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Dictamen 189/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 2 de agosto de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 28 de marzo de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 94/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 24 de marzo de 2009, x, abogado de la Asociación "El Defensor del Paciente", actuando en nombre y representación de x, y, z, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, solicitando una indemnización por los daños sufridos por la muerte de x (esposo, padre y hermano, respectivamente, de los reclamantes), a consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Hospital Universitario Santa María del Rosell, de Cartagena.
Los reclamantes consideran que el fallecimiento de x el día 16 de diciembre de 2008, a causa de un tromboembolismo pulmonar grave, era previsible y evitable, ocasionando un daño antijurídico a la familia, como consecuencia de una deficiente asistencia sanitaria.
Se describen los hechos ocurridos del siguiente modo:
Desde hacía quince años, el paciente padecía hipercolesterolemia e hiperplasia benigna de próstata o prostatitis. También tenía varices y estaba siendo tratado con antibióticos desde hacía un año, a consecuencia de una infección persistente de orina. A consecuencia de dicha infección se le practicaron diversas pruebas médicas, mediante las que se le diagnosticó "una estenosis en uretra peneana y bulbar". En otras pruebas posteriores realizadas en el Servicio de Urología, se le diagnosticó "una obstrucción miccional infravesical y estenosis de meato", y se decidió intervenirlo quirúrgicamente.
El día 3 de diciembre de 2008 ingresó en el Hospital Universitario Santa María del Rosell, de Cartagena, para ser intervenido de "una resección trans-uretral de próstata", previa dilatación del meato urinario. Diez horas antes de la intervención, se le administró heparina en una sola dosis, tal y como consta en la hoja operatoria. Al día siguiente, a las cuatro de la tarde, se practicó la citada intervención al parecer con éxito, y después de permanecer unas horas en reanimación, fue llevado a planta, con la recomendación de que no hiciera movimientos al portar una sonda semirrígida, que le podía producir dolor y aumentar la hemorragia. Durante la convalecencia en el Hospital, en una ocasión se avisó al facultativo de guardia al presentar dolores, y éste le prescribió "buscapina" y un lavado vesical.
El día 9 de diciembre de 2008 se le dio el alta médica, y se le envió a su domicilio, portando la sonda vesical semirrígida con la recomendación de que estuviera hidratado y de que se tomara la medicación prescrita.
Después de emitirse el alta médica, en dos ocasiones su esposa fue al Hospital para informar al cirujano que su marido tenía fuertes dolores y presión en el pecho, así como muy limitada la facultad de movimientos; el facultativo, sin reconocer al enfermo, le recomendó que siguiese tomando "buscapina".
El día 15 de diciembre de 2008, tal y como se recomendaba en el informe de alta médica, el paciente se dirigió a su Centro de Salud a que le retiraran la sonda vesical. En la madrugada del día siguiente, 16 de diciembre de 2008, comenzó con fuertes dolores en el pecho y dificultad respiratoria, fue trasladado en ambulancia al Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell, donde a la hora siguiente falleció, pese a que llegó consciente.
A petición de los familiares del fallecido, se le realizó la autopsia clínica el 29 de enero de 2009, que concluye con el siguiente diagnóstico anatomopatológico final: "Tromboembolismo pulmonar múltiple en vasos de gran y mediano calibre con signos de daño alveolar. Cavidades derechas ocupadas por émbolos de considerable longitud. Arterioesclerosis".
Los reclamantes imputan el daño a una defectuosa asistencia sanitaria del servicio público, al incumplirse los protocolos en los siguientes aspectos:
- En los pacientes sometidos a procedimientos transuretrales u otros urológicos se recomienda la movilización precoz y persistente. En este caso, no se le indicó la movilización del paciente al alta, sino justo lo contrario, a pesar de que padecía varices, por lo que su circulación sanguínea era deficiente, existiendo riesgo de que sufriera trombos.
- No se le mantuvo el tratamiento con heparina en el postoperatorio, pese a que constituía una indicación terapéutica la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o general, e incluso pacientes no quirúrgicos, que estuvieran inmovilizados con riesgo de tromboembolismo, moderado o alto. El paciente tenía un alto riesgo de sufrir un tromboembolismo pulmonar por el tipo de intervención a que se sometió, la inmovilización que sufrió y sus antecedentes de problemas circulatorios, lo que aconsejaba mantener el tratamiento con heparina durante el postoperatorio; sin embargo, se le administró solo una vez, diez horas antes de la intervención.
En opinión de los reclamantes, concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en tanto la profilaxis antitrombótica fue inexistente, por lo que el paciente perdió la oportunidad que le ofrecía la medicina estándar de no haber sufrido un tromboembolismo fatal, habiéndose producido a los familiares un daño moral con su fallecimiento, existiendo una relación causal con la asistencia sanitaria que se le dispensó.
Se cuantifica el daño causado en 235.000 euros, que solicitan en concepto de indemnización, cantidad que debería ser actualizada desde la fecha de producción del daño hasta la de la resolución del procedimiento e incrementarse con los intereses de demora establecidos en la Ley General Presupuestaria. De dicho importe correspondería a la viuda del fallecido 120.000 euros, a cado uno de sus hijos 50.000 euros y a su hermano 15.000 euros.
Finalmente, se proponen los siguientes medios de prueba: la documental aportada con el escrito de reclamación, la historia clínica del paciente en el Hospital Santa María del Rosell, los informes de los facultativos que le asistieron y de la Inspección Médica, así como los protocolos de profilaxis antitrombótica aplicables en el citado Hospital, tanto por el personal facultativo como de enfermería.
SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dictó Resolución de admisión a trámite el 20 de abril de 2009, la cual fue notificada a las partes interesadas.
Al mismo tiempo se solicitó al Hospital Santa María del Rosell copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que le atendieron.
TERCERO.- Desde el citado Hospital se remitió copia de la historia clínica del paciente, así como los informes de los facultativos que lo asistieron (folios 29 a 127), entre los que destacamos:
- El informe de alta hospitalaria de 9 de diciembre de 2008 (folio 45), después de la intervención quirúrgica que se le practicó al paciente, en el que se recoge como diagnóstico principal: "Hiperplasia benigna de próstata" (HBP), anotándose el siguiente tratamiento quirúrgico: "El día 4 de diciembre de 2008 se realiza RTU de próstata, con dilatación de meato y resección de adenoma bilobular de tamaño mediano." Por último, se contienen las siguientes recomendaciones al postoperatorio: "Líquidos abundantes. Cefuroxima axetilo 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas, durante 7 días. Retirar sonda vesical el día 15/12/08 por ATS de su Centro de Salud. Acudirá a revisión en Consultas Externas de Urología, agenda Dr. x, el día 12/01/09 a las 11 de la mañana".
