Dictamen nº 275/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de diciembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 26 de septiembre de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 221/11), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 30 de enero de 2009, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, como consecuencia de los daños que dice haber sufrido durante la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.

  Relata la reclamante que el 30 de enero de 2008 fue intervenida de apendicitis aguda en el Hospital "Morales Meseguer" de Murcia. Tras la operación y conforme fue disminuyendo el efecto de la anestesia comenzó a sentir fuertes dolores en los hombros, que atribuye a los violentos movimientos a los que fue sometida durante la intervención quirúrgica en la mesa de operaciones o en el traslado de la camilla a dicha mesa. En el mismo Hospital se la remite a la unidad de Traumatología y posteriormente acude a rehabilitación, no encontrando mejoría, y siendo los dolores cada vez mayores, con limitación de la movilidad de los hombros. Afirma que necesita ayuda de terceras personas en el cuidado de su higiene personal, para vestirse o para realizar cualquier tarea diaria.

  Tras ecografía, de la cual afirma que aún no le han informado, se le indica que sufre una rotura de tendón, por lo que debe seguir rehabilitación y ser intervenida quirúrgicamente. Antes de la operación de apendicitis nunca había sufrido dolor de hombros.

  Expone que aún no está curada de sus lesiones, teniendo que continuar con la rehabilitación y ser sometida a una intervención, por lo que no puede realizar una valoración económica concreta, pero que en cualquier caso, será superior a 60.000 euros.

  Propone prueba documental consistente en que se aporte al expediente copia de su historia clínica.

  SEGUNDO.- El 1 de abril se requiere a la interesada para que subsane su solicitud, a lo que procede mediante escrito de 16 de abril siguiente; tras lo cual se admite a trámite la reclamación mediante resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, que encomienda su instrucción al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario.

  Por el órgano instructor se comunica a la interesada la información que prescribe el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la compañía aseguradora, al tiempo que se solicita del Hospital "Morales Meseguer" la remisión de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia.

  TERCERO.- Remitida por el Hospital la documentación solicitada, el informe del Jefe de Servicio de Cirugía General se expresa en los siguientes términos:

"x, con 58 años en la actualidad, acudió a Urgencias de este Hospital HMM la noche del 30 de enero de 2008 aquejando un abdomen agudo de 48 horas de evolución y, tras ser diagnosticada de apendicitis aguda, previo consentimiento (incluso escrito) fue inmediatamente intervenida. Mediante una pequeña laparotomía en la fosa iliaca derecha, bajo anestesia general, se comprobó la existencia de una grave infección supurada del apéndice; se practicó apendicectomía y limpieza, bajo protección antibiótica. El postoperatorio transcurrió sin incidencias reseñables, siendo alta hospitalaria, con recomendaciones terapéuticas, el 3 de febrero de 2008.

En las anotaciones de la Unidad de Reanimación (RHB-HMM) no figura ninguna alteración en relación con la movilidad o sensaciones dolorosas del paciente. En las anotaciones de evolución clínica de los días 31-1-08, 1-2-08 y 2-2-08 tampoco se reseñan anomalías en relación con el sistema músculo esquelético; el día 2 se ofreció el alta, pero la paciente no la quiso. En las anotaciones de enfermería no hay datos que permitan apreciar alteraciones en la movilidad o dolor en las extremidades. Fue el día 3-2-08, el del alta, que se solicitó una consulta programada en el servicio de Rehabilitación por sugerir la paciente ciertas molestias y limitaciones en el hombro derecho.

Posteriormente la paciente siguió visitas en RHB-HMM, constando que el 5-3-08 se encontraba bien y fue alta en dicho servicio.

Bien, en 30-1-09 pone Reclamación de 60.000 ? por "fuertes dolores de hombro" tras "salir de la sala de operaciones", debidos a "movimientos violentos en la mesa de operaciones o en la camilla de traslado". No obstante, repetimos que: en las anotaciones de la Unidad de Reanimación no figura ninguna alteración en relación con la movilidad o sensaciones dolorosas del paciente. En las anotaciones de evolución clínica de los días 31-1-08, 1-2-08 y 2-2-08 tampoco se reflejan anomalías en relación con el sistema músculo esquelético; el día 2 se ofreció el alta, pero la paciente no la quiso. En las anotaciones de enfermería no hay datos que permitan apreciar alteraciones en la movilidad o dolor en las extremidades.

La apendicectomía abierta es habitualmente, como en este caso, una intervención corta y que no requiere posturas extremas ni forzadas. Diferente es el caso de las posiciones en laparoscopia o largas intervenciones donde pueden producirse dolor sobre el aparato locomotor, más bien debidas a lesiones o disfunciones transitorias de troncos nerviosos. No conocemos casos como el presente tras apendicectomía, ni siquiera tras cualquier otro tipo de intervención abdominal.

