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Dictamen nº 143/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de junio de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 16 de abril de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 101/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 20 de diciembre de 2006, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños derivados de la perforación duodenal que se le produjo durante la práctica de una colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), realizada en el Hospital General Universitario "Reina Sofía" de Murcia el 29 de noviembre de 2005.
Fundamenta su reclamación en los siguientes hechos:
Tras la intervención presenta dolor abdominal y queda ingresada en planta, realizándose, el 1 de diciembre, una TAC por presentar disnea, con sospecha de pancreatitis aguda. Se realiza intervención urgente el día 2 de diciembre, siendo ingresada en UCI hasta el día 20 de diciembre. El diagnóstico al alta es de "Postoperatorio de perforación duodenal. Pancreatitis aguda grave. Sepsis por estafilococo marsa, sepsis por cándida tropicalis, infección urinaria por cándida turoplosis (sic, en realidad quiere decir "torulopsis"). Politransfusión y úlcera esofágica por decúbito con esclerosis".
Trasladada a petición propia al Hospital "Santa María del Rosell" de Cartagena, ingresa el 30 de diciembre de 2005 a cargo del Servicio de Cirugía, siendo intervenida nuevamente el 30 de enero de 2006, recibiendo el alta el 24 de marzo siguiente, aunque debe pasar revisiones ambulatorias periódicas. El diagnóstico al alta es de "Perforación duodenal iatrogénica. Pancreatitis aguda grave. Fístula Pancreática. Absceso Abdominal Peripancreático y Retroperitoneal".
El 13 de junio de 2006 la paciente sufrió una oclusión intestinal por la que tuvo que ser intervenida el 15 de junio en el Hospital, siendo dada de alta el 6 de julio de 2006.
Considera que la actuación médica es constitutiva de mala praxis, pues no sólo se le produce una perforación duodenal durante la práctica de la prueba diagnóstica, sino que dicha complicación no se advierte durante la prueba y no se procede a su reparación con la urgencia necesaria, pues aunque presenta dolores y molestias desde el día de realización de la CPRE, el 29 de noviembre, no es intervenida quirúrgicamente hasta el 2 de diciembre. Afirma, además, que el consentimiento informado que consta en la historia clínica es incompleto y, en consecuencia, no puede considerarse debidamente otorgado.
Solicita ser indemnizada por los daños sufridos, aunque no los valora económicamente, al encontrarse el proceso de curación y la determinación de las secuelas todavía abiertos.
Aporta junto a la reclamación diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- Desde el Hospital General Universitario "Reina Sofía" se remite copia de la historia clínica de la paciente así como informe del Jefe de Sección de Aparato Digestivo, que realiza las siguientes consideraciones:
"1.- Es cierto que la perforación se produciría durante la realización de la CPRE.
2.- No es cierto que por las características diagnósticas de la CPRE pueda en ese mismo momento hacer el diagnóstico de perforación duodenal, sobre todo, como sería en el caso, de una microperforación.
3.- La aparición de dolor abdominal tras CPRE hace pensar en primer lugar en la posibilidad de pancreatitis post CPRE, habitualmente leves, y sobre todo cuando se acompaña de aumento de amilasa en sangre y orina. Ante la persistencia del dolor, más el cuadro de taquipnea, se piensa en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar y se decide realizar TAC que descarta el tromboembolismo y señala la presencia de retroneumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca y pancreatitis aguda grado E de Balthazar.
Con el diagnóstico de perforación probablemente duodenal se informa a cirugía de guardia, decidiendo, ante la situación estable de la paciente una actitud expectante (en ocasiones este tipo de perforaciones se resuelven espontáneamente), pero vigilante para cirugía urgente según evolución.
4.- El consentimiento es el usado habitualmente para este tipo de exploraciones figurando de forma expresa en el documento los riesgos inherentes a esta técnica donde la pancreatitis, hemorragia y perforación son, desgraciadamente, las complicaciones más frecuentes".
