Dictamen 82/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 82/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. T. F. G., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 8 de julio de 2005, D. T. F. G., D. T. D. F. S. y D. I. F.-W., presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, por la muerte de la esposa y madre de los reclamantes, D. A. E. F. G., que imputan a la defectuosa asistencia sanitaria recibida.
Según los reclamantes el 26 de febrero de 2003, sobre las 19.45 horas, D. A. E. F. G., estando en casa, sufrió un fuerte dolor en el pecho que se irradiaba hasta el cuello y la boca. Avisado el Servicio de Urgencias de Molina de Segura, llega una ambulancia con UVI Móvil, con el médico D. P. M. L., aproximadamente sobre las 21.00 horas.
Una vez en el domicilio, el facultativo se limitó a hacer algunas preguntas sobre los antecedentes clínicos de la enferma y la examinó con el fonendoscopio. Seguidamente dijo que lo que tenía procedía del estómago, y que con una inyección de buscapina se tranquilizaría. Le recetó unas tabletas y unos sobres para que se los tomara muy lentamente como alimento y que no comiera nada, por lo menos hasta el medio día siguiente. Dijo también que fuera controlada por su médico de cabecera.
El médico se marchó sobre las 21.30 horas.
La paciente, a pesar de continuar con los dolores en el pecho, se acostó en su cama. A las 8.30 horas del día siguiente apareció muerta.
A las 13.00 horas del mismo día 27 de febrero, se le practicó por el médico forense la autopsia, certificando que el fallecimiento se había producido entre 2 y 6 horas antes, y que la causa había sido un aneurisma aórtico supravalvular disecante.
Los reclamantes estiman que ha existido un "error imprudente" cometido por el médico de urgencias al no practicar pruebas elementales que hubieran permitido detectar la dolencia cardiaca (cosa que podría haber hecho bien en la UVI Móvil o bien trasladándola al Centro asistencial más cercano) y trasladarla a algún centro hospitalario con unidad coronaria, donde se le hubiera podido instaurar el tratamiento adecuado.
Por todo lo expuesto solicitan una indemnización total de 350.000 euros, según el siguiente desglose: para el viudo, 100.000 euros; para la hija mayor de edad, 100.000 euros; y para el hijo discapacitado y dependiente de la víctima, 150.000 euros.
Se adjuntan con la reclamación los siguientes documentos:
a) Escritura de apoderamiento que otorgan los reclamantes, acreditativa de la representación con la que actúa el Letrado que interpone la reclamación.
b) Informes de atención domiciliaria correspondientes a la asistencia urgente prestada el día 26 de febrero y de certificación de la muerte el día siguiente.
c) Informe de autopsia que concluye como causa de la muerte la rotura aórtica por aneurisma disecante.
d) Fotocopia del libro de familia.
SEGUNDO.- Por los hechos relatados se siguieron Diligencias Previas por delito de homicidio con imprudencia ante el Juzgado de Instrucción n° 1 de Molina de Segura, con el n° X, en el que se dictó Auto de sobreseimiento provisional, que recurrido en apelación fue desestimado por otro de fecha 7 de enero de 2005. La Audiencia Provincial, no obstante confirmar el sobreseimiento, en el último auto de los citados llega a manifestar que "ambos argumentos impiden otorgar trascendencia penal a la evidente imprudencia en que incurrió el denunciado, que efectivamente debió extremar las medidas de exploración, trasladándola al centro médico y realizando las pruebas médicas necesarias para aclarar el origen del dolor de pecho, incluso reclamando la intervención de un especialista en la materia, descartando la enfermedad vascular. Por tanto, la expresada imprudencia debe juzgarse en el proceso civil o contencioso-administrativo correspondiente".
TERCERO.- El 19 de julio de 2005, la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación, encargando la instrucción a su Servicio Jurídico, que solicita a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia copia de la historia clínica e informe del facultativo que atendió a la fallecida.
Así mismo solicita al Juzgado de Instrucción n° 1 de Molina de Segura copia de las Diligencias Previas X.
CUARTO.- La Gerencia de Atención Primaria de Murcia remite copia de las asistencias de Urgencia prestadas a la paciente los días 26 y 27 de febrero de 2003, no existiendo más historia clínica.
