Dictamen nº 28/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Excmo. Sr. Consejero de Salud, mediante oficio registrado el día 27 de septiembre de 2023 (COMINTER número 224970), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_306), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - En fecha 30 de marzo de 2017, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños sufridos tras la intervención realizada, el día 31 de marzo de 2016, en el Hospital Rafael Méndez (HRM), de Lorca, al intentar reducir la supuesta hernia que tenía en la parte inferior del abdomen derecho.
Relata la reclamante que, en la noche del 30 de marzo de 2016, acude al HRM por problemas respiratorios, aumento de disnea con crisis de tos y expectoración, acordando su ingreso por infección respiratoria y asma reagudizada.
Que el cuadro asmático que presentaba le produce una rotura muscular en la pared abdominal, debido a un golpe de tos, saliéndole un bulto en la parte inferior del abdomen derecho, bultoma, que fue diagnosticado como una hernia.
Que la mañana del 31 de marzo (aproximadamente sobre las 9:00h), se decide intentar reducir la supuesta hernia, pero al manipular el bultoma empeoró la rotura de la pared abdominal. Al no reducirse la hipotética hernia, se decide la operación para las 17:00h de la tarde, concluyendo el resultado de la intervención en el hecho de que no se trataba de una hernia, sino de una rotura muscular con hematoma, y, sin más actuaciones, se procede a la aspiración de la sangre sin investigar el origen del sangrado.
Que hubo un error de diagnóstico al interpretar la rotura fibrilar como una hernia, lo que llevó a errores de tratamiento como la propia intervención; error de diagnóstico que se podría haber evitado con una prueba tan simple como una radiografía.
Como consecuencia de dicho error, ha sufrido una hemorragia crónica que conllevó una serie de complicaciones para la vida de la paciente, surgiendo en cascada un enorme hematoma recto-abdominal de unos 15 cm, disnea aguda, arritmia que empeoró la propia operación y anestesia general, íleo paralitico, la persistencia de la hemorragia (pues simplemente aspiraron la sangre y pusieron grapas sin investigar ni parar el sangrado), lo que conllevó la infección de la herida que causó una eventración que necesito de una segunda operación quirúrgica, entre otras complicaciones y enfermedades como la alopecia, que no solo alargaron considerablemente el proceso de curación, sino que además pusieron en riesgo su vida.
Acompaña a su reclamación diversos informes de la medicina pública.
En cuanto a la valoración económica del daño, difiere su cuantificación a un momento posterior.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 24 de abril de 2017, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud III - HRM- y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la Historia Clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HRM han emitido informe:
1. El Dr. Y, Facultativo del Servicio de Medicina Interna, que indica:
“Mujer de 69 años que acude a urgencias el día 31 de marzo de 2016 por incremento de su disnea, fiebre, tos y expectoración. Ingresa en Neumología por infección respiratoria y asma bronquial persistente moderada agudizada. Su evolución clínica inicial es buena con mejoría de la disnea, la fiebre y los sibilantes.
El día 1 de abril comienza con palpitaciones y disnea, se realiza ECG y se objetiva una fibrilación auricular a 146 lpm. Iniciamos Amiodarona con reversión a ritmo sinusal. Esa misma tarde comienza con molestias en la región inguinal derecha donde la paciente tiene una hernia inguinal derecha ya conocida. Se inicia anticoagulación con heparina tras reversión a ritmo sinusal según indicaciones de cardiología.
El día 3 de abril a las 10.46 horas es valorada por internista de guardia por dolor en flanco derecho, hipogastrio y mesogastrio progresivo de horas de evolución tras varios episodios de tos. Se avisa a cirujano de guardia para valoración ante la sospecha de complicaciones de la hernia inguinal. La tarde del mismo día se interviene forma urgente (ver notas de valoración de cirugía de guardia de ese día) evidenciándose un hematoma de la vaina de los rectos.
El día 5 de abril, estando a cargo de Neumología, comienza de nuevo con FA con respuesta ventricular rápida, empeoramiento de la función renal y amenización. Es valorada por cirugía general que indica solicitar TAC abdominal y transfusión de dos concentrados de hematíes y valorar sangrado activo, que se descarta según la exploración abdominal, los drenajes y los hallazgos del TAC (tanto fase arterial como venosa).
