Dictamen 147/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 147/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. J. C. L., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- D. J. C. L. acude a su Centro de Salud por un bulto en el pubis, siendo derivado a Cirugía el 2 de enero de 2004 para ser valorado.
El 16 de febrero es examinado en Dermatología del Hospital Morales Meseguer de Murcia, siendo diagnosticado de quiste de pubis, prescribiendo su extirpación, que se efectúa en el mismo hospital el 16 de julio. Durante la intervención se remite piel y tejido celular subcutáneo a Anatomía Patológica para hacer biopsia, con diagnóstico, según informe de 30 de agosto de 2004, de "carcinoma anexial microquístico que alcanza bordes quirúrgicos".
Este diagnóstico se comunica al paciente el 6 de septiembre, manifestándole la necesidad de una segunda intervención. Ésta, aparece indicada "con carácter preferente", si bien en el impreso de solicitud de intervención que se hizo llegar al interesado, constaba en blanco el apartado destinado a la indicación del plazo aproximado en que aquélla se podría realizar.
Diversas consideraciones, como la conmoción que supone conocer que se padece un carcinoma, el hecho de que desde la primera intervención quirúrgica se le diera el alta sin necesidad de revisión posterior, el retraso injustificable por parte del servicio público sanitario en el diagnóstico correcto de la naturaleza del tumor, la necesidad de someterse a una nueva intervención y la incertidumbre acerca de cuánto tiempo transcurriría hasta ser intervenido de nuevo, mueven al paciente a acudir al Hospital S. J. de Torrevieja (Alicante).
Atendido el 8 de septiembre de 2004 por el Servicio de Oncología del referido centro sanitario privado, se confirma la necesidad de una segunda intervención, proponiendo la ampliación de márgenes, y la necesidad de efectuar la técnica de ganglio centinela ya que se trata de un tumor con propensión a invasión linfática. Al mismo tiempo, se le señaló la urgencia de la nueva intervención, por cuanto la extirpación inicial había sido incompleta y en estas enfermedades el diagnóstico precoz y la rapidez en la intervención tiene una incidencia decisiva en el pronóstico, en las posibles secuelas y en el porcentaje de supervivencia del paciente.
Es intervenido el día 16 de septiembre, acudiendo en varias ocasiones para revisión, dándosele el alta el 12 de enero de 2005.
SEGUNDO.- Con fecha 5 de julio de 2005, el interesado formula reclamación de responsabilidad patrimonial por el anormal funcionamiento del Servicio Murciano de Salud.
Fundamenta su reclamación en las siguientes alegaciones:
a) Retraso en el diagnóstico correcto de la enfermedad, consecuencia de no haber realizado, con carácter previo a la primera intervención, una biopsia que hubiese permitido conocer la naturaleza del tumor.
b) Retraso en la emisión del informe de Anatomía Patológica (45 días).
c) La primera extirpación no fue correcta, ya que quedó incompleta, lo que hizo precisa una segunda intervención.
Solicita una indemnización por importe de 26.163,15 euros, con el siguiente desglose:
- 4.177,46 euros, en concepto de gastos por la asistencia recibida en la sanidad privada.
- 3.985,69 euros, en concepto de indemnización por incapacidad temporal, computando un día de estancia hospitalaria, 47 días impeditivos y 72 no impeditivos.
- 18.000 euros por daño moral, atendidas las molestias sufridas al tener que someterse a una segunda intervención y los padecimientos psíquicos asociados a "las graves consecuencias que un retraso en la asistencia médica podía suponer para mi integridad física y la propia vida, máxime si se tiene en cuenta que se trata de un tumor con propensión a invasión linfática y el lugar en que este se localizaba".
El reclamante adjunta a su solicitud de indemnización diversos informes médicos expresivos del proceso asistencial, tanto público como privado, así como de los gastos habidos en este último.
TERCERO.- Por la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud se resuelve admitir a trámite la reclamación y se encomienda su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que notifica su interposición a la compañía aseguradora de éste.
Así mismo, solicita copia de la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente al Hospital S. J. de Torrevieja y al Hospital Morales Meseguer.