  Las características y la etiología o posibles causas del dolor de hombro derecho que padece la paciente, si es el caso, es decir, el tipo de síndrome de hombro doloroso (SHD) u omalgia, han de ser los expertos en patología del hombro quienes emitan el correspondiente dictamen. El SHD es muy frecuente, tiene muchas causas y cabe la posibilidad de que la paciente sufra un SHD -o no- y que lo padezca independientemente de la impecable intervención de apendicectomía que le salvó la vida en su momento".

  También se remite el informe de Rehabilitación, que es del siguiente tenor:

"Paciente valorada en consulta de rehabilitación como primera visita el 21-2-08:

-Motivo de consulta; dolor en hombro derecho.

-Antecedentes personales; hipotiroidismo, apendicectomía.

-Enfermedad actual; dolor de carácter mecánico, nocturno.

-Exploración física; No amiotrofias, balance articular activo de hombro derecho limitado a 30°, balance articular pasivo libre, dolor a la solicitud de manguito rotador.

-Juicio clínico; síndrome subacromial de hombro derecho.

-Se solicita radiografía y ecografía.

-Se explican normas domiciliarias.

Radiografía: Acromión de morfología convexa sin compromiso significativo del espacio subacromial.

Ecografía: Pequeña rotura parcial del supraespinoso derecho con signos de bursitis subacromial. Calcificaciones en el supraespinoso izquierdo.

Tras valorar el resultado de las citadas pruebas complementarias el 5-3-08 se incluye en tratamiento fisioterápico ambulatorio con posterior seguimiento evolutivo en sucesivas consultas.

Ultima valoración el 17-7-09:

-Exploración física; rango articular de hombro derecho funcional (mano-nuca, cintura), dolor leve (+/+ + +) a partir de 90° de abducción y solicitud resistida de supraespinoso y subescapular.

-De mutuo acuerdo con la paciente, es dada de alta de tratamiento fisioterápico ambulatorio con las siguientes recomendaciones:    

- Mantenimiento de normas y ejercicios aprendidos en rehabilitación a nivel domiciliario.

- Tras ejercicio, hielo 10 minutos y Voltarén emulgel.

  - Revisión en 3 meses para realizar control evolutivo".

  CUARTO.- Recabado el preceptivo informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se emite el 24 de marzo de 2011, con el siguiente juicio crítico:

"Paciente que ingresó en el hospital para tratamiento de apendicitis aguda, realizándose cirugía sin complicaciones.

Los registros de reanimación, las anotaciones clínicas evolutivas y los controles de enfermería no avalan quejas de la paciente en relación con dolor en hombros (se movilizan articulaciones y se realizan cambios posturales).

Los únicos datos de posible patología en hombro constan el día 2 de febrero en el momento del alta cuando se dice "refiere dolor y limitación de la movilidad del hombro derecho", solicitándole consulta a rehabilitación. No consta exploración realizada en ese momento.

La exploración realizada en la consulta de rehabilitación (primera visita el día 21 de febrero de 2008) encuentra limitación en movilidad activa. Los datos que constan en la historia clínica describen consultas y rehabilitación desde marzo o abril de 2008 hasta julio de 2009 (ya con movilidad completa). La consulta posterior no refiere patología.

El hombro doloroso a que se refiere la paciente podría haberse desarrollado antes, inmediata o posteriormente al acto quirúrgico, sin embargo la relación directa clara con el procedimiento no es tal dada la fisiopatología del problema. Puede hacer su aparición con algia sorda unos días y agudizarse, puede surgir sin demasiada sintomatología previa y sin desencadenantes y puede mantenerse largo tiempo causando molestias continuas más o menos soportables, entre otras opciones descritas.

Consta que antes de la cirugía no existía problema de movilidad en la zona, o no se refiere, y como tal se recoge en el registro de valoración inicial. No conocemos si en el postoperatorio temprano había limitación articular, lo cierto es que 20 días después, en la consulta de rehabilitación se exploró limitación funcional. Es clásico, y según refieren en la reclamación ocurrió, que durante unos días se sienten fuertes dolores en la zona en la afectación aguda. No consta este hecho, según nos comunican, en los registros de atención primaria de la consulta de su centro de salud. Si se consultó en otro centro previo a la visita a rehabilitación, es un dato que no se aportó con la reclamación.

