Dictamen nº 229/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de agosto de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de abril de 2023 (COMINTER 106730) y un disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_130), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 18 de enero de 2022 D.ª X formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que el 9 de agosto de 2020 sufrió un accidente de tráfico con su motocicleta y que fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS) de Murcia. Allí se le diagnosticaron policontusiones y, se precisaron como diagnósticos secundarios, heridas contusas con pérdida de sustancia en la rodilla y en el codo izquierdos, así como un esguince de tobillo en grado I.
Añade que se le concedió la baja laboral y que estuvo en esa situación hasta el 23 de septiembre de 2020. Asimismo, denuncia que durante ese tiempo no la atendió algún especialista en Traumatología, a pesar de que sufría cada vez dolores más fuertes e intensos.
Asimismo, expone que, debido a esa circunstancia, su Médico de Atención Primaria la remitió al Servicio de Rehabilitación, y que, como le habían resuelto el contrato laboral, no se le concedió la baja.
Explica seguidamente que en el citado Servicio de Rehabilitación se solicitó que se le realizase una ecografía, se le prescribieron unas plantillas y se la derivó para control a su Médico de Atención Primaria. La interesada enfatiza que, hasta esa fecha, 6 meses después del accidente, no la había asistido ningún traumatólogo.
Relata también que en la sesión de Rehabilitación de 8 de abril de 2021 se le concedió el alta ante la falta de mejoría, y se le remitió al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología y, para seguimiento, a su Médico de Atención Primaria. En el informe de alta correspondiente a esa sesión, se dejó constancia de que persistía el dolor en el maléolo interno.
La reclamante destaca que el 25 de mayo de 2021 fue tratada por un traumatólogo del HGURS, que le diagnosticó “Muy probable impigment posterior de tobillo derecho (os trigono o fractura cola astrágalo?)”. De igual modo, resalta que el especialista expresó entonces sus dudas acerca de la asistencia que se le dispensó el 9 de agosto de 2020, porque en su informe hace constar en el apartado Enfermedad actual lo siguiente: “Acc. moto 09/08/2020 con politraumatismo y sobre todo dolor en tobillo derecho -y entrecomilla- ¿sin lesión grave inicial? Llevó vendaje compresivo durante más de 1 mes y después rehabilitación”.
Después de que fuese atendida en el Servicio de Traumatología del HGURS, se solicitó que se le incluyese en Lista de Espera Quirúrgica para realizarle una artroscopia posterior del tobillo derecho en el Hospital Viamed San José de Alcantarilla, el 11 de noviembre de 2021.
Expone la interesada que el 7 de diciembre de 2021 la atendió otro traumatólogo en el HGURS, que confirmó el diagnóstico anterior y le indicó que no debía apoyar en 4 semanas.
Por lo que se refiere a la valoración del daño, explica que las secuelas no están estabilizadas y que debe someterse a nuevas pruebas. Por ese motivo no puede cuantificar la indemnización que solicita.
Con la reclamación adjunta copias de diversos documentos de carácter clínico y del parte médico de alta de incapacidad temporal.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 11 de febrero de 2022 y el día 17 de ese mes se informa de ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
De igual modo, ese último día, se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud VII-HGURS y a la Dirección Médica del Hospital Viamed San José que remitan copias de las historias clínicas de la interesada de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- El 22 de febrero de 2022 se recibe un escrito del Director Gerente del Hospital Viamed San José en el que explica que la paciente fue atendida por derivación del SMS y por un facultativo que es miembro del personal de dicho Servicio sanitario público.
Además, aporta una copia de la historia clínica solicitada.
CUARTO.- Con fecha 5 de abril de 2022 se recibe la documentación clínica proporcionada por la Dirección Gerencia del Área de Salud VII-HGURS, tanto de Atención Primaria como Especializada, y dos informes médicos:
El primero es el suscrito por la Dra. D.ª Y, facultativa de Atención Primaria del Centro de Salud de Murcia-Puente Tocinos, en el que explica lo siguiente:
“Acude el 12 de agosto de 2020 a consulta, es atendida por una compañera, al estar yo de vacaciones que la sigue hasta mi vuelta en septiembre. Aporta un informe de urgencias hospitalarias con juicio diagnóstico de esguince de tobillo derecho y policontusiones con radiografías sin alteraciones óseas. Mi compañera cursa IT y deriva a fisioterapia. Aporto informe de hospital. La fisioterapeuta da 12 sesiones y da alta de tratamiento por consecución de objetivos terapéuticos, yo curso el alta laboral con fecha 23/9/2020. Aporto informe de fisioterapeuta.