- El informe emitido por el Jefe de Servicio de Urología sobre el contenido de la reclamación (folio 129):
"1. Se trataba de un enfermo de 58 años en cuya anamnesis solo constaba como antecedentes la existencia de hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina, una posible prostatitis 15 años antes, e intervención quirúrgica de quiste de epidídimo izquierdo. No se tenía conocimiento de alergia medicamentosa. En suma, no existían factores de riesgo y en ningún momento se nos hizo mención de patología circulatoria alguna.
2. En enfermos de estas características y que van a ser sometidos a la intervención prevista de resección prostética transuretral por hipertrofia benigna, existe consenso en que no es precisa la profilaxis antitrombótica.
3. Aun no siendo necesaria se prescribió y se indicó en la hoja de profilaxis preoperatoria, la administración de Fraxiparina 0,3 s.c, 12 horas antes de la intervención, así como un antibiótico media hora antes.
4. Se hace mención a la prescripción de un antibiótico dos veces, con fecha 4 de diciembre. Efectivamente, se puede leer Curoxima 20 subcutáneo/cada 24 horas, a partir de mañana, queriendo decir Clexane 20. Pero tal error de trascripción carece de relevancia, pues se indica a partir de mañana y al día siguiente, al ser examinado el enfermo por los miembros de este Servicio, no se consideró conveniente la administración de dicho medicamento, por presentar hemorragia activa.
5. Al enfermo le fue retirada la sueroterapia al día siguiente de la intervención y el lavado continuo al segundo día del postoperatorio, al cesar la hematuria y presentar orinas claras, por lo cual ya podía tener una movilidad prácticamente sin limitaciones.
6. La esposa del enfermo fue atendida cuantas veces requirió, aun sin cita previa. En ningún momento hizo mención a dolores o presión en el pecho".
Con el informe emitido se adjuntan algunos folios correspondientes a dos guías de actuación de la enfermedad antitrombótica: "Manejo práctico y pautas de actuación en la enfermedad tromboembólica venosa", de E. Rocha Hernando y otros, y "Directrices para la terapia antitrombótica" de Jack Hirsh (folios 131 a 134).
CUARTO.- El órgano instructor solicita del Director Gerente del Hospital Santa María del Rosell que le remita el documento de consentimiento informado que en su día firmó el paciente para someterse a la intervención quirúrgica de "Resección Transuretral de próstata", siendo enviado el 20 de agosto de 2009 (registro de salida), según consta en los folios 136 a 138.
Seguidamente el órgano instructor recaba el informe de la Inspección Médica el 24 de septiembre de 2009.
QUINTO.- Por escrito de 5 de octubre de 2009 (registrado al día siguiente), los interesados manifiestan que en el escrito de reclamación se había solicitado que se incorporaran al procedimiento los protocolos del Hospital Santa María del Rosell aplicables sobre profilaxis antitrombótica en pacientes (tanto del personal facultativos como de enfermería), sin que obren en el expediente, por lo que insta a que se solicite al Director Médico del Centro Hospitalario.
En escrito posterior de 20 de octubre de 2009 (registrado el día 21), el letrado actuante solicita al órgano instructor, tras realizar una serie de puntualizaciones, que pida al Servicio de Urología que complemente su informe en los siguientes aspectos:
- Que se adjunten protocolos médicos de su Servicio relativos a la profilaxis antitrombótica para cirugía de resección transuretral (RTU), vigente en la fecha de los hechos.
- Que se informe de qué se atendió, sin cita previa, a la esposa del paciente tras la intervención quirúrgica.
- Que se informe si en la historia clínica del paciente constaban sus antecedentes de tratamiento de varices en el Servicio de Cirugía del Hospital.
- Que se indique la marca, tipo, tamaño, calibre y rigidez de la sonda puesta después de la intervención y retirada días después del alta en su Centro de Salud.
Finalmente propone que por el Jefe de Enfermería del Hospital indique qué profesionales dispensaron el tratamiento al paciente el 4 de diciembre de 2008, y si se avisó al facultativo del error cometido al prescribir dos veces el fármaco "Curoxima" y ninguna el "Clexane", o si, en su defecto, se administró otra medicación y con qué posología. También solicitan que desde la Dirección Médica del Hospital se remitan los antecedentes del tratamiento de varices del paciente en el Servicio de Cirugía.
SEXTO.- El 26 de octubre de 2009, el órgano instructor remitió a la Inspección Médica el escrito de los reclamantes citado anteriormente, solicitando que se completara la documentación a fin de clarificar determinadas cuestiones sobre la intervención practicada, para que una vez estudiada la reclamación, si lo considerase oportuno la Inspección, solicitara dichos informes complementarios al Hospital Santa María del Rosell.
SÉPTIMO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, se aportó dictamen pericial del Dr. x sobre el contenido de la reclamación, en el que tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que la intervención realizada al paciente de resección transuretral de próstata se practicó de forma correcta, y se aplicó la profilaxis antibiótica que procedía, y también la antitrombótica, mediante la dispensación de heparina de bajo peso molecular, y ello, a pesar de que el paciente no tenía factores de riesgo y la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Americana no la recomienda. También que no consta que el paciente tuviera varices en la historia clínica analizada.
Finalmente concluye que el tromboembolismo pulmonar sufrido por el paciente fue una complicación excepcional en este tipo de intervenciones quirúrgicas, sin que esté indicada la heparinización en los pacientes sin factores de riesgo, ya que aumenta de forma importante el riesgo de hemorragia.
Dicho informe pericial fue remitido por el órgano instructor a la Inspección Médica (folio 154).
OCTAVO.- Habiéndose interpuesto por los reclamantes recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación ante la Sala correspondiente del Tribunal Superior de Justicia (Procedimiento Ordinario 814/2009), constan cumplimentados por la Consejería consultante tanto la remisión del expediente, como el emplazamiento de los interesados.