TERCERO.- Con fecha 2 de marzo de 2007, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, que es notificada a los interesados, dándose traslado de la misma a la compañía de seguros, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.
Se solicita, asimismo, al Hospital "Santa María del Rosell" copia de la historia clínica y los informes de los facultativos que asistieron a la reclamante. El 21 de mayo de 2007, el Hospital remite la documentación solicitada, entre la que consta el siguiente informe del Jefe de Servicio de Cirugía del citado Hospital (folio 387 del expediente):
"La paciente arriba referenciada ingresó en nuestro Servicio, el 30-12-06 (sic, realmente fue el 30 de diciembre de 2005), trasladada desde el Hospital General Universitario Reina Sofía, en el vigésimo-octavo día del postoperatorio de perforación duodenal tras ERCP, acompañada de pancreatitis aguda, fístula pancreática y absceso abdominal.
El 30-01-06, en situación de sepsis, es intervenida, encontrando absceso de pared y absceso retroperitoneal a nivel de cabeza pancreática y absceso parietocólico derecho; se procede a lavado, colocación de drenaje de KEHR y drenajes retropancreáticos. La paciente fue alta el 24-03-06.
La evolución en los meses siguientes fue satisfactoria, procediéndose a la retirada del drenaje de KEHR el 30-05-06.
Reingresa en 13-6-06 con cuadro de obstrucción intestinal de intestino delgado por el que es intervenida el 15-6-06. En la laparotomía se observa obstrucción por brida, procediéndose a la sección de la misma. En el postoperatorio presenta el 25-6-06 un episodio de hemorragia digestiva alta que repite el 28 del mismo mes, que cede con esclerosis endoscópica de la misma. El 6-7-06 fue alta de nuestro Servicio".
CUARTO.- El 28 de mayo de 2007 se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica).
QUINTO.- La compañía de seguros aporta informe pericial, de fecha 1 de octubre de 2009, realizado colegiadamente por cuatro especialistas en Cirugía General, tres de los cuales son, además, especialistas en Cirugía de Digestivo. El informe alcanza las siguientes conclusiones (folios 716 y ss):
"1. Paciente de 64 años, colecistectomizada hace años, que ingresa en el HGURS, para la realización de una CPRE.
2.- Antes de la realización de la misma, firmó el documento de CI específico para la prueba que se iba a realizar, en el mismo se encuentran especificadas las complicaciones que posteriormente presentó.
3.- La exploración se realiza en tiempo y forma correcta, se realiza una esfinterotomía de la papila.
4.- A las 48 horas de la realización de la prueba, la paciente presenta un cuadro de abdomen agudo, compatible con perforación duodenal + pancreatitis severa.
5.- Se interviene horas después apreciándose abscesos peripancreáticos más una microperforación del duodeno.
6.- La perforación intestinal, es una complicación inherente a la técnica, presente en alrededor del 1% de los casos.
7.- Se ponen a disposición de la paciente todas las medidas necesarias y suficientes para su tratamiento: tratamiento quirúrgico, antibioterapia de amplio espectro y vigilancia y cuidado en unidad de críticos.
8.- Posteriormente desarrolla una fístula intestinal y solicita el traslado de hospital.
9.- En el HSMR se inicia tratamiento conservador, pero ante el fracaso de las medidas se realiza de manera correcta cirugía.
10.- Tras el alta reingresa por una obstrucción intestinal adherencial que es tratada de manera correcta.
11.- Las obstrucciones intestinales adherenciales son inherentes a cualquier intervención sobre el abdomen.
12. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta".
SEXTO.- El 17 de agosto de 2010 se remite desde la Inspección Médica el informe solicitado (folios 726 y ss). En él hace suyas las apreciaciones que realiza el informe del Jefe de Sección de Aparato Digestivo, transcrito en el Antecedente Segundo de este Dictamen, y llega a las siguientes conclusiones:
"1. Paciente de 64 años de edad con antecedentes de colecistectomía en agosto /05, a la que se le indica la realización de una CPRE, de forma correcta ante la sospecha de coledocolitiasis residual.