El día 6 de abril se realiza una consulta desde Neumología a Medicina Interna para valorar cambio de cargo para un mejor manejo integral de la patología cardiopulmonar, renal y anemia tras hallazgos de hematoma de la vaina de los rectos. Desde este día comienza la valoración por nuestra parte. Cirugía general sigue el periodo de postoperatorio presentando episodios de meteorismo, vómitos e íleo adinámico que se resuelven de manera conservadora. Precisa valoración por Endocrino y nutrición parenteral periférica durante 4 días hasta progresar con la dieta oral. El día 13 de abril es valorada por Cirugía General que pauta su tratamiento para domicilio, retirando SNG, drenaje penrose y grapas alternas.
La evolución durante su ingreso ha sido buena con recuperación de la función renal, mejoría de los niveles de hemoglobina, la infección respiratoria y estabilización del hematoma de la vaina de los rectos. Se remite a domicilio para seguimiento en Medicina Interna y Cirugía General.
El día 5 de agosto de 2016 acude a revisión en Medicina Interna. Se encuentra sin disnea, con episodios de tos y asma parcialmente controlada. Relata dolores abdominales frecuentes y aumento del perímetro abdominal.
En TAC de control (abril 2016) objetivamos un hematoma de la vaina de los rectos de 4.4 x 6 x 8.7 cm junto con gran hernia por dehiscencia de los rectos en línea media con contenido de asas intestinales. En ese momento realizo interconsulta preferente para cirugía general para valoración, ya que me comenta la paciente que no tiene una revisión cercana con dicha especialidad.
El día 17 de marzo de 2017 acude a revisión. Ha sido intervenida de eventroplastia con malla por eventración umbilical grande en diciembre de 2016. A nivel cardiorrespiratorio la paciente ha presentado buena evolución y esta asintomática. Dado que la paciente está en ritmo sinusal y ha tenido un sangrado por el hematoma decidimos no iniciar la anticoagulación.
Solicitamos TAC abdominal de control para la siguiente revisión.
El día 21 de abril de 2017 acude a una nueva revisión. Se encuentra muy bien a nivel cardiorrespiratorio. En TAC no se evidencia hematomas en la pared abdominal. Diástasis de los músculos rectos anteriores con eventración de asas intestinales. Hernia inguinal izquierda que contiene grasa y un pequeño segmento de sigma. Así mismo se observa otra hernia en pared abdominal a nivel de FID que contiene grasa y un segmento de íleon.
NO tiene anemia y su función cardiaca, renal y respiratoria es normal.
Hago ITC preferente de nuevo a cirugía general.
El día 23 de mayo de 2017 es valorada en consulta de Cirugía General y se incluye en lista de espera para intervenir ambas hernias inguinales y la eventración recidivada en línea media”.
2. El Dr. Z, Jefe de Servicio de cirugía General y Digestiva, que indica:
“Paciente de 70 años ingresada en MI el 31/03/16 por descompensación respiratoria. Se nos consulta el 3/04/2016 por hernia infraumbilical derecha incarcerada (la paciente estaba diagnosticada por ecografía previa de hernia inguinal derecha decidiéndose intervención quirúrgica que se realiza el mismo día 3/04/2016, hallando hematoma de la vaina del músculo recto del abdomen derecho. Se realiza revisión de la hemostasia dejando varios drenajes en previsión de nuevo sangrado. En el postoperatorio pasa de nuevo a cargo del Servicio de MI, dada la complejidad de la paciente y la afectación cardiaca. Es dada de alta el 19/04/2016.
Posteriormente desarrolla eventración de la laparotomía previa, que es intervenida el 19/12/2016, realizando eventroplastia con malla, sin incidencias dada de alta el 27/12/2016. Actualmente pendiente de revisión en Consulta de Cirugía”.
CUARTO. - Con fecha 18 de julio de 2017 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente, siendo evacuado en fecha 19 de abril de 2023, con las siguientes conclusiones:
“En relación con el proceso asistencial a Doña X, cabe concluir que:
• La realización de la laparotomía exploradora en abril de 2016 sin ecografía previa, no implica mala praxis.
• El diagnóstico de la hernia es básicamente clínico.
• La sintomatología, la exploración y los antecedentes de la paciente eran congruentes con una hernia complicada como hipótesis diagnóstica, lo que justifica la realización de la intervención.