QUINTO.- Desde el Juzgado de Instrucción se remite copia de las Diligencias Previas solicitadas, en las cuales consta la declaración del imputado, el Dr. P. M. L., quien manifiesta:
"Que los síntomas que tenía la paciente se pueden deber a la enfermedad que padecía o a otra causa. Que cuando ve a la paciente no le habla de ningún dolor intenso en el pecho, sino que hablaba de dolor abdominal y torácico, diarrea y nauseas y que el dolor se iba hacia el pecho pero no decía que fuera intenso ni agudo, lo que podría indicar en su caso una crisis cardiaca.
A preguntas del letrado Sr. P. C., manifiesta: Que el diagnostico de un aneurisma de aorta puede ser bastante complicado. Que los medios que él tenia eran un fonendoscopio, un esfingomanómetro (aparato para tomar la tensión), un pulsioxímetro, que sirve para ver la saturación de oxigeno en la sangre y, en la ambulancia, llevan un electrocardiógrafo. Que con ninguno de esos aparatos se puede diagnosticar un aneurisma de aorta. Que solo cuando los síntomas de la paciente les hacen sospechar que puede ser esa enfermedad, se trasladaría para realizar pruebas a un hospital.
Que la tensión que tenia la paciente (12-7), es la normal para una persona que tiene la tensión controlada con un tratamiento como era el caso de esta señora. Que no es una tensión baja.
A preguntas de la letrada Sra. M. L. manifiesta: Que las siglas que aparecen justo delante de TA 120/70 son B.E.G, abreviatura de buen estado general. Que Sat. 02, es la saturación de oxígeno, que era normal al ser de 97%. Que FC es la frecuencia cardiaca y la frecuencia de 60 es normal.
Que esta no es la sintomatología habitual de un aneurisma de aorta".
Tras esta declaración y a instancias del actor se formulan al Instituto de Medicina Legal de Murcia diversas preguntas, que son contestadas por un Médico forense con el siguiente tenor:
1º) Que dicha mujer falleció según consta en informe de autopsia realizado por el Dr. R. B. el día 27 de febrero de 2003, como consecuencia de una rotura de aneurisma disecante de aorta.
2º) ¿Qué es un aneurisma disecante de Aorta? El mal llamado aneurisma disecante de aorta (actualmente debe de hablarse de hematoma disecante de Aorta), es una disección (separación) entre la capa íntima de la aorta y el resto de capas de la. pared de la misma, que se produce por la entrada de sangre circulante aprovechando una zona de debilidad de fibras elásticas de la pared y favorecida por un cuadro previo de hipertensión arterial, produciéndose un pequeño desgarro de la capa íntima por donde penetra la sangre, la cual va aumentando la cavidad aneurismática de forma progresiva, tanto en dirección distal como proximal, hasta que hay un momento en que se produce una rotura de dicha dilatación plena de sangre a pericardio, produciéndose un hemopericardio con taponamiento cardiaco y muerte en asistolia, o bien en zona torácica descendente, ocasionando un hemotórax o a nivel abdominal generando un hemoperitoneo y fallecimiento por anemia aguda o shock hipovolémico.
Los aneurismas aórticos, en más del 90% de los casos deben de presentarse en personas hipertensas importantes de larga evolución.
3º) ¿Cuáles son los síntomas de un aneurisma disecante de Aorta? La sintomatología es variable, y ya nos centramos en un aneurisma de localización aórtica ascendente, como es el caso que nos ocupa. No se puede hablar de una sintomatología ni típica ni patognomónica, siendo grande el abanico de posibilidades:
a) Asintomático toda una vida resultando el primer dato clínico las consecuencias de la rotura del mismo, es decir, una muerte súbita.
b) Clínica insidiosa de epigastralgia y precordalgia, no superponible a un cuadro de isquemia cardiaca y difícilmente sospechable clínicamente, con un diagnóstico diferencial clínico muy difícil con otras patologías. En definitiva, un cuadro de dolor poco característico por la propia variabilidad del cortejo acompañante.
c) Dolor precordial agudo de tipo isquémico similar a un infarto agudo de miocardio en aquellos casos en que la disección del aneurisma progresa a territorio coronario, pero que en cualquier caso pensaríamos en un infarto y no en un aneurisma aórtico.