2. El 28/11/05 firmó el consentimiento informado donde se recogen los posibles riesgos de la técnica, incluyendo perforación y pancreatitis, con una incidencia inferior al 1% en la perforación y entre 1,3% y el 8% en las pancreatitis.
3. El día 29/11/05 se realiza la CPRE en un Hospital de nivel 3, realizando infundibulotomía con buen drenaje.
4. durante la técnica se produjo una perforación en duodeno que pasó inadvertida, lo que suele ocurrir cuando es distal a la ampolla y se trata de una microperforación como ocurrió en este caso.
5. En el postoperatorio inmediato se diagnostica de una pancreatitis aguda y posteriormente la perforación en duodeno que se trató adecuadamente manteniendo una actitud conservadora inicial e interviniendo ante el deterioro clínico, como recomienda la bibliografía consultada.
6. El día 2/12/05 en la laparotomía se repara la perforación, la evolución fue tórpida, con ingreso en UCI y diagnóstico de fístula biliar, pero se realizaron las pruebas necesarias y el tratamiento fue el adecuado a las complicaciones que se presentaron, al igual que tras solicitar el alta hospitalaria e ingresar en su hospital de referencia se trató el absceso retroperitoneal y se siguió el proceso hasta su curación.
7. El riesgo de formación de adherencias es alto después de cirugías intestinales, como le ocurrió a esta paciente, ocasionando meses después un cuadro de oclusión intestinal de origen adherencial que se solucionó con cirugía".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, la reclamante presenta escrito de alegaciones el 9 de noviembre de 2010, en el que da por reproducida su reclamación inicial, muestra su disconformidad con los informes, pericial y de la Inspección Médica, obrantes en el expediente, a los que tacha de parciales, y anuncia la posible presentación de una pericia por su parte.
Con posterioridad, el 16 de noviembre, la reclamante aporta al expediente copia de tres discos compactos (CD) que contienen el vídeo de la CPRE y diversas pruebas radiológicas, y anuncia de nuevo la presentación de informe pericial sobre la valoración del daño. En cualquier caso, considera que los datos fácticos que constan en el expediente avalan su reclamación.
OCTAVO.- El 30 de diciembre, la reclamante aporta escrito, que es remitido a la Inspección Médica, en el que sobre la base de un informe pericial que no acompaña, realiza la siguiente valoración del daño:
a) Lesión traumática del esófago distal, hernia de hiato y ulceración esofágica secundaria a decúbito de sonda nasogástrica, valorada en 15 puntos.
b) Trastorno depresivo reactivo , valorada en 7 puntos.
c) Perjuicio estético medio, valorada en 15 puntos.
La cuantificación económica del daño asciende a 121.706,09 euros, de acuerdo con el siguiente desglose:
- 21 puntos de secuela x 857,43 euros =18.006,03 euros.
- 15 puntos en concepto de perjuicio estético x 753,19 euros = 11.297,85 euros.
- Factor corrector (10%) = 2.930,39 euros.
- 1.693 días impeditivos x 47,28 euros = 80.045,04 euros.
- 162 días de ingreso hospitalario x 58,15 euros = 9.426,78 euros.
El total de la indemnización solicitada asciende a 121.706,09 euros.
NOVENO.- El 24 de enero de 2012, la Inspección Médica emite informe complementario, ratificándose en su informe anterior, toda vez que las alegaciones y documentos presentados con posterioridad al mismo no desvirtúan sus conclusiones.
DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, no consta que hicieran uso del mismo, al no presentar nuevas alegaciones ni justificaciones, distintas de las ya aportadas con anterioridad.
UNDÉCIMO.- Consta en el expediente la interposición de recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación, que se sigue ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, con número de Procedimiento Ordinario 281/2011.
