Dictamen nº 267/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de septiembre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de abril de 2023 (COMINTER 110597) y CD recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 4 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_138), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 11 de octubre de 2016, D. Y y D. Z y D.ª P, esposo e hijos, respectivamente, de D.ª Q, presentan por medio de representante, reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por la muerte de D.ª Q, que imputan al anormal funcionamiento del servicio público sanitario dispensado por el Servicio Murciano de Salud.  

 

Relatan los reclamantes que su familiar ingresó en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA) de Murcia, para ser intervenida el 22 de octubre de 2015 de hemicolectomía por vía laparoscópica, en orden a extirpar un adenocarcinoma en colon ascendente (cáncer colorrectal) que se le había detectado en una colonoscopia de control anterior.

 

Señala la reclamación que “el postoperatorio inmediato cursó de forma tórpida con fiebre, dolor abdominal, leucopenia, peritonismo y elevación de la PCR. A pesar de la llamativa evolución postoperatoria no se decidió la práctica de una laparotomía exploradora hasta el 26-11-2015 (sic, en realidad 26-10-2015), encontrándose peritonitis por perforación en el muñón ileal que se resecó (…) El postoperatorio inmediato fue nuevamente tórpido. El día 29/10/2015, la paciente fue nuevamente reintervenida, no encontrándose patología abdominal significativa. Se realizó una resección parcial del epiplón. La evolución postoperatoria fue desfavorable, falleciendo la paciente el día 31/10/2015, en el contexto de un fracaso multiorgánico”.

 

Consideran los reclamantes que “el pobre manejo postoperatorio tras la primera intervención provocó el fallecimiento de la paciente, fallecimiento que pudo y debió haber sido evitado mediante una precoz reintervención. Cuando la misma se efectuó, la severa peritonitis mantenida en el tiempo provocó un fracaso multiorgánico que acabó con la vida de la enferma”.

 

Se solicita una indemnización a tanto alzado de 300.000 euros.

 

Adjunta a la reclamación se aporta copia de la siguiente documentación: sendas escrituras de poder para pleitos otorgadas en favor del Letrado, certificado médico de defunción, Libro de Familia y diversa documentación clínica.   

 

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 11 de noviembre de 2016, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud I una copia de la historia clínica de la paciente y el preceptivo informe de los facultativos que le prestaron la asistencia por la que se reclama.

 

Asimismo, se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud. 

 

TERCERO.- Evacuados los informes solicitados por la instrucción, constan en el expediente los siguientes:

 

- El de un facultativo del Servicio de Digestivo del HUVA, que informa de la asistencia dispensada a la paciente con anterioridad a la intervención quirúrgica.

 

- El del cirujano que operó a la Sra. Q, que es meramente descriptivo de la atención dispensada y que se expresa en los siguientes términos:

 

“Paciente diagnosticada a través de colonoscopia de control de neoformación de colon ascendente. Con este diagnóstico, se interviene el 22/10/15 realizando una hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis primaria sin incidencias. Presentó evolución tórpida, por lo que se reinterviene el 26/10/15, realizando laparotomía exploradora, hallando peritonitis purulenta localizada en hipocondrio derecho y flanco derecho, secundaria a perforación del borde mesentérico del muñón ileal de la anastomosis. Se realiza resección del muñón ileal con endograpadora mecánica y refuerzo de la misma con puntos de sutura. La paciente continúa con postoperatorio tórpido. Ante la mala evolución se decidió reintervención para laparotomía exploradora, que se llevó a cabo el 29/10/15, sin objetivar dehiscencia de sutura. Se realizó resección de porción de epiplón necrosado. En el postoperatorio, la enferma continúa con deterioro clínico, siendo éxitus el 31/10/15 ”.

 

CUARTO.- Con fecha 16 de mayo de 2017, se solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica.

 

QUINTO.- El 12 de junio de 2020 el Letrado de los reclamantes formula solicitud de información acerca del estado del procedimiento, contestada por el instructor el 22 de junio.

 

SEXTO.- El 13 de enero de 2023 se evacua el informe de la Inspección Médica, que concluye como sigue: “analizado el proceso asistencial a Doña Q, no se aprecia mala praxis en la actuación de los profesionales intervinientes”.

 

SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados y tras solicitar y obtener vista del expediente administrativo, el Letrado de los reclamantes presenta, el 27 de febrero de 2023, escrito de alegaciones para ratificar las efectuadas en la solicitud inicial al considerar que existió un retraso de, al menos, 48 horas en el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo postoperatorio por peritonitis secundaria a la fístula de la anastomosis ileo-cólica y que un diagnóstico precoz de dicha complicación más su inmediato tratamiento quirúrgico hubieran modificado sustancialmente el pronóstico infausto de la paciente.  

