Dictamen 151/09

VOLVER
IMPRIMIR
Año: 2009
Número de dictamen: 151/09
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Como señalamos, entre otros, en el Dictamen 26/08, en alguna ocasión el Tribunal Supremo ha manifestado que es a la Administración a la que corresponde probar la existencia de información y que no basta la firma por el paciente de un papel-formulario genérico aceptando someterse a una intervención quirúrgica (entre otras, Sentencia de 28 de junio de 1999). Sin embargo, en otras sentencias posteriores ha venido a declarar que "es cierto que la fórmula que figura en el impreso -"una vez informado de los métodos, etc."- es genérica, pero el contenido específico a que se refiere -su concreción en el caso de que se trata- ha sido implícitamente asumido por el paciente, lo que, jurídicamente, significa que la carga de probar que no es cierto que la información se haya dado o que ésta es insuficiente, se desplaza al firmante. No puede descargarse toda la responsabilidad de una actuación jurídica -para el caso la explicitación de una autorización para acto médico que debe darse al paciente- sobre los servicios sanitarios. Es el paciente -o, en su caso, el familiar o allegado que lo asiste o sustituye- quien puede y debe solicitar -si lo considera necesario- que se le dé una información más elocuente y que, siempre con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada por escrito" (STS 27 de noviembre de 2000). En esta misma línea argumentativa, el Tribunal Supremo, en Sentencias de 4 de abril y 3 de octubre de 2000, manifiesta que no se puede pretender una información excesiva al paciente que dificultaría el propio ejercicio de la función médica; sólo para aquellos casos en los que la información hubiera sido verbal se produce la inversión de la carga de la prueba y compete a la Administración acreditar que el paciente tuvo conocimiento del tipo de intervención que se le iba a practicar y de sus posibles consecuencias.
Esta doctrina jurisprudencial ha sido asumida por este Consejo Jurídico en los Dictámenes 28 y 50/06 y el 26/08, antes citado, si bien con la matización de que la historia clínica mostrara indicios de que se había desarrollado de manera efectiva la relación dialogística entre médico y paciente, lo que ofrece un cierto sustento fáctico a su declaración formal de que se le había dado información acerca de su enfermedad, intervención a practicar o tratamiento a instaurar. En otros supuestos, sin embargo, como el contemplado en el Dictamen 191/06, ha considerado que no resultaba de aplicación porque de la documentación incorporada al expediente no se desprendía que tal información se hubiese facilitado.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 10 de junio de 2005, x. otros presentaron reclamación de responsabilidad dirigida a la Administración regional por los daños causados por el fallecimiento de x. padre y esposo de los reclamantes. En síntesis, señalan que éste ingresó el 8 de mayo de 1997 en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" para ser intervenido de un adenoma de próstata. La intervención prevista inicialmente para el día siguiente fue suspendida a instancia de los anestesistas, al objeto de proceder a una nueva valoración cardiológica, dado que el paciente era cardiópata y las pruebas previas de esfuerzo le habían sido realizadas seis meses antes, requiriendo aquéllos que dichas pruebas le fueran nuevamente practicadas de forma anterior e inmediata a dicha intervención. Tras la realización de las pruebas, favorables a la intervención, el 14 de mayo de 1997 fue intervenido, practicándosele una adenomectomía prostática retropúbica mediante la trigonización del cuello, también conocida como "técnica de Millin". Durante el curso de esta intervención se produjo un desgarro de la cápsula prostática, que, suturado, se cierra tras incidir en herida quirúrgica para drenaje. Al paciente se le colocó una sonda vesical para permitir la salida de líquido de la vejiga y eliminar los coágulos de sangre que se producen por la intervención y que, de no eliminarse, pueden producir fístulas en el conducto urinario. Señala que en los protocolos médicos se indica que la sonda debe dejarse durante unos siete días, pero, sin embargo, el día 16 de mayo, esto es, 48 horas después de la intervención, una ATS la retiró incomprensiblemente, sin que conste indicación médica ni razón para ello. Tras la intempestiva retirada de la sonda vesical, el paciente sufre un episodio de anuria con malestar general, al tener necesidad de orinar y no poder hacerlo, por lo que ese mismo día se procede a la reimplantación de la sonda; pese a mejorar su estado, ante las cifras de hematocrito y hemoglobina se le realiza una transfusión de sangre. Retirada la sonda el día 21 de mayo, al día siguiente se advierte una abundante salida de líquido serohemático por la herida quirúrgica, y hematuria, reponiéndosele la sonda, no obstante lo cual seguía saliendo líquido por la herida quirúrgica; el día 24 de mayo se recolocó la sonda por existir dudas de que estuviese correctamente colocada en la vejiga, si bien seguía manando líquido por la herida. El 28 de mayo se realizó una cistografía que confirmó la existencia de una fístula urinaria, por lo que el 30 de mayo tuvo que ser reintervenido (fistulorrafía), comprobándose que existía un hematoma laterovesical derecho, con fístula prostatocutánea por desgarro de la sutura de la cápsula prostática y que la sonda aparecía en situación paravesical por salida a través de falsa vía uretral. Se le practicó entonces un nuevo sondaje, a pesar de lo cual a partir del 2 de junio siguiente se reanudó la salida de líquido por la herida quirúrgica, a la vez que por la sonda (un 50% de líquido por cada vía). El 10 de junio se le practica nuevo sondaje, esta vez en quirófano bajo sedación.
