Dictamen 81/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 81/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. M. S. y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen núm. 56/2005).

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 5 de noviembre de 2003, D. J. M. S. y 5 más presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia sanitaria recibida por su madre ya fallecida, D. J. S. S., de 77 años de edad, cuando acudió un médico del Servicio de Urgencias del Servicio Murciano de Salud al domicilio de la finada, el 1 de junio de 2003, y fue diagnosticada de ansiedad, pero una vez trasladada al Hospital Virgen de la Arrixaca se le diagnosticó IAM (infarto agudo de miocardio) posteroinferior subagudo, rotura de músculo papilar anterolateral, shock cardiogénico y exitus.
Imputan al Servicio Murciano de Salud un diagnóstico y tratamiento erróneo, privando a la paciente de la atención con la celeridad que precisaba, lo que provocó que la intervención en el centro sanitario fuera tardía y, en consecuencia, fuera inevitable la muerte de su progenitora.
Solicitan una indemnización conjunta de 46.924 euros (7.332, euros por cada uno de los seis hijos mayores de 25 años), y la aplicación del factor de corrección del 40% por la discapacidad de la hija, D. E. M. S. (2.932,80 euros). Acompañan una serie de documentos, y proponen como prueba testifical "la de los testigos que en la fase probatoria indicarán" (folio 7).
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 12 de noviembre de 2003, se solicita la historia clínica e informe de los profesionales que la atendieron, y se traslada la reclamación a la compañía aseguradora a través de la correduría de seguros.
TERCERO.- Consta el informe del médico del Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alcantarilla, que acudió al domicilio de la paciente en Sangonera La Verde (folio 27):
"Que en el momento que atendí a la Señora J. M. de 77 años no presenta a mi juicio ninguna alteración cardiaca, solamente una crisis de ansiedad que fue tratada como de urgencia con Diazepan 10 mg en el acto.
Ante la duda de los familiares les ofrecí la ambulancia para su traslado a la Arrixaca, pero los familiares prefirieron el traslado por medios propios".
CUARTO.- Figura en el expediente la historia clínica del Hospital Virgen de la Arrixaca (folios 69 a 75), indicando el Director Gerente, respecto a los profesionales que atendieron a la paciente, que no pueden añadir nada más a lo que consta en aquélla.
QUINTO.- El informe de la Inspección Médica, de 12 de enero de 2005, recoge las siguientes conclusiones:
"1. La paciente se sentía mal desde hacía unos días pero no consideró oportuno solicitar asistencia médica hasta el día 01/06/2003 en que un médico del servicio de urgencias acude a su domicilio. Consigna como motivo de consulta "diabética" "no habla" y aprecia estado de ansiedad.
2. Posiblemente su sintomatología se debía a la instauración de un infarto subagudo de evolución tórpida, de presentación atípica, explicable por la patología previa que la paciente sufría.
3. Si bien podemos considerar que hubo error en la apreciación de la gravedad del cuadro, sólo se da este estudiando la evolución del mismo, ya que clínicamente el médico sólo apreció in situ ansiedad, y como tal actuó.
4. Dada la sintomatología de la paciente los días anteriores y el propio día de la atención no se consideró la sintomatología que presentaba como una emergencia y sí como una urgencia ya que según consta la paciente fue remitida al hospital.
5. Es en éste cuando se produce el agravamiento que conduce finalmente a la muerte, la paciente está en un primer momento consciente y orientada aunque con grave sintomatología. La rotura del músculo papilar hizo imposible su reanimación.
6. No se demuestra causalidad entre la actuación del médico y el resultado dañoso puesto que este es previsible que se hubiese producido igualmente dada la gravedad de la lesión anatómica referida".
SEXTO.- Con fecha 2 de febrero de 2005, la instructora del expediente se dirige a los reclamantes con la finalidad de que propongan el nombre de los testigos de los que pretenden valerse, siendo cumplimentado el 10 de marzo de 2005 (folio 88) en el sentido de proponer a dos de los que figuran como reclamantes y a un tercero (D. J. M. J.).
SÉPTIMO.- Los tres peritos de la compañía aseguradora del ente público, especialistas en medicina interna, alcanzan las siguientes conclusiones:
"1.- D. J. S. S. consultó por un cuadro que fue interpretado por el médico de primaria que valoró a la enferma en el domicilio como cuadro de ansiedad.
2.- Dados los antecedentes de la paciente se debería de haber hecho una evaluación más exhaustiva para descartar otras causas orgánicas que precisan diagnóstico diferencial con la ansiedad. A la luz de la evolución posterior parece que se produjo un error diagnóstico etiquetando como ansiedad un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva.
