Dictamen nº 32/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de febrero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 14 de septiembre de 2023 (COMINTER 215766), y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 18 de septiembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_294), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 24 de julio de 2017, D.ª X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Relata la reclamante que desde hace dos años sufre dolor de rodillas, con inflamación y agudización del dolor en el último mes, por lo que acude a su médica de cabecera, que le prescribe una radiografía en la que dice no observar nada y que se limita a prescribirle antiinflamatorios.
Ante la falta de mejoría y dado que no le había prescrito nada más, decidió acudir a un traumatólogo privado que le indica la necesidad de someterse a una resonancia magnética. Tras realizársela en una consulta privada, se apreciaba menisco exterior roto, ligamento desgastado, esguince y 17 cm de líquido. Extraído dicho líquido y una vez infiltrada con Trigón, se le recomendó someterse a una artroscopia de rodilla.
Con este diagnóstico acudió de nuevo a su médica de cabecera. Su sustituto (la titular se encontraba de vacaciones) la derivó al traumatólogo, dándole cita preferente para el 27 de diciembre y sin poder elegir especialista. La reclamante afirma haber gastado 350 euros y solicita “daños y perjuicios y atención prioritaria”.
La actora aporta, junto a la reclamación, la prescripción de resonancia magnética efectuada el 10 de julio de 2017 por un traumatólogo privado; el informe de la resonancia magnética, realizada el 14 de julio de 2017 en un centro privado, cuya conclusión es “rotura menisco externo, degeneración del interno y esguince con desgarro parcial del cruzado anterior”; y un informe del indicado traumatólogo, de 20 de julio de 2017, en el que se indica que “en la RM de la rodilla se aprecia rotura horizontal del cuerno posterior del menisco externo. Debido a que no mejora su sintomatología, es por lo que precisa de cirugía artroscópica de la rodilla para meniscectomía parcial”.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordenó la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procedió a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recababa de la Gerencia del Área de Salud I una copia de la historia clínica de la paciente y el preceptivo informe de los facultativos que prestaron la asistencia por la cual reclama.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada por la instrucción, consta informe evacuado por la médica de atención primaria que atendió a la paciente. El informe es del siguiente tenor literal:
“La paciente acudió a consulta el miércoles 28 de Junio de 2017 por dolor en la rodilla izquierda y limitación para la flexión. Según relató durante la anamnesis, el cuadro se había iniciado unos días antes y había empeorado progresivamente hasta hacerse más intenso el día previo a la consulta. No refería ningún traumatismo.
La exploración no mostraba anomalías objetivables ni neuro-vasculares ni articulares. Llamaba la atención que los síntomas no guardaban proporción con los hallazgos exploratorios y que estos fueron variables a lo largo de sucesivas maniobras de forma poco consistente con la sospecha de organicidad. Por este motivo incluí en la anamnesis preguntas destinadas a valorar causas no orgánicas del cuadro: situaciones estresantes recientes, conflictos en su entorno, o cambios recientes en su tratamiento psicofarmacológico crónico. Esta circunstancia no implica, en modo alguno, atribuir los síntomas a una causa psicógena, sino ampliar el diagnóstico diferencial, algo que puede tener especial importancia para minimizar el riesgo de yatrogenia.
El único hallazgo que pude objetivar fueron 3 mínimos hematomas circulares, que parecían de varios días de evolución, en la cara anterior de la rodilla y que la paciente no relacionaba con los síntomas. Solicité una radiografía, que se realizó y valoré en esa misma mañana. Mostraba una mínima esclerosis de los platillos tibiales del compartimento interno (congruente con el diagnóstico de Poliartrosis- C.Ext. Reumatología 2012 y C Ext. Rehabilitación 2017). La paciente comentó entonces que el empeoramiento podría haberse relacionado con un movimiento de estiramiento durante la práctica de Pilates el día antes. Con la sospecha de que pudiera tratarse de una tendinitis y sin descartar otras opciones diagnósticas, inicié tratamiento con aplicación de frio y AINEs. Sugerí baja laboral para evitar sobrecarga articular (trabaja como empleada de hogar y cuidadora de ancianos), pero la paciente argumentó que no tenía que volver a su trabajo hasta el Lunes 3 de J ulio, por lo que acordamos revisión ese día a fin de decidir, en función de la evolución, la actitud a seguir.