Transcurridos unos días, y en vista de que el cierre de la fístula no se producía, el 25 de junio, previa valoración cardiológica en la que no se aprecian cambios significativos en el paciente, se practica nueva fistulorrafía, apreciándose un orificio fistuloso en el extremo derecho de la incisión sobre la cápsula prostática y cuello. Esta vez se deja doble drenaje de vejiga, intervención que dura 3 horas y 15 minutos. Cuando el paciente pasa a reanimación, sufre un shock cardiogénico y edema agudo de pulmón; trasladado a UCI, fallece el día 27 de junio de 1997.
En la reclamación se viene a afirmar que este fatal desenlace vino provocado por la intempestiva retirada del primer sondaje y los incorrectos sondajes posteriores, que provocaron la fístula por la que tuvo que ser reintervenido por dos veces más.
Asimismo, alega deficiencias en el preceptivo consentimiento informado que debía obtenerse del paciente, pues en el documento firmado al efecto el 9 de mayo de 1997 para la primera intervención, obrante en la historia clínica, no se consignó la existencia de riesgos personalizados del paciente, aunque en las actuaciones judiciales penales que se siguieron por los hechos (a las que seguidamente se aludirá), el hospital remitió un segundo documento de consentimiento, de la misma fecha, también firmado por el paciente, en el que sí se hacían constar unos riesgos personalizados, que concuerdan con los que, a la postre, se materializaron con el fallecimiento del paciente. Además, alega que en el documento de consentimiento para la intervención del 30 de mayo de 1997 tampoco se consignaron riesgos personalizados, y que no consta consentimiento para la intervención del 25 de junio de ese año.
Señalan también que, por la asistencia sanitaria en cuestión, interpusieron denuncia que se tramitó en el Juzgado de Instrucción n° 3 de Murcia mediante Diligencias Previas n° 3252/1997, del que derivó procedimiento de juicio de faltas n° 745/2003, que concluiría por sentencia de 2 de febrero de 2004, en la que se absolvió a los profesionales sanitarios imputados. Frente a esta sentencia se interpuso recurso de apelación, que sería resuelto, confirmando la anterior, por la Audiencia Provincial en sentencia de 5 de julio de 2004.
Finaliza la reclamación expresando que, para el resarcimiento de los daños morales inherentes al fallecimiento de su padre y esposo, procede reconocerles una indemnización de 200.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación.
Adjuntan a su escrito de reclamación diversos documentos de la historia clínica del paciente y de las referidas actuaciones judiciales, fotocopia del Libro de Familia y de diversas noticias de prensa sobre el fallecimiento del paciente.
SEGUNDO.- Con fecha 27 de junio de 2005, la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a las partes interesadas. Asimismo, se solicitó al Hospital "Virgen de la Arrixaca" copia de la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente.
TERCERO.- Mediante oficio de 31 de octubre de 2005, el Director Gerente del citado hospital remite la historia clínica y diversos informes, de lo que se destaca lo siguiente:
- Informe de 24 de noviembre de 1997, en el que el doctor x., anestesista que asistió en la intervención del 25 de junio de 1997, expone que para dicha intervención el paciente llevaba "historia clínica, estudio radiológico, analítica, informe preanestésico, hoja de consentimiento informado y es conocedor del riesgo anestésico-quirúrgico" (folio 84 exp.).
- Informe de 28 de octubre de 2005, del doctor x., Jefe del Servicio de Urología, en el que se exponen y se analizan muy extensa y detalladamente los antecedentes del paciente y las vicisitudes acaecidas tras la intervención de adenoma de próstata; informe del que se extrae lo siguiente:
"Paciente asistido por primera vez en la consulta externa de Urología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en abril de 1994, por presentar un síndrome miccional, tras su estudio se diagnosticó de adenoma prostático, se instauró un tratamiento médico y fue controlado periódicamente de la evolución del cuadro que presenta de dificultad micccional; ante el progresivo incremento de sus molestias con el tiempo, se solicita el 23 de julio de 1996 una valoración por el servicio de preanestesia y un informe del riesgo quirúrgico que tiene para someterlo a una operación de extirpación de su hipertrofia prostática.