3.- En todo caso en nuestro criterio este error en la valoración y en el diagnóstico de la enferma no ha tenido ninguna influencia, toda vez que la misma fue derivada a un centro hospitalario y que la evolución depende de la gravedad de la patología presentada por la paciente y no del retraso en su atención.
4.- El infarto de miocardio de la enferma es de unas 72 horas de evolución por lo que no estaba indicado tratamiento de repercusión. No constando que la paciente solicitase asistencia médica por este motivo con anterioridad a la prestada el día 1 de junio.
5.- La insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar supone una complicación gravísima de un IAM, su aparición y evolución no se relacionan con el error diagnóstico en primaria sino que son consecuencia del propio IAM, y de la concurrencia en esta enferma de otros datos de mal pronóstico (edad avanzada, arteriopatía severa que impidió utilizar el balón de contrapulsación aórtica y situación de shock)."
OCTAVO.- La instructora del expediente comunica a los reclamantes que no estima pertinente la testifical propuesta (folio 99), dado que algunos de los testigos son los mismos reclamantes, y se limitarán a reafirmar lo señalado en la reclamación. Al mismo tiempo les otorga un trámite de audiencia, que no es cumplimentado por los interesados.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 29 de agosto de 2005, desestima la reclamación porque considera que el daño sufrido por la finada no guarda relación causa-efecto con la asistencia médica recibida por parte del Servicio Murciano de Salud.
DÉCIMO.- Recabado el parecer del Consejo Jurídico, emitió el Dictamen núm. 147/2005, por el que se consideraba procedente completar la instrucción con la práctica de la testifical de D. J. M. J., propuesta por los reclamantes, debiendo de elevarse de nuevo para la emisión un Dictamen sobre la cuestión de fondo planteada.
UNDÉCIMO.- Consta la declaración del testigo, el 5 de diciembre de 2005, que responde del modo siguiente a las preguntas que se le formulan:
"Pregunta. Responda si se encontraba en el domicilio de D. J. S. S. el día 1 de junio de 2003 y sobre qué hora.
Respuesta. Me encontraba allí, porque soy su vecino y sabía que se encontraba enferma y fui a verla sobre las 17,30 o 18 horas.
P. Indique si estaba presente cuando llegó el médico de Urgencias.
R. Sí.
P. El motivo de llamar al médico era que viniera una ambulancia o sólo la viera.
R. Llamaron al médico de urgencias para que viera como estaba, y le puso un calmante y le dijeron que si en 3 o 4 horas no estaba bien, que se la llevaran a la Arrixaca, a pesar de la insistencia de los familiares para que la llevaran en la ambulancia, aun así les dijo que esperaran 3 o 4 horas. Ante la insistencia de los familiares el médico les dijo que la trasladaran por medios propios.
P. Usted J. A., vió si el médico le examinó.
R. La examinó y dijo que no tenía nada, estaba de cachondeo, le puso el calmante, y hablándole como si le conociera de toda la vida.
P. Sabe usted si el médico o los familiares llamaron a una ambulancia.
R. Sí, los familiares a la vez que llamaron al médico de urgencias llamaron a ambulancia y una de las hijas estuvo esperando en la plaza y vio como la ambulancia se equivocaba de calle y tardó más de lo debido, y cuando llegó la ambulancia el médico se había ido y la enferma la habían llevado por medios propios".
DUODÉCIMO.- Con fecha 9 de diciembre de 2005 (registro de salida), la instructora del expediente recaba del Director Gerente del 061 un informe acerca de la hora de llamada y de la asistencia realizada a la paciente, que es cumplimentado el 16 de enero siguiente, relacionando la secuencia temporal del servicio de ambulancia demandado por los familiares.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 20 de febrero de 2006, D. I. N. C., en nombre y representación de los reclamantes, presenta alegaciones manifestando la disconformidad con la propuesta de resolución desestimatoria, pues estima que ha quedado demostrado que el diagnóstico del médico de urgencias fue erróneo, sin que examinara a la paciente y con retraso, de manera que sólo ante la insistencia de los familiares remitió al Hospital concluyendo que todo ello incidió en el estado de la paciente.
DECIMOCUARTO.- La nueva propuesta de resolución, de 9 de marzo de 2006, reitera la desestimación de la reclamación por la inexistencia de relación de causalidad entre el daño alegado y la asistencia médica recibida.