4º) ¿Es un electrocardiógrafo un medio apto para detectar la existencia de un aneurisma de aorta? No. El trazado electrocardiográfico en una persona que sufra un aneurisma de aorta nunca es específico, ya que el electrocardiógrafo refleja el estado del corazón, no de la aorta, y en su caso los hallazgos serían compatibles con los de una persona hipertensa de larga evolución, como puede ser una hipertrofia ventricular izquierda, ocasionando una desviación en el eje cardiaco, pero nunca encontraremos datos patognomónicos de aneurisma. Los medios diagnósticos de un aneurisma en un principio son eminentemente radiológicos, con técnicas de tipo de Resonancia Magnética Nuclear o Tomografia Axial Computerizada.
5º) ¿Si un paciente con las características y síntomas reflejados en fas historias clínicas que obran en autos, serían síntomas claros y evidentes de padecer la indicada enfermedad? No, por lo expuesto anteriormente. Con una exclusiva exploración clínica podemos decir que es prácticamente imposible diagnosticar un aneurisma de este tipo".
SEXTO.- Por los reclamantes se interpuso recurso contencioso-administrativo ante el Tribunal Superior de Justicia, en mayo de 2006, por silencio administrativo, sustanciándose como Procedimiento Ordinario 257/2006.
En la demanda se reproducen las alegaciones que fundamentan la reclamación y se rebaja la pretensión indemnizatoria, solicitando ahora las siguientes cuantías: 72.460,59 euros para el viudo; 40.255,89 euros para el hijo minusválido; y 8.051,18 euros para la hija. El total de la indemnización solicitada asciende a 120.767,66 euros.
Junto a la demanda contenciosa se aporta diversa documentación que no consta en el expediente administrativo de la reclamación inicial. Así, documentación acreditativa de la condición de minusválido (65%) del hijo de la finada
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, se emite el 5 de diciembre de 2006, y en él se indica que la descripción de la exploración realizada por el médico no pone énfasis en hallazgos patológicos diferentes de la patología abdominal, a la que apuntarían las náuseas, vómitos, diarrea y dolor en abdomen.
En cuanto al dolor torácico, se afirma que la historia clínica (enfermedad actual y antecedentes patológicos personales y familiares) y el examen físico son las herramientas esenciales para un correcto diagnóstico. Carece la historia de datos acerca de la localización del dolor, intensidad, carácter, irradiación, factores precipitantes o maniobras que lo modifiquen, por lo que no puede ser evaluado. En la literatura médica el dolor torácico agudo se divide en afecciones de etiología cardiovascular y no cardiovascular. Entre estas últimas estarían las de origen gastrointestinal.
Sobre la alegación de no haber practicado las pruebas necesarias para descartar la dolencia cardíaca, se indica en el informe que existiendo un electrocardiógrafo en la ambulancia que realizó la asistencia domiciliaria, "no debió haber inconveniente en la realización de un electrocardiograma a la paciente, ya que sería igualmente de consenso que en los primeros 10 minutos se realice un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático. Bien es verdad, que una vez conocida la evolución de la situación esto no diagnosticaría la grave dolencia hallada en la autopsia, pero sí es cierto que se trataba de un dolor torácico agudo, había electrocardiógrafo disponible, y no se utilizó".
Continúa el informe diciendo que "no se sospechó patología cardíaca. Según la descripción de síntomas podía pensarse en patología abdominal. Náuseas y vómitos pueden provocar aumento de tensión arterial y si hubiese o no inicio de aneurisma, teniendo en cuenta que la paciente tenía HTA (hipertensión arterial) e hipercolesterolemia, pudieron influir en que después de la visita médica, se desencadenase un cuadro que llevó inevitablemente al desenlace conocido.
La sospecha de aneurisma está dentro de una planificación de la atención que no se encuentra en el día a día. El tiempo que media entre la primera asistencia médica del día 26 y el fallecimiento de la paciente unas horas más tarde podría ser un periodo de tiempo en que circunstancialmente se desarrollase y llegase a ser causa de la muerte un aneurisma aórtico anteriormente asintomático, siendo en este caso, la patología gastrointestinal bien evaluada por el facultativo y siendo una evolución no esperada, puesto que no se conocía la realidad del aneurisma, el fatal desenlace".
Concluye el informe que no queda demostrado que "la causa de la muerte esté relacionada con la asistencia prestada a la paciente".
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, sólo Z. presenta Dictamen Médico, el cual concluye:
"1. D. A. E. F. G. fue asistida de forma urgente en su domicilio por atención primaria el día 26 de febrero de 2003.
2. El motivo de consulta fue la presencia de dolor torácico, aunque posteriormente en la anamnesis la paciente refirió también dolor de localización abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, que parecían orientar más hacia la presencia de una patología primariamente digestiva.