Ante el informe favorable para ser operado, tras ser estudiado por el cardiólogo y el neumólogo, emitido por el servicio de anestesia con la salvedad de dejar a juicio del anestesiólogo la decisión final en el momento de la intervención, se da orden de ingreso para realizar una adenomectomía prostática el 29 de noviembre de 1996, sin carácter de urgencia, ya que su proceso no lo requería.
Programado para la operación el día 9 de mayo de 1997, el anestesista, al repasar su historial médico en el antequirófano, considera conveniente, pese a que los estudios realizados el día previo de radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica sanguínea son normales, para una mayor garantía para el enfermo, realizar una nueva revisión cardiológica, lo que se efectúa el 12 de mayo, sin que el cardiólogo encuentre ninguna contraindicación para la intervención.
El 14 de mayo de 1997 se lleva a cabo la operación de adenomectomía prostática por vía retropúbica, según técnica de Millin, mediante la cual, y dado que la próstata tiene una gran vascularización, se efectúa una hemostasia previa con la ligadura de los pedículos vasculares que la irrigan por transfixión, con objeto de disminuir la pérdida hemática; pese a ello, como una vez extraído el adenoma, la cavidad resultante presenta una superficie cruenta, mayor o menor dependiente del volumen prostático extirpado, se produce siempre una pérdida sanguínea de los pequeños vasos, imposibles de hemostasiar, sin que se llegasen a efectuar manipulaciones quirúrgicas de la zona que traumaticen la vía urinaria, como se afirma en el escrito de la reclamación. Se deja, procedimiento normal en esta intervención, a través de la uretra, una sonda vesical de tres vías para mantener un lavado continuo con suero fisiológico y, de este modo, arrastrar y lavar, en lo posible, esta sangre e impedir la formación de coágulos, aunque no siempre se logra y se llegan a formar coágulos que pueden llegar a obstruir la sonda y ser preciso su recambio.
La sutura para el cierre de la cápsula prostática, abierta para extraer el adenoma, debe quedar estanca, lo cual se comprueba al introducir suero por la sonda uretral y verificar que el hermetismo es completo; el que pueda desgarrarse la cápsula en esta maniobra nos indica un cierto grado de fragilidad en la consistencia del tejido que, en este caso, al quedar correctamente cerrado por una cuidadosa sutura, no se le dio trascendencia. (...)
El hecho que se retirara la sonda el día 16 de mayo, consideramos que no tuvo relación en la cicatrización de la sutura de la cápsula, ya que se repuso sin dificultad alguna sin que hubiese maniobra incorrecta o forzada, ni manipulación, salvo la necesaria de introducir suero a través de ella para comprobar la correcta función de la sonda repuesta, en ningún momento hubo extravasado de orina por la herida, es más, presentó un cuadro de retención en el intervalo de tiempo que transcurrió hasta su reposición, lo que nos informa con mayor garantía de que el cierre de la cápsula prostática era total y completo. El personal de enfermería en Urología tiene como misión controlar y comprobar la permeabilidad y buen drenaje de la sonda para evacuar correctamente la orina, proceder a su lavado, si lo considera preciso, y está perfectamente capacitado para, si observa alguna anomalía en el normal funcionamiento, proceder a su retirada y sustitución sin que sea necesario ni obligatorio avisar al médico, por lo que en ningún momento los miembros del Servicio de Urología que atendían al paciente le dieron trascendencia alguna a un asunto que se ha dimensionado y al que se ha querido dar una importancia que apreciamos no tiene y relacionarlo con la producción posterior de la fístula urinaria sin que consideremos que tenga una clara justificación médica.
La labilidad cardíaca del paciente y el bajo hematocrito secundario a las pérdidas propias de esta operación, unidos a los esfuerzos que realizó para orinar fueron los responsables del cuadro vagal y de hipotensión que presentó, como así fue definido por el cardiólogo que lo atendió de urgencia sin que se produjeran cambios en el electrocardiograma practicado, situación de la que (se) repuso tras normalizar sus constantes analíticas y reponer la sonda uretral; no obstante al enfermo se le mantuvo con un control diario por el cardiólogo el resto de su estancia hospitalaria. (...)
Denominamos una ,caída de escara,, esto es, del trombo formado tras la coagulación, ligadura o cierres hemostático de los vasos sanguíneos efectuado en la operación, (que) se desprende y deja libre la salida de sangre; puede producirse tanto espontáneamente como al efectuar lavados, movilización o retirada de la sonda, con ello se arrastra el tapón que obtura la boca del vaso sin que se pueda prever que vaya a ocurrir, ni impedir que se produzca y generalmente ocurre varios días después de haber llevado a cabo la operación.
Es normal que esta pérdida hemática, como se ha indicado, ocasione la formación de grandes coágulos que pueden llegar a ocasionar una elevación o desviación del cuello vesical que dificulta su apertura en la micción e impide un vaciamiento vesical completo, como ocurrió en este caso según nuestro criterio como especialistas, lo que fue comprobado, tras la intervención quirúrgica posterior, al encontrar un gran coágulo lateral al cuello de la vejiga que, a su vez, fue la causa de impedir la correcta colocación de la sonda debido a una desestructuración de la línea de unión entre uretra y cuello vesical. (...)