NOVENO.- La Inspección Médica, en fecha 28 de diciembre de 2010, emite un informe sobre los hechos recogidos en la reclamación, alcanzando las siguientes conclusiones:
"1.- Varón de 58 años con antecedentes de hipercolesterolemia, exfumador desde hace 7 años, obesidad (IMC=33), prostatitis hace 15 años, cirugía por quiste en epidídimo izquierdo, síndrome prostático desde 2001, cirugía traumatológica por rotura de tendón de Aquiles y antecedentes de insuficiencia venosa en miembro inferior derecho por varices colaterales dependientes de safena interna. Este último diagnóstico se realiza en consulta de Cirugía General y Digestiva del HSMR el 26/09/2006 y se aconseja valoración y estudio por si fuera precisa intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía Vascular de este hospital (Informe Dr. x, Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva, HSMR).
Se realiza RTU el día 04/12/08, previo consentimiento informado del paciente, por infecciones de repetición del tracto urinario a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, estenosis de la uretra bulbar e hiperplasia glandular benigna.
No complicaciones en el postoperatorio inmediato. Es exitus a los 12 días de la intervención; causa de la muerte: tromboembolismo pulmonar masivo.
2.- La RTU es un procedimiento con un riesgo de trombosis venosa profunda de sólo el 10% por lo que no se recomienda ninguna profilaxis específica aparte de la movilización temprana y persistente (grado de recomendación: Grado 1C+) en pacientes sin factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
3.- Según antecedentes en historia clínica, el paciente presenta al menos 3 Factores de Riesgo (FR) de ETEV, es decir, se trata de un sujeto con riesgo moderado donde, se aconseja una profilaxis específica (heparina de bajo peso molecular) que se debe mantener hasta la deambulación completa.
4.- En la consulta de preanestesia (27/11/08) (Folio 66), en el apartado de exploración del sistema venoso se escribe una "N" de normalidad. Es decir no consta que en la exploración física se observe insuficiencia venosa (varices).
5.- Por otro lado, posiblemente teniendo en cuenta otros factores de riesgo, previa a la intervención, se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparina 0.3 sc/12 horas) y se pauta clexane 20 sc cada 24 horas a partir del día siguiente, la cual no se administra por sangrado activo.
6.- En la historia clínica no consta la retirada de la profilaxis antitrombótica o su motivo, ni la sospecha de sangrado activo. Sí se registra en el postoperatorio inmediato ligera hematuria (+), descenso moderado de la hemoglobina (11,3 mg/dL) y del hematocrito (33%) respecto al previo (13,6 Hb y 42% Htc), indicación de un sangrado moderado, frecuente en este tipo de cirugía. Este sangrado es suficiente para indicar la retirada de la profilaxis con heparina mientras persista éste.
7.- El sangrado postoperatorio agudo es una de las indicaciones para reducir o suspender la administración de heparina en pacientes con factores de riesgo de ETEV, siempre y cuando se programen revisiones diarias del paciente hasta la reintroducción de la profilaxis antitrombótica.
8.- Con posterioridad a la intervención, se realizaron consultas médicas, al parecer y fuera de protocolo y sin la presencia del paciente, por personal sanitario (Auxiliar de Enfermería de la Unidad del Dolor) trabajadora del Hospital del Rosell, esposa del fallecido. Este tipo de consultas son atípicas e inducen a error.
9.- No consta en el informe de asistencia de Emergencias 061 del día 16/12/08 (Folio 31- 32 reverso) que se consultara, por parte del enfermo o familiares, al Urólogo el síntoma: ... "de fuertes dolores y presión en el pecho" a que hacen referencias las alegaciones (Folio 2). En el informe de Emergencias, sólo se escribe: ... "cuadro de dolor precordial tipo opresivo junto con disnea de inicio hace 10 minutos". El cuadro repitió esta mañana y cedió a la media hora". No consta que el dolor en el pecho haya aparecido días antes. Es posible, que el familiar, en estas consultas fuera de programación, no refiriera el síntoma de dolor en el pecho, si no (sic) solamente dolor en próstata.
Por otro lado, el facultativo Urólogo (Folio 130) refiere que la esposa del enfermo fue atendida cuantas veces lo requirió, aún sin cita previa y que en ningún momento hizo mención a dolores o presión en el pecho.
10.- En conclusión, en este caso, se dieron tres factores extrínsecos al paciente que pudieron ser controlados por el personal sanitario y familiares para reducir el riesgo de ETEV:
a) Detectar la insuficiencia venosa (varices) como factor de riesgo de ETEV en la consulta de preanestesia o revisando antecedentes del paciente.
b) Programar revisiones diarias del paciente al alta hasta la reintroducción de la profilaxis antitrombótica cuando el riesgo de sangrado hubiera disminuido.
c) Por parte del paciente y familiares, referir al cirujano urólogo los antecedentes clínicos personales de varices y no realizar consulta fuera de programación o protocolo sin la presencia del enfermo. Un facultativo nunca puede valorar la gravedad de un síntoma sin la exploración física del enfermo y el motivo por el que consulta.
Independientemente de estos factores, otros factores intrínsecos al paciente y su patología de base (infecciones acantonadas activadas en la cirugía), o la existencia de otras patologías subyacentes desconocidas como hipercoagulabilidad primaria (ej: déficit de antitrombina III, etc.) y secundaria (ej; síndrome de hiperviscosidad, etc.), han podido intervenir en el desarrollo de la enfermedad tromboembólica masiva.
Junto al informe emitido sobre el contenido de la reclamación, la Inspección Médica también acompaña determinada documentación clínica relativa al paciente, de la que destaca el informe emitido por el Dr. x, que fue remitido a consultas externas de Cirugía General y Digestiva el 26 de septiembre de 2006, señalando (folio 232):
"Paciente remitido a Consulta externas de Cirugía General y Digestiva del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena, el 26 de septiembre de 2006, con solicitud de Dirección Médica para asistencia sanitaria de consulta externa-personal propio de este hospital-efectuada por x (Auxiliar de Enfermería de la Unidad del Dolor), para valoración del paciente x por presentar varices y dolor de piernas.
Antecedentes personales: 56 años. No relata alergias médicas. Hipercolesterolemia. Hipertrofia de próstata. En tratamiento can Fritadol, Delox y Pronitrol.
Antecedentes Quirúrgicos: Intervención de rotura de tendón de Aquiles.
Exploración Clínica: En ortostatismo insuficiencia venosa de miembro inferior derecho por varices con colaterales dependientes de safena interna.
Se aconseja valoración y estudio por si fuera precisa de intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía Cardiovascular de este Hospital".
También se remite el informe emitido por el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular (folio 233), que hace constar lo siguiente sobre los antecedentes de varices del paciente:
"En la historia clínica de este paciente no consta que haya sido valorado por nuestro servicio en ningún momento.