Al persistir dolor más de una semana derivo a médico rehabilitador, hago una consulta telemática el 29/9/2020 y rehabilitador me dice que la derive presencial, lo hago. Desde esta fecha hasta el 13 de septiembre de 2021 la paciente acude a consulta en 15 ocasiones por motivos no relacionados con el tobillo derecho. El 15/11/2021 acude a consulta con un informe del traumatólogo, al que había sido derivada por el médico rehabilitador, con juicio diagnóstico de “impigment posterior de tobillo derecho con tendinitis de flexor hallux y fibrosis en corredera (os trígono o fract. cola astrágalo?)”. Curso IT con fecha 11 de noviembre, por realización de artroscopia de tobillo, que se realiza el 19/11/2021. Adjunto informe de trauma.
El 20/1/2022 acude a consulta para decirme que continua en rehabilitación pautada por el traumatólogo tras la artroscopia y que tiene cita en dos meses.
El 15/2/2022 aporta informe del rehabilitador, en el que aumentan el número de sesiones.
Sigue en IT actualmente”.
El segundo es un informe realizado el 2 de marzo de 2022 por el Dr. Z, Jefe de Servicio de Urgencias del HGURS, en el que se expone que “A nivel Locomotor: La paciente presentaba heridas contusas sobre codo y rodilla izquierdos. Codo izquierdo sin crepitación, sin irregularidad. Presentaba limitación funcional de los movimientos secundario a algias. Rodilla izquierda con peloteo negativo, cajones negativos, sin bostezos, ligero dolor en interlínea articular externa en zona próxima a bordes de herida contusa previamente nombrada. No presenta limitación para la flexoextensión.
Maniobras meniscales negativas. Tobillo derecho con dolor a la palpación bajo maléolo externo, con Ottawa positivo sin deformidad ni crepitación. No había para la flexoextensión, sí para la pronosupinación.
En las exploraciones complementarias realizadas como fueron Rx codo izquierdo, costal, rodilla izquierda, tobillo derecho y c. cervical: no se apreció alteraciones óseas sugerentes de patología aguda.
Tras administrar analgesia y realizar cura de heridas en rodilla y codo izquierdo se colocó inmovilización con tensoplast en tobillo derecho y se decidió alta a domicilio con control del dolor.
Se diagnosticó de:
• Policontusiones.
• Herida contusa con pérdida de sustancia en rod izq.
• Herida contusa con pérdida de sustancia en codo iz.
• Esguince de tobillo derecho grado I.
Se recomendó tratamiento con:
• Tensoplast durante 10 días y revisión por MAP.
• (…).
• Frío local y control domiciliario.
Se aconsejó revisión por el médico correspondiente y observación domiciliaria por parte del paciente y la familia, así como, que si empeoraban los síntomas buscara atención médica”.
QUINTO.- Con fecha 28 de junio de 2022 se recibe el informe elaborado por un facultativo -no identificado- del Servicio de Traumatología del HGURS, que es del siguiente tenor literal:
“1. Vista por Primera vez con Consulta Externa el 31/05/21.
Motivo de la consulta: Remitida por Rehabilitación por dolor en tobillo Derecho.
ENFERMEDAD ACTUAL: Accidente de moto el 09/08/20 con Politraumatismo y sobre todo dolor en tobillo Dcho, sin aparente lesión significativa inicial. Llevó v. compresivo durante más de 1 mes y después rehabilitación.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Relata inflamación crónica con la bipedestación que ha ido disminuyendo lentamente, pero persiste.
Exploración 31/05 -->dolor preaquíleo típico de impigment o pinzamiento posterior.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ECO marzo 21--> Hallazgos de sinovitis y tenosinovitis a nivel de maléolo medial. RMN 25/03/21 que informa de "CONCLUSIÓN: Calcificación accesoria tibial medial, compatible con hueso accesorio. No sugiere arrancamiento. Sin otros hallazgos significativos". (…).
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
MUY PROBABLE IMPIGMENT POSTERIO DE TOBILLO DCHO (OS TRÍGONO O FRACT. ANTIGUA DE COLA ASTRAGALO).
RECOMENDACIONES: Pido Rxs lateral en carga y traerá disco de RMN.
