Dictamen nº 215/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de julio de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 8 de mayo de 2023 (COMINTER 118140) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 11 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_150), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 23 de marzo de 2021, D.ª Y, que actúa representada por Letrado, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Relata la reclamante que, en abril de 2020, comienza a sentir molestias en el pecho izquierdo, por lo que pide cita en su Centro de Salud. El 6 de mayo de 2020 es atendida por su Médica de Atención Primaria (MAP) mediante consulta telefónica dadas las restricciones asociadas en esas fechas a la pandemia por COVID-19.
Atendidos los síntomas relatados por la paciente, entre los cuales destaca la secreción sanguinolenta por el pezón izquierdo, se le diagnostica telefónicamente de mastitis más galactorragia y se pauta tratamiento antibiótico. Así mismo, se solicita una mamografía, que se realiza el 28 de mayo de 2020. El informe de ésta es del siguiente tenor: “Ambas mamas conformadas por áreas dispersas de tejido fibroglandular dispuesto de manera homogénea y simétrica. No arquitecturales se aprecian nódulos dominantes, distorsiones del parénquima mamario ni agrupación de microcalcificaciones sospechosas de malignidad. CONCLUSIÓN: Nada que reseñar. Controles habituales”.
El 2 de junio de 2020 vuelve a consultar con su MAP, a la que le entrega los resultados de la mamografía (informe más CD con imágenes). Afirma la reclamante que en esa fecha “el dolor ha vuelto a intensificarse, me noto un bulto considerable de grande y sigue sangrado”. A la vista del informe, la MAP reitera el diagnóstico de mastitis y el tratamiento antibiótico, que hace que disminuya algo el dolor, pero no el bulto ni el sangrado.
Vuelve a consultar con su MAP, y le atiende otra doctora, que le pide una ecografía, pero a 31 de agosto aún no la habían avisado para su realización, así que habla de nuevo con su MAP, que la remite directamente a la Unidad de Mama del Hospital “Reina Sofía” de Murcia, donde es vista el 28 de septiembre de 2020. Tras exploración física se prescribe mamografía, ecografía y biopsia. Con posterioridad también se pide una resonancia.
Tras las pruebas, el diagnóstico es de carcinoma ductal infiltrante, in situ, de alto grado, en mama izquierda (Mi: T3N0).
A la luz de este diagnóstico, el Comité de Tumores de Mama decidió: “Qt Neoadyuvante + Mastectomía Simple +Bsgc+ Reconstrucción Con Expansor+ Solicitud lnterconsulta a Oncología Médica”.
Para la reclamante, “en el presente caso se ha producido una intolerable demora en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de la paciente, a pesar de la llamativa telorragia presente desde el primer momento. Como es natural, el pronóstico vital a medio y largo plazo se ha visto drásticamente deteriorado por dicha demora, de todo punto evitable en el caso que nos ocupa”.
La pretensión indemnizatoria asciende a 300.000 euros calculados a tanto alzado.
Se solicita prueba documental consistente en la aportada junto a la reclamación (escritura de poder para pleitos en favor del Letrado actuante y diversa documentación clínica) y que se incorpore al expediente una copia de la historia clínica de la paciente. Se solicita, asimismo, información sobre la existencia de póliza de seguros que cubra la eventual responsabilidad de la Administración regional por defectuosa asistencia sanitaria.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de fecha 30 de marzo de 2021, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud VII la copia de la historia clínica de la paciente y el preceptivo informe de los facultativos que le prestaron asistencia.
Asimismo, se da traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada por la instrucción, consta en el expediente informe de la MAP de la paciente, que es del siguiente tenor literal:
“A continuación relato los hechos acaecidos en relación al proceso referido por la paciente Doña Y, con DNI …, tal y como queda reflejado en su historia clínica de la que envío copia.
6-5-2020: La paciente en consulta telefónica me indica que presenta galactorrea con sangre, leve aumento de tamaño y dolor en mama izquierda. No refiere fiebre (estos síntomas están reflejados en la petición de la mamografía, no en el episodio).
Prescribí tratamiento con amoxicilina-clavulánico y solicité mamografía con carácter preferente.
2-6-2020: la paciente acude a consulta, aportando el informe y CD con imágenes de la mamografía. El informe arroja las siguientes conclusiones: BIRADS 1, nada que reseñar, controles habituales. No visualicé el CD, porque nunca lo hago, me ciño al informe que se adjunta.
Normalmente, si el radiólogo sugiere la realización de otra exploración complementaria por no ser concluyente la mamografía, la solicito. En esta ocasión no lo hizo y por ello no solicité una ecografía.