 

OCTAVO.- El 21 de abril de 2023 la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitaria y el daño alegado ni su antijuridicidad, toda vez que los actores no han llegado a probar que el fallecimiento de su familiar se debiera a una actuación médica contraria a la lex artis ad hoc.

 

En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen mediante comunicación interior del pasado 28 de abril de 2023 y varios CD recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 4 de mayo de 2023.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

 

I. Habiendo reclamado el esposo y los hijos de la fallecida, no hay obstáculo alguno en reconocerles legitimación para solicitar un resarcimiento económico por el dolor moral derivado de la pérdida y la ruptura de la relación afectiva inherente a su condición familiar, conforme a conocidos criterios jurisprudenciales y doctrinales.

 

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

 

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 11 de octubre de 2016, antes del transcurso de un año desde el fallecimiento de la paciente ocurrido el 31 de octubre de 2015.

 

III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el informe de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.

 

Ha de advertirse, no obstante, acerca de la injustificada paralización que sufre el procedimiento entre mayo de 2017, cuando se solicita el informe de la Inspección Médica, y enero de 2023, cuando aquél se evacua, lo que ha determinado que el tiempo invertido en la tramitación de este procedimiento haya excedido en mucho de los seis meses, que, como plazo máximo de duración de los procedimientos de responsabilidad patrimonial, establece el artículo 91.3 LPAC.

 

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

 

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

 

 Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

 

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPAC (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

 

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

 

Según los reclamantes, se tardó demasiado en reaccionar frente al abdomen agudo que presentaba la paciente el 24 de octubre, cuantificando el indebido retraso en diagnosticar la peritonitis y en aplicar el tratamiento adecuado en unas 48 horas, lo que determinó el fatal desenlace del proceso.

 

Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.

La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo resultó adecuada a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

 

Así, la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia de la prueba pericial médica en procedimientos de responsabilidad patrimonial en los siguientes términos:

 

“… es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”.  

 

Ahora bien, los actores no han traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la decisión de adoptar una postura inicialmente conservadora ante los síntomas que presentaba la paciente y los resultados que arrojaron las pruebas diagnósticas practicadas a la paciente, no fuera adecuada a normopraxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a los actores a quienes incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputan a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conform e al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, el informe de la Inspección Médica, único que de todos los obrantes en el expediente efectúa una valoración crítica de la asistencia sanitaria dispensada a la enferma, considera que “no existió retraso injustificado en la realización de la primera reintervención [a] la paciente tal y como alegan los reclamantes. El no intervenir el mismo día 24 sino adoptar una actitud expectante hasta el 26, cuando finalmente se intervino, independientemente del resultado final del proceso, fue una decisión acorde a la situación de la paciente y al resultado de las pruebas complementarias (TAC). La complicación quirúrgica que experimentó la paciente, mínima perforación en el muñón ileal (fallo en la cicatrización), que provocó un cuadro infeccioso intraabdominal, es una complicación descrita en la literatura y recogida en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente. En todas las series analizadas hay un cierto grado de mor talidad postoperatoria en los pacientes afectos de cáncer colorrectal y tratados mediante cirugía de colon. Una gran cirugía como ésta implica siempre un cierto riesgo de mortalidad”.

 

Es de señalar que la TAC urgente, realizada el 24 de octubre, es decir, el mismo día en que aparecen síntomas compatibles pero no exclusivos de una peritonitis (fiebre y dolor abdominal), se informa en el apartado “juicio diagnóstico” como “que no se detectan signos concluyentes de dehiscencia anastomótica”, por lo que ante la aparente integridad de la sutura, la decisión de adoptar una actitud expectante a la espera de la evolución de la paciente se valora como correcta por parte de la Inspección Médica.   

 

La conclusión que cabe alcanzar, junto a la Inspección Médica y en ausencia de una prueba suficiente que desvirtúe sus apreciaciones técnicas, es que no hubo infracción de la lex artis ad hoc, sino que el fatal desenlace del proceso se debió a una complicación típica de la cirugía que le fue practicada a la enferma, descrita por la literatura médica y recogida en el consentimiento informado como de posible aparición, por lo que el desgraciado fallecimiento de la esposa y madre, respectivamente, de los actores no puede imputarse al funcionamiento del servicio público sanitario ni resulta antijurídico. En ausencia de nexo causal entre la actuación administrativa y el daño reclamado y de la antijuridicidad de este último, no puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración, por lo que procede desestimar la reclamación.    

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciarse la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado ni su antijuridicidad.

 

No obstante, V.E. resolverá.