CUARTO.- Desde el centro hospitalario privado se remite copia de la historia clínica y un certificado médico del Oncólogo del siguiente tenor:
"Que D. J. C. L., ha sido diagnosticado de tumor cutáneo originado en anexo de la piel en la región de abdomen, cuya Anatomía Patológica fue de adenocarcinoma microquístico, por el cual se ha practicado ampliación de márgenes el día 8 de Septiembre de 2004 y estudio del ganglio centinela. La ampliación de márgenes resultó positiva para carcinoma adenoquístico y el ganglio centinela negativo.
Debe considerarse la ampliación de márgenes una operación urgente y necesaria, ya que la extirpación inicial fue incompleta.
El pronóstico de esta enfermedad es excelente y a efectos prácticos puede considerarse curado."
QUINTO.- Desde el Hospital Morales Meseguer se envía copia de la historia clínica e informe de la Dra. P. G., Jefa de Sección de Dermatología, en el que manifiesta que el paciente acudió a Consulta de Dermatología del hospital el día 16 de febrero de 2004, remitido desde el Servicio de Cirugía para exéresis de quiste dérmico, con episodios infecciosos previos, en zona púbica.
Según el referido informe, "el día de la consulta presentaba una lesión nodular subcutánea, bien delimitada, fibrosa, de aproximadamente 1 cm. de diámetro, localizada en pubis con antecedentes de episodios inflamatorios, clínicamente compatible con quiste infundibular.
Con este diagnostico clínico de base se actuó según protocolo de neoplasias benignas, incluyendo al enfermo en LEQ (lista de espera quirúrgica) de Cirugía Menor y extirpación de la lesión en el plazo indicado para estos procesos (no más de 5 meses). La pieza operatoria, aun no presentando ningún dato macroscópico de malignidad, se remitió al Servicio de Anatomía Patológica para su estudio histopatológico.
Al recibir el informe de anatomía patológica con el diagnóstico de carcinoma anexial microquístico, nos pusimos en contacto con el enfermo a fin de completar el tratamiento quirúrgico, rechazando el enfermo nuestra propuesta, tal y como indican sus actos, dirigiéndose a otro centro.
El carcinoma anexial microquístico es una neoplasia de crecimiento lento, hasta 27 años de evolución antes del diagnóstico. Se localiza preferentemente en la región nasolabial y periorbitaria. Consiste en un nódulo o placa solitaria de consistencia firme, cuya superficie puede presentar aspecto de piel normal, atrófica o descamativa.
Estas características clínicas, más la localización no habitual, lo hacen clínicamente indistinguible de las que presenta un quiste que haya sufrido episodios inflamatorios previos, como es el caso que nos ocupa, y siendo el diagnóstico histopatológico un hallazgo casual gracias al celo del médico que lo extirpó."
SEXTO.- Interpuesto recurso contencioso-administrativo por el reclamante frente a la desestimación presunta de su reclamación, el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo n° 4 de Murcia, por providencia de 2 de junio de 2006, requiere a la instrucción para que remita el expediente administrativo y emplace a las partes.
SÉPTIMO.- Solicitado informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica) el 21 de septiembre de 2005, es remitido el 14 de diciembre. De él destacan las siguientes consideraciones:
"Visto por cirugía y dermatología, la apariencia clínica del considerado inicialmente quiste sebáceo, no era de malignidad, por lo tanto la impresión diagnóstica no indicó seguir otro protocolo que el apropiado para lesiones benignas.
La decisión de no realizar biopsia previa es adecuada a ese aspecto clínico y, visto el tamaño de la lesión, sería la extirpación completa en una sola sesión lo indicado.
El no señalar urgencia en el envío de la pieza al Servicio de Anatomía Patológica pudo hacer retrasarse el informe, aunque podría identificarse demora debido a organización.
La finalidad de la extirpación de cualquier lesión es realizarla de forma total. La morfología de la misma puede ayudar a delimitar la zona a eliminar; si de la investigación microscópica posterior resulta que ésta no se ha completado, se indica ampliar bordes y modificar el protocolo de actuación ante los nuevos hallazgos.
Según los datos de la historia clínica, la actuación profesional ha sido en este sentido. No podemos evaluar la información y la impresión que ésta ha causado en el paciente."
El informe concluye proponiendo la desestimación de la reclamación.
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, sólo la aseguradora del Servicio Murciano de Salud hace uso del mismo, mediante la aportación de un dictamen médico, que concluye:
"1. Paciente varón de 40 años al que se le indica el 16/02/04 extirpación quirúrgica de lesión cutánea de características y curso clínico aparentemente benignas.
