Dictamen 10/09

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Año: 2009
Número de dictamen: 10/09
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
2. Las posibles dudas que pudieran plantearse en lo atinente a la praxis operatoria de que se trata desaparecen en lo que se refiere a la acreditada mala praxis que supone la inexistencia de consentimiento informado para dicha intervención, circunstancia ésta que, sin perjuicio de las circunstancias de cada caso, es generadora de derecho a indemnización si, a resultas de la actuación médica en la que se omitió tal consentimiento, se produce un daño al paciente (SSTS, Sala 3º, de 1 de febrero y 21 de julio de 2008, por citar algunas recientes).
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 2 de junio de 2004, x., en representación de x., formuló reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS). En síntesis, expresa que la reclamante, habiendo sido diagnosticada en 1999 de estenosis de canal lumbar en el Hospital General de Murcia, se la remitió el 20 de abril de 2001 al Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, para intervención quirúrgica, si bien en ningún momento se le dijo que podía quedar con una lesión mucho más grave que la que se intentaba sanar. Tras casi nueve meses en lista de espera, el 27 de junio de 2002 se realizó la citada intervención, liberando las raíces L5 y S1 mediante una laminectomía bilateral; llegó a su habitación sobre las 21,00 horas y hasta el día siguiente no la revisó ningún médico, que anotó entonces en la hoja de evolución: "no ciática, sin sensación de adormecimiento en MMII". El día 29, después de avisar al médico de guardia por sentir hormigueo en las piernas e incontinencia urinaria desde la intervención, se le practicó una resonancia magnética nuclear (RMN) lumbo-sacra, que evidenció una colección epidural a nivel de la laminectomía previa, compatible con hematoma postquirúrgico, por lo que hubo de ser nuevamente intervenida de urgencia ese mismo día, 54 horas después de la primera operación, advirtiéndose un gran hematoma epidural que comprimía la cola de caballo. El 18 de julio de 2002 se le dio el alta médica y, desde esa fecha, hubo de acudir en numerosas ocasiones a los servicios de urgencias por dolor de espalda, caídas provocadas por parálisis de la musculatura de las piernas, dolor anal e incontinencia vesical y rectal. El 27 de septiembre de 2002 se realizó una electromiografía (EMG) en el citado hospital, que confirmó el síndrome de "cola de caballo" con nivel de proximal en L5 y denervación completa en musculatura correspondiente a L5, S1, S2 y S3 izquierdos y parcial severa en los mismos niveles del lado derecho, con el esfínter anal estriado completamente denervado. Acompaña diversos partes de asistencia a los servicios de Urgencias del citado hospital entre los meses de diciembre de 2002 y noviembre de 2003. Señala también que, por esas patologías, el 4 de abril de 2003 el ISSORM le reconoció un grado de minusvalía del 65%.
Sigue exponiendo que, en fecha 19 de julio de 2003, a causa de las deficiencias motoras que le quedaron tras la citada intervención quirúrgica, sufrió una caída y se fracturó la cadera izquierda, por lo que ingresó en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" para someterse a una nueva intervención en la que se le implantó una prótesis de cadera, que le causó la axonotmesis total del nervio ciático común izquierdo, según EMG realizada el 9 de octubre de 2003, lo que le produjo pie equino-varo, según el informe del Servicio de Medicina Interna de dicho hospital de la misma fecha; y que el informe de 27 de octubre de 2003 de su Servicio de Rehabilitación expresa que persiste el pie equino, para el que necesita prótesis-férula tipo rancho y andadores.
Considera la reclamante que existió una mala praxis en la primera intervención, en la que se lesionó una arteria, causante de la hemorragia, sin dejar drenaje que evitase el hematoma que comprimió los haces nerviosos de la cola de caballo, y que existió además un retraso en diagnosticar el hematoma, lo que permitió que el cuadro se prolongase por tiempo desproporcionado, dañando los nervios de forma irreversible. Asimismo afirma que, a la paresia propia del síndrome de "cola de caballo" producida por la primera intervención, en la segunda se le ocasionó una lesión en el nervio ciático común, agravando la lesión que ya tenía en el mismo, que pasó a estar totalmente paralizado, causándole además un pie equino-varo.
Por todo ello, solicita una indemnización de 454.173 euros, que desglosa de la siguiente manera:
A) Por lesiones permanentes:
1) Una indemnización básica por importe de 143.621,30 €, en la que se incluyen los siguientes conceptos:
• Síndrome de la cola de caballo parcial a nivel de L5, que valora en 35 puntos, según tabla VI del baremo aplicable en materia de accidentes de circulación.
• Agravamiento de paresia de nervio ciático común que deriva en parálisis total del mismo, valorado en 40 puntos, a los que se restan 12 puntos en que está valorada la paresia, por lo que la secuela se valora en 28 puntos.
• Prótesis parcial de cadera, que valora en 20 puntos.
• Pie equino-varo, valorado en 10 puntos.
• Anemia normo-normo desde la primera intervención, síndrome mielo-displástico con hipoplasia medular de origen central, valorado en 5 puntos.
• Perjuicio estético importante, consistente en pie izquierdo equino-varo, y que le obliga a desplazarse en silla de ruedas o con andador, con prótesis tipo rancho en el pie izquierdo, y tener que utilizar pañales, lo que valora en 24 puntos.
2) Como factores de corrección de la citada indemnización básica, incluye los siguientes conceptos:
- Daños morales complementarios, que se entenderán ocasionados cuando las secuelas concurrentes superen los 90 puntos, como es el caso. Se solicitan por la penosidad de la doble incontinencia urinaria y rectal, los intensos dolores que padece, las infecciones periódicas de orina, la disminución de la independencia personal que supone la pérdida de la capacidad locomotora, y la deformidad de su pie izquierdo, lo que se valora en 50.000 €.
- Incapacidad permanente total, derivada de las anteriores lesiones, que valora en 65.000 €, que se reducen a 60.000 € por la incapacidad previa parcial que le afectaba.
- Ayuda de tercera persona. Necesidad reconocida por el ISSORM, por la que corresponden 75.000 €.
- Perjuicios morales de familiares. Por sustancial alteración de la vida de su esposo y de los hijos, que se valoran en 60.000 € para el esposo y 12.000 € para cada hijo, siendo éstos dos.
El total reclamado como factor de corrección asciende a 281.000 €.
B) Incapacidad temporal. Reclama 29.551,72 euros, que desglosa así:
- 269 días, transcurridos desde que estuvo la paciente diagnosticada hasta que se la intervino por primera vez, y que, al no ser impeditivos, deben indemnizarse con 6.636,23 €.
- 53 días que permaneció hospitalizada, que suponen 2.988,14 €.
- 488 días, desde 27 de junio de 2002 a 27 de octubre de 2003, fecha de alta en el Servicio de Rehabilitación de la Arrixaca, en la que se sitúa la estabilización lesional, menos los 53 de hospitalización, dan lugar a 435 días impeditivos, que deben resarcirse con 19.927,35 €.
Finalmente, la reclamante propone como medios de prueba que se solicite su historia clínica a los diferentes centros sanitarios en los que se la asistió, y testifical de determinadas personas, que relaciona. Se adjunta con el escrito de reclamación copia de la escritura del poder con el que actúa el letrado que presenta la reclamación, copia de parte de la documentación que integra su historia clínica, resolución del ISSORM de reconocimiento de minusvalía, Libro de Familia y escrito presentado el 4 de diciembre de 2003 en el que se reclama indemnización al SMS por los daños causados desde la intervención quirúrgica del 27 de junio de 2002, a los solos efectos de interrumpir la prescripción de la acción resarcitoria, considerando que las secuelas no están estabilizadas.
SEGUNDO.- El 16 de junio de 2004 la instructora del expediente acordó acumular en un solo procedimiento la tramitación de las reclamaciones presentadas el 4 de diciembre de 2003 y 2 de junio de 2004. Por resolución de 18 de junio de 2004, la Directora Gerente del SMS admitió a trámite la reclamación, lo que fue notificado a la reclamante y a --, S.A., como entidad aseguradora del SMS.