• El documento de consentimiento informado para laparotomía exploradora firmado por paciente o familiares no se localiza en el expediente a pesar de que en la historia clínica se recoge que se firma el consentimiento y se informa a la familia. La cirugía se realiza con carácter de urgencia.
• La eventración es una complicación conocida y relativamente frecuente de la laparotomía y figura como tal en los consentimientos informados habituales para laparotomía exploradora. Su aparición en el postoperatorio precoz o tardío no implica la existencia de mala praxis.
• Para tratar la eventración se realizó eventroplastia con malla ocho meses después de la primera intervención. Tras esta intervención la paciente presentó cuadro de diástasis de los rectos y/o recidiva de la eventración que no se consideró tributario de reintervención.
• Respecto a la tercera de las intervenciones, la hernioplastia realizada en 2017, no guarda relación con la laparotomía exploradora realizada en 2016”.
QUINTO. - En fecha 10 de mayo de 2018, la reclamante presenta escrito en el que realiza la valoración económica del daño, cuantificándolo en 41.260,37 euros.
SEXTO. - En fecha 22 de octubre de 2018, la reclamante aporta informe pericial elaborado por el Dr. P, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Especialista en Traumatología del Deporte y Especialista en Patología Laboral, con las siguientes conclusiones:
“- En primer lugar, hay que resaltar que el Motivo de Consulta de la paciente de referencia que le llevó a Urgencias el 30/03/16 fue "aumento de su disnea habitual". Se trata de una paciente que tiene Asma Bronquial como enfermedad de base que, en un momento dado se reagudiza entrando en "Insuficiencia Respiratoria Aguda Parcial" con "crisis de tos y expectoración".
- Según el relato de la paciente a este perito, en el tiempo que estuvo en Urgencias a la espera de tratamiento e ingreso en planta, tuvo fuertes toses mantenidas y fue en este impasse donde sintió por primera vez, en un golpe de tos, el dolor abdominal que entendemos fue diagnosticado más tarde como -hernia inguinal y hematoma de la vaina de los rectos. No nos consta que se le practicase Prueba Complementaria alguna para objetivar lo antes referido y el 3/04/16 se procedió a Intervención Quirúrgica.
- En el Postoperatorio, durante el referido ingreso hospitalario, presentó caída de la Hemoglobinemia, -anemia-, que hizo cuestionarse la Radiología Intervencionista para tratar un probable hematoma residual, pero no se hizo. Tras su estabilización, el 19/04/16 fue Alta Hospitalaria. No obstante, tanto la Ecografía citada en Informe de Medicina Interna ("hematoma organizado a nivel de pared abdominal infraumbilical que se hace intrapélvica") como el TAC solicitado en esta consulta que, informado el 7/07/16, refiere la presencia de "Hematoma de los rectos de 4,4x6x8,7 cm y Gran hernia por dehiscencia de los rectos en línea medía con contenido de asas intestinales", todo hace pensar que el primer "hematoma residual" que se relata en su primer ingreso durante el postoperatorio, y que desembocó en la caída del volumen sanguíneo, sí habría precisado de Radiología Intervencionista o Revisión Quirúrgica para frenar la salida de sangre que habría evitado esta mala evol ución.
- Estos primeros hechos han determinado sin duda la posterior evolución de la paciente: En la actualidad presenta Alopecia que, sin duda es debida a la Anemia que ha venido arrastrando durante su larga evolución. Asimismo, las dehiscencias de las suturas y las subsiguientes recidivas son consecuencia del mal tejido de cobertura por el hematoma subyacente prolongado en el tiempo. Asimismo, al final de su proceso, quedarán secuelas estéticas derivadas de las sucesivas reintervenciones.
- Ha permanecido en Baja Médica un total de 601 días, desde su Ingreso el 30/03/16 hasta su Alta el 21/11/17. De éstos, 32 días son de Hospitalización (periodos de 30/03/16 a 19/04/16, de 18/12/16 a 27/12/16 y de 25/10/17 a 25/10/17), el resto (569 días), de perjuicio moderado.
-Al final de su proceso, resta como Secuela:
-Perjuicio estético moderado (por cicatrices abdominales y trastornos en la salida del cabello) ............................ 8 puntos”.