2. Es intervenido el 16/07/04, sin que la demora sea significativa en atención a la sospecha diagnóstica.
3. El estudio anatomopatológico es informado el 30/08/04, demostrando la presencia de un carcinoma anexial microquístico.
4. Se trata de una rara entidad, que no se presenta con el curso clínico, exploración ni localización características.
5. El paciente es informado y se indica la reintervención para ampliación de márgenes en una semana (no hay, por tanto, demora).
6. Dado que se trata de una entidad de curso muy lento (años incluso en el caso de recidiva), la posible demora no parece poder influir en el pronóstico.
7. Las recidivas son característicamente locales cuando se presentan (no linfáticas, ni a distancia).
8. Se ofrece el tratamiento correcto tras el diagnóstico, siendo decisión del paciente consultar y tratarse en un centro privado."
La incorporación de este dictamen al expediente se comunica al interesado, quien no presenta alegaciones.
NOVENO.- Con fecha 23 de abril de 2007, la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
En tal estado de tramitación se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tiene entrada en el Consejo Jurídico el pasado 17 de mayo de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación fue interpuesta por el propio paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad pública del centro hospitalario en el que se produjo la atención sanitaria a la que se imputa el daño.
2. La reclamación se presenta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que a la fecha de la solicitud de indemnización (5 de julio de 2005), no había transcurrido un año desde que se notifica al paciente que padece un carcinoma (6 de septiembre de 2004) ni, menos aún, desde que recibe el alta médica por curación, el 12 de enero de 2005.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP. Precisamente esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a presentar el correspondiente recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta por silencio de su reclamación. En cualquier caso, ni el mero transcurso en exceso del plazo de resolución, ni el inicio de la vía contenciosa exoneran a la Administración de la obligación de resolver de manera expresa la reclamación, que le impone el artículo 42.1 LPAC; resolución que, por imperativo del artículo 43.4, letra b) LPAC, se adoptará por la Administración sin vinculación alguna al sentido del silencio producido.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
El funcionamiento del Servicio Murciano de Salud en la atención dispensada al reclamante es calificado por éste de anormal con base en las siguientes alegaciones:
a) Error en el diagnóstico inicial.
b) Inaceptable retraso (7 meses) en alcanzar el diagnóstico correcto de la enfermedad.
c) Omisión de biopsia previa a la primera intervención.
d) Retraso injustificable (45 días desde la biopsia intraoperatoria) en la evacuación del informe de Anatomía Patológica.
e) Extirpación tumoral incompleta en la primera operación, determinante de la necesidad de reintervenir.
Atendido el objeto de la reclamación, pueden agruparse las alegaciones en dos. De un lado, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, o bien por ser el médico que le atendió incapaz de diagnosticarla con las pruebas practicadas.
De otro, la inadecuada realización de la primera operación, que no consigue extirpar completamente el tumor, obligando al paciente a someterse a una nueva intervención.
A la luz de tales argumentos, la determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al temprano diagnóstico de la enfermedad, si el facultativo valoró adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, y si se aplicó una técnica quirúrgica adecuada, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas, o de una inadecuada aplicación de la técnica quirúrgica, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones.
Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La valoración de dicha actuación y en qué medida antes de la primera intervención quirúrgica podía ya haberse identificado la verdadera etiología de la dolencia que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de una biopsia preoperatoria, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales que sustenten las alegaciones del reclamante, no existe elemento probatorio alguno que demuestre o, al menos, permita inferir que, con anterioridad a la primera extirpación y consiguiente estudio histopatológico de la muestra de tejido extraída, y en atención a los signos y manifestaciones de enfermedad que mostraba el paciente, pudiera detectarse la verdadera naturaleza de su mal. Del mismo modo, tampoco queda acreditado en el expediente que, atendidas las circunstancias, la lex artis impusiera la necesidad o la conveniencia de realizar la biopsia con anterioridad al momento en que se llevó a efecto.
Y es que, ante la pasividad probatoria del reclamante, la única valoración técnica de la asistencia prestada por los facultativos la constituye el informe de la Inspección Médica, que considera que la actuación de los profesionales intervinientes en la atención sanitaria prestada al paciente se ajusta a la ciencia médica, juicio que aparece reforzado por las consideraciones y conclusiones del dictamen aportado al procedimiento por la aseguradora.