TERCERO.- La instrucción solicitó al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, copia de la historia clínica de la reclamante e informes de los facultativos que la atendieron. También se solicitó la misma documentación al Hospital Universitario "Reina Sofía", de Murcia, y al Hospital Universitario "José María Morales Meseguer", de Murcia, lo que fue cumplimentado por dichos centros. De lo remitido se destaca lo siguiente:
- Informe de 20 de septiembre de 2004, del Servicio de Neurocirugía del hospital "Virgen de la Arrixaca":
"La paciente fue intervenida en nuestro servicio de una estenosis del canal lumbar mediante laminectomía lumbar el día 27-6-02.
En la historia clínica de consulta externa, se refleja que en la fecha que fue incluida en la lista de espera quirúrgica, presentaba una fuerza y sensibilidad normal al explorarla y una claudicación (cojera) al deambular, también se refleja que la paciente refiere dolores y sensación de debilidad en miembros inferiores que le impiden una vida normal. Estos datos clínicos junto con los neurorradiológicos de atrapamiento de las raíces de los nervios lumbares, justifican a nuestro juicio la inclusión de la paciente en lista de espera quirúrgica.
En la historia de consulta externa hay una anotación el día de la inclusión en la lista de espera que dice literalmente "le explico los riesgos y que no hay garantía de éxito". La paciente firma ese mismo día el formulario de inclusión en la lista de espera y el documento de "Autorización para intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos cruentos", que es el documento de consentimiento informado específico para Neurocirugía. En dicho documento se especifica como riesgo, de puño y letra del cirujano,"hemorragia infección riesgo vital y lesión de los nervios afectados". La paciente fue incluida en lista de espera quirúrgica explicándole de forma detallada el procedimiento, las alternativas terapéuticas, los beneficios y los riesgos. La explicación, como es lógico, fue más pormenorizada que la que refleja el documento de autorización y con palabras comprensibles para la paciente y familiares. En nuestro servicio tenemos claro que nunca un documento sustituye a la explicación clara al paciente. Difícilmente puede un documento de autorización reflejar los porcentajes y los matices de gravedad dentro de una misma complicación, dichos datos se facilitan verbalmente. Por regla general se incluyen en el documento los riesgos más graves (ej.: riesgo vital y de lesión de los nervios afectados) y los más frecuentes (hemorragia, infección).
En el caso concreto que nos ocupa se informó, como prueban los documentos, del riesgo de lesión de los nervios que se querían descomprimir.
La intervención de laminectomía lumbar fue realizada de forma adecuada a las técnicas habituales para esta patología. No se colocó en el campo quirúrgico ningún drenaje debido a que no se consideró necesario según la cantidad de sangre que existía en el campo en el momento anterior al cierre. Queremos hacer notar que el drenaje se coloca para evacuar un sangrado venoso, no un sangrado arterial, que en el caso de existir al ser "violento" obstruye el drenaje y lo inutiliza para evacuar el sangrado venoso y arterial. En la literatura y práctica neuroquirúrgicas habituales no está determinado que se deba dejar drenaje de forma sistemática, hay protocolos en los que está contraindicado (aumento de riesgo de infección e irritación de raíces etc.).
La paciente se sometió en el postoperatorio a la vigilancia y cuidados protocolizados en nuestro servicio para la cirugía lumbar, la alteración de fuerza y sensibilidad reflejada en las notas de evolución son relativamente frecuentes en los primeros días después de la manipulación al que se suele someter a las raíces nerviosas en una intervención, y es pasajera casi siempre, si aparecen se vigila al paciente la fuerza y sensibilidad de forma más estrecha, pero en general nunca se realizan pruebas más sofisticadas en un paciente recién operado. La alteración urinaria reflejada en la evolución también se suele ver en el postoperatorio inicial y no comporta señal de alarma. Los datos clínicos de dolor y empeoramiento de la alteración sensitiva y de fuerza reflejados en la hoja de evolución del día de la intervención urgente son más compatibles con la presencia de complicaciones, aunque en la mayoría de los casos no se deben a ellas, sino a mayor susceptibilidad de lo normal por parte de las raíces lumbares y suelen mejorar espontáneamente con el tiempo.
En el postoperatorio se pidieron pruebas para descartar complicaciones en el mismo momento que la evolución clínica de la paciente apuntaba a una mínima sospecha. A pesar de que la sospecha no era muy intensa se realizó una Resonancia Magnética Lumbar que diagnosticó la hemorragia.
Cuando la complicación se diagnosticó se practicó con carácter urgente la intervención, ajustándose a los cánones de la técnica neuroquirúrgica. Fue realizada la intervención la madrugada del sábado-domingo por el mismo cirujano que la laminectomía previa, a pesar de no estar de guardia en ese día. Se descubrió una hemorragia subfascial lumbar en la zona de la laminectomía previa, se extirpó y se coaguló una arteria articular que sangraba. La paciente antes de ser sometida a la intervención urgente fue informada del proceso que sufría, de las posibilidades y de los riesgos y firmó un documento de consentimiento informado, donde se le explicaban entre otros el riesgo de empeorar más la fuerza en las piernas.
Posteriormente la paciente fue tratada mediante fisioterapia y fármacos siguiendo las pautas habituales. Tras su alta hospitalaria continuó con tratamiento rehabilitador y controles en consulta de Neurocirugía, Urología y Coloproctología. La mejoría del cuadro motor y sensitivo de los miembros inferiores respecto al empeoramiento descrito anteriormente está reflejada en la historia de consulta de Neurocirugía. La última anotación de consultas se fecha el día 23-6-2003. La paciente fue citada para Octubre del 2003 sin tener constancia de que acudiese a la cita.
En resumen la paciente sufre de incontinencia urinaria y de disminución de fuerza en la porción distal de extremidades, pero deambula con ayuda de muleta y no se observa parálisis completa de ningún grupo muscular dependiente de raíces nerviosas lumbares o de troncos nerviosos de miembros inferiores. El caso que nos ocupa es el resultado de la aparición de una complicación de una técnica quirúrgica. La indicación terapéutica y la técnica quirúrgica fueron correctas a nuestro juicio. La paciente estaba informada de la posibilidad de aparición de esta complicación y aceptó los riesgos, como prueban las anotaciones en la historia de consulta y el documento de consentimiento informado. Tras la aparición de datos clínicos de mínima sospecha de aparición de la complicación se practicaron todas las medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas con información previa y autorización de la paciente.
En la experiencia de nuestro servicio y en la literatura Neuroquirúrgica reciente, la hemorragia postquirúrgica es una complicación poco frecuente pero no excepcional y puede causar un empeoramiento del estado neurológico previo, por ello se advierte siempre de esta posibilidad al paciente."
- Informe de 13 de agosto de 2004, del Servicio de Medicina Interna del hospital "Morales Meseguer":
"Se trataba de una paciente afecta de una enfermedad neurológica crónica. Síndrome de cola de caballo que había sido intervenida previamente en el 2OO2, tal y como se destaca en antecedentes personales. Como consecuencia de la afectación neurológica basal junto con las alteraciones esfinterianas propias de la patología de la enferma, presentó un cuadro clínico compatible con infección urinaria, contingencia muy habitual en este tipo de pacientes. La enferma estaba siendo vista de forma continuada con diversos ingresos en el H.U. Virgen de la Arrixaca y por tanto nuestro cometido principal fue el tratamiento de la complicación emergente "infección urinaria" y, al mismo tiempo, para permitir la continuidad asistencial y facilitar tareas posteriores, se le solicitó un electromiograma y rehabilitación durante el tiempo del ingreso. La recogida de antecedentes personales fue realizada tanto de forma oral como utilizando los informes que aportaba la paciente y familiares, por lo cual la frase donde pone "fractura de cadera izquierda intervenida con pie equino por afectación neurológica secundaria", se refiere en primer lugar a que la discapacidad del pie es de causa neurológica y no muscular y en segundo lugar expresa una secuencia temporal de hechos, operación de cadera y pie equino, porque así lo expresaron en el interrogatorio, pero en ningún caso se podría aventurar que se trata de una relación causa-efecto, al no conocer de manera estricta la situación neurológica previa a la intervención de cadera y más aún sabiendo que la paciente era portadora de lumbociáticas izquierdas, con resonancias magnéticas donde se objetivaban hernias discales que pudieran ser responsables igualmente de dicho pie equino y que habían requerido ingresos en el HUVA previo a la cirugía de cadera".
CUARTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 3 de marzo de 2005, del que se destaca lo siguiente:
"Existe suficiente evidencia de que la paciente conocía pormenorizadamente la naturaleza de su dolencia, las alternativas de tratamiento que se le ofrecieron, ya hemos comentado la continuada relación que ha tenido con los servicios sanitarios y los riesgos a los que estaba expuesta al someterse a la intervención quirúrgica antedicha. (...)
En el protocolo quirúrgico de fecha 27 de junio de 2002 leemos: Gran estenosis degenerativa con listesis de L4 y L5, raíces atrapadas por las articulaciones hipertróficas y la listesis. No veo discos excesivamente protruídos. Se liberan raíces L5 y S1 bilaterales, las raíces atrapadas. Cierre habitual. Hueso muy osteoporótico.
Una vez comprobado que la actuación durante la intervención fue la correcta, surge la duda de si en el postoperatorio se infringieron normas de prevención básicas o de cuidados debidos. No se acredita, como señalan los reclamantes, que la enferma no fuese vigilada y valorada con prontitud en el postoperatorio. Lo fue, y en diversas ocasiones como podemos comprobar en las observaciones acerca del curso clínico el día 28 en el que se consigna la exploración y no se valora la incontinencia como de origen neurológico en ese momento. El día siguiente, 29, avisan porque la enferma siente dolor, hormigueo en las piernas y otros signos que llevan a realizar reapertura de la incisión (22:50 horas).
Según leemos en el informe clínico de alta: "A las 24 horas del postoperatorio la paciente refiere incontinencia urinaria y sensación de adormecimiento intenso en el pie izquierdo, posteriormente va apareciendo pérdida de fuerza en tobillos bilaterales y ascendiendo la pérdida de fuerza, se practica una RMN lumbosacra urgente que evidencia una colección epidural a nivel de la laminectomía previa, compatible con hematoma postquirúrgico. De urgencia se practica reapertura de la laminectomía y se evacúa un hematoma situado entre la duramadre y el plano muscular que comprimía la cola de caballo, la fuente era una arteria articular del lado izquierdo que estaba sangrando y se coagula y no se encuentra otra fuente de hemorragia. No se refleja en la hoja de quirófano ninguna anomalía. (...)
Un accidente por caída en julio de 2003, que produjo fractura de cadera, vino a añadir más problemas a un área ya de por sí sensible. Se colocó prótesis en el lado izquierdo y no se reflejan incidencias de este procedimiento. Sin embargo parece que el electromiograma practicado el día 18 de noviembre de 2003 muestra axonotmesis completa del ciático a nivel proximal.
Desde un punto de vista médico no se sostiene la manifestación de la reclamación de que la causa de la fractura ha sido la patología que la paciente presentaba a consecuencia a su vez de las lesiones post- operatorias cuya razón se justifica por una mala praxis no documentada. Sabemos que, en el rango de edad de la paciente, con osteoporosis previa, alteraciones musculares concomitantes y patología osteoarticular crónica, es muy frecuente la fractura de cadera. No hay ningún dato de que en el momento de la sustitución no se utilizasen todas las medidas que la ciencia médica aconseja para llegar a un buen resultado. (...)
En la última valoración por imagen de la que disponemos, se aporta una RM de columna lumbar de fecha 6 de marzo de 2003 que textualmente dice: "Espondilolistesis grado I L4-L5, osteofitos marginales indicativos de espondilosis lumbar, pinzamiento discal L4-L5 con cambios degenerativos de médula ósea tipo I (edema óseo) en platillos adyacentes, protrusión discal global lateralizada a la izquierda L3-L4, protrusión discal global L4-L5 debido a la espondilolistesis mencionada, que pinza la grasa foraminal de ambos agujeros neurales, canal raquídeo de calibre conservado. Conclusión: Cambios postquirúrgicos, espondilolistesis grado I L4-L5 con protrusión discal global, espondilosis lumbar, polidiscopatía, protrusión discal global lateralizada a la izquierda de L3-L4.
Con esta descripción anatómica tenemos evidencia de que se eliminó la estenosis de canal raquídeo que fue la razón de la laminectomía pero sin embargo se nota progresión de cambios osteoarticulares (osteofitos y espondilosis) con alteraciones de la alineación vertebral (listesis). Se añaden cambios en los discos que por sí mismos provocan lumbociática pero que además están pinzados a varios niveles y protruyen (hernia discal). (...)
Comprobamos que la patología que presenta la paciente representa en gran medida la evolución crónica de su enfermedad degenerativa. Qué parte de la sintomatología de la que todavía se queja corresponde a las secuelas de los procesos intercurrentes que se han descrito y qué porcentaje corresponde a la progresión citada sería difícil de deslindar.
Resumiendo, el proceso degenerativo de la paciente sigue su curso, los signos y síntomas de algunas funciones deficientes se intercalan con los problemas postoperatorios que han surgido y actualmente acude a diversas consultas donde está siendo seguida por anemia y alteraciones del hemograma, vejiga neurógena, circunstanciales infecciones urinarias son tratadas en los servicios de urgencias o en Medicina interna, rehabilitación etc. (...)
CONCLUSIONES
1. La cirugía a nivel lumbar tuvo como complicación un hematoma.
2. La paciente firmó el consentimiento y específicamente se le explicó el alcance de los posibles hechos fortuitos.
3. Dentro de las complicaciones se contempla la hemorragia.
4. Las evidencias señalan que la paciente conocía su patología, el alcance de la operación propuesta y las complicaciones posibles.
5. Una vez hubo evidencia de la complicación se procede al tratamiento sin demora.
6. Para la reintervención hay nueva firma de consentimiento y explicación concreta sobre las posibles complicaciones.
7. Posteriores patologías han sido atendidas convenientemente y en el momento que han surgido.
8. No hubo infracción de deberes profesionales.
9. No hubo deficiente prestación de asistencia sanitaria y no se han creado riesgos durante la misma.
10. En la paciente coexisten síntomas propios de una enfermedad osteoarticular crónica y algunas secuelas de las patologías intercurrentes analizadas.
11. Se ha valorado su grado de incapacidad en otras instancias".
QUINTO.- Mediante escrito presentado el 24 de enero de 2007 la reclamante formula alegaciones en las que reitera lo argumentado en su escrito inicial y manifiesta su desacuerdo con lo expresado en el informe de la Inspección Medica respecto de la hemorragia sufrida, pues dicho informe no explica el proceso por el que una arteria de la zona intervenida puede comenzar a sangrar espontáneamente, ni cómo es posible que no se aprecie en el campo operatorio, ni por qué no se dejó drenaje para minimizar riesgos. Sobre la información dada a la paciente, afirma que no se le dijo que había posibilidad de dañar más nervios que los que se iban a descomprimir, que el documento de consentimiento que firmó carece de fecha, por lo que no es válido, y que la información de los riesgos no exonera de responsabilidad si hay mala praxis. Señala que el informe de la Inspección Médica reconoce que en la intervención de implantación de prótesis de cadera se produjo la axonotmesis del nervio ciático común izquierdo, aunque sobre ello no realice más consideraciones. También expone que las lesiones sufridas en las intervenciones (síndrome de "cola de caballo" y la citada axonotmesis del nervio ciático) tienen un origen traumático y no degenerativo, y que, según el informe de alta de 26 de junio de 2002, al ingreso para la primera intervención la paciente tuvo una exploración neurológica normal, salvo una ligera hipoestesia L5 bilateral, situación muy distinta a la que tiene tras las citadas intervenciones. Finalmente, solicita una indemnización de 447.536,79 euros, resultado de excluir del cálculo realizado en su escrito inicial la cantidad de 6.636,23 euros (correspondiente a los 269 días que permaneció en lista de espera para ser intervenida de la estenosis lumbar).