SÉPTIMO. - En fecha 28 de abril de 2023 se concede trámite de audiencia a la reclamante que, el 29 de mayo de 2023, presenta escrito de alegaciones reiterando las de su escrito inicial y añadiendo la falta de consentimiento informado para la laparotomía exploradora de 3 de marzo de 2016.
En fecha 2 de junio de 2023 presenta nuevo escrito de alegaciones, ampliando la cantidad solicitada por los daños sufridos por la falta de consentimiento informado en 17.527 euros, por lo que solicita una cantidad total de 58.787,37 euros.
OCTAVO. - La propuesta de resolución, de 18 de septiembre de 2023, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de esta.
En la fecha y por el órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), al sufrir en su persona los daños que reclama al SMS.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 30 de marzo de 2017, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. Dado que la laparotomía exploradora a cuya realización achaca el daño la interesada, se realizó el día 3 de abril de 2016, la presentación de la reclamación en la fecha indicada estaría dentro del plazo legalmente establecido.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, en mucho el previsto en el artículo 91.3 LPAC, debido al retraso en la emisión del dictamen por parte de la Inspección Médica (casi 6 años), en contra de los principios de eficacia, racionalización y agilidad de los procedimientos administrativos.
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.
Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).
En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Sobre el fondo del asunto.
I. La reclamación se centra en dos aspectos:
-El primero de ellos en si la intervención que se le realizó a la paciente en fecha 03/04/2016 tuvo su origen en un error diagnóstico (se intervino por una presunta hernia cuando en realidad lo que tenía la paciente era un hematoma de la vaina de los rectos).
-El segundo, en que, además de lo anterior y a consecuencia de una incorrecta técnica quirúrgica (en la intervención no se investigó la causa del hematoma, ni se tomaron medidas tendentes a evitar el sangrado), tras la intervención se produjo una eventración, que obligó a una segunda intervención y, a consecuencia de todo ello, a una tercera intervención con el diagnóstico de hernia inguinal derecha, aproximadamente un año y medio después de la primera intervención.
Posteriormente, en sus alegaciones al trámite de audiencia, tras tener acceso al informe de la Inspección Médica, alega la reclamante que “no obra el consentimiento informado para laparotomía exploradora de 03/04/2016 firmado por la suscribiente ni familiares”.
Solicita por todo ello una indemnización de 58.787,37 euros.
Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes y la Inspección Médica, alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento de la paciente.
El principio sobre distribución de la carga de la prueba se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa, en el que se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).
Aporta la reclamante un informe pericial elaborado por el Dr. P, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que, en cuanto a la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio sanitario, afirma que “todo hace pensar que el primer "hematoma residual" que se relata en su primer ingreso durante el postoperatorio, y que desembocó en la caída del volumen sanguíneo, sí habría precisado de Radiología Intervencionista o Revisión Quirúrgica para frenar la salida de sangre que habría evitado esta mala evolución. Afirma también que presenta alopecia, consecuencia de la anemia que ha venido arrastrando, así como que las dehiscencias de las suturas y las subsiguientes recidivas son consecuencia del mal tejido de cobertura por el hematoma subyacente.
Sin embargo, frente a dicho argumento, sin mayor explicación que lo respalde, se alza el informe de la Inspección Médica, que, al analizar la praxis médica llevada a cabo con la paciente, afirma:
“Respecto al error diagnóstico y terapéutico en relación con la laparotomía que se le realizó a la paciente en abril de 2016, de la documentación analizada se desprende que:
La paciente tenía antecedentes de hernia inguinal derecha: este antecedente se recoge en la historia clínica del ingreso y consta en el expediente una ecografía con dicho diagnóstico realizada 6 años y medio antes de la fecha del ingreso.
Según se recoge en la historia, estando ingresada en neumología por su problema respiratorio, la paciente presenta cuadro de dolor abdominal intenso en flanco derecho. Cuando es explorada por los cirujanos se recoge "palpación de masa en fosa iliaca derecha, no reductible y dolorosa a la palpación", consta también en la historia que "la paciente refería historia de herniación de pared en esa misma zona, que reducía en domicilio y desde la noche anterior, tras golpe de tos, es dolorosa y no reducible, acompañado de nauseas".
El relato es plenamente congruente con una hernia de pared abdominal, de carácter crónico y reducible por el paciente que se complica: Se ha vuelto irreductible y dolorosa.