El proceso evolutivo normal de una fístula urinaria es el de cierre espontáneo con un buen drenaje urinario tras un periodo variable de tiempo, no es frecuente tener que recurrir a la reintervención quirúrgica como en esta ocasión fue preciso realizar debido a la extrema dificultad que supuso el cateterismo uretral. (...)
Pese a todos los cuidados médicos y de enfermería, puestos todos los medios a nuestro alcance para facilitar la completa recogida de orina, incluida una revisión endoscópica en quirófano de la situación de la sonda y de la sutura de la cápsula, además de la localización de orificio de pérdida, el 6 de junio no se consigue la oclusión del orificio fistuloso. Como último recurso se indica realizar un nuevo cierre quirúrgico con refuerzo de la sutura, derivación urinaria suprapúbica además de uretral, para facilitar al máximo la salida de orina y evitar hiperpresiones que puedan forzar nuevamente la formación de fístula, se lleva a cabo el 25 de junio, previa valoración anestésica; el paciente al finalizar pasa a reanimación posquirúrgica donde sufre un shock cardiogénico y un edema agudo de pulmón, es trasladado a la UCI sin que se logre superar esta situación y fallece el día 27 de junio de 1997 (...).
Y finalmente, que es vergonzante que una familia, de un alto nivel cultural, a la que en todo momento los urólogos que le atendían les tenían informados puntualmente de su estado, así como de todas las vicisitudes que ocurrieron en la evolución del enfermo, de los riesgos que presentaba, de las opciones de tratamiento y de las actuaciones médico-quirúrgicas propuestas, las cuales entendían y dieron su consentimiento para que se llevaran a cabo todas ellas, plenamente conscientes de lo que se les explicaba, de los riesgos que tenía y de los que se podían presentar, así como de la posibilidad de muerte dada la situación general del enfermo, nos tachen de mal praxis."
CUARTO.- Solicitada al Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia copia testimoniada de las Diligencias Previas nº 3252/97 y posterior Juicio de faltas nº 745/03, fue remitido mediante oficio de 9 de febrero de 2006. Dicho juicio fue resuelto mediante sentencia de 2 de febrero de 2004, en la que se absuelve a los profesionales sanitarios imputados de una falta de muerte por imprudencia leve (de posterior referencia). Consta también en dicha documentación que, apelada la sentencia, fue confirmada por la de 5 de julio de 2004, de la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Murcia, con argumentos similares a los de la apelada.
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del Servicio Murciano de Salud, fue emitido el 14 de noviembre de 2008, concluyendo lo siguiente:
"- X.l fue sometido a adenomectomia retropúbica tras la cual apareció una fístula urinaria que precisó dos nuevas intervenciones quirúrgicas para su resolución. Al final de la última de estas intervenciones presentó un shock cardiogénico que originó su fallecimiento.
- Solo se puede imputar a la retirada de la sonda vesical el segundo día del postoperatorio la necesidad de reponerla ese mismo día.
- La fístula prostato-cutánea se originó por la dehiscencia de la sutura de la cápsula prostática, siendo una complicación típica de este tipo de operaciones.
- El estudio pre-anestésico fue exhaustivo en función de los antecedentes cardiológicos del paciente.
- Los documentos de consentimiento informado eran correctos de acuerdo a la normativa vigente en el momento de los hechos.
- El paciente y sus familiares eran conocedores del riesgo quirúrgico a tenor del estudio preanestésico ampliado y de los diversos consentimientos informados existentes."
SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen médico de 24 de enero de 2009, aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que concluye lo siguiente:
"1. Al paciente se le realizó una adenomectomía retropúbica para el tratamiento de su patología prostática benigna. Previamente se le había realizado un estudio preoperatorio con valoración cardiológica en dos ocasiones, adecuado a su patología cardíaca previa.
2. El único incidente que se reseña en el acto quirúrgico es el desgarro de la cápsula prostática al cerrarla (incidente frecuente), que se solucionó con una nueva sutura y la comprobación de la estanqueidad de la misma.
3. La sonda vesical se retiró a las 48 horas. El paciente presentó una retención aguda de orina por coágulos con síndrome vaso-vagal, que precisó de nuevo sondaje y lavados vesicales el mismo día.
4. La evolución posterior fue satisfactoria, retirándose la sonda al 7º día de la cirugía. Presentó de forma inmediata salida de líquido serohemático por la herida quirúrgica. Ante la sospecha de fístula se colocó ese mismo día una sonda vesical.
5 Ante la persistencia de la fístula se realizó cistografia que confirmó la existencia de la misma, por lo que se decidió su reparación quirúrgica.