No se puede avalar la circunstancia alegada sobre la manipulación violenta de la paciente en el tiempo perioperatorio, no se aprecia la circunstancia que se plantea en la reclamación sobre la existencia de fuertes dolores en los hombros (dando a entender manipulación violenta con repercusión bilateral -el hallazgo de calcificaciones en el hombro izquierdo podría perfectamente hacer surgir una patología similar en el hombro  contralateral, sin ningún tipo de condicionante externo-. El hombro doloroso fue tratado con rehabilitación evolucionando lenta y positivamente hasta recuperación, no se planteó la posibilidad de cirugía".

La conclusión que alcanza el informe es que "no se aprecian razones para indemnización".

  QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico colegiado elaborado por tres especialistas en Traumatología y Cirugía, que concluye como sigue:

"1. x de 58 años, fue intervenida de una apendicitis aguda el día 30 de enero de 2008 a las 23,45 horas (folio 90).  Según folio 11, en esa misma fecha es vista en consulta de Aparato Locomotor (Traumatología o Rehabilitación), observando una imagen radiológica y fue vista en consulta de Aparato Locomotor (Traumatología o Rehabilitación), observando una imagen radiológica, y fue diagnosticada de síndrome subacromial y poniendo tratamiento.

2.- Según los documentos existían los antecedentes del cuadro doloroso.

3.- Independientemente de cuando sea el diagnóstico, el cuadro clínico corresponde a un hombro doloroso (síndrome subacromial) de carácter degenerativo, según ecografía realizada el día 7 de abril de 2008 (folios 2, 70). Se prescribió rehabilitación, que realizó durante meses y fue dada de alta la misma el día 17 de julio de 2009, con la exploración descrita.

4.- Según la documentación analizada no hay constancia de movilización brusca en momento alguno de la asistencia prestada, que pudiese desencadenar el cuadro doloroso.

  5.- El tratamiento realizado por el síndrome subacromial ha sido según la lex artis ad hoc".

  SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a la reclamante, comparece mediante representante y obtiene vista del expediente, sin que conste que presentara alegación o justificación adicional alguna con ocasión del indicado trámite.

  SÉPTIMO.- El 8 de septiembre de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre la manipulación perioperatoria de la paciente y el daño que dice haber sufrido.

  En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 26 de septiembre de 2011.  

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  1. La legitimación activa corresponde a la paciente, en tanto que es quien sufre en su persona los daños que imputa a la asistencia sanitaria recibida, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 31 de la misma Ley y con el 4.1 (RRP).

  La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, a través del Servicio Murciano de Salud, en tanto que titular del servicio sanitario público a cuyo anormal funcionamiento se atribuye el daño padecido.

  2. La reclamación de 30 de enero de 2009 se ha presentado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, toda vez que se refiere a unos daños que, según la interesada, se manifiestan con posterioridad a la intervención quirúrgica a que se le sometió el 30 de enero de 2008y cuya estabilización no se produce hasta meses después, tras tratamiento rehabilitador.

  3. Por último, analizada la tramitación del procedimiento, se advierte que se ha seguido, en líneas generales, lo establecido por el RRP para este tipo de reclamaciones, salvo el tiempo máximo para resolver que ha rebasado ampliamente el previsto en el artículo 13.3 del citado Reglamento; en cualquier caso, se han recabado los informes preceptivos y cumplimentado las garantías de audiencia a los interesados.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

  La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración general de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  - La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

  - Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

  - Ausencia de fuerza mayor.

  - Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  Procede determinar si en el supuesto sometido a consulta se dan todos y cada uno de los elementos indicados, toda vez que la ausencia de cualquiera de ellos impide el reconocimiento del derecho a ser indemnizado.

  CUARTA.- El daño.

Para la reclamante, la intervención quirúrgica urgente a la que se le sometió le ha producido una rotura del tendón supraespinoso del hombro derecho y calcificaciones en el izquierdo, lo que conlleva una importante limitación funcional que le impide realizar por sí misma las actividades propias de la vida diaria.  

Sin embargo, la evolución clínica de la paciente impide considerar tales daños como permanentes, pues en julio de 2009 el rango articular del hombro derecho es funcional y el dolor sólo aparece a partir de los 90 grados de abducción. En enero de 2010 ya no refiere dolor, según informa la Inspección Médica. Así pues y ante la omisión de un informe valorativo de secuelas que permitiera llegar a otra conclusión, el daño padecido por la interesada sólo cabría calificarlo como temporal o provisional y debería ser valorado en términos de días de incapacidad.

  QUINTA.- El nexo causal y la antijuridicidad.

Para la interesada los daños alegados derivarían de una incorrecta manipulación de su persona ("fuertes y violentos movimientos") durante la intervención de apendicectomía urgente a la que fue sometida, bien en la mesa de operaciones, bien en el traslado de la camilla a aquélla.