Las varices se consideran un factor de riesgo en la EIEV, (enfermedad tromboembólica venosa), y por tanto en caso de intervención el paciente debe recibir profilaxis con HBPM (heparina de bajo peso molecular), no obstante, una de las indicaciones para reducir su dosis o incluso cesar en su administración es el sangrado postoperatorio activo".
DÉCIMO.- Desde la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia se solicita, a instancias de la parte recurrente, que se complete el expediente administrativo en su día enviado, remitiendo un informe complementario del Servicio de Urología del Hospital, en el que se conteste determinadas cuestiones planteadas por los reclamantes en el procedimiento relativas a los antecedentes circulatorios del paciente. Dicha documentación fue remitida por el órgano instructor al citado Tribunal, entre ella una nota interior del Servicio de Urología en el que se contienen todos los antecedentes que obran en la historia clínica de dicho paciente en su Servicio (folios 189 a 193).
UNDÉCIMO.- Con fecha 28 de enero de 2011 (registro de entrada), el letrado que actúa en representación de los reclamantes, presenta escrito en el que destaca que de la ampliación del expediente administrativo solicitada por el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia se deriva la existencia de los antecedentes de varices del paciente por cuya muerte se reclama (folios 194 a 198), reconociendo los peritos de la aseguradora que las varices son un factor de riesgo para prescribir profilaxis antitrombótica. Solicita que se dé traslado de dicha documentación a la Inspección Médica y a la Compañía de Seguros del Ente Público.
DUODÉCIMO.- El 4 de febrero de 2011, el órgano instructor, previo acuerdo de la Comisión de Seguimiento del Seguro según se expresa en el folio 247, solicita al Servicio de Urología del Hospital Santa María del Rosell que emita informe sobre las siguientes cuestiones, que fueron contestadas por el Jefe de Sección de Urología el 22 de febrero siguiente, de la siguiente manera (folio 240):
Se le formula por la instructora la siguiente pregunta:
"¿Si después de una intervención quirúrgica como la referida, en el momento del alta médica era conveniente o necesario, en caso de un paciente de estas características (insuficiencia venosa, obesidad), prescribir profilaxis antitrombótica?"
En su contestación, el citado facultativo indica, acompañando la referencia a una publicación especializada:
"Consideramos que en enfermos de estas características en el momento de las hechos, se consideraba como práctica habitual normalizada, aún sin ser de obligado cumplimiento, la instauración de profilaxis en el día previo a la cirugía, como así se realizó, valorando posteriormente dependiendo de su evolución, riesgo-beneficio, la continuación o no de la misma".
La segunda pregunta que formula la instructora es la siguiente:
"¿Si a un paciente sometido a profilaxis previa antitrombolítica, que se le retira ésta por sangrado abundante, están indicadas revisiones diarias al alta para reintroducir dicha profilaxis antitrombolítica?"
Contesta el citado facultativo:
"Como norma no se considera la revisión diaria al alta. En el caso que nos ocupa, no se apreciaron datos que hicieran cambiar la norma dado que el postoperatorio fue referido como "sin incidencias", y la movilización precoz fue realizada y fue dado de alta hospitalaria al 4º día, sin precisar transporte medicalizado".
DÉCIMOTERCERO.- Los reclamantes presentaron sendos escritos de 21 y de 28 de marzo de 2011, en los que realizan consideraciones sobre la existencia de factores de riesgo en este paciente (edad avanzada, inmovilidad y venas varicosas) para aplicar la terapia antitrombótica, con cita a unas páginas no referenciadas por el Servicio de Urología sobre los factores de riesgo, correspondientes al Tratado de Medicina denominado, "Directrices para la terapia antitrombótica", de Jack Hirsch, 5a Edición, al que hace referencia el citado Servicio. Manifiestan, por tanto, su discrepancia con la valoración de los facultativos intervinientes sobre la innecesariedad de la heparinización del paciente a la vista de las circunstancias concurrentes en este caso. Asimismo solicitan que se dé traslado de sus escritos a la Inspección Médica para su valoración.
DÉCIMOCUARTO.- A la vista del informe emitido por el Servicio de Urología, en contestación a las cuestiones planteadas desde la Comisión de Seguimiento del Seguro, se solicitó a Inspección Médica que emitiera un informe complementario para que se pronunciara sobre las cuestiones planteadas en el mismo. Dicho informe fue evacuado el 19 de mayo de 2011 en el siguiente sentido (folios 250 y ss.):
"1. Que x, de 58 años de edad, fue intervenido de resección transuretral de próstata el día 4 de diciembre de 2008 por hiperplasia benigna de próstata.
2. Antes de la intervención, se le pauta profilaxis antitrombótica, que según informes solicitados a los facultativos, se retira por sangrado abundante. No siendo posteriormente reevaluado ni estratificado el riesgo de trombosis, ni valorada la reintroducción de profilaxis anticoagulante tras el alta. El paciente es exitus a los 12 días de la RTU por tromboembolismo múltiple (pulmonar y cardiaco, según autopsia).
3. Como se hace referencia en el informe de Reclamación patrimonial realizado por la Inspectora que suscribe, se realiza RTU, desconociendo la existencia en el paciente de un factor de riesgo de enfermedad tromboembolítica (insuficiencia venosa en MID por varices colaterales dependientes de safena interna). Éste, unido a otros factores de riesgo del paciente (edad, obesidad e hipertensión arterial), aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica (ETEV). Los protocolos aconsejan que si se suspende profilaxis antitrombótica por sangrado abundante, siempre se debe volver a valorar su reintroducción para prevenir la enfermedad tromboembólica.
4. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomienda en cirugía urológica que los pacientes con múltiples factores de riesgo, la profilaxis antitrombótica consistirá en la combinación de medidas mecánicas con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en dosis bajas.
5. La documentación apartada por la instrucción del expediente no supone un cambio sustancial de los hechos conocidos y valorados, cuando se realizó el anterior informe de la Inspección Médica de fecha 28 de diciembre de 20I0, por lo que se suscriben las conclusiones del mismo.