DECIMOQUINTO.- Con fecha 27 de marzo de 2006 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando las actuaciones complementarias realizadas.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
Los reclamantes, en su condición de hijos de la finada -parentesco que puede inferirse de sus apellidos aunque sólo se acredita documentalmente respecto a D. E. M. S. (folio 13) y D. A. M. S. (folio 17), sin que hayan sido requeridos los restantes para acreditar tal circunstancia-, ostentarían la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). No obstante, la letrada que actúa en su representación, designada inicialmente a efectos de notificaciones, al presentar en su nombre el escrito de alegaciones, de 27 de febrero de 2006, debe acreditar documentalmente dicha representación en la forma establecida en el artículo 32.3 de la precitada Ley.
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dicen haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
Finalmente, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. No obstante, cabe destacar que se ha superado el plazo de seis meses para resolver y notificar la resolución, prevenido en el artículo 13.3 RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, si así queda probado en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos normalmente serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen núm. 56/2005).
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Los reclamantes imputan al Servicio Murciano de Salud un diagnóstico y tratamiento erróneo, privando a la paciente de la celeridad en la atención que precisaba, lo que provocó que la intervención en el centro sanitario fuera tardía y, en consecuencia, fuera inevitable la muerte de su progenitora. Fueron los familiares los que procedieron por sus propios medios a su traslado al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde se procedió a su ingreso de forma inmediata. En el posterior escrito de alegaciones, presentado tras el segundo trámite de audiencia, manifiestan que, según la declaración del testigo, la fallecida no fue examinada por el médico, sin que tampoco llegara la ambulancia al domicilio, por lo que se procedió a su traslado por parte de los familiares.
Veamos los hechos en relación con la asistencia sanitaria para deducir a continuación si concurren los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial de la Administración:
- El 1 de junio de 2003, por la tarde, los familiares de la paciente dieron un aviso al médico del Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alcantarilla para que acudiera a su domicilio en Sangonera la Verde. Al mismo tiempo los familiares llamaron a una ambulancia del 061, según declara el testigo propuesto por la parte reclamante, y corrobora el Director Médico de la Gerencia del 061 (folio 147), que señala las 17,44 como hora de la primera llamada.
- El médico del Servicio de Urgencias de Alcantarilla visita el domicilio de la paciente, la examina según declara el testigo de parte, en contra de las alegaciones de los reclamantes, y anota como motivo de consulta diabetes (no habla), y aprecia estado de ansiedad, tratando la misma en el acto. A este respecto, la paciente se sentía mal desde hacía unos días, si bien no había considerado oportuno solicitar asistencia médica; incluso queda anotado en el parte del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca que "por la mañana estaba bien, ha ido a un entierro". Sobre la hora en la que acudió el médico al domicilio de la paciente, el testigo declara que fue a visitarla sobre las 17,30 o 18 horas, y cuando llegó estaba presente el médico, de lo que se desprende que estuvo en el domicilio de la enferma alrededor de las 18,00 horas, y que no se demoró en su llegada desde que se le avisó, pues el testigo afirma que los familiares llamaron al mismo tiempo al médico de urgencias y a la ambulancia (la hora de la primera llamada, según el Director Médico del 061, fue las 17,44 horas). De acuerdo con su informe, en el momento en que atendió a la paciente, no presentaba alteración cardíaca (folio 27), recogiéndose en la historia clínica del Hospital Virgen de la Arrixaca que la paciente, de forma brusca, presentó disnea, que motivó la consulta al Servicio de Urgencias del citado centro hospitalario (folio 70).
- Consta también en el parte de asistencia a domicilio del médico del Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alcantarilla (folio 8), aportado por la reclamante, que fue remitida la paciente al Hospital Virgen de la Arrixaca y, en cuanto al medio de traslado, se anota por "medios propios". El médico que la asistió en su domicilio manifiesta que ofreció a los familiares una ambulancia pero estos prefirieron el traslado por sus propios medios. Este extremo es contradicho por los reclamantes, que señalan que le pidieron al médico que la trasladara al centro sanitario de forma urgente, y sin que accediera a ello por no estimar el cuadro de gravedad. A este respecto el testigo corrobora la versión de los reclamantes de que el médico les dijo que la trasladaran por medios propios.
- Con independencia de lo anterior, también consta que los familiares ya habían pedido una ambulancia y que ésta sí llegó al domicilio a las 18,24 horas (folio 147), cuando la paciente ya no se encontraba en el mismo, según el testigo (folio 143).
