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Dictamen nº 345/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de diciembre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social, mediante oficio registrado el día 31 de mayo de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 160/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 10 de septiembre de 2010, x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia recibida del sistema sanitario público regional. Según la reclamante los hechos ocurrieron del siguiente modo:
1. Tras sufrir varios años problemas de infección de orina fue diagnosticada de un angioma en la médula, tras lo cual fue atendida por los Servicios de Urología y Neurocirugía de la sanidad pública, hasta que en el año 2008 le fue practicada una embolización, a resultas de la cual sufrió pérdida de fuerza en las piernas, viéndose obligada a usar muletas.
2. El 16 de septiembre de 2009 fue sometida a una segunda embolización, a consecuencia de la cual sufrió una lesión medular completa a nivel D8, precisando usar silla de ruedas y la ayuda de terceras personas, por lo que ha sido declarada en situación de gran invalidez.
Para la reclamante los daños sufridos son desproporcionados con la lesión que padecía, y considera que de haber sido diagnosticada antes el tratamiento hubiese sido más efectivo; también considera que ha existido una deficiente actuación de los médicos durante el proceso postoperatorio y una falta de información sobre las consecuencias que podían derivarse de las intervenciones a las que se sometió, por todo lo cual solicita una indemnización de 1.000.000 de euros.
Acompaña a su escrito una serie de documentos relacionados con el proceso sanitario antes descrito.
SEGUNDO.- Seguidamente se dicta Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), por la que se admite a trámite la reclamación y se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del citado ente.
A continuación, por el órgano instructor se solicita al Director Gerente del HUVA la historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación. Asimismo, comunica la reclamación a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Del HUVA se recibe la historia clínica de la reclamante e informe del Dr. x, del Servicio de Neurología del citado Hospital, en el que textualmente dice:
"La paciente x fue ingresada en la planta de Neurología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca el día 15 de Septiembre de 2009 para la realización del segundo tratamiento de una malformación vascular medular. La primera parte del tratamiento se realizó en Octubre de 2007, sin obtenerse respuesta clínica aparente. Durante el seguimiento posterior en consultas externas los síntomas de la paciente (paraparesia, déficit sensitivo e infecciones de orina de repetición) fueron lentamente empeorando de forma progresiva, decidiéndose de acuerdo con la paciente y tras informarle de los riesgos de un nuevo tratamiento, la realización de una nueva embolización de la lesión.
El tratamiento se realizó de forma exitosa el día 16-09-09, bajo anestesia general, mediante abordaje endovascular de las dos aferencias principales de la malformación y embolización completa de las mismas. Tras pasar unas horas en Reanimación, la paciente vuelve a subir a planta, donde se inicia tratamiento médico con corticoides y heparina de bajo peso molecular para prevenir fenómenos inflamatorios o trombóticos.
A las 24-48 horas de finalizar el procedimiento, la paciente empieza a presentar progresión de sus síntomas motores y sensitivos, evolucionando hacia un cuadro de lesión medular severa, con paraplejia flácida arrefléctica, nivel sensitivo dorsal bajo y afectación de esfínteres con obstrucción intestinal. Se aumentan las dosis de corticoides y heparina, realizándose sondado rectal y evacuación de fecaloma. Se realiza TAC de columna dorsolumbar para descartar otras posibles complicaciones, y se avisa al servicio de Rehabilitación, que inicia tratamiento por su parte. La paciente presenta fiebre de origen urinario (antecedentes de infecciones urinarias de repetición y sonda vesical permanente secundarias a vejiga neurógena), realizándose estudio de fiebre, urocultivo, antibiograma, cambio de sonda, e inicio del tratamiento antibiótico correspondiente, con lo que la fiebre desaparece. Los días siguientes al inicio del tratamiento rehabilitador la paciente recuperó una mínima movilidad distal en algunos grupos musculares distales, y ligera sensibilidad termoalgésica en miembros inferiores, quedando el déficit estabilizado.
Posteriormente se comentaron las diferentes opciones de rehabilitación a largo plazo con la paciente, decidiéndose ésta por el traslado al Hospital de Toledo, que se gestionó desde el H. Virgen de la Arrixaca, siendo aceptada en el centro y procediéndose al traslado el día 27 de Octubre de 2009".
CUARTO.- Con fecha 5 de noviembre de 2010, x, marido de x, presenta reclamación por los daños psíquicos y morales que sufre como consecuencia del estado en que se encuentra su esposa. Adjunta informes psiquiátricos, solicita una indemnización de 200.000 euros y la acumulación de esta reclamación a la presentada por su mujer.
Seguidamente el Director Gerente del SMS dicta resolución admitiendo la reclamación interpuesta por x y disponiendo su acumulación a la presentada, en su día, por su cónyuge.
QUINTO.- Consta acreditado en el expediente que se ha interpuesto recurso contencioso-administrativo ante la denegación presunta de la reclamación, que se sustancia ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Región de Murcia, como procedimiento ordinario número 594/2011.
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, se evacua el 18 de enero de 2012 en el que, tras resumir los datos contenidos en la historia clínica y efectuar las consideraciones médicas que estima pertinentes, formula las siguientes conclusiones:
"I. x de 43 años de edad, con antecedentes médicos personales de alergia a yodo, neomicina y furantoina, Meningitis, Síndrome de Kippel-Trenaunay, safectomía, ITUs recurrentes (cistitis y plelonefritis), histerectomía, anexectomía derecha, vejiga hiperactiva y disinergia detrusor-esfinteriana. Es diagnosticada de MAV medular en enero de 2007.