El día 3 de Julio la paciente acudió a consulta caminando con normalidad, con mejoría clínica relevante y con una exploración de nuevo sin hallazgos anormales. Comentó que había consultado con un fisioterapeuta. Acordamos bajar paulatinamente los AINEs hasta retirarlos si seguía la buena evolución. No precisó baja laboral (de hecho la paciente insistió en incorporarse a su trabajo ese mismo día) y mantuvo sus actividades habituales sin restricción, salvo por las recomendaciones que le di de evitar ejercicios, movimientos o posturas forzadas que pudieran implicar sobrecarga de la articulación.
La siguiente atención en el centro de salud fue el día 24 de Julio (estando yo de vacaciones). El médico que la atendió reseñó en la historia clínica: "Rotura de menisco y desgarro de ligamento cruzado" y emitió una interconsulta a traumatología.
El día 09 de Agosto la paciente volvió a mi consulta para informarme de los resultados de la RMN y valoración por traumatólogo privado. Me comunicó que había puesto una reclamación, por la gran demora para traumatología de HUVA y por el hecho de que yo no le hubiera solicitado una RMN cuando la atendí.
Por todo ello, lo que la paciente relata en su reclamación no es fiel a la realidad de lo acontecido al menos en lo siguiente:
- En los últimos 2 años sólo consta una consulta previa por el mismo motivo el 7 de Junio de 2017.
- Los días 7 y 28 de Junio y 3 de Julio la paciente no presentaba inflamación articular.
- El 3 de julio acudió a consulta refiriendo mejoría clínica relevante.
- Los días 28 de Junio y 3 de Julio, abordé con ella la conveniencia de una incapacidad laboral transitoria para evitar sobrecarga articular. El día 28 dijo no necesitarla por no tener que acudir al trabajo y el 3 de julio prefirió incorporarse dada la mejoría.
En Atención Primaria, las situaciones de incertidumbre a la hora de realizar diagnósticos son constantes. La anamnesis y la exploración física son herramientas muy útiles para formular una primera impresión diagnóstica pero, en muchas ocasiones, es el seguimiento de la evolución clínica el que permite orientar de forma más certera el diagnóstico y determinar si son precisas exploraciones complementarias adicionales. Ninguna exploración o intervención médicas están libres de riesgo y han de solicitarse considerando siempre el balance riesgo-beneficio y coste-efectividad. Pedir una RMN los días 28 de Junio o 3 de Julio no hubiera implicado ninguna diferencia en la toma de decisiones sobre el tratamiento y seguimiento inmediato de la paciente. Desconozco si con posterioridad al 3 de Julio se produjo un empeoramiento o cambio en la situación clínica. Tengo por costumbre explicar a los pacientes que atiendo, que los diagnósticos iniciales son siempre provisionales y que, en función de la evolución, pueden ser necesarios cambios en la actitud diagnóstica o terapéutica.
Entiendo que una reclamación implica una pérdida de confianza por parte del paciente y por ello el 9 de Agosto sugerí a la paciente que debía valorar un cambio de médico. Su respuesta fue que no desea hacerlo e incluso expresó un reconocimiento a mi profesionalidad durante todos los años que llevo atendiéndola tanto a ella como a su familia. Sin embargo, esta decisión me resulta desconcertante después de leer los términos en los que está redactada su queja. Dado que una relación médico-paciente solo es posible desde el respeto y la confianza mutua valoraré si seguir atendiendo a esta paciente es la opción más adecuada”.
CUARTO.- El 26 de octubre de 2017, la interesada aportó al expediente tres facturas, correspondientes a las dos consultas con el traumatólogo, por importe de 100 euros cada una, y a la prueba diagnóstica realizada en la sanidad privada (150 euros).
QUINTO.- Con fecha 27 de noviembre de 2017 se solicitó a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica, que se evacuó el 15 de junio de 2023 con la siguiente conclusión: “en el proceso de asistencia a D.ª X, la actuación de los profesionales intervinientes fue acorde a la Lex Artis”.
SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a la actora, no consta que haya hecho uso del mismo, mediante la presentación de alegación o justificación adicional alguna.
SÉPTIMO.- Con fecha 11 de septiembre de 2023, la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación, y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 14 de septiembre de 2023, complementada con un CD recibido en este Órgano Consultivo el 18 de septiembre.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada, ex artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del Sector Público (LRJSP), para pretender el resarcimiento del coste de la asistencia recibida en la sanidad privada, en la medida en que fue ella quien sufrió el detrimento patrimonial por el que reclama, según se acredita con la copia de las facturas expedidas a su nombre.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que, para la prescripción del derecho a reclamar, establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que los gastos en la sanidad privada cuyo resarcimiento se solicita se produjeron a lo largo de los meses de junio y julio de 2017 y la reclamación se presentó el día 24 de julio de ese mismo año.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente los informes del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño y el de la Inspección Médica, así como el trámite de audiencia a la interesada, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de la reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva, máxime cuando imputa a los facultativos intervinientes la comisión de un error de diagnóstico o, al menos, la omisión de una prueba, la RMN, que aquélla consideraba indicada y necesaria para la obtención del juicio clínico acertado. En el supuesto sometido a consulta, los informes unidos al procedimiento por la Administración, tanto el de la médica de atención primaria como el de la Inspección Médica, no han sido cuestionados o rebatidos por la actora a través de las correspondientes pruebas, a pesar de haber accedido a dichos informes con ocasión del trámite de audiencia que se le ha otorgado.
Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de la interesada serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos".
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de o ctubre de 2002).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
I. Para la reclamante, la causa de los gastos que hubo de afrontar en la sanidad privada radica en que su médica de atención primaria fue incapaz de diagnosticar la rotura de menisco que padecía, para lo que debió haber solicitado la realización de una RMN que habría mostrado la lesión ósea articular. Al no hacerlo, y observar la paciente que con el tratamiento meramente medicamentoso (antiinflamatorios) no mejoraba, decidió acudir a la sanidad privada donde la realización de la prueba omitida por el servicio público de salud posibilitó el diagnóstico acertado. Tras éste, la paciente vuelve al sistema público sanitario, se interviene de la rodilla y alcanza la curación. De modo que su reclamación se dirige únicamente al resarcimiento de los costes habidos al tener que acudir a la sanidad privada y que cuantifica en 350 euros.
Como venimos indicando en reiterados Dictámenes (por todos, los núm. 17/2008 y 111/2021) "en el Dictamen de 27 de noviembre de 2003 (Exp. 3322/2003), (el Consejo de Estado) recordó que “debe dilucidarse si los gastos realizados en la medicina privada son asumibles por la Administración sanitaria o deben ser soportados por el propio interesado. Únicamente procedería el abono de tales gastos, a título de responsabilidad patrimonial de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, en el caso de error de diagnóstico o inasistencia en la sanidad pública, y a título de reintegro de gastos, en el caso de que la atención en la sanidad privada traiga causa de una "urgencia vital", de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud".
Como señalamos, entre otros, en nuestro Dictamen 372/2016, debe tenerse en cuenta como distinción relevante, que existe una doble vertiente sobre el reintegro de gastos, según se esté ante casos en los que proceda la aplicación del artículo 5.3 del R.D. 63/1995 (hoy Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), o ante los restantes casos en los que se haya acudido a la asistencia en la medicina privada, y serán estos últimos los susceptibles de ser considerados como posibles supuestos de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria. El artículo 4.3 del citado Real Decreto 1030/2006 establece que los servicios comunes de dicha cartera únicamente se facilitarán por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, "salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no p udieron ser utilizados los medios de aquél". En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. La STS de 17 de julio de 2007, Sala 4ª, interpreta que el requisito de necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, se da cuando la referida asistencia es precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad, o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento.