3. Esto unido a la ausencia de repercusión en el estado general y las constantes de la paciente, así como la normalidad de la exploración física sugerían la posibilidad de un manejo ambulatorio de la paciente y parecían descartar inicialmente la posibilidad de una patología de riesgo vital.
4. Dada la disponibilidad de aparato de electrocardiograma, la presencia de dolor torácico y de factores de riesgo cardiovascular en la paciente, hubiera sido recomendable la realización de un electrocardiograma.
5. Pese a lo señalado en el punto anterior entendemos que la realización del electrocardiograma no hubiera aportado datos relevantes para el diagnóstico y manejo de la paciente, pues no existen lesiones coronarias, ni datos de isquemia miocárdica en la autopsia realizada, a la enferma.
6. Tampoco es probable que el traslado hospitalario de la paciente hubiera permitido alcanzar un diagnóstico de disección aórtica, pues ni la clínica de la paciente (especialmente con la existencia de diarrea y las características del dolor torácico), ni los datos de exploración (auscultación cardiaca normal, pulso y presión arterial normal, dolor a la palpación epigástrica) permitían establecer la disección aórtica como un diagnóstico a considerar de entrada en esta enferma.
7. Finalmente tampoco el hecho de haber alcanzado un diagnóstico más precoz, circunstancia que ya hemos rebatido ampliamente, permite garantizar que el resultado hubiera sido distinto, pues por la edad y tipo de disección, la morbimortalidad de la enferma era muy elevada".
NOVENO.- Remitido el dictamen médico a los reclamantes, formulan alegaciones, ratificando las ya realizadas en el escrito de solicitud inicial, y resaltando ahora los siguientes extremos:
a) Sólo tiene por ciertos los datos consignados en el informe de asistencia urgente sin considerar las manifestaciones de los reclamantes acerca del intensísimo dolor en el pecho, con irradiación hasta la boca, que sufría la paciente.
b) Era recomendable la realización de un electrocardiograma y, sin embargo, no se hizo.
c) Es importante no demorar la asistencia debida ante una emergencia cardiovascular, considerando que si a la paciente se le hubiese detectado en el diagnóstico la gravedad de la patología que sufría, podría haber sido evacuada a un hospital, donde por lo menos habría tenido más posibilidades de ser tratada y haber sobrevivido.
d) En la literatura médica utilizada por los informantes se constata que las náuseas, vómitos y dolor con irradiación abdominal, que en el informe permiten descartar la patología cardíaca, son en realidad síntomas de aneurisma disecante.
Aporta el contenido, en soporte papel, de diversas páginas web de temática médica.
DÉCIMO.- Con fecha 22 de marzo de 2007, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no se dan los requisitos exigidos por el ordenamiento para que surja la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, singularmente el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño padecido.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados al expediente los preceptivos extractos de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 4 de abril de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación fue interpuesta por el esposo e hijos de la fallecida, quienes se consideran perjudicados por la pérdida afectiva de un familiar tan cercano, lo que les otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional en su condición de titular de la función pública de atención sanitaria de la población, singularmente, de la asistencia médica domiciliaria urgente, a la que se imputa el daño padecido.
2. En lo que respecta a la temporalidad de la reclamación, el artículo 4.2 RRP dispone que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. El fallecimiento se produce el 27 de febrero de 2003, mientras que la reclamación ante la Administración regional se presenta el 8 de julio de 2005. En dicho período, no obstante, los interesados presentaron denuncia que dio lugar a la incoación y tramitación de Diligencias Previas (X) por delito de homicidio imprudente, por el Juzgado de Instrucción núm. 1 de Molina de Segura, que dictó Auto de sobreseimiento provisional, luego confirmado en apelación por Auto de la Audiencia Provincial de 7 de enero de 2005.
La tramitación de este procedimiento penal impide considerar prescrito el derecho a reclamar del viudo e hijos de la fallecida, en atención al consolidado criterio jurisprudencial que otorga al proceso penal eficacia interruptiva del plazo de prescripción para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial.