2. Nueva consulta el 26/07/21 con los siguientes hallazgos:
3. Rxs tobillos en carga: sin hallazgos significativos.
RMN -->veo calcificación/arrancamiento a nivel de corredera de flexor de hallux y tendinitis del tendón flexor largo del hallux.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
IMPIGMENT POSTERIOR DE TOBILLO DCHO con TENDINITIS DE FLEXOR HALLUX Y FIBROSIS EN CORREDERA.
RECOMENDACIONES:
Incluyo en L.E. quirúrgica para artroscopia posterior de tobillo Dcho.
4. Intervenida en H. Viamed S. José el 11/11/21 mediante artroscopia posterior de tobillo (según consta en informe quirúrgico), sin incidencias.
5. Nueva consulta de revisión de la cirugía el 19/11/21:
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
INTERVENCIÓN DE IMPIGMENT POSTERIOR DE TOBILLO DCHO con TENDINITIS DE FLEXOR HALLUX/ROTURA PARCIAL Y FIBROSIS EN CORREDERA.
RECOMENDACIONES:
Revisión perfecta. NO APOYAR HASTA LAS 4 SEMANAS DE LA CIRUGÍA. MOVER.
6. Nueva revisión el 07/12/21 que atiende el Dr. (…) por mi ausencia en consulta:
26 días de evolución. Portales OK. Explico movilidad y autorizo carga progresiva.
PLAN:- ITC a RHB.
- (…).
7. Nuevas revisiones en Consulta el 08/02/22 y 05/04/22, aún en Rehabilitación y le insisto en forzar estiramientos de Aquiles, incluso carrera suave. Solicito RMN control.
8. Nueva revisión el 31/05/22 para valoración de resultados de la RMN de control, en la que se evidencia: "RMN del 18/05--> Tenosinovitis del tibial posterior a nivel retromaleolar interno.
- Tenosinovitis del tendón flexor del 19 dedo distal a subastragalina posterior.
- Leve derrame articular subastragalino posterior con leves cambios fibróticos alrededor del mismo, sin evidencia de edema óseo ni líneas de fractura.
Se prescriben plantillas con cuña interna de talón y está pendiente de nueva revisión”.
SEXTO.- El 6 de julio de 2022 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.
SÉPTIMO.- El 7 de septiembre de 2022 se recibe el informe elaborado el 27 de agosto de 2022, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por un especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se recogen las siguientes conclusiones:
“1. [La interesada] fue asistida en el hospital Reina Sofía de Murcia tras sufrir un accidente de tráfico por caída de motocicleta.
2. Se realizaron los oportunos estudios clínicos y radiográficos, llegando al diagnóstico de policontusiones y esguince grado I del ligamento lateral externo de tobillo derecho en función de los signos y síntomas presentes (dolor sobre el ligamento lateral externo, discreta tumefacción a dicho nivel, con aumento del dolor a la flexión plantar del tobillo y a la supinación del retropié) y ausencia de lesiones esqueléticas en el estudio radiográfico realizado.
3. Se procedió a realizar el tratamiento de elección de la lesión ligamentosa, mediante vendaje funcional de suplencia ligamentosa y tratamiento adyuvante analgésico, antiinflamatorio y mediante medidas físicas de reposo relativo y aplicación de frío local, siendo derivada para control y seguimiento por su Médico de Atención Primaria en asistencia ajustada a la lex artis ad hoc.
4. Asistida en su Centro de Salud, se derivó a la paciente para tratamiento fisioterápico, según protocolos de tratamiento de los esguinces de tobillo donde se confirmó exploratoriamente que la lesión correspondía a un esguince de ligamento lateral externo de tobillo. Tras 10 sesiones de cinesiterapia fue dada de alta por dicho servicio por consecución de los objetivos terapéuticos.
5. Ante la persistencia de dolor a nivel del ligamento lesionado fue derivada por su Médico de Atención Primaria al servicio de Rehabilitación del hospital Reina Sofía. Consta documentalmente que la paciente no volvió a solicitar asistencia en su Centro de Salud por problemas derivados de su lesión de tobillo hasta más de un año después.
6. Asistida por Rehabilitación, se volvió a confirmar tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico que la lesión correspondía a un esguince de ligamento lateral externo del tobillo derecho. No obstante, ante la modificación sintomática referida por la paciente a los 7 meses de evolución, con dolor, en esta ocasión, a nivel del maléolo interno del tobillo se solicitaron nuevas pruebas (RNM y ecografía) que evidenciaron la existencia de una tenosinovitis del tibial posterior y del flexor largo del 1er dedo, así como alteraciones de la osificación de los huesos del tobillo (os trigonum y os subtibiale) originadas durante el período de crecimiento de la
paciente y por lo tanto sin relación alguna con el esguince sufrido por lo que fue derivada a Traumatología para su valoración y tratamiento, en asistencia absolutamente ajustada a lex artis.
