amplió cobertura antibiótica de forma empírica (levofloxacin o+Ceptriaxona).
El día 15 de Diciembre por la mañana, se solicita TC de tórax urgente y reevaluación de TC abdominal, constatándose aumento de derrame pleural izquierdo, por lo que se procede a la realización de toracocentesis diagnostica en la habitación. La paciente presenta cuadro vagal, (mareo y nauseas) por lo que decidimos para mayor seguridad del paciente realización de la técnica en reanimación (monitorizada), por lo que se traslada de nuevo a la REA realizándose toracocentesis diagnostica-evaluadora, colocando además tubo de tórax para drenaje de líquido (Este hecho contradice lo indicado en informe de la reclamación jurídica, ya que se procedió a la realización de la técnica a pesar de la clínica que inicialmente presentó la paciente, mareo y nauseas). Se amplia cobertura antibiótica a Meropenem y linezolid, que se mantienen tras recibir resultados de líquido pleural compatible con empiema”.
Los reclamantes amparan su afirmación de que la asistencia prestada no fue la adecuada en el retraso habido en la realización de la toracocentesis. Sin embargo, en contra de la misma se alza lo dicho en el anterior informe, así como en el informe de la Inspección Médica que, a su vista, y del resto de la documentación integrada en la historia clínica, tomando como referencia la situación de la paciente el día 13 de diciembre, afirma que “[…] En ese momento el INR de la paciente era de 1,54 y estaba con la enoxaparina, pero esto no es una contraindicación para la toracocentesis, ésta podía haberse realizado, pero su no realización hasta unas horas 18 horas después, no implica la existencia de mala praxis”, y, más delante, de forma contundente, que “El no realizar esta toracentesis hasta el día 15 no implica por tanto mala praxis”.
A lo dicho puede añadirse que, en el proceso penal seguido, el retraso fue objeto de especial consideración descartando la existencia de mala praxis, tanto por el propio Juzgado como por la Audiencia Provincial al resolver el recurso de apelación que ante ella interpusieron los reclamantes.
Así, por ejemplo, en el auto de sobreseimiento provisional se afirma que “La cuestión en torno a la que gira el presente procedimiento es el momento en que el médico tratante de Dña. Q debió realizar la toracocentesis. Aun cuando el médico forense concluye que debió hacerse desde el primer momento, la misma no pudo llevarse a cabo cuando la paciente fue ingresada ya que estaba tomando anticoagulantes, tal y como se refleja en la historia clínica. Evidentemente esta Instructora carece de conocimientos médicos, pero ello, parece evidente a la vista de los protocolos para la elaboración de las toracocentesis obrantes en las actuaciones; así en el folio 402, puede observarse como a la hora de fijar las contraindicaciones para la realización de esta técnica se incluye la presencia de alteraciones de la coagulación. Por ello, no fue sino hasta que la paciente dejo de tomar anticoagulantes por prescripción de Dña. W, no pudo llevarse a cabo la citada prueba”.
Los interesados presentaron recurso de reforma y, posteriormente, de apelación ante la Audiencia Provincial, insistiendo en que en el informe del médico forense se decía que la prueba médica toracocentesis debía hacerse desde el primer momento, y que no se hizo, por lo que existía negligencia médica, más aun cuando el hijo de la fallecida indicó a la doctora que se había suspendido el tratamiento de anticoagulantes, único elemento que podía impedir la realización de la prueba. Sin embargo, en su auto de 8 de octubre de 2019, la Audiencia zanjó la cuestión definitivamente al señalar que “Es un hecho incuestionado que la enferma dejó de tomar medicación de anticoagulantes, así lo reconoce el recurrente y así lo establece también la investigada en su declaración, y en la historia clínica y en el informe del médico forense. Pero se añade también en estas tres diligencias que la medicación fue nuevamente pautada por el médico que visitó a la enferma en urgencias, antes de que empezara la intervención la doctora investigada. Así lo reconoce la médico forense al indicar: "se pautó nuevo tratamiento anticoagulante que había sido suspendido"; y la investigada indica que "su compañero de fin de semana fue quien prescribió anticoagulantes". No existió, por tanto, error o dejación en el diagnóstico y asistencia médica a la paciente, por lo que el recurso debe ser desestimado”.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto no concurren los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