Atendiendo a dicha doctrina y dado que el Auto que resuelve el recurso de apelación frente al sobreseimiento, se dicta con fecha 7 de enero de 2005, resulta evidente que cuando se interpone la reclamación de responsabilidad patrimonial, el 8 de julio de ese mismo año, aún no se había agotado el plazo anual al que se refiere el artículo 4.2 RRP.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP. Precisamente esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a presentar el correspondiente recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación por silencio de su reclamación. En cualquier caso, ni el mero transcurso en exceso del plazo de resolución, ni el inicio de la vía contenciosa exoneran a la Administración de la obligación de resolver de manera expresa la reclamación, que le impone el artículo 42.1 LPAC; resolución que, por imperativo del artículo 43.4, letra b) LPAC, se adoptará por la Administración sin vinculación alguna al sentido del silencio producido.
Asimismo, no consta en el expediente el informe del facultativo que prestó la asistencia sanitaria urgente y a cuya actuación se imputa el fallecimiento de la paciente. Debe recordarse aquí que el artículo 10.1 RRP exige, con carácter preceptivo, que se solicite el informe del servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable.
Ello no obstante, sí consta en el expediente el acta de declaración de imputado, vertida por el referido médico en el curso de las actuaciones penales, donde queda constancia tanto de la actuación llevada a cabo como de las impresiones médicas que le movieron a diagnosticar la patología abdominal y no el aneurisma.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y, desde el 16 de mayo de 2003, Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
I. Para los reclamantes, la causa del daño es el erróneo diagnóstico efectuado por el facultativo que prestó la asistencia domiciliaria urgente, quien no advirtió la patología que aquejaba a la paciente, lo que derivó en la no realización de ulteriores pruebas diagnósticas que hubieran podido desvelar el verdadero mal que padecía y permitido la instauración de un tratamiento eficaz para su curación.
Como ya advertimos en la Consideración anterior, la determinación del nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño y la calificación de éste como antijurídico exige analizar la conducta del facultativo interviniente para establecer un juicio de adecuación o no de su actuación a una buena praxis médica, a la denominada "lex artis ad hoc". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación del facultativo interviniente se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
II. La asistencia domiciliaria prestada a la reclamante se describe en la escueta historia clínica aportada por la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, y en la declaración del propio facultativo. La valoración de dicha asistencia y en qué medida en ella podía ya haberse identificado la etiología vascular de las dolencias que presentaba la paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la aplicación de otras posibles pero omitidas, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resulta trascendental la aportación de informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-, que no ha sido traído al procedimiento por los actores. Ante la ausencia de informes periciales médicos que sustenten las alegaciones de los reclamantes, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite error en el diagnóstico inicialmente efectuado, siendo insuficiente a tal efecto la aportación al expediente en trámite de alegaciones de literatura médica que establece las diversas pruebas y medios que permiten alcanzar un diagnóstico de disección aórtica, y que apunta como síntoma de ésta la existencia de vómitos y náuseas.
En relación con las pruebas diagnósticas, la literatura aportada no es suficiente desde el momento en que no especifica que la ciencia médica aconseje su realización en las circunstancias y ante los síntomas que presentó la paciente. Ha de recordarse, una vez más, que el juicio acerca de la adecuación o no a normopraxis de una actuación médica ha de hacerse "ad hoc", es decir, atendiendo a las circunstancias concretas del caso, para lo que no es útil una publicación científica, que efectúa un estudio o análisis genérico de cada dolencia. Para que esta fuente pueda adquirir una eficacia probatoria suficiente debe venir acompañada de un juicio técnico especializado que aplique sus consideraciones al caso concreto, lo que no se ha hecho.
En cuanto a las náuseas o vómitos que la misma fuente alegada por los reclamantes califica como síntomas de la disección aórtica, y al margen de hacer extensiva la observación precedente acerca de la necesidad de un juicio técnico que complemente y aplique la publicación al caso concreto, lo cierto es que la referida publicación sitúa tales síntomas entre otros muchos que pueden orientar el diagnóstico de la enfermedad hacia una etiología vascular. Y lo cierto es que de la enumeración de signos que harán pensar al médico en dicha patología, son pocos los que se dan en la paciente, según el informe de asistencia que consta en el expediente. Así, al margen del dolor en el pecho, cuya localización exacta, intensidad y posible irradiación no quedan acreditadas -lo que para la Inspección Médica impide determinar si el dolor que motivó la solicitud de asistencia presentaba las características que lo convertirían en síntoma de la disección aórtica-, la paciente aparece consciente y orientada ("C y O") y presenta un buen estado general ("BEG"), con una tensión arterial (12-7) que puede ser calificada de normal y un pulso también normal de 60 latidos por minuto.