6. Y cuya última conclusión era: "en este caso se dieron los tres factores extrínsecos al paciente que pudieran se tenidos en cuenta por el personal sanitario y familiares para reducir el riesgo de ETEV:
a) Detectar la insuficiencia venosa (varices) como factor de ETEV en la consulta de preanestesia.
b) Programar revisiones del paciente al alta hasta la reintroducción de la profilaxis antitrombótica, cuando el riesgo de sangrado hubiera disminuido.
c) Por parte del paciente y familiares, referir al urólogo o anestesista los antecedentes clínicos de varices y no realizar consulta fuera de programación sin la presencia del enfermo. El facultativo nunca puede valorar la gravedad de un síntoma, sin la exploración física del enfermo y el motivo por el que consulta.
d) Por último, independientemente de estos tres factores, otros factores intrínsecos al paciente y su patología de base, difíciles de prevenir e incluso de mayor peso en la etiopatogenia de la trombosis masiva, como pueden ser: infecciones acantonadas activadas en la cirugía (sepsis) y la existencia de otras patologías subyacentes desconocidas (hipercoagulabilidad primaria y secundaria) han podido contribuir al desarrollo de la enfermedad tromboembólica masiva".
También consta en el expediente un correo eléctrico de la Inspectora Médica de 14 de abril de 2011, en el que se reafirma en sus conclusiones (folio 248).
DECIMOQUINTO.- Por el órgano instructor se solicitó el 6 de junio de 2011 (registrado de salida el 15 siguiente) el informe del Director del Centro Regional de Hemodonación sobre determinadas cuestiones controvertidas relativas a la profilaxis antitrombótica en pacientes con factores de riesgo, a la vista de los informes de la Inspección Médica y del perito de la Compañía Aseguradora, que no fue emitido finalmente, prosiguiéndose con el procedimiento.
DECIMOSEXTO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, el letrado de los reclamantes presentó escrito de alegaciones el 23 de febrero de 2012, en las que además de reiterar las imputaciones del escrito de reclamación, pone de manifiesto las contradicciones del informe pericial del perito de la Compañía de Seguros y de los facultativos intervinientes, dado que el paciente sí tenía antecedentes de varices en el historial, siendo también contradictorio que se le prescribiera profilaxis antitrombótica antes de la intervención y no después, cuando la hematuria al día siguiente era normal en estos pacientes y ello no impide dicha profilaxis. Acompaña el protocolo de profilaxis de la Sociedad Española de Medicina Interna, que establece lo siguiente:
- Determina como factores de riesgo en este caso hasta cuatro: edad superior a 40 años, varices, duración de la cirugía superior a 70 minutos y anestesia general.
- Califica al paciente de alto riesgo.
- Indica para estos pacientes deambulación precoz más 10 días mínimo de heparina.
- En todo caso, la profilaxis antitrombótica no se retirará hasta la movilización total del paciente.
En el apartado de la antijuridicidad del daño, destaca mala praxis por no haber tenido en cuenta los antecedentes del paciente obrantes en su historia clínica, citando a este respecto su consideración de soporte documental unitario, al menos, por centro hospitalario y paciente, siendo evidente que en este caso los urólogos que intervinieron al paciente no consultaron su historia clínica en el mismo Hospital (en tal caso hubieran tenido la información sobre las atenciones de varices del paciente en el año 2006), contraviniendo lo dispuesto en los artículos 14 y 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, y artículos 52 a 55 de la Ley 3/2009, de Derechos y Deberes de los Usuarios de Sistema Sanitario de la Región de Murcia.
Concluye que los facultativos que le intervinieron no consultaron la historia del paciente antes de operarlo, por eso no supieron el riesgo añadido. Incluso se llega afirmar que sí quisieron prescribir el clexane (heparina) pero se confundieron con la curoxima, que prescribieron por error dos veces (folio 54 del expediente). Añade, además, que respecto a la deambulación precoz no sólo no fue prescrita, sino que no se hubiera podido llevar a cabo ya que el paciente se encontraba portando una sonda semirrígida, con lo que no era posible la deambulación profiláctica.
DECIMOSÉPTIMO.- La propuesta de resolución, de 8 de febrero de 2012, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma. A este respecto sostiene que la actuación dispensada al paciente fue adecuada y el Tromboembolismo Pulmonar sufrido es una infrecuente complicación de la intervención urológica a la que se sometió, pero que podía producirse, pese a haberse seguido los protocolos aplicables y de haberse actuado conforme a la lex artis.
DECIMOCTAVO.- Con fecha 28 de marzo de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1.Los reclamantes, en su condición de esposa, hijos y hermano del paciente que sufrió los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostentan la condición de interesados para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, como titular del servicio público a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño alegado.
2. En cuanto al plazo, la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues el óbito del paciente se produjo el 16 de diciembre de 2008 y la acción de reclamación se presentó el 24 de marzo de 2009.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ha excedido en mucho el de seis meses fijado por el artículo 13 RRP.
Esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación (PO 814/2009), lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. De hecho, el letrado actuante ha actuado activamente en la terminación del presente procedimiento, prueba de ello son las alegaciones presentadas el 23 de febrero de 2012 al último trámite de audiencia otorgado.
En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestros Dictámenes núm. 72/06 y 102/08, entre otros.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
Ausencia de fuerza mayor.
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios.
En ausencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto, se utiliza con generalidad el criterio de la "lex artis ad hoc", como criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico), que se plasma en una consolidada línea jurisprudencial: en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (por todas, la STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria y concreción de los hechos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
- No se le mantuvo el tratamiento con heparina en el postoperatorio, pese a que constituía una indicación terapéutica la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o general, e incluso pacientes no quirúrgicos, que estuvieran inmovilizados con riesgo de tromboembolismo moderado o alto. En el caso de este paciente, se señala que tenía un alto riesgo de sufrir un tromboembolismo pulmonar, por el tipo de intervención a la que se sometió, la inmovilización que sufrió y sus antecedentes de problemas circulatorios, lo que aconsejaba mantener el tratamiento con heparina durante el postoperatorio; sin embargo, se le administró sólo una vez, diez horas antes de la intervención.
Por el contrario, la propuesta de resolución sostiene que la actuación dispensada al paciente fallecido, de 58 años, se adecuó a los protocolos aplicables, basándose para ello en los informes de los facultativos que le asistieron (Servicio de Urología del Hospital Santa María del Rosell) y el informe del perito de la Compañía de Seguros, frente a la opinión de la Inspección Médica, cuya valoración es orillada en el presente caso, pese a advertir determinados fallos en la asistencia sanitaria, aunque no de forma exclusiva, pues también considera la incidencia en el caso de la actuación del paciente y sus familiares.