Con su escrito aporta dictamen de fecha 20 de junio de 2005, emitido por especialista en traumatología y valoración de daño corporal, en el que se formulan las siguientes consideraciones:
"- Desde un punto de vista médico-pericial es indudable la relación causal, cierta y total entre la aparición de hematoma posquirúrgico y la lesión de cola de caballo, por el efecto de compresión que el mismo produjo a nivel de L3.
- En la aparición de dicho hematoma cabe considerar:
Que la hemostasia debe ser completa, debiendo revisarse adecuadamente antes del cierre por planos. La laminectomía supone una intervención de cruentación de estructuras óseas y atrición de partes blandas, que exige una cuidada y depurada hemostasia.
La existencia de una arteria articular del lado izquierdo sangrando, comprobada en la 2ª intervención, indica que dicha hemostasia no se realizó con el debido cuidado.
- En cualquier caso, dicha complicación podría haberse evitado si se hubiera dejado drenajes, ante la posible colección hemática o sangrado.
- La aparición de un Sdre. de Cola de Caballo tras una intervención de estas características es poco frecuente, pero posible, estimándose entre un 2% al 4% su incidencia. Es pues una complicación conocida y, por lo tanto, previsible.
- La necesidad de la colocación de dicho drenaje viene a reafirmarse, cuando en la segunda intervención se realizó dicho gesto para evitar complicaciones.
- Por otro lado, es indudable que la lesión generada es la causa de una dificultad para la deambulación, que debe hacerse con muletas y ortesis a nivel domiciliario, y con silla de ruedas fuera de su domicilio.
Por esa causa, sufrió una caída posterior que obligó a nueva intervención quirúrgica, sufriendo paradójicamente una nueva lesión yatrogénica con axonotmesis del nervio ciático común izquierdo."
SEXTO.- El 27 de junio de 2007 la reclamante presenta nuevas alegaciones, en las que incide en la referencia a la falta de consentimiento informado para la intervención de prótesis de cadera, en la defectuosa realización de la misma, que condujo a la paralización total del nervio ciático común izquierdo, y en la necesidad de colocar drenaje postquirúrgico en la primera intervención, a cuyo efecto aporta una sentencia en la que así se indica para un caso análogo, y copia de dos artículos médicos sobre la materia.
SÉPTIMO.- Las nuevas alegaciones formuladas por la reclamante fueron remitidas a la Inspección Médica para emisión de informe complementario, lo que fue cumplimentado con fecha 4 de septiembre de 2007.
El nuevo informe señala que la reclamante reitera lo argumentado en escritos anteriores en lo que se refiere a la primera intervención, lo que fue suficientemente valorado en el informe inicial; en cuanto a la intervención de prótesis de cadera, considera que sólo se alega la ausencia de consentimiento informado para la misma, señalando lo siguiente:
"Este enunciado no se planteó en la reclamación inicial pero sí se señala en ambos escritos de alegaciones, y no se proponen otros términos que el mismo enunciado del apartado (a diferencia de la amplia argumentación que se reitera en otros temas), por lo que entendemos que clínicamente no consideran que la observación de que no se haya encontrado el documento de consentimiento en el expediente tenga relación con la asistencia prestada a la paciente.
En relación al consentimiento, siendo conscientes de su mención en la norma y su implicación en los derechos de la paciente, en éste y en otros casos no consideramos que su firma deje desasistido al paciente en caso de ser informado, ni en caso contrario, el no hallarlo, implique asistencia inadecuada".
Finalmente se concluye que no se aprecia la necesidad de modificar la valoración del primer informe emitido, en el que se ratifica.
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, el 30 de noviembre de 2007 la reclamante presenta alegaciones en las que insiste en cuatro cuestiones: a) la mala praxis existente en la laminectomía, pues no se dejó un drenaje que hubiera evacuado el hematoma producido (lo que está recomendado en la literatura científica aportada), y que hubiera impedido que éste presionara los nervios causando el síndrome de "cola de caballo"; b) la mala praxis en el seguimiento postoperatorio pues, al optarse por no colocar drenaje, la vigilancia de la paciente debía ser mayor, ya que la hemorragia era un riesgo previsible, resultando que cuando se advirtió el primer síntoma anormal (incontinencia urinaria), no se tomaron medidas; que hasta la siguiente exploración transcurrieron 28 horas, en que se realiza una RMN donde se advierte la hemorragia, no siendo reintervenida la paciente hasta 12 horas más tarde, siendo fundamental en estos casos un diagnóstico precoz; c) la mala praxis en la intervención de cadera, pues tras ella se objetiva la lesión (axonotmesis) del nervio ciático común izquierdo, lo que constituye un resultado anormal de dicha intervención, sin que la Inspección Médica ofrezca explicación alguna que justifique la actuación sanitaria, más allá de su afirmación de que no hay ningún dato que revele que en esta intervención no se utilizasen todas las medidas necesarias, a lo que opone que el reclamante no puede tener la carga de probar lo contrario, debiendo la Inspección Médica justificar que dicha lesión tiene su origen en otra causa, lo que no ha hecho; d) la mala praxis consistente en la ausencia de consentimiento informado para la intervención de cadera, sobre lo que la Inspección Médica sólo expresa que ello no significa que el paciente quede desasistido si es informado ni que la intervención realizada sea inadecuada, a lo que opone que la jurisprudencia establece que dicha omisión determina la obligación de indemnizar el daño no advertido.
Junto con su escrito de alegaciones, acompaña copia del acta judicial de fecha 24 de mayo de 2007 en la que se contienen las contestaciones que el perito nombrado en el recurso contencioso-administrativo nº 1101/04 (reseñado en la Consideración Segunda, III, de este Dictamen) dio a las preguntas de las partes en dicho proceso, referidas a un previo dictamen emitido por dicho perito.
NOVENO.- En fecha indeterminada, --, S. A, aportó al procedimiento un dictamen pericial de 18 de octubre de 2006, suscrito por dos especialistas en neurocirugía, del que se destaca lo siguiente:
"La intervención de una estenosis de canal suele ser muy delicada, a pesar de ser la laminectomia un procedimiento técnico sencillo. La razón de la complejidad quirúrgica de la estenosis estriba en el largo tiempo de evolución de la compresión del saco dural que engloba las raíces nerviosas, lo que supone una gran dificultad en la separación de la duramadre comprimida de las superficies óseas y ligamentosas que la estenosan. La membrana dural suele ser muy fina y estar muy adherida, lo que exige una meticulosidad máxima para evitar el rasgado de la duramadre, con la producción de una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la herniación y lesión permanente de raíces nerviosas. La complicación de un desgarro dural, dentro de una cirugía de estenosis de canal lumbar, puede ser frecuente aún no generando ninguna secuela. (...)
En el caso que nos ocupa se trata de una paciente diagnosticada de estenosis de canal e intervenida quirúrgicamente mediante laminectomía lumbar L4-L5, que a las 48 horas de la intervención desarrolló un síndrome de cola de caballo con incontinencia de esfínteres y paraparesia, por la (que) se realizó RM urgente identificándose la existencia de un hematoma epidural y que fue intervenido de forma urgente. A pesar de la intervención el síndrome de cola de caballo ha persistido como secuela neurológica.