Este mismo día la paciente refirió mejoría completa de los síntomas tras terminar el tratamiento antibiótico, aunque posteriormente la mastodinia había reaparecido y por ello prescribí otros 8 días de tratamiento.
En ningún momento refirió haberse notado un "bulto" en la mama.
27-7-2020: la paciente solicita cita telefónica. Le atiende la Dra. Z que me estaba sustituyendo por estar de permiso por vacaciones. Le indicó que persistía galactorrea bilateral, más acentuada en lado izquierdo, y en ocasiones sanguinolenta. La doctora solicitó una ecografía para completar el estudio.
12-8-2021 (sic, en realidad, 2020): En cita telefónica me comunica que todavía no la han llamado para la cita de la ecografía y el 31 de agosto ante persistencia de la sintomatología derivo a Unidad de la mama”.
CUARTO.- Con fecha 24 de agosto de 2021 se solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica.
No consta en el expediente que se haya llegado a evacuar.
QUINTO.- El 20 de diciembre de 2021 se solicita a la empresa “Scanner Murcia, S.L.” una copia de las imágenes de la mamografía realizada a la paciente el 28 de mayo de 2020. Se cumplimenta el requerimiento el 30 de diciembre.
Consta que dichas imágenes fueron remitidas a la Inspección Médica y a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
SEXTO.- Por la aseguradora se une al expediente un informe médico pericial evacuado por dos facultativos especialistas en Cirugía General y Aparato Digestivo y con formación especializada y experiencia profesional en patología de la mama.
El informe alcanza las siguientes conclusiones:
“1. Se nos encarga analizar la atención médica prestada a D.ª Y durante sus consultas en relación con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una galactorragia de mama izquierda en el Centro de Salud de Llano de Brujas (Murcia).
2. La paciente presenta en mayo de 2020 galactorragia, leve aumento de tamaño y dolor en mama izquierda. Ante esta información la doctora solicita mamografía con carácter preferente y prescribe tratamiento con antibióticos por sospecha de mastitis.
3. La presunción diagnóstica de mastitis es correcta ante una telorragia que cursa con dolor e hinchazón de la mama. Los procesos malignos, pueden producir telorragia, pero suelen cursar sin dolor.
4. El diagnóstico definitivo de la paciente fue carcinoma de mama triple negativo estadio T3 N0 (IIB).
5. En el escrito de reclamación se valora el retraso desde el día de la primera consulta, 6 de mayo hasta el 28 de octubre de 2020, un total [de] seis meses. No estamos de acuerdo con esta valoración.
a) El único periodo en el que se puede estudiar la existencia de un hipotético retraso diagnóstico es entre el 2 de junio y el 30 de agosto, esto es, tres meses y no seis como se afirma en la reclamación.
b) Del seis de mayo al 2 de junio, nos encontramos en un momento en que se está esperando el resultado de la mamografía, por lo tanto, no puede reclamarse como retraso alguno.
c) El tiempo transcurrido desde que se realiza la derivación desde Atención Primaria a la Unidad de Mama hasta que algo más de un mes después se llega al diagnóstico, hubiera sido el mismo, en cualquier caso, por lo que no es atribuible a un teórico retraso.
6. En ningún caso se puede afirmar que una actuación incorrecta por parte de las doctoras de atención primaria ocasionase el retraso diagnóstico reclamado ya que tomaron las decisiones correctas en base a los datos de los que dispusieron en cada momento.
7. En base a la documentación clínica de la que disponemos, no puede afirmarse que el hipotético retraso de tres meses haya supuesto un cambio en el pronóstico, pues el tumor se encontraba en el mismo estadio en junio, en agosto e incluso que en octubre.
8. La decisión de comenzar quimioterapia neoadyuvante se toma en base a que el tumor que presenta la paciente es del tipo triple negativo.
9. Los tumores del tipo triple negativo siempre necesitan quimioterapia, casi siempre antes de la cirugía, pero en casos seleccionados puede ser después o incluso en ambos periodos.
10. Esta pauta de tratamiento para tumores triple negativo es la indicada incluso si el tumor es de pequeño tamaño y no depende del momento del diagnóstico.
11. La atención médica recibida en el centro de salud de Llano de Brujas (Murcia) por la paciente D.ª Y se adecua a la lex artis ad hoc”.
SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora del Servicio Murciano de Salud), la actora, tras solicitar y obtener vista del expediente, presenta alegaciones el 16 de enero de 2023, para reiterar sus imputaciones de retraso diagnóstico y terapéutico que, de no haberse producido, habría “evitado con una altísima probabilidad la necesidad de la mastectomía radical finalmente realizada y la consiguiente quimioprofilaxis neoadyuvante, radioterapia, sin olvidar el síndrome ansioso-depresivo por la zozobra vivida”.
Sostiene la reclamante que “sin duda, la falta de actuación descrita ha condicionado un estado más avanzado del tumor, un peor pronóstico y ha obligado a una terapia más agresiva con múltiples efectos secundarios. Por tanto, un diagnóstico precoz de la patología mamaría de la paciente habría permitido que el tratamiento finalmente aplicado no fuera el mismo, y hubiera evitado la mastectomía radical y las actuaciones subsiguientes y colaterales”.
OCTAVO.- Con fecha 18 de abril de 2023, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad, en la medida en que no se ha podido probar que en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente se incurriera en mala praxis.
En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente a este Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante comunicación interior del pasado 8 de mayo de 2023, complementada con el envío de 4 CD recibidos el 11 de mayo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesada conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPACAP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el diagnóstico del cáncer puede entenderse producido con el informe de radiodiagnóstico de 6 de octubre de 2020, en el que se concluye que las pruebas realizadas ofrecen un resultado BIRADS 5 con alta sospecha de malignidad, y la acción se ejercita el 23 de marzo del año siguiente.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los preceptivos.
En cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo, si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) que ofrez ca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prestación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.
Además, el artículo 22.1. letra c) LPACAP prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.
En cualquier caso, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que consta el informe de la MAP que explica la praxis seguida con la paciente, que el informe pericial de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada, y que la reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
A tal efecto, hay que destacar la ausencia de prueba por parte de la reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico de la Médico de Atención Primaria y el de los peritos de la aseguradora no han sido cuestionados por la parte actora en el trámite de audiencia que se le ha otorgado mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de la interesada serán analizadas en una ulterior consideración. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, seg ún la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.
La reclamación imputa al servicio público sanitario una deficiente asistencia en Atención Primaria, que no realizó el diagnóstico precoz y acertado de la patología que afectaba a la paciente, dejándola evolucionar durante meses, con la consecuencia de exigir para su curación un tratamiento más radical y agresivo (quimioterapia y mastectomía) que el que habría sino posible aplicar en caso de anticipar la detección del cáncer al momento en que aparecieron los primeros síntomas. Al no apreciar en las primeras consultas telefónicas la gravedad de los síntomas que presentaba la enferma y no citarla para ser examinada de forma presencial, se dejó evolucionar de forma natural el proceso oncológico con el resultado ya conocido.
A la luz de dichas alegaciones, la acción de responsabilidad efectúa una imputación por omisión de medios, bien por haber escatimado la Administración sanitaria la realización de pruebas exploratorias dirigidas a alcanzar el diagnóstico acertado en el momento en que estaban indicadas, bien por ser la facultativa que atendió a la paciente en las consultas telefónicas incapaz de alcanzar un juicio clínico adecuado acerca de la verdadera etiología de los padecimientos que presentaba.
Es evidente que la determinación de si tales pruebas diagnósticas eran exigibles por estar indicadas en atención a la sintomatología que presentaba la paciente en cada momento, así como si atendido el cuadro de síntomas y signos de enfermedad que aquélla trasladó a la Médica de Atención Primaria por vía telefónica habría debido hacerle sospechar de la existencia de una patología oncológica y no meramente inflamatoria de la mama, son cuestiones que han de ser analizadas necesariamente desde la óptica de la ciencia médica, por lo que habremos de acudir a los informes médicos y periciales que obran en el expediente.
Y es que, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, como ya se anticipó, la interesada no ha traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúan los peritos de la aseguradora, a cuyas razonadas conclusiones, reseñadas y reproducidas en el Antecedente sexto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que dicho informe sostiene que el síntoma de galactorragia o telorragia (secreción sanguinolenta por el pezón), en el 75% de los casos que se consultan son debidos a situaciones benignas como la mastitis, proporción que aumenta de forma considerable cuando se asocian a una mamografía normal (BIRADS 1) como la que presentaba la paciente. De ahí que el diagnóstico de mastitis efectuado en primera instancia fuera acertado. Explican, a tal efecto, los peritos que “tal presunción diagnóstica es correcta ante una telorragia que cursa con dolor e hinchazón de la mama. Los procesos malignos, pueden producir telorragia, pero suelen cursar sin dolor”. Además, en la historia clínica de la paciente en Atención Primaria constaban episodios anteriores de mastitis y galactorrea.