6. En la intervención quirúrgica se observó además de la dehiscencia de sutura la situación paravesical de la sonda. Se recolocó la sonda y se reparó la cápsula prostática.
7. Ante la persistencia de la fístula se realizó recolocación endoscópica de la sonda vesical.
8. A pesar de ello persistía la fístula vesico-cutánea, por lo que el 25-6-97 fue intervenido de nuevo. Al final de la intervención el paciente presentó un shock cardiogénico con edema agudo de pulmón ingresando en la UCI, falleciendo al día siguiente.
9. La retirada precoz de la sonda vesical no influyó en la aparición de la fístula prostato-cutánea, ya que la salida de orina no se produjo hasta la retirada al 7o día.
10. La fístula prostato-cutánea después de cirugía prostática retropúbica (técnica de Millin) está descrita en la literatura, pero es una complicación infrecuente.
11. La fístula prostato-cutánea fue la causante de varias intervenciones destinadas a su corrección, pero no fue la causa del exitus. El exitus fue debido a un shock cardiogénico."
SÉPTIMO.- Otorgado el preceptivo trámite de audiencia a las partes, los reclamantes presentan alegaciones, en las que dan por reproducidas las consideraciones contenidas en su escrito inicial, insistiendo en que la retirada de la sonda a los dos días de la primera intervención fue intempestiva, inexplicable e inexplicada, siendo causa del mal causado, pues evitó que la herida interna cicatrizase adecuadamente, al no evacuar el líquido, así como que el nuevo sondaje es el que da lugar a una dehiscencia de la sutura, un hematoma y la fístula, origen de las complicaciones postoperatorias, con dos intervenciones más, y que tras la tercera, consecuencia del ineficaz tratamiento, en un contexto de estrés excesivo para el corazón de cualquier paciente y más para éste, cardiópata, se produce su muerte por infarto.
Asimismo, reiteran las irregularidades expresadas en su escrito inicial en relación con los documentos sobre consentimiento informado para las tres intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente.
OCTAVO.- El 25 de marzo de 2009 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar, en síntesis, que no se ha acreditado la existencia de una mala praxis médica en la asistencia dispensada al paciente, de conformidad con lo expresado en las sentencias recaídas sobre el particular y en el informe de la Inspección Médica. Propuesta de resolución que, remitida a este Consejo Jurídico, junto con el expediente y su extracto e índice reglamentarios, en solicitud de su preceptivo Dictamen, constituyen el objeto del presente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, en supuestos como el presente en que se reclama por el daño moral inherente al fallecimiento de una persona, la jurisprudencia reconoce legitimación activa, en principio, al cónyuge e hijos, como sucede en el caso que nos ocupa, sin que en el caso conste ninguna circunstancia que justifique variar tal conclusión.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia, una vez operado el correspondiente traspaso de competencias del INSALUD a la Administración regional.
II. En cuanto al plazo de un año, previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), para interponer la acción de reclamación, no existe reparo alguno, vistas las fechas de la producción del daño, el fallecimiento del paciente, y la presentación del escrito de reclamación, considerando a estos efectos la interrupción del citado plazo a virtud de la sustanciación de las actuaciones penales de referencia.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.
I. Aplicado todo lo anterior al caso que nos ocupa, resulta claro que no pueden aceptarse las imputaciones de mala praxis médica contenidas en los escritos de los reclamantes, que insisten en lo alegado en el proceso penal. Esas imputaciones fueron ya analizadas en los procedimientos seguidos en su día en dicho orden jurisdiccional y que culminó con las sentencias reseñadas en los Antecedentes, siendo especialmente de destacar, a los efectos que ahora interesan, lo expresado en la del Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia, de 2 de febrero de 2004, absolutoria de los denunciados, previo análisis de los informes periciales emitidos en el procedimiento penal, sobre la inexistencia de mala praxis en lo concerniente a los sondajes realizados y al desgarro de la cápsula prostática, en cuanto posibles causas de la fístula o fístulas advertidas en el paciente, y la consiguiente necesidad de realizarle otras dos intervenciones quirúrgicas para corregirlas, puestas estas actuaciones en relación con la cardiopatía previa del paciente.