Una vez evaluados todos los informes aportados, podemos dictaminar que no existe ninguna evidencia de mala praxis o de actuación médica contraria a la lex artis. En esta paciente se ha producido una complicación quirúrgica consistente en un hematoma epidural sobre el área de la laminectomía. Esta complicación es inherente a este tipo de intervención y no se debe a ningún defecto de técnica quirúrgica. En toda intervención de laminectomía lumbar se puede producir una hemorragia diferida en el tiempo, y la paciente conocía este riesgo quirúrgico tanto de forma verbal como por escrito a través del consentimiento informado, con el que asumió los riesgos de complicaciones de esta intervención. La paciente fue valorada a las 12 horas de la intervención quirúrgica por su cirujano, y en esta primera valoración sólo había advertido un episodio de incontinencia urinaria, por el que no estaba indicada la realización de un estudio de RM. Fue al día siguiente, 40 horas después de la intervención, cuando se identificaron objetivamente signos neurológicos de compresión de la cola de caballo, y en este momento se realizó con celeridad exquisita un estudio de RM inmediato a pesar de ser un día festivo. Tras identificarse el hematoma epidural en la RM, la paciente se reintervino de forma urgente e inmediata, con una actuación profesional que debe calificarse de extremadamente diligente. La razón de que la paciente no mostrara un cuadro clínico completo de cola de caballo en el día posterior a la intervención, se debe al hecho de que los hematomas epidurales post-quirúrgicos pueden producirse de forma diferida e ir progresando con el paso de las horas, no permitiendo su diagnóstico hasta no alcanzar un tamaño muy considerable con el daño compresivo e irreversible de las raíces nerviosas. En este caso la indicación del estudio de RM urgente se hizo en el momento exacto en el que se comprobó el déficit neurológico y no antes, pues todos los pacientes con estenosis severa de canal pueden presentar en las primeras horas post-quirúrgicas: parestesias, dolor o incontinencia urinaria de carácter transitorio. Por otro lado los hematomas epidurales son en su gran mayoría espontáneos y no se deben a daños arteriales causados en el momento de la intervención, pues no se cierra ninguna herida quirúrgica lumbar con focos activos de sangrado en el espacio epidural. Se trata de una complicación impredecible e inevitable y aunque se hubiera colocado un sistema de drenaje externo postquirúrgico no tiene por qué evitar la aparición de un hematoma diferido. Además, la colocación de un drenaje presenta también un riesgo de complicaciones asociados como son: fístula de LCR, e incremento del riesgo de infección; por ello no se colocan en muchos pacientes. (...)

CONCLUSIONES
1. Todas las actuaciones diagnósticas y terapéuticas llevadas a cabo en esta paciente han sido totalmente correctas, sin indicios de mala praxis.
2. La intervención quirúrgica fue llevada a cabo de forma técnicamente correcta. Los hematomas epidurales suelen ser de carácter espontáneo y diferido, y no se deben a vasos arteriales sangrantes dejados sin hemostasia en el campo quirúrgico por el cirujano. El estudio de RM no estaba indicado en la valoración inicial post-quirúrgica de la paciente en base a un episodio de incontinencia urinaria.
3. El hematoma epidural postquirúrgico se diagnosticó e intervino de forma urgente, lo que constituye una actuación médica correcta.
4. La paciente sufrió una complicación inherente al acto quirúrgico, cuyo riesgo conocía y había aceptado con el correspondiente consentimiento informado.
5. Por todo lo anterior no consideramos justificada esta reclamación."
DÉCIMO.- El 30 de enero de 2008 la reclamante presentó un nuevo escrito en el que, a la vista del reseñado informe de --, S.A., se ratifica en las alegaciones presentadas en el procedimiento, especialmente en su anterior escrito de alegaciones.
UNDÉCIMO.- En esa misma fecha se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar que la actuación sanitaria fue conforme con la "lex artis", apoyándose a tal efecto en los informes emitidos por la Inspección Medica, --, S. A. y los Servicios de Neurocirugía y de Medicina Interna de los hospitales reseñados en los Antecedentes.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo con ello el supuesto previsto en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de la acción resarcitoria y procedimiento.
I. La legitimación activa corresponde a la reclamante en lo que se refiere a los daños físicos o psíquicos sufridos en su persona y a los daños económicos en el patrimonio familiar, no así en lo que atañe a los daños morales sufridos presuntamente por su marido, dado el carácter personalísimo de aquéllos, ni por sus hijos, pues no son menores de edad, visto el Libro de Familia aportado.
II. Por lo que se refiere a la temporaneidad de la acción resarcitoria, la reclamación ha de considerarse presentada dentro del plazo de un año contado desde la determinación del alcance de las secuelas derivadas de los daños por los que se reclama, conforme con lo establecido en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). Sin embargo, ello es así por razones distintas a las expresadas en la propuesta de resolución, que en este punto debe ser modificada.
Así, la propuesta considera que, en el momento de ser presentada la reclamación, dichas secuelas aún no se han estabilizado (y, por tanto, no puede oponerse prescripción a la acción resarcitoria), según expresa el primer informe de la Inspección Médica, que añade que no cabe esperar consolidación de las secuelas que padece la reclamante porque, por definición, en una enfermedad degenerativa como la que tiene no cabe una curación, sino actuaciones tendentes a paliar síntomas. Sin embargo, es claro que esta afirmación se enmarca en el análisis que realiza la Inspección sobre la patología global que afecta a la reclamante y que se inicia con la enfermedad de base (la estenosis degenerativa) que motivó la primera intervención quirúrgica, siendo ésta una dolencia que, obviamente, no se imputa a la Administración. A los efectos que ahora interesan, debe partirse exclusivamente de las secuelas que, en principio, se imputan a la actuación sanitaria que se denuncia y, a partir de ello, establecer el momento en que pudo entenderse determinado el alcance de las mismas a los efectos previstos en el citado artículo 142.5 LPAC.
En el caso que nos ocupa, han de distinguirse dos actuaciones médicas claramente diferenciadas, a las que se imputan diferentes secuelas:
1ª. Intervención de laminectomía y su seguimiento postquirúrgico: según la reclamante, produjo un síndrome de cola de caballo a nivel de L5, que implica trastornos motores, sensitivos y de esfínteres. En el informe del Servicio de Neurocirugía transcrito en el Antecedente Tercero se hace constar que la última asistencia de la paciente a consultas después de las intervenciones en cuestión se produjo el 23 de junio de 2003 (fue citada para octubre siguiente, si bien no acudió, desconociendo la causa), por lo que en tal fecha puede considerarse finalizado el tratamiento terapéutico en lo que atañe a las secuelas de que se trata.
2ª. Intervención para colocación de prótesis de cadera: según la reclamante, causó la axonotmesis del nervio ciático común izquierdo y un pie equino-varo. Esta lesión del nervio ciático aparece descrita en la electromiografía realizada en el hospital "Morales Meseguer" el 9 de octubre de 2003 (f. 146 exp.).
Si se toman en cuenta las referidas fechas, la reclamación, presentada el 2 de junio de 2004, ha de considerarse temporánea a los efectos del artículo 142.5 LPAC.