De las actuaciones obrantes en el expediente, este Consejo Jurídico considera que han de destacarse los siguientes hechos acreditados:
1º) Que el paciente falleció el 16 de diciembre de 2008 debido a un tromboembolismo pulmonar múltiple en vasos de gran y mediano calibre, con signos de daño alveolar. Las cavidades derechas estaban ocupadas por émbolos de considerable longitud. También se recoge como causa de su muerte Aterosclerosis.
Según el informe de Autopsia, realizado por el Servicio de Anatomía Patológica, los émbolos son masas libres y sólidas intravasculares y es una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes hospitalizados, originándose el 95% en las venas de los miembros inferiores (folio 19).
2º) Si bien en el informe de alta hospitalaria del Servicio de Urología del Hospital Santa María del Rosell de 9 de diciembre de 2008, tras la realización de una intervención de Resección Transuretral (RTU) de próstata con dilatación de meato y resección de adenomabilobular de tamaño mediano, no consta como antecedentes del paciente las varices, ni tampoco figuraban en el historial manejado por el Servicio de Urología, a tenor de lo señalado en el informe de 27 de febrero de 2009 (folios 191 y ss.) sobre las actuaciones cronológicas de la asistencia, sin embargo, consta en el expediente, al haberse incorporado posteriormente por la Inspección Médica, que el paciente fue remitido a consultas externas de Cirugía General y Digestiva del mismo Hospital donde le intervinieron (folios 184 a 185), a solicitud de la Dirección Médica para asistencia sanitaria de personal propio del Hospital (a petición de su esposa, hoy reclamante, x, en su condición de auxiliar de enfermería de la Unidad del Dolor del Hospital Santa María del Rosell) por presentar varices y dolor de piernas, informando el facultativo que le atendió lo siguiente sobre aquella asistencia solicitada el 26 de septiembre de 2006 (folio 232): como resultado de la exploración clínica se advierte "insuficiencia venosa de miembro inferior derecho por varices con colaterales dependientes de safena interna", aconsejando valoración por el Servicio de Cirugía Vascular por si fuera necesario una intervención quirúrgica. También consta como resultado de aquella visita (folio 185) que al paciente le fue realizada, a petición del Dr. x, una prueba (ECO DOPPLER) cuyo informe data de 4 de noviembre de 2006 (reverso del folio 184) en el que se escribe: "Se realiza exploración del sistema venoso profundo del miembro inferior derecho, utilizando tecnología doppler-color. No hay evidencia de alteraciones en el calibre vascular ni en el flujo sanguíneo. El sistema venoso superficial está discretamente dilatado". Luego deberían haber figurado en el historial del paciente en el precitado Hospital dichas actuaciones sanitarias.
3º) Las varices o insuficiencia venosa en miembro inferior derecho es un factor de riesgo para enfermedades tromboémbolicas (ETEV), según reconocen tanto la Inspección Médica, el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía (folio 233) y el perito de la compañía de seguros (tabla que figura en el folio 151). La excepción para reducir o suspender sería la existencia de un sangrado abundante tras la intervención, pero en tal caso debe valorarse si se reintroduce posteriormente para prevenir la enfermedad tromboembólica según refiere la Inspección Médica (folio 252).
A resultas de tales hechos probados, este Consejo Jurídico ha de centrarse en la valoración de las siguientes cuestiones para inferir de ello la existencia o no de responsabilidad patrimonial, que será abordado en la siguiente consideración: ¿Se trataba de un paciente que presentaba factores de riesgo de enfermedad tromboembólica para haberle prescrito en el postoperatorio heparina? ¿Existía un sangrado abundante que aconsejara su suspensión al día siguiente como sostiene el facultativo que le intervino? En tal caso ¿Debería haberse valorado su prescripción posteriormente, hasta que le fuera quitada la sonda al paciente? Por último, habrá de tenerse en cuenta la incidencia de esta actuación en el resultado final.
QUINTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Incidencia en el caso de la doctrina de la pérdida de posibilidades.
En múltiples Dictámenes sobre responsabilidad patrimonial en materia sanitaria (por todos, Dictamen núm. 116/2012), este Consejo Jurídico ha considerado de gran relevancia para valorar la corrección o no de la técnica quirúrgica o diagnóstica aplicada al caso concreto, el informe de la Inspección Médica con el siguiente razonamiento:
"La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis y, en el caso de existir infracción, si concurre la necesaria relación de causalidad entre la actuación u omisión sanitaria infractora de la "lex artis ad hoc" y los daños por los que se reclama indemnización, descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial y su relación de causalidad con el daño por el que se reclama indemnización (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba". Dicho papel es reconocido por el Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba su Reglamento de Ordenación, que le atribuye la elaboración de los informes técnico-sanitarios en los expedientes de reclamaciones de responsabilidad patrimonial que se instruyan por el Servicio Murciano de Salud u otros departamentos de la Administración regional que así lo soliciten (artículo 14.6,a), con plena autonomía funcional (artículo 12), sirviendo con objetividad los intereses generales (artículo 9).
En consecuencia, sus juicios valorativos no sólo han de ser tenidos en cuenta cuando "favorece" a la Administración sanitaria por sostener la adecuación de la actuación sanitaria a la lex artis, sino también cuando, contrariamente, advierte que se han producido ciertas infracciones en aquélla. Por ello, llama singularmente la atención que en el presente caso la propuesta de resolución no se haya fundamentado en sus conclusiones, cuando la Inspección Médica se ha ratificado en tres ocasiones en el expediente (dos informes y un correo electrónico obrante en el expediente).
Veamos, pues, las respuestas que extrae este Consejo Jurídico de los interrogantes que suscita la asistencia sanitaria en el presente caso, en atención a los informes de la Inspección Médica (folios 221 a 226, 251 a 253):
1. El paciente presentaba factores de riesgo para la enfermedad tromboembótica (ETEV), tales como varices o insuficiencia venosa en miembro inferior derecho, así como obesidad, presión arterial elevada sin tratamiento médico previo y antecedentes de tabaquismo. Se valora por la Inspección como un riesgo moderado, donde se aconseja una profilaxis específica (heparina de bajo peso molecular), que se debe mantener hasta la deambulación completa (folio 224, conclusión 3). El hecho de que en el historial del Servicio de Urología no constara el antecedente de varices del paciente y la consulta externa al Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva el 26 de septiembre de 2006, así como el resultado de la prueba realizada, pudo deberse a que el Centro Hospitalario no integró dichas asistencias en el historial médico del paciente, cuando se trataba del mismo Centro Hospitalario y cuando la historia clínica debe estar integrada, conforme a la normativa entonces aplicable (Ley 41/2002, puesto que la Ley regional 3/2009 es posterior), por el conjunto de los documentos relativos a los procesos esenciales de cada paciente, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro, que deberá archivar las historias clínicas de manera que quede garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información (artículo 14 de la citada Ley 41/2002). Pero también cabe la posibilidad de que dicha asistencia se integrara en el historial del paciente, y no fuera consultado por el Servicio de Urología, aspecto que no ha sido aclarado.