A este respecto, dicha sentencia, entre otras consideraciones, expresa que "de acuerdo con los hechos declarados probados y el lamentable devenir del paciente desde que fue intervenido el día 14 de mayo, no ha quedado acreditado que esa retirada precoz de la sonda vesical fuera la causa del fallecimiento de x. 44 días después de su ingreso. Con los antecedentes del paciente de cardiopatía, que motivaron incluso la suspensión de la primera operación, fue sometido en ese período de 44 días a tres intervenciones quirúrgicas, la última de las cuales con una duración de 3 horas y 15 minutos, sin que su corazón pudiera soportarlo. La causa de la segunda y tercera intervención fue la aparición de una o varias fístulas urinarias en cuyo origen podría encontrarse, desde el punto de vista meramente ontológico, la causa indirecta de la muerte del paciente. Hemos de partir como premisa de tres importantes circunstancias fácticas no cuestionadas en juicio: a) la cardiopatía crónica previa que padecía x.; b) que la aparición de fístulas es una complicación relativamente importante en esta clase de intervenciones (alrededor de un 5% en el Hospital Virgen de la Arrixaca, según el Dr. x.); y c) que la retirada en sí misma de la sonda no es una operación que provoque desgarro en los tejidos. El origen de los orificios fistulosos podría ser el desgarro de la cápsula prostática ocurrido en la primera intervención de 14 de mayo de 1997 y lo que la retirada de la sonda pudo producir fue una sobrepresión de la orina sobre el conducto urinario provocando en zonas débiles aún no cicatrizadas la aparición de la fístula. Pero también podría haber sido ocasionada la fístula en el resondaje posterior del paciente la tarde del día 16 de mayo o, incluso, en las manipulaciones de la sonda efectuadas posteriormente los días 21, 22 y 24 de mayo. (...)
En cualquier caso, a las dudas sobre la conexidad meramente ontológica entre la acción y el resultado, notoriamente más debilitada aún si la fístula, causa indirecta del fallecimiento, se hubiera producido en el resondaje, deben añadirse las del plano normativo. La imputación objetiva, que actúa como correctivo de las teorías naturalistas de la causalidad, toma en cuenta el riesgo creado (el peligro jurídicamente desaprobado) y el fin de protección de la norma. Un nexo causal sólo será típico cuando el resultado sea la realización de un riesgo o peligro desaprobado para la acción. Bajo este prisma, el problema creado por la retirada prematura de la sonda vesical no era grave ni insoluble. Se habría resuelto si no se hubiera producido el desgarro en la reimplantación de la sonda, de admitir la segunda de las causas hipotéticas aludidas, o si la fistulorrafía practicada el día 30 de mayo hubiera tenido éxito. Como afirma el Dr. x. en su informe, respecto a la primera, el posible desgarro al reimplantar la sonda es una complicación inherente a esta clase de técnicas (folio 95), y respecto a la segunda, que estas complicaciones eran susceptibles de solución poniendo los medios adecuados pero la Medicina no puede garantizar resultados (folio 94)."
De este modo, a la vista de las imputaciones de mala praxis efectuadas por los reclamantes y de lo declarado por la referida sentencia, en el presente caso no hubiera resultado necesaria una mayor instrucción sobre esta cuestión, no obstante lo cual, como se reseñó en los Antecedentes, el informe de la Inspección Médica abunda en la conclusión de dicha sentencia, en el sentido de no apreciar la existencia de una mala praxis médica en lo concerniente a los sondajes realizados o a las diversas intervenciones quirúrgicas efectuadas, sino que las vicisitudes acaecidas en el proceso asistencial al paciente fueron complicaciones propias de esta clase de intervenciones, que intentaron resolverse en cada momento de modo adecuado. Añade, además, entre otros aspectos, que su fallecimiento se debió a una insuficiencia cardíaca grave, dados los factores de riesgo cardiovascular previos, a pesar de los estudios realizados previamente a su primera intervención y al constante control cardiológico seguido al paciente durante su hospitalización. Dicha insuficiencia, acaecida inmediatamente después de la tercera intervención, le produjo una hipoxia irreversible en el cerebro, que determinó su muerte (es decir, que el paciente no falleció de un infarto, como afirman los reclamantes).
II. Por lo que se refiere a los defectos en el consentimiento del paciente para la realización de las tres intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido, los reclamantes alegan, respecto de las dos primeras, determinadas omisiones en los documentos para la administración de anestesia extendidos al efecto, en concreto, la ausencia de especificación de riesgos personalizados del paciente, tanto en el primer documento de consentimiento, de 9 de mayo de 1997, obrante en la historia clínica (pues un segundo documento extendido con la misma fecha fue completado a posteriori, por lo que no puede considerarse eficaz a estos efectos), como en el documento de consentimiento de 30 de mayo de 1997, suscrito para la segunda intervención. Por otro lado, y en relación con la tercera intervención, alegan la inexistencia de documento de consentimiento alguno (a pesar de que en el informe de 24 de noviembre de 2007, reseñado en el Antecedente Tercero, se alude a su existencia y a que en la hoja de enfermería del día anterior a dicha operación se consigna que tiene hechos los trámites preoperatorios, folio 130 exp.).
En primer lugar, resulta significativo advertir que el escrito final de alegaciones, sin negar lo que informó la Inspección Médica al respecto, ni lo expresado por los facultativos que declararon en el proceso penal sobre estos extremos (que seguidamente se expondrá), se refiere exclusivamente a las reseñadas deficiencias de los documentos de consentimiento, es decir, que se imputan irregularidades de orden exclusivamente formal sobre dichos documentos, pero no hay verdaderos reparos atinentes a la realidad de la información que fue suministrada al paciente.