III. En lo que respecta al procedimiento tramitado, no han de oponerse reparos sustanciales. No obstante, deben hacerse dos observaciones:
1. No resulta correcta la calificación como reclamación de responsabilidad patrimonial dada al escrito presentado por la interesada ante el SMS en diciembre de 2003. Si se examina el tenor de dicho escrito se advierte que, en realidad, no contiene una auténtica voluntad de que, en virtud del mismo, se tramite y resuelva un procedimiento administrativo en el que se satisfaga una pretensión indemnizatoria, es decir, no es un escrito de iniciación de un procedimiento de responsabilidad patrimonial. Ello es así porque la pretendida reclamación se realiza "a los solos efectos de interrumpir la prescripción de la acción", lo que significa que, más que una pretensión resarcitoria, lo querido con tal escrito es comunicar a la Administración su futura intención de reclamar, entendiendo la interesada que con tal actuación se producía el efecto jurídico de interrumpir el plazo prescriptivo de su acción. Esto último, por lo demás, no puede aceptarse, pues el artículo 1973 del Código Civil sólo anuda dicho efecto a que la acción se ejercite judicialmente o se formule una auténtica "reclamación" extrajudicial. Como señala el Dictamen del Consejo de Estado de 22 de junio de 2006, citando uno anterior, "el plazo es de orden público y no es susceptible de ser interrumpido a voluntad por el propio interesado ni de mantenerse suspendido o abierto". Consecuencia de lo anterior es que en su Dictamen de 19 de octubre de 2006 exprese que "sólo podrá interrumpir el plazo de prescripción (refiriéndose a un telegrama), cuando éste tiene un contenido identificable como de ejercicio de una reclamación, pero no lo es cuando responde a un mero propósito de instar que se tenga por interrumpida la prescripción", considerando en aquel caso que "los telegramas girados a la Administración no incorporan una pretensión indemnizatoria en sí misma, sino tan sólo un deseo de que se entendiera interrumpido el plazo de prescripción. Por su parte, la STS, Sala 3ª, de 14 de junio de 2005, se hace eco de la doctrina de la Audiencia Nacional que niega eficacia interruptiva a escritos que carecen "de los mínimos requisitos necesarios para considerarlos como una verdadera reclamación". Y es claro que reclamar "a los solos efectos de interrumpir el plazo de prescripción de la acción", sin más, como sucede en el caso que nos ocupa, es lo mismo que instar simplemente que se tenga por interrumpido dicho plazo, es decir, no es una verdadera reclamación de responsabilidad.
En el orden procedimental, lo anterior trae consigo que no resulte técnicamente correcta la "acumulación" de reclamaciones que acordó la instructora el 16 de junio de 2004 (Antecedente Segundo), pues sólo cabe considerar como reclamación de responsabilidad patrimonial la contenida en el escrito presentado el 2 de junio de 2004. (Ello sin perjuicio, además, de la improcedencia de acordar tal acumulación antes de que el órgano competente resolviera la admisión a trámite, lo que hizo dos días después).
2. Constando la pendencia del recurso contencioso-administrativo nº 1101/04, interpuesto contra la desestimación presunta de la referida reclamación, esta circunstancia deberá ser tenida en cuenta a la hora de proceder a la resolución del presente procedimiento, debiendo abstenerse de ello la Consejería si para entonces hubiera recaído resolución judicial que lo impidiera.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada, a efectos de generar responsabilidad patrimonial administrativa, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y las secuelas derivadas del síndrome de "cola de caballo" por el que se reclama: inexistencia.
Por lo que se refiere a las secuelas derivadas del síndrome de "cola de caballo" antes reseñado y que la reclamante liga a la intervención de laminectomía realizada el 27 de junio de 2002 en el hospital "Virgen de La Arrixaca", y/o a su seguimiento postquirúrgico, debe decirse que la Administración regional no debe responder de las mismas, por las razones que seguidamente se expresan.
En primer lugar, debe rechazarse que el consentimiento prestado por la reclamante para dicha intervención no estuviera debidamente informado. En el primer documento de la historia clínica presentado por la misma se refleja el resultado de la consulta realizada en el Servicio de Neurocirugía del reseñado hospital el 17 de mayo de 2001 por motivo de sus problemas de estenosis lumbar: el facultativo manifestó: "le aconsejo no operarse ya que se trata de un cuadro degenerativo. Dice (la paciente) que no puede seguir así (analgesia diaria, silla-cama y puede hacer poco de tareas habituales). Se lo pensará". Y en la consulta del 1 de octubre siguiente se hace constar: "no puede vivir: dolor y flojedad de MII (ilegible) por la cara posterior (...) le explico riesgo y que no hay garantía de éxito. La lumbalgia es (ilegible)" (folio 23 exp.).
En el consentimiento firmado por la paciente el 29 de junio de 2002 para la intervención quirúrgica en cuestión, se hizo constar como complicación específica de la misma la de "hemorragia epidural" (folio 241 exp.). Y en un segundo documento de consentimiento, firmado por la reclamante para la específica intervención de "laminectomía lumbar", se hace constar que ésta no desea aclaraciones sobre su tratamiento; y, sobre las complicaciones específicas de la intervención, se hacen constar, entre otras, las de "hemorragia" y "lesión de nervios afectados" (folio 35 exp.).
Frente a todo ello, resulta manifiestamente irrelevante la alegación de la interesada de que en el segundo de los documentos reseñados no se consignara su fecha, pues es evidente que ambos se refieren a la intervención por la que se reclama. Existió, pues, un adecuado consentimiento para la intervención, decidida con plena responsabilidad por la paciente ante los problemas y dolores que padecía, a pesar de ser advertida de los riesgos, sin que, a pesar de esto último, conste que solicitara mayores aclaraciones al Servicio de Neurocirugía actuante o una segunda opinión médica.
En segundo lugar, debe rechazarse asimismo la alegación que denuncia mala praxis en la realización de dicha intervención y/o en su seguimiento posterior, y ello no sólo por lo expresado en los informes de la Inspección Médica y de --, S. A., reseñados en los Antecedentes (mucho más detallados en este aspecto que el emitido por el facultativo a encargo de la reclamante), sino por las consideraciones expresadas por el perito nombrado en el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación (reseñado en la Consideración Segunda, III) y que aparecen reflejadas en el acta judicial de ratificación mencionada en el Antecedente Octavo, incorporada al presente procedimiento administrativo por la propia reclamante. En contra de lo alegado por ésta, de las opiniones del perito (consideradas en su integridad y no parcialmente, como pretende la interesada), se desprende que, en lo atinente a la laminectomía y su seguimiento postquirúrgico, los facultativos actuantes no incurrieron en mala praxis alguna.
Así, debemos destacar y sistematizar dichas declaraciones del siguiente modo:
1. Sobre la posibilidad de que la hemorragia existiera ya en el momento de terminar la laminectomía: "ningún cirujano puede dejar un vaso arterial con sangrado activo durante el cierre de la herida, pues dicho cierre supone un período de media hora a hora de tiempo de mínimo, y un vaso arterial de pequeño calibre que esté sangrando en ese período llena el campo quirúrgico con más de medio litro de sangre en este tiempo, por eso son siempre hematomas diferidos". Asimismo, señala "que la hemostasia (detención, espontánea o artificial, del sangrado tras una intervención quirúrgica) fue correcta, y el no colocar drenaje así lo indica".
2. Sobre la decisión de no colocar drenaje tras dicha intervención: "cada cirujano que hace una intervención en la columna toma la decisión de dejar un drenaje muscular para la evacuación del acúmulo de sangre y suero postquirúrgico dependiendo del tipo de sangrado y de la cantidad del mismo que observe en la intervención", si bien "un drenaje superficial en el músculo no previene esta complicación" (refiriéndose a la compresión del hematoma sobre los nervios). A la pregunta de si se pueden colocar drenajes cerca del lugar de la intervención y no sólo encima del músculo, contesta que "se pueden colocar pegados a la membrana que envuelve los nervios, en la zona abierta de la columna, pero que para que el drenaje sea efectivo tienen que llevar aspiración, y colocar un drenaje con aspiración pegado a la membrana que envuelve los nervios, que en un paciente con un estrechamiento de la columna prolongado suele ser muy fina y fácil de rasgar (la membrana, se entiende), supone el riesgo de producir una fístula de líquido cefalorraquídeo, aun así es criterio del cirujano el colocar o no un drenaje".
3. Sobre el seguimiento postquirúrgico: "que se sabe que hay una relación directa entre el tiempo transcurrido de (desde) la aparición de síntomas de daño nervioso por un hematoma epidural y el tiempo de evacuación del hematoma con reintervención, en este sentido, la única opción para minimizar las secuelas neurológicas es la intervención lo más inmediata posible, pero no se puede hacer la reintervención hasta que no se tenga un diagnóstico fiable, que lo da la resonancia. A esta paciente se la intervino en cuanto se obtuvo la resonancia, que anteriormente a esta resonancia sólo hay una sintomatología clínica, pero no puede saberse si es debido a un hematoma epidural o no".