La paciente propone como único medio de prueba de sus afirmaciones la historia clínica y ésta no corrobora su versión de los hechos, dado que no recoge incidencia alguna durante la intervención, ni menos aún relativa a la movilización de la paciente desde la camilla a la mesa de operaciones ni una vez en ésta. Tampoco constan incidencias en el postoperatorio inmediato que pudieran conectar causalmente la patología del hombro con las maniobras realizadas para la intervención abdominal.

De hecho, al folio 40 del expediente (11 de la historia clínica), consta un documento según el cual la paciente fue vista por Rehabilitación el 30 de enero de 2008, presentando ya a dicha fecha un síndrome subacromial derecho, con un acromion de morfología convexa según muestra estudio radiológico, prescribiéndole medidas terapéuticas y analgésicos para ese hombro. Para los peritos de la aseguradora, este documento relativo a una asistencia en la misma fecha en que la paciente es operada de urgencia (a las 23:45 horas) demuestra que, cuando aquélla ingresa por un problema abdominal agudo, ya había sido vista por patología del aparato locomotor, luego el proceso del hombro no surge en ningún tipo de movilizaciones perioperatorias, porque ya existía con anterioridad.

No obstante, la fecha consignada en este documento no es coherente con el resto del expediente y de la historia clínica. En efecto, el documento está firmado por la misma facultativa especialista en rehabilitación que firma el informe emitido el 29 de septiembre de 2009 a requerimiento del órgano instructor y que establece como fecha de la primera visita de la paciente en rehabilitación la de 21 de febrero de 2008, 21 días después de la apendicectomía. En las hojas de evolución clínica (folios 36 y siguientes del expediente) se corrobora esta circunstancia, señalando como primera consulta en rehabilitación el 21 de febrero de 2008, momento en que se solicita estudio radiológico y ecográfico. Las radiografías que muestran un acromion de forma convexa (como se indica en el documento aparentemente fechado en 30 de enero de 2008) se realizan el 25 de febrero y son valoradas por Rehabilitación el 5 de marzo de 2008, constando en dicha evolución una consulta el 30 de enero de 2009.    

Al margen de este documento, como destaca la Inspección Médica, "los registros de reanimación, las anotaciones clínicas evolutivas y los controles de enfermería no avalan quejas de la paciente en relación con dolor en hombros", hasta el momento del alta el 2 de febrero, es decir dos días después de la operación. De hecho, en la hoja de evolución clínica obrante al folio 93 del expediente, correspondiente a ese día, se reseña que "la paciente no quiere irse de alta dice encontrarse muy débil", sin que se aluda a dolor y limitación en el hombro que, sin embargo sí se hace constar en el informe de alta de Cirugía, según el cual durante el postoperatorio inmediato refiere dolor y limitación de la movilidad del hombro derecho, por lo que se hace una interconsulta a Rehabilitación, a raíz de la cual se realizan las pruebas que permiten descubrir la patología tendinosa de la paciente.

Esta patología es calificada por los peritos de la aseguradora como alteraciones degenerativas de ambos hombros, que son compatibles con el proceso de envejecimiento de los individuos y que no cabe considerar producido por ningún movimiento brusco en su manipulación perioperatoria, como intuye la interesada. Arguyen dichos peritos que la paciente estaba anestesiada bajo anestesia general y que su traslado a la mesa de operaciones se realiza con la técnica denominada "en bandeja", que no produce ningún daño, y no "cogida de las cuatro extremidades".

En el mismo sentido, la Inspección Médica considera que "no se puede avalar la circunstancia alegada sobre la manipulación violenta de la paciente en el tiempo perioperatorio", y que "el hallazgo de calcificaciones en el hombro izquierdo podría perfectamente hacer surgir una patología similar en el hombro contralateral, sin ningún tipo de condicionante externo", como las maniobras apuntadas por la reclamante, de las que no existe constancia en la historia clínica.  

Corolario de lo expuesto es que no puede considerarse acreditado que la patología del aparato locomotor que aqueja a la interesada tuviera su origen en cualesquiera maniobras violentas o bruscas realizadas durante la intervención de apendicectomía urgente a que fue sometida el 30 de enero de 2008, siendo la causa más probable de las afecciones músculo-tendinosas que presenta en sus hombros la degeneración de tales estructuras propias de la edad. Ello determina que no pueda establecerse un vínculo causal entre la actuación médica y los daños alegados, cuya antijuridicidad tampoco cabría estimar probada, por lo que procede desestimar la reclamación formulada.    

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

  No obstante, V.E. resolverá.