Como señalamos, entre otros, en el Dictamen 26/08, en alguna ocasión el Tribunal Supremo ha manifestado que es a la Administración a la que corresponde probar la existencia de información y que no basta la firma por el paciente de un papel-formulario genérico aceptando someterse a una intervención quirúrgica (entre otras, Sentencia de 28 de junio de 1999). Sin embargo, en otras sentencias posteriores ha venido a declarar que "es cierto que la fórmula que figura en el impreso -"una vez informado de los métodos, etc."- es genérica, pero el contenido específico a que se refiere -su concreción en el caso de que se trata- ha sido implícitamente asumido por el paciente, lo que, jurídicamente, significa que la carga de probar que no es cierto que la información se haya dado o que ésta es insuficiente, se desplaza al firmante. No puede descargarse toda la responsabilidad de una actuación jurídica -para el caso la explicitación de una autorización para acto médico que debe darse al paciente- sobre los servicios sanitarios. Es el paciente -o, en su caso, el familiar o allegado que lo asiste o sustituye- quien puede y debe solicitar -si lo considera necesario- que se le dé una información más elocuente y que, siempre con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada por escrito" (STS 27 de noviembre de 2000). En esta misma línea argumentativa, el Tribunal Supremo, en Sentencias de 4 de abril y 3 de octubre de 2000, manifiesta que no se puede pretender una información excesiva al paciente que dificultaría el propio ejercicio de la función médica; sólo para aquellos casos en los que la información hubiera sido verbal se produce la inversión de la carga de la prueba y compete a la Administración acreditar que el paciente tuvo conocimiento del tipo de intervención que se le iba a practicar y de sus posibles consecuencias.
Esta doctrina jurisprudencial ha sido asumida por este Consejo Jurídico en los Dictámenes 28 y 50/06 y el 26/08, antes citado, si bien con la matización de que la historia clínica mostrara indicios de que se había desarrollado de manera efectiva la relación dialogística entre médico y paciente, lo que ofrece un cierto sustento fáctico a su declaración formal de que se le había dado información acerca de su enfermedad, intervención a practicar o tratamiento a instaurar. En otros supuestos, sin embargo, como el contemplado en el Dictamen 191/06, ha considerado que no resultaba de aplicación porque de la documentación incorporada al expediente no se desprendía que tal información se hubiese facilitado.
A este respecto, y por lo que atañe al caso que nos ocupa, debe decirse que, aun siendo ciertos los hechos alegados por los reclamantes en este punto, de la documentación obrante en el expediente se desprende la existencia de circunstancias indicativas de que el paciente estaba suficientemente informado de los riesgos que las intervenciones podían suponer dados sus antecedentes cardiológicos.
En este sentido, debe reproducirse en primer lugar lo expresado en el informe de la Inspección Médica:
"Dadas las características del estudio anestésico preoperatorio no podemos admitir que el paciente o sus familiares no conocieran el especial riesgo quirúrgico al que se sometía. Por el antecedente de cardiopatía isquémica, la valoración preanestésica no se limitó al estudio preoperatorio habitual, sino que en función de los riesgos encontrados se pidió estudio cardiológico antes de establecer el riesgo quirúrgico. Tras la valoración con prueba de esfuerzo, Cardiología no encuentra contraindicación absoluta para la intervención, siendo finalmente aceptado, con una valoración en la escala ASA de III y la anotación de: ,la última decisión en manos del anestesista, que tuviera que realizar la técnica. Así, el día de la intervención el anestesista decide suspender la misma para que se realice una nueva valoración cardiológica. En ésta no se encuentran cambios respecto a la previa, procediéndose a programar la intervención unos días después. Por tanto, la valoración preanestésica del paciente fue exhaustiva en atención a sus antecedentes, que le daban un alto riesgo quirúrgico. Entendemos que el paciente, y sus familiares, no eran ajenos o desconocedores de este alto riesgo, en base a este estudio preanestésico prolongado durante casi seis meses, con revisión por distintos especialistas (anestesista y cardiólogo), realización de pruebas no habituales en un preoperatorio normal (que incluyen analítica, radiografía de tórax y electrocardiograma, pero no pruebas de esfuerzo ni valoraciones repetidas por el cardiólogo) e incluso con suspensión de una actividad quirúrgica programada en aras de una nueva valoración. (Debe precisarse aquí que la suspensión se produce estando el paciente ya en el antequirófano, según el informe del doctor x. -Antecedente Tercero-). (...)
Esta última operación (se refiere ahora la Inspección Médica a la tercera) formaba parte del plan quirúrgico por el que el paciente estaba ingresado. Ya hemos hablado ampliamente de las evidencias que permiten afirmar que el paciente era perfectamente conocedor del riesgo al que está sometido, riesgo al que también estuvo sometido en las distintas intervenciones previas y para las cuales sí otorgó, y constan los documentos, el consentimiento.