También señala que "es difícil sospechar un hematoma postquirúrgico, excepto que tras la cirugía el paciente presente una pérdida de fuerza y sensibilidad en comparación con su estado clínico previo a la cirugía" y que "la incontinencia urinaria es un nuevo síntoma pero aparece en la mayoría de pacientes en los que se realiza una intervención quirúrgica de estenosis severa del canal lumbar en las primeras horas después de la intervención de forma transitoria, por ello la mayoría de pacientes son sondados antes y durante el período postoperatorio inmediato; en esta paciente probablemente fue el síntoma más precoz del comienzo de la compresión de las raíces nerviosas, pues las raíces que inervan el esfinge de la vejiga son las más sensibles al daño", si bien "no se realizó ningún estudio adicional en la primera valoración de la incontinencia urinaria al considerarse que iba a ser un síntoma transitorio".
Y, sobre si había posibilidad de realizar alguna prueba diagnóstica que permitiera confirmar que se trataba de algo transitorio y no del primer síntoma de un hematoma epidural, declara que "siempre se puede realizar un estudio de resonancia magnética inmediato después de la cirugía, pero es criterio del cirujano que sospecha o no de la existencia de una complicación quirúrgica". En este sentido, expresa que "la complicación postquirúrgica se había diagnosticado mediante estudio de resonancia en cuanto se observó un déficit neurológico y se reintervino en un período inferior a 48 horas" (...) que comprende la sospecha diagnóstica del hematoma, la realización de la resonancia y la realización de la intervención".
Lo anterior debe ponerse en conexión con las circunstancias del postoperatorio que se reflejan en la historia clínica, a saber: a) que en el postoperatorio inmediato (el día de la intervención), consta que la paciente no tiene ciática ni sensación de adormecimiento en los MMII y que está igual que en el preoperatorio (y consta en la historia clínica que la sensación de hormigueo y acolchamiento ya la tenía en las consultas previas), y b) que, al día siguiente al de la intervención, la paciente se queja de dolor en las piernas, momento en que se procede a realizar una resonancia magnética que revela la hemorragia y se la interviene de urgencia (folios 268 y siguientes exp.).
De todo ello ha de concluirse, pues, que las alegaciones de la reclamante sobre la referida intervención quirúrgica y su seguimiento han de ser rechazadas. En consecuencia, no son indemnizables las secuelas derivadas del síndrome de "cola de caballo" por el que se reclama, es decir, los trastornos motores, sensitivos y de esfínteres asociados a dicho síndrome, ni las consecuencias que éstos eventualmente pudieran causar o contribuir a causar (en mera hipótesis, la caída y fractura de cadera alegadas por la reclamante)
QUINTA.- Relación de causalidad adecuada, a efectos de generar responsabilidad patrimonial administrativa, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y las secuelas derivadas de la intervención de colocación de prótesis de cadera: existencia. Determinación de las secuelas indemnizables.
Como se expresó en los Antecedentes y Consideraciones anteriores, la reclamante alega también la existencia de mala praxis médica en la intervención que le fue practicada el 24 de julio de 2003 para la reducción de la fractura de cadera izquierda sufrida y la colocación de la correspondiente prótesis. Afirma que en dicha intervención se le causaron dos lesiones: 1ª) parálisis total del nervio ciático común, lo que supuso un agravamiento de la paresia que ya padecía en dicho nervio, motivo por el cual solicita una indemnización equivalente a la parálisis total de dicho nervio (40 puntos) minorada en el importe de la paresia anteriormente padecida (12 puntos), es decir, reclama el importe económico correspondiente a 18 puntos, conforme con el baremo utilizado al efecto; 2ª) la producción de pie equino-varo, que valora en 10 puntos, más el perjuicio estético correspondiente, por tener que utilizar una prótesis correctora tipo rancho.
I. A) Por lo que se refiere a la axonotmesis (lesión de las fibras nerviosas sin sección completa) del nervio ciático común izquierdo, y previamente al análisis de la mala praxis que se denuncia en la intervención quirúrgica de referencia, debe determinarse si tal secuela ha de imputarse a esta última, pues la propuesta de resolución estima que no se ha acreditado su relación de causalidad.
A este respecto, la Inspección Médica expresa en su informe de 3 de marzo de 2005 que en la referida intervención "se colocó prótesis en el lado izquierdo y no se reflejan incidencias de este procedimiento. Sin embargo parece que el electromiograma practicado el día 18 de noviembre de 2003 (en realidad, el 9 de octubre de ese año) muestra axonotmesis completa del ciático a nivel proximal". El informe de 20 de julio de 2005 aportado por la reclamante señala que en dicha intervención se produjo una lesión yatrogénica (producida por el facultativo actuante) con axonotmesis del nervio ciático común izquierdo.
Considerando: a) lo expresado por la Inspección Médica; b) que ni ésta ni los facultativos informantes por parte de --, S. A. ofrecen ninguna otra explicación (estos últimos no se refieren en absoluto a esta secuela) sobre el hecho de que dicha axonotmesis aparezca diagnosticada tras la intervención quirúrgica de la fractura de cadera (realizada en julio de 2003) y no antes (por ejemplo, en la EMG del 4 de marzo de 2003, obrante al folio 81 exp.) y, además, que fuera diagnosticada en estadio agudo de evolución, según expresaba la EMG de 9 de octubre de 2003 en la que se advirtió (folio 146 exp.); y c) que tampoco razonan que dicha lesión pudiera tener su más probable etiología en otras causas (en la patología previa de la paciente, incluído el síndrome de "cola de caballo" antes analizado, por ejemplo), debe concluirse que dicha lesión ha de ser imputada a la reseñada intervención quirúrgica. La parquedad del informe de la Inspección Médica en este punto le lleva a no pronunciarse siquiera respecto de la alegación de la reclamante de la exclusiva etiología traumática, y no degenerativa, de la axonotmesis, ni a realizar un análisis de las EMG a la vista de las circunstancias concurrentes en el momento de su realización, omisiones que impiden una mejor instrucción sobre la relación de causalidad de que ahora se trata, lo que ha de perjudicar a la Administración.
B) Por lo que se refiere a la mala praxis denunciada respecto de dicha intervención, la Inspección Médica se limita a informar que no hay ningún dato que permita afirmar que no se utilizasen todas las medidas que la ciencia médica aconseja para llegar a un buen resultado. Sin embargo, el hecho de que tras la intervención se haya detectado una lesión que es ajena, en principio, al buen resultado de esta clase de intervenciones, unido al principio de mayor facilidad probatoria consagrado por la jurisprudencia, son motivos que imponen a la Administración una adicional obligación de acreditar cuáles fueron las medidas utilizadas al respecto y a razonar de modo específico que con las mismas se cumplió con los protocolos establecidos. En este sentido, no sólo no existe informe sobre el particular del Servicio de Traumatología que practicó la intervención, sino que el único dato disponible es la hoja de protocolo quirúrgico, de fecha 24 de julio de 2003 (folio 234 exp.), en la que simplemente se hace constar: "DCL (se entiende, decúbito lateral) izquierdo. Incisión postlateral. Extracción de cabeza femoral. Limpieza de cavidad acetabular. Colocación PPC tipo Lafit: vástago nº 12, cuello corto, cabeza 45. Cierre por planos + redón."
No obstante todo lo anterior, las posibles dudas que pudieran plantearse en lo atinente a la praxis operatoria de que se trata desaparecen en lo que se refiere a la acreditada mala praxis que supone la inexistencia de consentimiento informado para dicha intervención, circunstancia ésta que, sin perjuicio de las circunstancias de cada caso, es generadora de derecho a indemnización si, a resultas de la actuación médica en la que se omitió tal consentimiento, se produce un daño al paciente (SSTS, Sala 3º, de 1 de febrero y 21 de julio de 2008, por citar algunas recientes).