La reclamante en ningún momento se ha acogido, al menos de forma explícita, a esta específica vía resarcitoria ni ha alegado riesgo vital en los términos expresados. Antes al contrario, reclama “daños y perjuicios”, y sus alegaciones se dirigen a afirmar la existencia de una omisión de medios que, a su parecer, fue determinante de un error diagnóstico. De ahí que el resarcimiento de los daños por los que ahora se reclama dependa de que pueda considerarse acreditado que la actuación sanitaria denotara un funcionamiento anormal, por haber incurrido en un error de diagnóstico o en una falta o ausencia de asistencia pública, y que ello justificara acudir, en el supuesto concreto, a un centro privado, dado que en caso contrario existiría el deber jurídico de soportar tales gastos (artículo 32.1 LRJSP).
Como ya se ha expuesto, la reclamante considera que la médica de atención primaria no fue capaz de diagnosticar la patología de menisco que padecía con la exploración física y radiológica que le realizó. Considera, asimismo, que estaba indicada la realización de una RMN, que habría permitido advertir la rotura del menisco, como se demostró al acudir por su cuenta a la sanidad privada y realizarse la prueba, que permitió alcanzar el diagnóstico acertado.
Sin embargo, estas alegaciones de omisión de medios en la asistencia sanitaria prestada no han venido acompañadas de una prueba suficiente y adecuada que las sostenga, lo que podría amparar sin mayor justificación un pronunciamiento desestimatorio de la reclamación, dada la distribución de la carga de la prueba que se desprende del artículo 217 de la LEC, que recoge el clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”, y que conmina a quien pretende la declaración del derecho a ser indemnizado a probar la concurrencia o certeza de todos aquellos elementos de los que se desprende el pretendido efecto jurídico.
En cualquier caso, los informes médicos obrantes en el expediente, en particular el de la Inspección Médica, contradicen las imputaciones de mala praxis de la actora. Coinciden dichos informes en que, atendidos los síntomas y signos de enfermedad que la paciente presentaba en cada momento en que acudió a la consulta de su Centro de Salud, la atención dispensada fue ajustada a la lex artis en todo momento.
En contestación a las concretas alegaciones de la reclamante acerca de la omisión de la RMN y de la pretendida atención sanitaria defectuosa por no alcanzar el diagnóstico correcto de la patología ósea que presentaba, la Inspección destaca que en las consultas de 7 y 28 de junio de 2017 “la paciente no presentaba signos de patología urgente en rodilla, la actitud de instaurar tratamiento conservador y ofrecer IT, citando para revisión en unos días, es la adecuada”.
En cuanto a la no indicación de una RMN en este momento, confirma la Inspección Médica que “estamos ante una paciente con gonalgia y sin signos claros de patología orgánica en la exploración, a la que se la cita para pocos días después con tratamiento conservador. Es una actitud médica plenamente acorde a la Lex Artis; no hay indicación de solicitar RM ante la presencia de una gonalgia. Cinco días después [el 3 de julio], la paciente acude nuevamente a la map relatando que está mejor y que recibe tratamiento de fisioterapia en la sanidad privada, donde le han prescrito vendaje funcional. Esta visita confirma aparentemente lo acertado del planteamiento de la map”.
Y ello sin perjuicio de que, con posterioridad a esta consulta y sin aparente relación causal alguna con la asistencia sanitaria dispensada hasta ese momento, la paciente sufra un empeoramiento que la lleva a consultar con un traumatólogo privado el 10 de julio de 2017. Considera la Inspección que “debió haber un empeoramiento entre la visita a la map el 03/07/2010 y la visita al traumatólogo el 10/07/2017, si hubiera seguido la mejoría que la paciente que relató en la primera de estas visitas es difícil entender que decida acudir a un especialista particular”.
Corolario de lo expuesto es que no existió una falta de asistencia de la sanidad pública, en forma de omisión de una prueba diagnóstica indicada y necesaria atendida la situación de la paciente, ni se aprecia el pretendido error de diagnóstico, que pudieran justificar el reintegro de los gastos habidos en la sanidad privada, los cuales se debieron en exclusiva a la decisión de la interesada de acudir a un centro ajeno al sistema público de salud, pero sin que las circunstancias que revela el caso permitan considerar concurrentes los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, dado que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco se ha probado.
No obstante, V.E. resolverá.