Si contrastamos el resultado de la exploración física con la literatura traída al procedimiento por los reclamantes, se advierte que, aunque se tuvieran por ciertas las manifestaciones de aquéllos acerca de los signos de enfermedad que motivaron la solicitud de atención domiciliaria urgente, que aparecen huérfanas de prueba, aún así, decimos, la paciente no presentaría los siguientes síntomas: confusión o desorientación, disminución del movimiento o la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo, ansiedad intensa, angustia, palidez, pulso débil y rápido, sudoración profusa, piel y boca secas, sed, mareos, desmayos ni dificultad para respirar al estar acostada.
Por el contrario sí que aparece un síntoma que no está descrito como típico de la patología vascular y sí de una de origen gastrointestinal como es la diarrea, la cual unida a otros síntomas tan inespecíficos como las náuseas, los vómitos, y el dolor abdominal, centran la atención del médico en una enfermedad de localización abdominal, con la que tampoco es incompatible la existencia de dolor torácico agudo, como indica la Inspección Médica.
Asimismo, el informe elaborado por el Instituto de Medicina Legal de Murcia, en el seno del procedimiento penal, es tajante al afirmar que "con una exclusiva exploración clínica podemos decir que es prácticamente imposible diagnosticar un aneurisma de este tipo".
De lo expuesto se desprende que no cabe concluir, como pretenden los reclamantes, que en la primera asistencia de urgencias pudiera detectarse la verdadera naturaleza de su mal, pues, atendidas las circunstancias, el médico actuó de acuerdo con la "lex artis". En efecto, realizó las pruebas diagnósticas que tenía a su alcance (exploración física e interrogatorio de antecedentes personales y familiares) y el resultado de las mismas orientó su juicio clínico hacia una patología que resultaba compatible con los síntomas que presentaba la paciente (muy habituales en patologías gastrointestinales y que carecía de otras manifestaciones patológicas que pudieran orientar el diagnóstico hacia la disección aórtica), sin que haya quedado acreditado en el expediente que la "lex artis ad hoc" aconsejara la realización de ulteriores pruebas para conseguir un diagnóstico diferencial con una patología vascular cuyos signos específicos no consta que presentara la paciente al momento de la exploración, tales como la ausencia de pulsos periféricos, la diferencia de presión sanguínea entre unas extremidades y otras, y el soplo de insuficiencia aórtica.
En cuanto a la no realización del electrocardiograma, prueba diagnóstica que era posible efectuar en el domicilio de la paciente, tanto la Inspección Médica como los peritos de la compañía de seguros coinciden en indicar que, si bien habría sido aconsejable su práctica, dados los antecedentes personales de la enferma y el dolor torácico que presentaba, ello no habría permitido descubrir la disección aórtica. La razón de ello estriba en la inadecuación del electrocardiograma como instrumento para alcanzar el juicio clínico de disección aórtica, lo que, por otra parte, se ratifica en la literatura médica aportada por los reclamantes al expediente, en la que no consta como prueba que permita detectar la referida patología vascular.
Ante la ineficacia de la actividad probatoria desplegada por los reclamantes para sustentar su tesis, la única valoración técnica de la asistencia prestada por el facultativo la constituye el informe de la Inspección Sanitaria y el aportado por la compañía de seguros, que revelan la dificultad de diagnosticar una disección aórtica con los síntomas que presentaba la paciente a la exploración física, no pudiendo achacar al médico un error en el diagnóstico.
Frente a este juicio técnico no pueden gozar de eficacia enervante las manifestaciones vertidas por los actores en sus escritos de alegaciones, que no dejan de ser meras afirmaciones de parte realizadas por quien carece de la cualificación científica necesaria para enjuiciar cualquier proceso médico. Correspondiendo a los interesados la carga de la prueba, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217), y no habiendo logrado probar a través de la aportación de los medios adecuados la existencia del error de diagnóstico, no cabe entender acreditados ni la existencia de nexo causal entre las dolencias de la paciente y el funcionamiento del servicio sanitario público ni el carácter antijurídico de dicho daño, procediendo en consecuencia confirmar la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
III. No obstan a dicha conclusión las apreciaciones efectuadas por la Audiencia Provincial acerca de la "imprudencia" en que a su juicio incurrió el facultativo de urgencias, al no extremar las medidas de exploración, trasladando a la paciente a un centro médico y realizando las pruebas necesarias para aclarar el origen del dolor en el pecho.