La falta de dicho consentimiento informado para la intervención de referencia es reconocida por la Inspección Medica, resultando además que la omisión del documento acreditativo de la prestación del consentimiento no resulta subsanada por otras informaciones médicas que pudieran existir al respecto en la historia clínica (pues no consta ningún dato al respecto), ni puede deducirse tampoco del hecho de que se obtuviera el consentimiento para la administración de la anestesia (STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 2007). Antes al contrario, en el documento obtenido para ésta (folios 249 y 250 exp.) se hace constar una de las patologías previas de la paciente (el síndrome de "cola de caballo"), sin que ni siquiera en dicho documento se expresara el riesgo de una lesión como la del caso, que podía agravar las que ya padecía a consecuencia de sus patologías previas. Esta circunstancia, unida al hecho de que ya había sufrido una desafortunada complicación en su previa laminectomía, hacía aún más necesaria y exigente la obtención de su previo y adecuado consentimiento para la nueva intervención. Así pues, en cualquier caso, la omisión del consentimiento informado constituye aquí un supuesto de anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios que genera la obligación de indemnizar el daño causado.
II. Por lo que se refiere a la producción de un pie equino-varo (pie en extensión forzada por retracción del tendón de Aquiles, que se apoya en el suelo por los dedos y desviado hacia adentro), a la vista del expediente remitido no puede darse por acreditada la relación de causalidad entre dicha patología y la intervención de referencia. La reclamante funda tal relación en lo expresado en el informe de alta de 9 de octubre de 2003, del Servicio de Medicina Interna del hospital "Morales Meseguer" (a donde acudió el 2 anterior por fiebre y dolor en MMII), al señalar, entre otros juicios diagnósticos, el de "fractura de cadera izquierda intervenida con pie equino por afectación neurológica secundaria".
Sin embargo, ello no resulta suficiente para tener por acreditada la indicada relación de causalidad, pues, a diferencia de lo señalado sobre la axonotmesis del nervio ciático, en este caso la Administración ofrece una explicación, en un principio plausible, sobre una posible etiología alternativa de esta dolencia, lo que implicaba la carga para la reclamante de desvirtuar dicho juicio mediante la oportuna prueba pericial independiente, que ni solicitó en el procedimiento administrativo ni consta que sobre tal extremo se haya pronunciado el perito declarante en el antes reseñado recurso contencioso-administrativo.
Así, en el informe de 14 de agosto de 2004 (Antecedente Tercero), el citado Servicio de Medicina Interna explica el sentido de lo expresado en su informe de alta, señalando que "la frase donde pone "fractura de cadera izquierda intervenida con pie equino por afectación neurológica secundaria", se refiere en primer lugar a que la discapacidad del pie es de causa neurológica y no muscular y en segundo lugar expresa una secuencia temporal de hechos, operación de cadera y pie equino, porque así lo expresaron en el interrogatorio, pero en ningún caso se podría aventurar que se trata de una relación causa-efecto, al no conocer de manera estricta la situación neurológica previa a la intervención de cadera y más aún sabiendo que la paciente era portadora de lumbociáticas izquierdas, con resonancias magnéticas donde se objetivaban hernias discales que pudieran ser responsables igualmente de dicho pie equino y que habían requerido ingresos en el HUVA previo a la cirugía de cadera".
Entre esas RMN destaca la realizada el 6 de marzo de 2003 (folio 267 exp.), a la que se refiere el informe de la Inspección Médica de 3 de marzo de 2005, que reproduce el resultado de dicha prueba (consignado a su vez en la transcripción parcial del referido informe efectuada en el Antecedente Cuarto, al que nos remitimos) y que, en síntesis, recogía los cambios postquirúrgicos de columna lumbar sufridos por la paciente, la espondilolistesis, polidiscopatía y protrusiones discales varias advertidas en tal fecha, anterior a la intervención de cadera, expresando la Inspección Médica que ello representaba "en gran medida la evolución crónica de su enfermedad degenerativa", siendo "difícil de deslindar" qué parte de la sintomatología de la paciente correspondía a las intervenciones quirúrgicas y cuál a la progresión de su enfermedad.
Frente a ello, se advierte que el informe emitido por el facultativo a encargo de la reclamante no se refiere a dicha patología más que en el momento de su valoración, sin el menor esfuerzo argumentativo sobre su etiología. Y, como se dijo anteriormente, tampoco consta que se haya subsanado esa deficiencia probatoria en el seno del recurso contencioso-administrativo pendiente.
Todo lo anterior conduce, pues, a no poder considerar debidamente acreditada la necesaria relación de causalidad entre el daño de que se trata (pie equino-varo) y la intervención de cadera en cuestión, por lo que no es posible reconocer indemnización por aquél.
SEXTA.- La cuantía de la indemnización.
A la vista de lo expresado en la precedente Consideración, se estima procedente utilizar, de forma meramente analógica y orientativa, el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación, y fijar la cuantía indemnizatoria en el valor del agravamiento de la paresia en el MII que, a falta de otros razonamientos que no se han ofrecido por la Administración y de estudio sobre el estado de debilidad del MII de la paciente antes y después de la referida intervención, hay que considerar producido por la axonotmesis en el nervio ciático común izquierdo detectado tras aquélla.
A estos efectos indemnizatorios no debe partirse, como por contra pretende la reclamante, de la valoración establecida en el citado baremo para la parálisis del nervio ciático de que se trata, pues la EMG en la que basa su reclamación indica la existencia de una axonotmesis parcial severa de dicho nervio (implicando ya el concepto de axonotmesis una lesión parcial y no total de dicho nervio -en este último caso se habla de neurotmesis-). Por ello, ha de acudirse a la valoración que asigna dicho baremo a la paresia (parálisis incompleta) de dicho nervio (entre 12 y 18 puntos), debiendo partir del máximo (18), dado el carácter severo de la lesión. A esa puntuación ha de restarse la magnitud que se considere equivalente a la paresia que ya padecía la paciente antes de la intervención de fractura de cadera (pero posterior a la laminectomía, pues en la Consideración Cuarta se razonó que las secuelas de esta intervención no son indemnizables). Determinar tal magnitud resulta harto difícil no sólo por el carácter técnico de la cuestión, sino, incluso para expertos en la materia, dada la complicada situación que aquejaba ya en aquel momento a la paciente (con debilidad de 3/5 en MII, según el informe de alta de 6 de mayo de 2003, f. 73 exp.) y por no poder comparar su estado con demasiada precisión en uno y otro momento. Por ello, y en el trance de ofrecer una valoración al respecto, parece adecuado determinar el estado previo de paresia de la paciente en un 50% respecto de la situación posterior a la intervención de cadera, de forma que la mencionada puntuación debe minorarse en 9 puntos, dando como resultado 9 puntos, en los que se valora la secuela a indemnizar, y cuyo valor económico será, para una persona mayor de 65 años, el de 497,963 euros, de acuerdo con lo establecido en la Resolución que fija las cuantías indemnizatorias para secuelas producidas en el año 2003, a las que se le aplica el baremo de referencia. Cantidad que deberá actualizarse en la resolución del procedimiento conforme con lo dispuesto en el artículo 141.3 LPAC.
A la vista de las precedentes Consideraciones, procede formular las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- No existe relación de causalidad adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre las secuelas derivadas del síndrome de "cola de caballo" y el pie equino-varo, por los que se solicita indemnización, y el funcionamiento de los servicios públicos regionales, por las razones expresadas en las Consideraciones Cuarta y Quinta del presente Dictamen, respectivamente. En estos aspectos, la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación se informa favorablemente. No obstante, se estima conveniente que la referida propuesta se ajuste, al menos en síntesis, a lo expresado al respecto en dichas Consideraciones, así como a lo razonado en la Consideración Segunda del presente Dictamen sobre la temporaneidad de la acción resarcitoria.
SEGUNDA.- Existe relación de causalidad adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre la axonotmesis parcial del nervio ciático común por la que se reclama indemnización y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales, por las razones expresadas sobre este punto en la Consideración Quinta del presente Dictamen. La cuantía indemnizatoria que procede reconocer por tales daños será la expresada en la Consideración Sexta del Dictamen. En este aspecto, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales daños, se informa desfavorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
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