Frente a la alegación actora relativa a que el 2 de junio vuelve a pedir cita en centro de salud porque “el dolor ha vuelto a intensificarse, me noto un bulto considerable de grande y sigue sangrando”, en el informe de su MAP se indica que ese día “la paciente refirió mejoría completa de los síntomas tras terminar el tratamiento antibiótico, aunque posteriormente la mastodinia había reaparecido y por ello prescribí otros 8 días de tratamiento. En ningún momento refirió haberse notado un bulto en la mama”, y así queda recogido en la historia clínica.
También estiman los peritos de la aseguradora que fue correcto no solicitar una ecografía en ese momento a la vista del resultado de normalidad que arrojaba la mamografía, como también lo fue solicitarla el 27 de julio cuando reaparecen los síntomas de la mastitis, para completar el estudio.
De ahí las conclusiones que alcanzan: “Toda la actuación de la Dra. [MAP] nos parece ajustada al buen hacer médico con las restricciones impuestas por la pandemia”, y “en ningún caso se puede afirmar que una actuación incorrecta por parte de las doctoras de atención primaria ocasionase el retraso diagnóstico reclamado”.
En cualquier caso, de haberse producido esa pretendida demora, no podría tener la extensión que le asigna la reclamante, seis meses, pues de dicho período habrían de descontarse los tiempos normales de realización de las pruebas que sí se llevaron a cabo y los plazos medios de obtención de los resultados. Así, el tiempo transcurrido desde que se deriva a la paciente a la Unidad de Mama desde Atención Primaria hasta el momento en que se alcanza el diagnóstico del cáncer (entre el 30 de agosto y el 8 de octubre, unos 40 días), habría sido el mismo aun cuando se hubiera derivado antes a la paciente, por lo que ese tiempo no puede computarse como un hipotético retardo inadecuado en la obtención del diagnóstico. En cuanto a la parte inicial del período alegado, la comprendida entre el 6 de mayo y el 2 de junio, “nos encontramos en un momento en que se está esperando el resultado de la mamografía preferente, por lo tanto, tampoco puede reclamarse como retraso alg uno”.
Descontados dichos períodos, el tiempo de retraso que, en la tesis actora, podría imputársele a la atención sanitaria dispensada abarcaría entre el 2 de junio y el 30 de agosto. En dicho lapso temporal, sostienen los peritos de la aseguradora que el cáncer no habría evolucionado, pues el tumor, que según la actora ya existía en la consulta de junio (aunque no consta este hecho en la historia clínica), era ya en esa fecha y según palabras de la propia reclamante, “un bulto considerablemente grande”. Si el tumor en el momento del diagnóstico tenía un tamaño de 3 centímetros, consideran los técnicos que “en base a las afirmaciones de la paciente, podemos asumir que la tumoración palpable tenía el mismo tamaño en junio, que en agosto (momento en que se deriva a la Unidad de Mama) e incluso que en octubre (momento del diagnóstico definitivo)”.
En todo el tiempo invertido en el diagnóstico, además, no se produjo afectación ganglionar, determinante de un cambio a peor en el estadiaje del cáncer y, en consecuencia, del pronóstico de la paciente. A tal efecto, señalan los peritos que “si las pruebas diagnósticas realizadas en octubre no han evidenciado alteraciones en dichos ganglios, tampoco lo hubieran hecho de haberse realizado con anterioridad. Debe quedar claro que la paciente es diagnosticada en fase operable. Que su tratamiento comience por quimioterapia no quiere decir de ninguna manera que se haya diagnosticado en fase no operable. La decisión de comenzar por la llamada quimioterapia neoadyuvante se toma considerando el tipo de tumor que presenta la paciente: triple negativo. Los tumores del tipo triple negativo siempre necesitan quimioterapia, generalmente la indicación es administrarla antes de la cirugía, pero en casos seleccionados puede ser después o incluso en ambos periodos. Esa pauta de trat amiento está indicada en estos casos incluso siendo el tumor de pequeño tamaño e insistimos, no depende del momento del diagnóstico”.
En atención a lo expuesto, no cabe considerar que se incurriera en mala praxis en la asistencia dispensada a la paciente en Atención Primaria, siendo las decisiones clínicas de las facultativas que la prestaron acordes a las circunstancias de la paciente y a los resultados de las pruebas, sin que sea imputable a su actuación un inadecuado retraso en alcanzar el diagnóstico de la patología oncológica. En cualquier caso, el tiempo invertido en alcanzar el juicio clínico acertado no ha influido en el pronóstico de la enfermedad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciarse la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