2. Pero también llama la atención que cuando el paciente ingresa en el Centro Hospitalario para la intervención, no exponga dicho antecedente a los facultativos (constan otros antecedentes personales, pero no éste en el informe de Alta Hospitalaria, folio 63), teniendo en cuenta, además, que su mujer x, es auxiliar de enfermería del citado Hospital, que fue la solicitante de la consulta a la Sección de Cirugía General y Digestiva por varices y dolor de piernas (folio 195). También resulta llamativo que cuando se le realizó la preanestesia, no expresara dicho antecedente el paciente o su familiar en la exploración ante el anestesista (no consta en el folio 166), dado que en el apartado del sistema venoso se escribe una "N" de normalidad. De otra parte, según señala la Inspección Médica, tampoco se detectó la insuficiencia venosa por el anestesista (varices) en la exploración. De ahí que dicha Inspección afirme que los antecedentes del paciente es una responsabilidad compartida por el paciente y los facultativos que intervienen en el proceso, aunque exista mayor carga de responsabilidad para estos últimos de consultar su historial en el Hospital de que se trate.
3. Aunque no consta en la historia clínica la sospecha de sangrado activo, sí se registra en el postoperatorio inmediato ligera hematuria, descenso moderado de la hemoglobina y del hematocrito respecto al previo, que sugieren un sangrado moderado, frecuente en este tipo de cirugía, lo que es considerado por la Inspección Médica (conclusión 6, folio 225) como suficiente para indicar la retirada de la profilaxis con heparina mientras persista éste. Si bien, añade dicha Inspección (apartados 2 y 3 de los folio 251 y 252), una vez cesada la hematuria no fue posteriormente reevaluado el riesgo de trombosis, ni valorada la reintroducción de profilaxis anticoagulante tras el alta, siendo exitus a los 12 días de la RTU por tromboembolismo múltiple, cuando los protocolos aconsejan que si se suspende la profilaxis antitombrótica por sangrado abundante, siempre se debe valorar su reintroducción para prevenir la enfermedad cuando el riesgo de sangrado hubiera disminuido.
A partir de lo señalado, conforme a la Inspección Médica, se advierten las siguientes actuaciones que podían haber reducido los riesgos de padecer el paciente la Enfermedad Tromboémbolica:
a) Del Hospital y personal sanitario.
- Detectar la insuficiencia venosa (varices) como factor de riesgo en la consulta de preanestesia y el haberse podido consultar el urólogo dicho antecedente en el historial del paciente en el Hospital, si hubiera integrado la consulta externa y prueba reseñadas relativas a dicha patología.
- Programar revisiones del paciente al alta hasta la reintroducción de la profilaxis antitrombótica, sin que fuera suficiente para ello, añade este Consejo, sino, por el contrario, denotativo de un exceso de confianza, las consultas del familiar sanitario al urólogo, sin llevar a cabo la exploración física del paciente y los motivos de la misma.
b) Del paciente y familiares.
Referir al urólogo los antecedentes de varices del paciente y realizar consultas fuera de la programación sin la presencia del enfermo que pueden inducir a error. De hecho, se afirma en el escrito de reclamación que la cónyuge del paciente fallecido (auxiliar de enfermería del Hospital) acudió en dos ocasiones distintas para hablar con el cirujano que había intervenido a su marido con quejas de fuertes dolores y presión en el pecho, cuando este motivo de la consulta no consta acreditado, según explica la Inspección Médica (folio 225, apartado 9), añadiendo que "en el informe de emergencias sólo se escribe cuadro de dolor precordial tipo opresivo junto con disnea de inicio hace 10 minutos. El cuadro repitió esta mañana y cedió a la media hora", sin que conste que apareciera días antes, lo que confirma el urólogo afirmando que "la esposa del enfermo fue atendida cuantas veces lo requirió, aún sin cita previa. En ningún momento hizo mención a dolores o presión en el pecho".
c) Factores intrínsecos del paciente.
Existen otros factores intrínsecos al paciente y su patología de base, de mayor peso en la etiopatogenia de la trombosis masiva, que han podido contribuir al desarrollo de la enfermedad, como pueden ser infecciones acantonadas activadas en la cirugía (sepsis) y la existencia de otras patologías subyacentes desconocidas (hipercoagulabilidad primaria y secundaria).
A la vista de lo expuesto, cabría plantearse, por tanto, si como consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario se privó al paciente de la oportunidad de haber reducido el riesgo de ETEV (y por tanto de haberse salvado) lo que conduce, inexorablemente, a la doctrina de la pérdida de oportunidades, que este Consejo Jurídico considera aplicable al presente caso, en congruencia con lo expuesto por la parte reclamante ("se perdió la oportunidad de que la medicina estándar le ofrecía de profilaxis antitrombótica") y con lo señalado, entre otros, en nuestro Dictamen núm. 35/2008:
"Sin embargo, como sostiene la propuesta de resolución, la actuación del Hospital Morales Meseguer generó una pérdida de posibilidades u oportunidades terapéuticas, concurriendo, por tanto, un título de imputación para reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, que nos conduce a la conocida doctrina jurisprudencial de pérdida de oportunidad en el ámbito de la responsabilidad sanitaria, puesta de manifiesto, entre otros, por nuestro Dictamen 71/2006, que afecta esencialmente a los supuestos de error de diagnóstico o diagnóstico tardío, y a los de tratamiento o asistencia tardía.
La consecuencia de la aplicación de esta doctrina es que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidades de obtener una curación en tiempo oportuno, como recoge la STS, Sala 3ª, de 4 de julio de 2007, y que, conforme a los datos obrantes en el expediente, sólo podía obtenerse en función de porcentajes muy bajos atribuibles a esa posibilidad de recuperación.
Así se señala en la sentencia citada: "Es por ello que el Tribunal de instancia ha modulado la total indemnización a percibir teniendo en cuenta que ésta solamente debía de cubrir esa pérdida de oportunidad de ser sometido a un tratamiento óptimo, e informado de la existencia del mismo en el extranjero, pero tomando muy en consideración que ello no garantizaba una completa sanidad puesto que, aunque la prontitud de la intervención elevaba las posibilidades de recuperación, había de partirse necesariamente de unos porcentajes muy bajos de curación.