En este momento se podría, como manifiestan los reclamantes, haber realizado una ecografía para confirmar el diagnóstico de la hernia, pero se optó por una actitud intervencionista.
En este caso intervenir sin una ecografía previa no constituye mala praxis, el diagnóstico de la hernia es básicamente clínico, máxime en un caso con los antecedentes relatados, y se opta por una laparotomía exploradora, con el diagnóstico preoperatorio de masa en fosa iliaca derecha, es decir hay un problema en cavidad abdominal que puede ser importante y una más que razonable probabilidad de que sea debido a una hernia complicada por lo que se realiza una apertura del abdomen (laparotomía) con intención diagnóstica (exploradora) y terapéutica si procede.
Consta en la historia que se firmó el consentimiento informado y se informó a la familia. El documento de consentimiento informado firmado por paciente o familiares no se localiza en el expediente. La cirugía se realiza con carácter de urgencia.
En la laparotomía se evidenció un hematoma de la vaina del recto derecho sin otros hallazgos, y sin que se recojan signos de sangrado activo. Se revisa la hemostasia, se dejan drenajes y se cierra la laparotomía. Ante la ausencia de signos de sangrado activo se adopta una actitud conservadora, lo que es plenamente adecuado para el tratamiento del hematoma.
En el postoperatorio se mantiene la vigilancia para detectar signos de sangrado activo (incluido TAC abdominal al día siguiente de la intervención), y con evolución favorable es alta 16 días después de la intervención tras estar ingresada en medicina interna para controlar su patología respiratoria y cardiaca.
Tras la intervención la paciente presenta eventración infraumbilical, con toda probabilidad a consecuencia de la mala cicatrización de la laparotomía realizada.
La eventración, apertura de la herida quirúrgica, pero con la piel y el tejido celular subcutáneo intactos, es una complicación conocida y relativamente frecuente de la laparotomía, sobre todo en la cirugía de urgencias, y figura como tal en los consentimientos informados para laparotomía exploradora (incluido el de la asociación española de cirujanos). Su aparición en el postoperatorio precoz o tardío no implica la existencia de mala praxis.
Para tratar la eventración se realizó eventroplastia con malla ocho meses después de la primera intervención. Tras esta intervención la paciente presenta cuadro de diastasis de los rectos y/o recidiva de la eventración que, según la documentación analizada, no se considera tributario de reintervención.
Respecto a la tercera de las intervenciones, que los reclamantes consideran relacionada y causada por la intervención de laparotomía, se trata de una intervención de reparación de hernia inguinal derecha, patología de la que ya fue diagnosticada la paciente en 2009 y que no guarda relación con la laparotomía exploradora realizada en 2016”.
A la vista de ambos informes, la convicción alcanzada por este Órgano consultivo es de que, si bien, como afirma la Inspección Médica, para alcanzar un diagnóstico al 100% se podría haber realizado una ecografía, la clínica de la paciente era compatible con una hernia inguinal, por lo que se decide intervenir, dado el carácter urgente de la situación, ya que el diagnóstico de la hernia es fundamentalmente clínico, por lo que dicha intervención sin realizar más prueba objetiva diagnóstica no constituye mala praxis.
Durante la laparotomía se advirtió un hematoma de la vaina del recto derecho, sin otros hallazgos, y sin que se recojan signos de sangrado activo, por lo que se adopta una actitud conservadora, lo que, conforme expone la Inspección Médica (sin prueba alguna que lo contradiga) es plenamente adecuado para el tratamiento del hematoma.
En los 16 días que permaneció la paciente ingresada tras la intervención, se le realizó un TAC (al día siguiente) y se procedió a su vigilancia para detectar sangrado activo.
La eventración posterior que sufrió la demandante es una de las complicaciones típica de la intervención, que se trató con la realización de una eventroplastia, por lo que su aparición en el postoperatorio no es indicativa de mala praxis.
En cuanto a la tercera intervención (reparación de una hernia inguinal), no tiene relación alguna con la laparotomía realizada, habiendo sido diagnosticada en el año 2009.
En conclusión, consideramos que la actuación de los facultativos del SMS durante la realización a la reclamante de la laparotomía exploradora en abril de 2016 no fue contraria a la lex artis ad hoc.
II. En relación con la ausencia de consentimiento informado para la realización de la laparotomía exploradora, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito, cuando se refiere a intervención quirúrgica (como es el caso), procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.