DUODÉCIMO.- El 21 de marzo de 2012, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente la antijuridicidad del daño.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 16 de abril de 2012.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La paciente, al sufrir en su persona los daños físicos que imputa a la actuación sanitaria, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en los artículos 31.1 y 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
II. La acción resarcitoria ha sido ejercitada dentro del plazo anual que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que, aunque la operación origen de los daños data del 29 de noviembre de 2005, no pueden considerarse estabilizadas las secuelas, al menos, hasta meses después, cuando la paciente recibe el alta después de la última intervención quirúrgica en el verano de 2006, necesaria para el desbridamiento del asa intestinal, complicación derivada, a su vez, de la cirugía abdominal que fue preciso realizar para resolver la perforación duodenal. Comoquiera que la reclamación se presenta el 20 de diciembre de ese mismo año de 2006, cabe considerarla como temporánea.
III. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, constando los trámites preceptivos de informe del servicio al que se imputa el daño y el trámite de audiencia de los interesados. No obstante, ha de indicarse que el tiempo invertido en la instrucción del procedimiento ya ha excedido en mucho el plazo máximo de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
IV. Ha de efectuarse una consideración relativa a la conformación del expediente remitido a este Consejo Jurídico, cuyos defectos lo hacían merecedor de su devolución a la Consejería consultante para su subsanación. Así, y sin ánimo de exhaustividad, el expediente se remite absolutamente desordenado, sin un criterio lógico de composición, con lagunas o vacíos injustificados (no existen los folios comprendidos entre el 397 y el 414, ni del 502 al 511), con cientos de documentos sin compulsar (todos los incluidos en la historia clínica remitida por el Hospital General Universitario "Reina Sofía"), existen hojas que no han sido numeradas o foliadas, otras están duplicadas (así, hay dos folios 437, dos 491, dos 702...) e, incluso, se han deslizado en la copia del expediente tres folios originales.
Por todo ello, se recuerda una vez más la necesidad de extremar el cuidado en la composición y orden del expediente, máxime cuando éste ha de remitirse a órganos externos a la Consejería o al Servicio Murciano de Salud, como este Consejo Jurídico o el Tribunal Superior de Justicia.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios generales de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) Debe acreditarse la existencia de un vínculo lógico entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la actividad de la Administración.
4) Por último, que no concurra fuerza mayor u otra causa que rompa dicho nexo causal y determine la exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, entre los que destaca la utilización de cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del facultativo en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para la reclamante, la asistencia recibida es constitutiva de mala praxis, toda vez que durante la realización de una prueba diagnóstica (CPRE) sufrió una perforación duodenal, la cual no fue advertida en el curso de la indicada prueba ni corregida en los días inmediatamente posteriores, a pesar de presentar dolores desde aquélla. Considera, por tanto, que la actuación sanitaria de diagnóstico y resolución de la complicación surgida no fue todo lo urgente y diligente que debería, pues la perforación causada el 29 de noviembre no se reparó hasta el 2 de diciembre. Afirma, además, que el documento de consentimiento informado que firmó estaba incompleto, por lo que no puede considerarse válidamente otorgado.
A continuación se analiza cada una de estas imputaciones por separado, remitiendo la relativa a la información a la paciente previa a la intervención a la Consideración Quinta de este Dictamen.
I. La perforación duodenal.
Para la reclamante, el mero hecho de que durante la intervención de CPRE se produjera una perforación duodenal ya es indicativo de la existencia de una mala praxis determinante de responsabilidad, y ello a pesar de las conclusiones contrarias a dicha afirmación que se contienen en los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la aseguradora.
La reclamación así planteada únicamente sería viable desde una concepción absolutamente objetiva de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que obligara a indemnizar cualesquiera daños padecidos por los pacientes en el curso o con ocasión de las actuaciones médicas realizadas por facultativos de la sanidad pública. Sin embargo, frente a esta idea de la responsabilidad objetiva o por el resultado, que convertiría a la Administración en aseguradora universal de cualesquiera contingencias que pudieran presentarse en el curso de la asistencia sanitaria, desnaturalizando la institución de la responsabilidad patrimonial, ha de precisarse que para la declaración de ésta es necesario que concurran todos los elementos exigidos por el ordenamiento jurídico y que, como ya se ha dicho, no basta con la acreditación del daño, sino que también será necesario constatar la existencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño padecido, así como la antijuridicidad de éste.