Por ello, y rectificando la existencia en el presente caso de una concurrencia de culpas como erróneamente expresa la sentencia recurrida, dado que, en puridad, no existe esa concurrencia de culpas, sino una ponderación de la indemnización a satisfacer en función de las circunstancias especiales concurrentes, la cifra resarcitoria señalada por el Tribunal de instancia no puede ser rectificada en función de (...), ni tampoco en la aplicación de los baremos sobre responsabilidad civil derivada de accidentes de circulación que, como reiterada doctrina de esta Sala ha establecido, tienen un mero carácter orientador, siendo necesario destacar que, en cualquier caso, la cifra señalada por el Tribunal de instancia, como expresamente recoge el mismo en el párrafo primero de su fundamento de derecho cuarto, ha sido ya actualizada debidamente para comprender en la cantidad fijada (...) la plena indemnidad del perjuicio sufrido por el recurrente resultante de una pérdida de oportunidad de ser sometido a un mejor tratamiento en tiempo oportuno que, en cualquier caso, solo garantizaba en muy bajo porcentaje la posibilidad de recuperación".
También por su interés al caso que nos ocupa, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 2 de abril de 2008:
"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, así como las recientes de 4 y 12 de julio de 2007, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis, que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio (...)".
En suma, en el presente supuesto cabe indicar la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera si se hubiera aplicado la profilaxis antitrombótica, por lo que resulta plenamente aplicable la doctrina de la pérdida de oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado, ya formulada. En definitiva, se ocasionó un daño indemnizable (artículo 141.1 LPAC), que no es el fallecimiento que finalmente se produjo, como sostiene la parte reclamante, sino la citada pérdida de oportunidad.
SEXTA.- Cuantía indemnizatoria.
Los reclamantes solicitan una indemnización de 235.000 euros, más la actualización correspondiente y los intereses de demora. De dicho importe correspondería a la viuda del fallecido 120.000 euros, a cado uno de sus hijos 50.000 euros y a su hermano 15.000 euros. No se aporta una mínima justificación en el escrito de reclamación de cómo se han determinado dichas cantidades, siendo especialmente significativo la ausencia de criterios respecto al hermano de la víctima.
Pero, más aún, la indemnización no puede establecerse en función del resultado de muerte del paciente, sino que sólo sería indemnizable la pérdida de oportunidad señalada en la anterior Consideración, lo que resulta congruente con lo expresado por la parte reclamante al concretar el nexo de causalidad en el escrito de reclamación señalando que el paciente "perdió la oportunidad que la medicina estándar le ofrecía", como era la profilaxis antitrombótica.
La aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidades se traduce, como se ha indicado, en que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidad, como sostiene la SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 15 de octubre de 2003: "Por tanto, lo que debe ser objeto de reparación es, solamente, la pérdida de la oportunidad de que con un tratamiento más acorde a la lex artis se hubiera producido un resultado final distinto y más favorable a la salud de la paciente ahora recurrente; el hecho de que se valore, exclusivamente, esta circunstancia obliga a que el importe de la indemnización deba acomodarse a esta circunstancia y que se modere proporcionalmente con el fin de que la cantidad en la que se fije la indemnización valore en exclusiva este concepto indemnizatorio"; también como dice la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 22 de abril de 2002: "pérdida de oportunidades o expectativas de curación lo que significa que no es pertinente condenar a la Administración sanitaria como si el daño íntegro fuera atribuible a la misma, sino en una proporción resultante de una valoración aproximativa de las probabilidades de éxito que se hubiesen derivado del tratamiento correspondiente a un diagnóstico adecuado."
Asimismo en nuestro Dictamen 71/2006 se señaló que la valoración de la pérdida de oportunidades, necesariamente compleja, ha de basarse en criterios orientativos y equitativos.
Pero para cuantificar dichas probabilidades de éxito de haber aplicado la profilaxis específica (heparina de bajo peso molecular), ha de tenerse en cuenta, no sólo los fallos achacables a la asistencia sanitaria, sino también aquellos otros factores intrínsecos del paciente que contribuyeron al desarrollo de la enfermedad tromboémbolica masiva y los extrínsecos atribuibles al paciente y a sus familiares, que hubieran permitido también reducir el riesgo.
Así pues, el quantum indemnizatorio puede ser determinado por el órgano instructor, sin necesidad de recabar nuevamente el Dictamen de este Órgano Consultivo, con los siguientes criterios:
1. Solicitar a la Inspección Médica, con traslado de nuestro Dictamen, que valore las probabilidades de éxito que se hubieran derivado de la aplicación de profilaxis antitrombótica, teniendo en cuenta la concurrencia de otros factores intrínsecos del paciente que intervinieron en la desarrollo de la enfermedad, según expone dicha Inspección, propios de su patología de base (infecciones acantonadas activadas en la cirugía) o de las patologías subyacentes desconocidas, como hipercoagulabilidad primaria (déficit de antitrombina III ) y secundaria (síndrome de hiperviscosidad, etc.).
2. Una vez determinado dicho porcentaje, habrá de tenerse en cuenta por el órgano instructor la incidencia que pudo tener la actuación del paciente y sus familiares en la pérdida de oportunidades, incidencia que también es destacada por la Inspección Médica (folios 223, 225, apartado 8, y 226, apartado 10), en tanto no consta que refirieran al urólogo o al anestesista los antecedentes clínicos de varices del paciente, así como se realizaron consultas médicas posteriores a la intervención, sin cita previa, por parte de personal sanitario familiar del paciente, sin la presencia de este paciente, lo que pudo inducir a error al facultativo, sin perjuicio de que éste no debería valorar la gravedad de un síntoma sin la presencia del enfermo. Respecto a esta incidencia habrá de tenerse en cuenta, como expresa la Inspección Médica, la mayor carga de responsabilidad del facultativo por valorar los síntomas que expresaba el familiar sanitario del paciente, sin la presencia física del enfermo.
3. La cantidad resultante habrá de ser actualizada a la fecha en la que se ponga fin el procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución, al considerar que sí concurren elementos generadores de responsabilidad patrimonial de la Administración, procediendo a la estimación parcial de la reclamación (Consideración Quinta).
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria habrá de determinarse de la forma prevista en la Consideración Sexta.
No obstante, V.E. resolverá.