En primer lugar porque tales manifestaciones se efectúan en el seno de un procedimiento penal, tras realizar un análisis de los hechos exclusivamente desde la perspectiva que es propia de tal orden jurisdiccional y que persigue la determinación de si lo acaecido puede ser englobado en un tipo delictivo concreto, el de homicidio imprudente. Descartada la responsabilidad penal, y para derivar el enjuiciamiento de si procede alguna otra responsabilidad (civil o patrimonial) al orden jurisdiccional competente, efectúa, a modo de obiter dicta, una calificación de la conducta del médico que resulta ajena al ámbito de su jurisdicción y que no puede vincular a la Administración regional.
Sobre la cuestión de la incidencia del proceso penal en el posterior procedimiento de responsabilidad patrimonial, el Tribunal Constitucional ha clarificado su alcance en la Sentencia 77/1983, de 3 de octubre, al enjuiciar el principio "non bis in idem". En efecto, esta Sentencia viene a considerar que cuando un ordenamiento permite una dualidad de procedimientos, y en cada uno de ellos ha de producirse el enjuiciamiento y la calificación de unos mismos hechos, el enjuiciamiento y la calificación que en el plano jurídico pueda producirse, ha de hacerse con independencia si resulta de la aplicación de normativas diferentes, pero no puede ocurrir lo mismo en lo que se refiere a la apreciación de los hechos, pues es claro que unos mismos hechos no pueden existir y dejar de existir para los órganos del Estado. De ahí que únicamente los hechos declarados probados por una resolución judicial firme vinculen a la Administración al resolver una pretensión indemnizatoria, y no cualesquiera manifestaciones efectuadas desde una perspectiva extraña a la específica rama del ordenamiento que ha de ser aplicada para la determinación de la existencia de la responsabilidad patrimonial y que, por ese mismo motivo, no atiende a la concurrencia o no en el supuesto de los requisitos exigidos para el nacimiento de dicha responsabilidad.
En consecuencia, careciendo la manifestación de la Audiencia Provincial del carácter y efectos de los hechos probados, acomodándose más al concepto de opinión acerca de una conducta, ajena al ámbito que es propio de su jurisdicción (artículo 9.1, 3 y 4 de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial), y realizada desde una perspectiva extraña al ordenamiento administrativo aplicable al enjuiciamiento de la responsabilidad patrimonial, ninguna incidencia ha de tener en la resolución de la reclamación sometida a consulta.
QUINTA.- De la evaluación del daño.
Si bien la conclusión alcanzada en la Consideración precedente acerca de la ausencia de responsabilidad patrimonial de la Administración haría innecesario un estudio del daño alegado y de su cuantificación, la disparidad existente entre la indemnización solicitada en la reclamación inicial y la pretendida en vía contencioso-administrativa mueven al Consejo Jurídico a efectuar la presente Consideración.
Sin pretender desconocer el inmenso dolor que la pérdida de un familiar tan cercano ocasiona en los reclamantes, el ejercicio de la acción de responsabilidad les obliga a efectuar la difícil labor de cuantificarlo económicamente. Ello sería prácticamente imposible de no contar con instrumentos que ayudan en dicha tarea, al establecer criterios objetivos que orientan tal evaluación. El de uso más extendido es el sistema fijado por la legislación de seguros para la valoración de los daños sufridos por las personas en accidentes de tráfico.
De conformidad con el baremo en que se basa dicho sistema, atendidas las circunstancias familiares y personales (67 años) de la fallecida y el año en que se produce el fallecimiento, la indemnización que correspondería, sería la siguiente:
- Al viudo, 65.992,722141 euros.
- A la hija (mayor de 25 años): 7.332,523969 euros.
- Al hijo minusválido: 7.332,523969 euros, cantidad sobre la que cabría aplicar un factor de corrección de entre el 25 y el 50%, en concepto de discapacidad física o acusada. Atendido el grado de minusvalía (65%), la edad del beneficiario (35 años) y que no precisa del concurso de terceras personas, cabría establecer el factor de corrección en un estadio intermedio del intervalo: un 35%. Aplicado tal factor de corrección, correspondería una indemnización de 9.898,9 euros.
Sumadas todas las cuantías indicadas, la indemnización total resultante ascendería a 83.224,14 euros, cantidad muy inferior a los 350.000 euros a que se contraía la inicial pretensión indemnizatoria, e incluso a los 120.767,66 euros solicitados en la demanda contenciosa.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los requisitos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el daño sufrido y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
No obstante, V.E. resolverá.
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