El artículo 8.2 y 3 de la Ley 41/2002 exige un consentimiento prestado por escrito en los casos de intervención quirúrgica. Consentimiento escrito del paciente que será necesario para cada una de dichas actuaciones y que contendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. De conformidad con el artículo 10.1 de la indicada Ley se informará al paciente, al menos, de los siguientes extremos: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; y c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
Como se afirma en la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas Sentencia de 22 junio 2012 de su Sala de lo Contencioso-Administrativo) “Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos (art. 8.3 Ley 41/2002).
También se prevé respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.
Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos."
NOVENO
Y una constante jurisprudencia (Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008, manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.
No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.
Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento”.
Resulta del expediente administrativo, como así reconoce el informe de la Inspección Médica, que no se localiza en el expediente el consentimiento informado para la realización de la laparotomía indicada, aunque consta en la historia que se firmó el consentimiento informado y se informó a la familia.
En efecto, consta en el expediente remitido informe médico en el que se afirma que se informa al paciente o familiares y que se firma el consentimiento informado.
Ello podría generar dudas sobre la existencia o no del documento de consentimiento informado, aunque, dado que consta el informe donde se refiere la existencia de este y la reclamante solo hace referencia a su ausencia tras tener conocimiento del informe de la Inspección Médica, ello nos inclina a pensar que realmente dicho consentimiento informado existió.
Además, y como se indica en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo núm. 1226/2020, de 30 de septiembre, del Tribunal Supremo (fj 7º):
“La jurisprudencia ha evolucionado, sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2011 (RJ 2011, 5778), "desde una postura que reputaba el defecto o la omisión del consentimiento informado como constitutivo, en sí mismo, de un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención y por tanto indemnizable independientemente y en todo caso, hacia otra postura que afirma como" regla o principio que la mera falta o ausencia de aquél no es indemnizable si no concurre el elemento de la relación causal entre el acto médico y el daño constatado (así, entre otras, las sentencias de 26 de marzo de 2002 (RJ 2002, 3340), 26 de febrero de 2004 (RJ 2004, 3889), 14 de diciembre de 2005 (RJ 2006, 4182), 23 de febrero de 2007 (RJ 2007, 884), 1 de febrero (RJ 2008, 1349) y 19 de junio de 2008 (RJ 2008, 6479), o las de nuestra Sala Primera, de lo Civil, de 23 de octubre de 2008 (RJ 2008, 5789) y 30 de junio de 2009 (RJ 2009, 6460))". En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2008, con cita de la de uno de febrero de 2008, vino a declarar al efecto que "el defecto del consentimiento informado se considera un incumplimiento de la "lex artis" y supone una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario siempre que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado", por lo que la ausencia de ese resultado lesivo impide que pueda apreciarse una infracción de la "lex artis" por falta o deficiencia de consentimiento informado. También en la sentencia del Tribunal Supremo de 23 de febrero de 2007, por remisión a la de 26 de febrero de 2004, se declaraba que "aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una Documento 20 mala praxis ad hoc, no es lo menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo pre cisa la sentencia de veintiséis de marzo de dos mil dos, que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que el acto médico se deriva un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad", siendo de señalar, por último, que en la ya referida sentencia de 23 de octubre de 2003(sic), de la Sala Primera del Tribunal Supremo, se sostuvo que "la denuncia por información deficiente resulta civilmente intrascendente cuando no existe ningún daño vinculado a su omisión o a la propia intervención médica; es decir, no genera responsabilidad civil ( SS., entre otras, 21 de diciembre de 2006 , núm. 1.367 (RJ 2007, 396), y 14 de mayo de 2008 , núm. 407 (RJ 2008, 3072)) ".
Así en la sentencia de este Tribunal Supremo de 26 de febrero de 2004 se afirma: "aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no lo es menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa la sentencia de 26 de marzo de 2002 que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que se afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que del acto médico se derive un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad".
En el presente caso, en cambio, según hemos expuesto, la parte reclamante no ha acreditado que la actuación sanitaria no fuese ajustada a la lex artis, por lo que no es posible concluir que haya existido una mala praxis médica que haya causado un daño antijurídico y, en consecuencia, la reclamación debe ser desestimada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial en cuanto que no resultan acreditados los requisitos determinantes de esta.
No obstante, V.E. resolverá.