No obstante esta consideración general, bastante por sí sola para desestimar la reclamación formulada, en la medida en que no queda acreditada la existencia de nexo causal entre la asistencia prestada y el daño que se dice haber sufrido, se procede a analizar a continuación cada una de las alegaciones.
1. El error en el diagnóstico inicial.
De conformidad con la historia clínica, la primera asistencia relacionada con la patología dermatológica a que se refiere la reclamación tiene lugar en el ámbito de la atención primaria, en enero de 2004, cuando se detecta un "quiste dérmico con episodios de infección (posible foliculitis crónica) en zona púbica" y se remite a Dermatología del Hospital Morales Meseguer para exéresis. En la consulta de dicha especialidad, en febrero, se advierte la existencia de una lesión nodular subcutánea, bien delimitada, fibrosa, de aproximadamente 1 centímetro de diámetro, clínicamente compatible con un quiste infundibular.
Según los informes técnicos obrantes en el expediente y la literatura médica aportada por la dermatóloga que atendió al reclamante, la localización púbica de la lesión no era la característica de un carcinoma anexial microquístico, cuyas áreas de aparición habituales son el labio superior, el área nasolabial y la región periorbital.
Asimismo, las características del carcinoma, que consiste en un nódulo o placa solitaria de consistencia firme, cuya superficie puede presentar aspecto de piel normal, atrófica o descamativa, lo hacen clínicamente indistinguible de un quiste que haya sufrido episodios inflamatorios previos, como es el caso. De hecho, según el informe de la dermatóloga, la pieza extraída en la primera intervención no presentaba ningún dato macroscópico de malignidad.
Por tanto, si la impresión clínica no es de malignidad, si la lesión no ofrece las características clínicas y de localización típicas del carcinoma y si y el diagnóstico inicial se ajusta a la expresión típica de estas lesiones dérmicas con episodios de sobreinfección previa, no puede calificarse ese juicio clínico como erróneo a la luz de la lex artis. De hecho, tanto la Inspección Médica como el dictamen de la aseguradora no advierten indicios de mala praxis en este diagnóstico. El interesado, por su parte, no aporta al expediente prueba alguna que acredite que, en el momento de efectuar este diagnóstico y de haber actuado conforme a la lex artis, ya debía haberse descubierto el carcinoma, bien por el médico de atención primaria, bien por la dermatóloga.
2. La no realización de biopsia previa a la primera intervención.
Entiende el reclamante que, de haberse efectuado una biopsia previa a la primera operación, se habría diagnosticado adecuadamente el carcinoma y se le podría haber extirpado completamente en una sola intervención, evitándole tener que someterse a una segunda.
La determinación de qué pruebas diagnósticas son precisas y en qué momento del proceso asistencial han de realizarse, es una cuestión estrictamente técnica que sólo pueden apreciar los profesionales de la ciencia médica, en la medida que es preciso ponderar múltiples factores que harán aconsejable o no su realización. Nada prueba el interesado al respecto, quien se limita a señalar la conveniencia de su realización preoperatoria.
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, en sentencia de 24 de enero de 2001 -confirmada por la Sala del mismo orden jurisdiccional del Tribunal Supremo, de 24 de enero de 2006-, reitera el carácter de prueba vital que en procedimientos de responsabilidad patrimonial derivados de la asistencia sanitaria reviste la pericial, al carecer el Tribunal de conocimientos médicos. De forma más específica, dirá que, siendo cuestión central del litigio la de si debió practicarse la biopsia antes o durante la operación, "la Sala ignora cuando está indicada tal medida diagnóstica, si en el caso de autos era procedente o no, si los métodos empleados (...) eran suficientes, si respecto del tipo de quiste que tenía -y por razón de su presentación- es un riesgo inherente que se pueda errar en su evaluación, si la biopsia preoperatoria era procedente, si hay algún protocolo para tales casos que evidencie una norma general de actuación, etc. En consecuencia, la parte actora corre con la carga de probar cual es la lex artis exigible y no basar su demanda en la que esa parte entiende oportuna".