- La paciente fue asistida por el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca (se anota a pie de página que a las 19,01 horas, si bien se especifica que dicha hora es a efectos meramente de registro administrativo). A la exploración física está consciente y orientada, con mal estado general, taquipneica, con signos de bajo gasto cardíaco, la auscultación cardiaca es rítmica y en la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes en ambos campos pulmonares. En el electrocardiograma presenta "mínimo ascenso del ST en cara inferior" (...). Mientras se le está realizando un ecocardio presenta parada cardiorrespiratoria procediéndose a su intubación y ventilación mecánica, y conexión a marcapasos trascutáneo. Posteriormente es trasladada a la UCI, relatándose en el informe del Servicio de Medicina Interna las actuaciones médicas seguidas con la paciente (folio 9), donde fue imposible la colocación de un balón de contrapulsación vía femoral, y tras varios intentos percutáneos en ambas ingles se decide colocación a cielo abierto encontrando obstrucción de arteria femoral superficial derecha siendo imposible su colocación. Consta que falleció a las 23 horas de dicho día, según el certificado de defunción (folio 17)
A la vista de las actuaciones descritas, el Consejo Jurídico, basándose en los dos informes médicos que figuran en el expediente (el de la Inspección Médica y el de los peritos de la aseguradora), coincide en la ausencia de acreditación del nexo de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño alegado por los reclamantes por las siguientes razones:
1ª.- Ambos informes médicos reconocen el error por parte del médico que acudió al domicilio en la apreciación de la gravedad del cuadro que presentaba la paciente, si bien añaden que dicho error puede reconocerse a la luz de la evolución posterior del mismo. En todo caso ha quedado probado que el médico del Servicio de Urgencias sí examinó a la paciente frente a las alegaciones de los reclamantes.
2ª) Pese al reconocimiento de dicho error de diagnóstico que per se no genera responsabilidad patrimonial si no es causa eficiente del daño alegado, los informes médicos concluyen en que no aprecian relación de causalidad entre esta primera asistencia domiciliaria y el fallecimiento de la paciente por cuanto:
a) El médico de la asistencia domiciliaria, que no se demoró en acudir al domicilio de la paciente cuando fue avisado, la remitió al Hospital Virgen de la Arrixaca, según consta en el informe de asistencia (folio 8).
b) El hecho de que el traslado de la paciente no se realizara en ambulancia no cambia fundamentalmente la evolución, pues al tratarse de un infarto de miocardio lo fundamental es su traslado de la forma más rápida posible al hospital, y la familia la trasladó antes de llegar la ambulancia, que sí llegó al domicilio sobre las 18,25 horas.
c) El infarto de miocardio presentado por la paciente no es agudo, sino subagudo (de 72 horas de evolución, sin que se hubiera solicitado asistencia con anterioridad al 1 de junio de 2003), por lo que incluso en el caso de que se hubiera podido diagnosticar de forma inmediata, cuando fue valorada en su domicilio por atención primaria, no estaría indicado el tratamiento de repercusión (folio 97).
d) Cuando la paciente está en el Hospital, con todos los medios disponibles de la sanidad pública a su alcance, es cuando se produce el agravamiento que conduce finalmente a la muerte. La paciente está en un primer momento consciente y orientada aunque con grave sintomatología, y la rotura del músculo papilar hizo imposible su reanimación (folio 83).
Por lo tanto, la evolución desfavorable de la paciente no dependió del retraso en el diagnóstico y del modo en que se trasladó a la enferma al Hospital, sino que ambos informes médicos lo atribuyen a la gravedad de la lesión anatómica referida con anterioridad, pues la insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar supone una complicación gravísima de un IAM, y su aparición y evolución no se relacionan con el error de diagnóstico del Servicio de Urgencias de Atención Primaria, sino que es consecuencia del propio IAM y de la concurrencia en esta enferma de otros datos de mal pronóstico (edad avanzada, arteriopatía severa que impidió utilizar el balón de contrapulsación aórtica y situación de shock), según el folio 97.
En consecuencia, frente al juicio técnico contenido en el informe de la Inspección Médica (corroborado por los peritos de la aseguradora), las manifestaciones vertidas por los reclamantes sobre la relación de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño alegado no deja de ser una afirmación de parte que no está justificada en parecer médico alguno, correspondiendo a los interesados la carga de la prueba, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217), sin que quepa, por tanto, entender acreditados ni la existencia de nexo causal entre el fallecimiento de la madre de los reclamantes y el funcionamiento del servicio sanitario público, ni la antijuridicidad del daño, procediendo, en consecuencia, confirmar la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la responsabilidad patrimonial por no concurrir el imprescindible nexo causal, sin perjuicio de la observación realizada sobre la acreditación de la representación a la que se hace referencia en la Consideración Segunda.
No obstante, V.E. resolverá.
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