En el supuesto objeto de consulta, cabe considerar que la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la atención sanitaria dispensada a la paciente y el daño sufrido podrían derivar de una actuación médica técnicamente incorrecta o descuidada en el momento de realizar la CPRE, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina jurisprudencial sigue plenamente vigente, como recoge la STS, Sala 3ª, de 2 de noviembre de 2011.
A la luz de la documentación obrante en el expediente, nada permite alcanzar la conclusión de que la técnica empleada para la CPRE no fuera la adecuada o que durante su ejecución se realizara alguna maniobra técnicamente incorrecta. Así, consta que la prueba estaba indicada por la dilatación de la vía biliar principal y con el objetivo de diagnosticar un problema de evacuación de dicha vía, a nivel de la papila. Esta prueba inicialmente diagnóstica se convierte en terapéutica cuando se realiza, de forma correcta, una esfinterotomía de la papila. La exploración se realiza en tiempo y forma correctos, siguiéndose todos los pasos para la adecuada realización de la prueba, sin que se describan complicaciones durante el procedimiento (informe pericial de la aseguradora).
La perforación duodenal está descrita como una complicación típica de este tipo de intervenciones e inherente a la técnica, que está presente en el 1% de las CPRE, de modo que su aparición no revela por sí misma la existencia de una mala praxis.
II. El retraso en el diagnóstico de la perforación y en su resolución.
Para la reclamante, la perforación duodenal debió advertirse ya en el curso mismo de la CPRE. En cualquier caso, considera que no es diligente la atención sanitaria que tarda tres días en resolver una complicación grave y que precisa de asistencia urgente.
Una vez más, el abordaje de tales imputaciones ha de hacerse a través del criterio de la "lex artis", por lo que habrá de atenderse a los informes técnicos que desde la ciencia médica analizan y valoran críticamente la atención prestada, lo que también permitirá apreciar si ha existido o no una omisión de los medios y recursos que eran debidos en la atención dispensada a la paciente.
Así, si bien es cierto que una perforación duodenal puede ser detectada y corregida durante la propia CPRE (informe de los peritos de la aseguradora), también puede no ser advertida y más cuando, como ocurre en el supuesto sometido a consulta, aquélla es distal a la ampolla y muy pequeña, constatándose en la laparotomía realizada el 2 de diciembre que se trata de una microperforación (informe de la Inspección Médica). Todos los informes obrantes en el expediente coinciden en señalar que la no detección de la microperforación durante la realización de la CPRE no es constitutiva de mala praxis.
Por lo que se refiere a la tardanza en el diagnóstico y resolución de la complicación, nuevamente los informes médicos muestran que la atención dispensada a la paciente fue adecuada a normopraxis, pues se adoptaron las medidas indicadas en los protocolos de actuación aplicables. Así, la aparición del dolor abdominal desde el momento mismo de la intervención, acompañada de aumento de amilasa en sangre y orina, inicialmente hace pensar en la complicación más frecuente (entre un 1,3 y un 8%) de las CPRE, la pancreatitis, habitualmente leve. Apunta la Inspección Médica que los signos y síntomas clínicos de la perforación intestinal inicialmente son inespecíficos y pueden ser atribuidos a otras causas, pues incluyen fiebre, taquicardia y dolor abdominal.
Ante la persistencia del dolor y la aparición de taquipnea (30 de noviembre, al día siguiente de la intervención), se piensa en la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar, que se descarta mediante la realización urgente de una TAC, la cual revela la presencia de retroneumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca y una pancreatitis aguda.
Con el diagnóstico de perforación probablemente duodenal se informa al cirujano de guardia, que, ante la situación estable de la paciente, decide mantener una actuación expectante -dada la posibilidad de resolución espontánea de la perforación-, aunque vigilante para cirugía urgente, según evolución.