7. Asistida por Traumatología, ante la sintomatología que presentaba la paciente y la persistencia del cuadro doloroso se indicó y realizó la técnica de elección, mediante extirpación del os trigonum y tenolisis de ambos tendones con magníficos resultados, desapareciendo el cuadro doloroso. En las últimas visitas realizadas la paciente refiere sensación de tirantez a nivel del tendón de Aquiles, debida a los habituales fenómenos cicatriciales postquirúrgicos y que sin duda cederán con el paso del tiempo y la normalización del esquema de marcha.
8. Rechazamos la existencia de error diagnóstico alguno ya que la sintomatología presentada por la paciente y el resultado de las pruebas efectuadas se correspondían con el diagnóstico realizado (esguince de tobillo). Sólo tras 7 meses de evolución la paciente refirió la existencia de dolor posterior en su tobillo e inmediatamente se realizaron las pruebas necesarias que confirmaron la existencia de un síndrome de atrapamiento posterior del tobillo, indicándose la técnica de elección para su resolución. Dicho síndrome, como es habitual, apareció de forma insidiosa y estuvo originado por las alteraciones óseas de la paciente y sin relación alguna con el esguince sufrido ni con su tratamiento, tratándose, por tanto, de un proceso intercurrente.
9. Consideramos que toda la asistencia se ajustó a lex artis”.
El 9 de septiembre de 2022 se envía una copia de este informe a la Inspección Médica.
OCTAVO.- El 6 de octubre de 2022 se concede audiencia al reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que consideren convenientes.
Sin embargo, no consta que alguno de ellos haya hecho uso de su derecho.
NOVENO.- Con fecha 17 de abril de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 26 de abril de 2023, complementado con la presentación de un disco compacto (CD) el 2 de mayo siguiente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos por los que solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente supuesto, se sabe que la interesada sufrió el 9 de agosto de 2020 un accidente de moto y que fue atendida en el Servicio de Urgencias del HGURS, en el que se le diagnosticó que sufría, entre otras lesiones, un esguince de tobillo en grado I, es decir, el más leve, porque sólo se produce el estiramiento de los ligamentos.
También se ha acreditado que, después de someterse a un tratamiento de fisioterapia, la reclamante volvió a experimentar dolor a nivel de ligamento lesionado, por lo que se la remitió al Servicio de Rehabilitación del citado hospital a finales del mes de septiembre de 2020.
Como ha señalado la Médico de Atención Primaria de la interesada, desde el 29 de septiembre de 2020 “hasta el 13 de septiembre de 2021 la paciente acude a consulta en 15 ocasiones por motivos no relacionados con el tobillo derecho”. Así pues, la reclamante no solicitó una nueva asistencia de Atención Primaria hasta casi un año después.
Por tanto, lo que se ha expuesto pudiera hacer surgir la duda sobre si la acción de resarcimiento pudiera estar prescrita cuando se interpuso el 18 de enero de 2022. Sin embargo, se sabe que en el Servicio de Rehabilitación del HGURS se confirmó, tanto desde un punto de vista clínico como radiográfico, que la lesión correspondía a un esguince de ligamento lateral externo del tobillo derecho (Conclusión 6ª del informe pericial ya mencionado).
Después de que se le efectuaran varias pruebas, se le extirpó el os trigonum a la reclamante y se le liberaron ambos tendones con magníficos resultados, por lo que desapareció el dolor (Conclusión 7ª del informe citado). La intervención se llevó a cabo el 19 de noviembre de 2021 y después se la sometió a tratamiento rehabilitador, que no había concluido en febrero de 2022.
Así pues, no cabe duda de que, pese al tiempo hasta entonces transcurrido, la interesada podía imputar la persistencia del dolor en el tobillo derecho a la falta de un adecuado diagnóstico o tratamiento inicial del esguince que sufrió como consecuencia del accidente. Por tanto, hay que concluir que la acción de resarcimiento se interpuso dentro del plazo legalmente establecido al efecto y, por ello, de forma temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
Por último, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.
Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído al procedimiento la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la reclamante no ha presentado algún informe pericial que le permita sostener la realidad de sus imputaciones de mala praxis en relación con el retraso diagnóstico que alega.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia ni a la Administración, garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de l esione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Como se ha expuesto, la reclamante solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización, que no ha cuantificado, porque considera que la falta o el error de diagnóstico o de tratamiento del esguince que padeció por un accidente de tráfico, que se cometió en el Servicio de Urgencia del HGURS el 9 de agosto de 2020, provocó que sufriera después un síndrome de atrapamiento posterior del tobillo, que experimentara mucho dolor, que tuviese que someterse a un tratamiento de rehabilitación y que se la tuviera que intervenir quirúrgicamente. Por ello, sostiene que se incurrió en una clara vulneración de la lex artis ad hoc.
Pese a ello, la interesada no ha presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener dichas alegaciones de mala praxis. En este sentido, hay que recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa de la reclamante y los informes de los facultativos de distintos Servicios médicos que la asistieron. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por un especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
II. La lectura de este informe permite entender (Conclusión 8ª) que en la asistencia inicial de urgencia no se incurrió en ningún error de diagnóstico, ya que la sintomatología que presentaba la interesada se correspondía con el diagnosticó que esguince de tobillo en grado I.
Después de 7 meses de evolución, la paciente refirió la existencia de dolor posterior en su tobillo e inmediatamente se realizaron las pruebas necesarias que confirmaron la existencia de un síndrome de atrapamiento posterior, por el que se le intervino de forma adecuada y exitosa.
En el apartado 5.6 del informe pericial, titulado ¿Por qué desarrolla la paciente un síndrome de atrapamiento posterior del tobillo?, se explica que la reclamante presentaba alteraciones anatómicas de la zona por defectos de osificación, que siempre se producen durante el periodo de crecimiento y que, por tanto, no guardan relación con el accidente sufrido.
Se destaca que, en el tobillo izquierdo, asintomático, la interesada presenta un proceso de Stieda que se corresponde con una hipertrofia del proceso lateral de la cola del astrágalo, producida durante el crecimiento óseo. Se añade que, en el tobillo derecho, sintomático, se aprecia perfectamente la existencia de un os trigonum (ausencia de fusión del núcleo secundario de osificación de la cola del astrágalo), que es una alteración que también se produce durante el periodo de crecimiento del individuo.
Finalmente, se insiste en que la presencia de alteraciones en los núcleos de osificación es la causa fundamental de la aparición, siempre insidiosa desde el punto de vista clínico, de un síndrome de atrapamiento posterior de tobillo y de la tenosinovitis del tibial posterior, que en este caso es muy posible que se desencadenara a lo largo del tiempo por alteraciones en la dinámica de la marcha (mal apoyo del pie) favorecido por el dolor ligamentoso originado por el esguince de ligamento lateral externo sufrido.
Por último, en el apartado 5.7 del informe, llamado Consideraciones finales, se sostiene que no es posible establecer una correlación entre el esguince sufrido y su tratamiento con el desarrollo de un síndrome de atrapamiento posterior de tobillo, porque no se satisfacen los siguientes criterios:
- No concurre el criterio topográfico: La lesión sufrida se produjo a nivel del ligamento lateral externo del tobillo (cara anterolateral del tobillo) mientras que el atrapamiento se desarrolló en la zona posterior.
- Tampoco el criterio cronológico: La sintomatología de atrapamiento posterior de tobillo se inició en marzo de 2021, 7 meses después del accidente.
- Ni el criterio de plausibilidad diagnóstica. Los síndromes de atrapamiento posterior nunca se producen por un traumatismo único, en ausencia de fracturas de astrágalo o tibia, lesiones que la paciente no sufrió.
- Ni el criterio de exclusión. La paciente presentaba patología previa al traumatismo (alteraciones de la osificación de los núcleos secundarios del tobillo) desde su infancia, siendo estas alteraciones las causas principales en el desarrollo de un síndrome de atrapamiento posterior del tobillo.
Por estas razones se considera que la aparición de un síndrome de pinzamiento posterior de tobillo es una intercurrencia, que no guarda relación alguna con el esguince sufrido ni con su tratamiento.
Así pues, no cabe duda de que la asistencia que se le dispensó a la reclamante se ajustó a la lex artis ad hoc (Conclusión 9ª). En consecuencia, no se advierte que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado de alguna manera. Procede, por tanto, la desestimación de la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y el daño personal por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