La Inspección Médica, por su parte, califica de correcta la decisión de no realizar biopsia previa a la primera intervención, atendida la apariencia clínica de benignidad de la lesión dérmica.
3. El retraso en alcanzar el diagnóstico de carcinoma.
Para el interesado se tardó excesivo tiempo en diagnosticar el verdadero mal que le aquejaba, transcurriendo más de siete meses desde la primera atención sanitaria que recibió, a lo que añade los 45 días que separaron la toma de muestras intraoperatoria y el informe de anatomía patológica. Todo ello considerando que, en estas enfermedades, el diagnóstico precoz y la rapidez en la intervención tienen una incidencia decisiva en el pronóstico, posibles secuelas y porcentaje de supervivencia del paciente.
Todo el proceso asistencial del interesado y los tiempos que transcurren entre las intervenciones vienen determinados por el diagnóstico inicial de tumoración benigna, lo que conlleva la inclusión del paciente en lista de espera quirúrgica, para ser intervenido dentro del plazo de cinco meses. Este plazo, aunque expresado en días naturales (150) es el que señala en la actualidad el artículo 5.1, letra a) del Decreto 25/2006, de 31 de marzo, por el que se desarrolla la normativa básica estatal en materia de información sobre listas de espera y se establecen las medidas necesarias para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del sistema sanitario público de la Región de Murcia, lo que permite interpretar que el tiempo transcurrido entre la inclusión en lista de espera del paciente y su operación, está dentro de los parámetros normales.
No consta en el expediente información que permita obtener tales parámetros de normalidad por referencia al tiempo invertido en la obtención de los resultados del análisis de anatomía patológica, aunque la Inspección Médica apunta que el retraso en el informe pudo deberse a una demora por cuestiones organizativas.
En cualquier caso, la tardanza en alcanzar el diagnóstico del carcinoma no tiene incidencia en la salud del paciente, toda vez que éste, tras ser sometido a la intervención que había indicado la especialista en Dermatología que le atendía, es decir la ampliación de márgenes, ha quedado curado, tal y como consta en el informe del oncólogo del Hospital S. J..
Adviértase que el carcinoma anexial microquístico es una neoplasia de crecimiento lento, con poca capacidad de metastatizar y de rara extensión a los ganglios linfáticos, como señalan la literatura médica traída al expediente y los médicos informantes, por lo que ninguna relevancia en cuanto a pronóstico, secuelas o curación cabe apreciar en el hecho de diagnosticar la enfermedad siete meses después de la primera atención sanitaria.
4. Incompleta extirpación inicial del tumor y necesidad de reintervenir.
De conformidad con el informe de la Inspección Médica, la finalidad de cualquier extirpación es realizarla de forma total, siendo su morfología la que puede ayudar a delimitar la zona a eliminar. Si de la investigación microscópica posterior resulta que la eliminación no es completa, lo indicado es ampliar bordes y modificar el protocolo de actuación ante los nuevos hallazgos. La actuación llevada a cabo por los profesionales que atendieron al paciente "ha sido en este sentido", según la inspectora informante, de donde cabe deducir su adecuación a lex artis.
En definitiva, frente al juicio técnico que sobre la actuación de los facultativos intervinientes en el proceso asistencial del paciente efectúan los informes y dictámenes incorporados al expediente, no pueden gozar de eficacia enervante las manifestaciones vertidas por el actor, que no dejan de ser meras afirmaciones de parte realizadas por quien carece de la cualificación científica necesaria para enjuiciar cualquier proceso médico. Correspondiendo a los interesados la carga de la prueba, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217), y no habiendo logrado probar a través de la aportación de los medios adecuados la existencia de mala praxis, no cabe entender acreditados ni la existencia de nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, ni la antijuridicidad de éste.
QUINTA.- Valoración del daño.
La petición indemnizatoria total de 26.163,15 euros se desglosa en tres conceptos, respecto a los cuales cabe hacer una consideración particular indicando, en cuanto a los gastos realizados en la sanidad privada, que no se ha acreditado el requisito de urgencia vital requerido por los artículos 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, por el que se regula la ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, vigente a la fecha de la reclamación, y 4 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que deroga al anterior.
Sobre los daños morales, hay que destacar el carácter meramente potencial de su formulación, lo que impide tener acreditado el requisito de la actualidad requerido por el artículo 141 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se advierte la concurrencia de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
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