Señala la Inspección que tan pronto se sospecha el diagnóstico ha de realizarse interconsulta con el Servicio de Cirugía, como aquí se hizo, aunque ello no conlleva necesariamente que haya de realizarse una intervención quirúrgica urgente, pues puede aparecer una mejoría clínica del paciente. La mayoría de los autores consideran que la cirugía es necesaria cuando se produce un deterioro clínico o aparecen complicaciones como colecciones líquidas grandes o retroperitoneales. En la perforación retroperitoneal son tres los factores que indicarán la cirugía laparoscópica como técnica de elección frente al tratamiento conservador: el tamaño de la perforación, el grado de la sepsis y el estado clínico del paciente. En el caso, la situación de la paciente era estable y la perforación era muy pequeña, por lo que la actitud expectante inicial fue correcta.
No obstante, cuando se advierte el deterioro de la situación clínica de la paciente, el 2 de diciembre, se abandona el tratamiento no quirúrgico y se realiza laparotomía urgente que corrige la perforación duodenal, lo que también se ajusta a los dictados de la "lex artis".
Cabe concluir, en suma, que los informes valorativos citados consideran que la asistencia prestada a la paciente una vez producida la perforación duodenal fue adecuada a las reglas de la ciencia médica.
Frente a la positiva valoración técnica de la atención facultativa prestada no puede prevalecer la mera opinión de la reclamante, pues sus tesis se encuentran huérfanas del apoyo técnico que precisarían para poder sostener la existencia de una eventual mala praxis médica, y que, de conformidad con el artículo 217 LEC y en atención a la distribución de la carga de la prueba que de él se deriva, aquélla debería haber aportado al procedimiento. Y es que, a pesar de discutir los términos de los informes médicos unidos al expediente, omite la actora traer al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para llevar a la convicción de la existencia de una mala praxis en la técnica empleada durante la CPRE, en el diagnóstico de la complicación derivada de aquella prueba o en su tratamiento. Así, la mera constatación del origen iatrogénico de la perforación duodenal o de la tardanza de tres días en resolverla no es suficiente para desvirtuar las apreciaciones técnicas vertidas en el seno del procedimiento por médicos y especialistas que han analizado la praxis "ad hoc", singularizada en el caso concreto de la reclamante, y que no han encontrado actuaciones contrarias a los protocolos de actuación que dicta la ciencia médica.
QUINTA.- Sobre el consentimiento informado.
La regulación del derecho de información del paciente se aborda en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuyo artículo 3 define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". De conformidad con el artículo 8.1 y 2, antes de someter al paciente a una intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre su salud, será preciso recabar su consentimiento, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4 -como mínimo, finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias-, haya valorado las opciones propias del caso.
El artículo 10, por su parte, precisa el contenido de la información que ha de darse al paciente antes de recabar su consentimiento escrito, calificando como información básica la siguiente: a) las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) las contraindicaciones.
A la luz de esta regulación, ha de analizarse la alegación de la reclamante, según la cual el documento de consentimiento informado que se le presentó a la firma no estaba completo, por lo que no puede considerarse debidamente otorgado. No precisa la actora qué concreto extremo de la información que era preceptivo trasladarle no consta en el indicado documento, pero de la lectura del consentimiento informado obrante en el historial (folio 54) puede afirmarse que el modelo utilizado es específico para la CPRE y en él se informa a la paciente acerca de la naturaleza diagnóstica y eventualmente terapéutica del procedimiento y sobre los riesgos a los que se enfrentaba, algunos de los cuales se materializaron, como la pancreatitis, las infecciones y la perforación. Del mismo modo, se le informaba de las consecuencias de la prueba, cuando se le indica que algunas de dichas complicaciones pueden requerir ingreso hospitalario y posterior intervención quirúrgica inmediata o diferida, como de hecho ocurrió.
Ha de conluirse, en consecuencia, que no cabe considerar acreditado un déficit sustancial de información que permita calificar de viciado el consentimiento otorgado por la paciente.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciarse la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