Esta intervención era inexcusable para tratar de resolver la fístula. El tratamiento conservador de la misma con diversas maniobras, que incluyeron la colocación quirúrgica de la sonda, había fallado, no existiendo otra opción que su corrección quirúrgica."
Y ello, había dicho previamente dicho informe, porque "una vez que ha fallado el intento de tratamiento conservador se impone la corrección quirúrgica de la misma. El mantenimiento de una fístula urinaria y de la sonda vesical de forma prolongada conlleva un riesgo elevado de infección, no solo urinaria o de la herida quirúrgica, sino también abdominal con cuadros de peritonitis y sepsis de elevada morbi-mortalidad. Por tanto, una vez producida la fístula y fracasado el tratamiento conservador, no había otra opción que la corrección quirúrgica."
Por otra parte, y en el mismo sentido apuntado por dicho informe, debe añadirse que el examen de la historia clínica revela efectivamente que, durante toda la hospitalización del paciente, su estado cardiológico estuvo continuamente supervisado, con visitas diarias, por el servicio competente.
Además de lo anterior, debe tenerse en cuenta lo expresado por los facultativos que declararon en el proceso penal:
- El doctor x., anestesista, declaró el 20 de abril de 1999 (folio 615 y sgtes.) que "no sólo recuerda que le informó a x. de los riesgos que presentaba su intervención quirúrgica, sino que tuvo incluso que convencerlo, ya que se quejaba de que se suspendiera la intervención que estaba programada para el día 9 de mayo, teniendo que explicarle el declarante los motivos por los que posponía dicha intervención. Que evidentemente esta información no se la hizo en estrictos términos médicos, sino de manera comprensible el riesgo que comportaba."
- La doctora x., anestesista que rellenó el documento de consentimiento informado para la intervención del citado 9 de mayo de 1997, declaró el 30 de abril de 1999 (folio 621 y sgtes.) que, "suspendida esta primera intervención y tras practicarse los estudios oportunos, se programó la intervención de nuevo para el día 14 de mayo, no rellenándose un nuevo consentimiento informado para anestesia, al haber transcurrido tan sólo cinco días desde el anterior, no obstante lo cual D. x. volvió a informarle al paciente en presencia de la declarante de los riesgos que iba a asumir con esta intervención, llegando incluso el enfermo a decir, ,ya lo sé no me lo digáis más ya que no tengo más remedio que operarme". Y que "por un olvido no se rellenó la casilla relativa a los riesgos personalizados del paciente pese a ser plenamente consciente de los mismos."
- El doctor x., anestesista, declaró el 8 de junio de 1999 que "antes de suministrar la anestesia al paciente el día 25 de junio de 1997 vio que éste había suscrito una hoja de consentimiento informado para la anestesia y estuvo hablando con él de los riesgos que presentaba esta nueva intervención, diciéndole el fallecido que ya sabía esta circunstancia pero que deseaba que se le operara cuanto antes. (...) Que con independencia de lo que se consignara o no en la hoja de consentimiento informado para anestesia, el paciente estaba plena y conscientemente informado de los riesgos que corría. Que estos riesgos se le explicaron empleando palabras vulgares a fin de que pudiera entenderlo y que el paciente le dijo textualmente al declarante ,ya se que soy un paciente de alto riesgo, opérenme cuanto antes,. Que al tratarse todo de un proceso quirúrgico único, basta con que exista un consentimiento informado inicial para las operaciones, ya que en realidad era un misma operación que se había complicado y que se tenía que continuar." Y que "la operación duró cerca de tres horas y fue muy laboriosa y compleja, presentándose hemorragia".
Todo lo anterior concuerda, en fin, con las contundentes afirmaciones realizadas por el doctor x. en el último párrafo de su informe de 28 de octubre de 2005 (Antecedente Tercero), en el sentido de que el paciente y su familia estuvieron puntualmente informados de las vicisitudes sanitarias del primero y los riesgos que implicaban las intervenciones propuestas, siendo plenamente conscientes de ello.
En consecuencia, no puede admitirse que existiera insuficiencia o defecto en el consentimiento del paciente para someterse a las intervenciones quirúrgicas de referencia, en el sentido de que no conociera los riesgos que, dada su patología cardiológica, podía representar la administración de la anestesia, por lo que tampoco por este motivo puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
III. De todo lo anterior ha de concluirse en la improcedencia de declarar la responsabilidad patrimonial pretendida, por no concurrir la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y los daños por los que se reclama indemnización.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución objeto de Dictamen, desestimatoria de la reclamación, por no concurrir la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño por el que se reclama indemnización.
No obstante, V.E. resolverá.
VOLVER IMPRIMIR SUBIR