II. La actuación de la Unidad de Corta Estancia y el Servicio de Urología es correcta y adecuada en concordancia con los protocolos para el diagnóstico y tratamiento de ITUs (en esta ocasión de PNA).
III. Se indica y se realiza como tratamiento de la MAV embolización endovascular de la fístula que se realiza en dos ocasiones.
IV. Se constata en la documentación clínica que el tratamiento que se aplicó fue el correcto según lo publicado en la literatura médica y teniendo en cuenta que en la elección del tratamiento en este tipo de patología no existe una fórmula fácil y todas las decisiones terapéuticas deben tomarse caso por caso.
V. En la segunda embolización entre las 24-48 horas después del procedimiento aparece como complicación lesión medular completa con paraplejía flácida arrefléctica.
VI. Se constata en la documentación clínica que el tratamiento fue adecuado y que se informó a la paciente de los riesgos generales y típicos descritos en la literatura médica ?que aunque la intervención endovascular tiene menos complicaciones que la cirugía convencional, ésta no carece de riesgos, estos son, aproximadamente el 5 por 100, de los cuales el 2 por 100 es de muerte y el 9 por 100 de secuelas permanentes?.
VII. No hemos constatado en la documentación clínica aportada diagnósticos erróneos realizados por los servicio intervinientes en la asistencia sanitaria.
VIII. Se han empleado los medios adecuados tanto en los diagnósticos de las ITUs como en el de la MAV según lo publicado en la literatura médica.
IX. No observamos mala praxis en la realización de ambas intervenciones siendo la aparición de la lesión medular una complicación posible de los procedimientos empleados, que se recogen como riesgos típicos en los documentos de consentimiento informado y están descritos en la literatura médica.
X. La actuación para prevenir las complicaciones es correcta al igual que el incremento de las dosis de corticoides, HBPM y tratamiento rehabilitador ante la aparición de los síntomas de lesión medular.
XI. La actuación del Servicio de Neuro-Radiología Intervencionista es correcta y adecuada en concordancia con lo publicado en la literatura médica.
XII. Constan en la documentación clínica de ambas intervenciones los documentos de consentimiento informado firmados por la paciente en los que se describe la técnica a emplear, riesgos generales, riesgos típicos y personalizados de la paciente".
SÉPTIMO.- Trasladado el expediente a la Compañía de Seguros ésta comparece aportando dictamen médico realizado colegiadamente por dos facultativos especialistas en Neurología, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estiman oportunas, concluyen del siguiente modo:
"1. La paciente era portadora de una fístula arteriovenosa dural extramedular perirradicular (MAV).
2. En el caso que nos ocupa, las manifestaciones clínicas siguieron un curso atípico, ya que la sintomatología dominante era fundamentalmente urológica con la presencia de una disfunción vesical e infecciones urinarias de repetición.
3. Estas manifestaciones podían enmarcarse dentro del cuadro malformativo congénito que también padecía la paciente ya que estaba diagnosticada de una hipoplasia renal congénita asociada a un síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber.
4. La debilidad en las piernas y las dificultades progresivas para la deambulación habituales en este tipo de patología no aparecen reseñadas en los evolutivos de su historia hasta que ya se había diagnosticado la MAV, y cuando fue directamente preguntada la paciente por ello.
5. El diagnóstico de la MAV de la paciente se realiza de forma incidental al realizar una RM de columna indicada por Urología para completar el diagnóstico de una pielonefritis aguda que la paciente acababa de presentar.
6. Se propuso a la paciente, inicialmente la realización de una arteriografía medular para alcanzar un diagnóstico preciso y posteriormente el tratamiento mediante embolización endovascular de la fístula.
7. Según consta en la historia clínica, se plantearon a la paciente y a la familia las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas.
8. Se realizó la arteriografía medular que confirmó el diagnóstico y posteriormente la primera embolización parcial.
9. Aunque desde que se tiene la primera sospecha diagnóstica hasta que se realiza esta primera embolización transcurren varios meses, esta demora no influyó en la evolución de la paciente ya que la situación neurológica de la paciente no había cambiado.
10. Tras un periodo de seguimiento clínico en el que no se objetivó mejoría clínica y si una lenta progresión de la clínica de la paciente, y de acuerdo con la paciente y tras la firma de los pertinentes documentos de consentimiento informado, se decidió realizar una segunda embolización de la MAV.
11. La embolización se realizó sin incidencias aparentes durante el procedimiento, consiguiéndose el cierre total de la fístula.
12. Dos días más tarde aparece un cuadro de debilidad y pérdida de sensibilidad progresiva en las piernas que conduce a un cuadro de lesión medular completa.
13. Tras realizar las pruebas de imagen pertinentes (RM medular) se llegó al diagnóstico de estasis venoso medular post-tratamiento, que es una complicación posible de este tipo de tratamientos.
14. Aunque se inició el tratamiento habitual en este tipo de complicaciones, la paciente evolucionó desfavorablemente no revirtiendo la paraplejia, siendo trasladada semanas más tarde al Hospital Nacional de Parapléjicos para continuar el tratamiento rehabilitador.
15. La paciente en la actualidad presenta una situación de dependencia por paraplejia y una situación de discapacidad reconocida de gran invalidez.
16. El personal facultativo que atendió al paciente actuó de acuerdo con los protocolos médicos vigentes para el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, sin que pueda mantenerse de una forma razonable que a la vista de la documentación analizada haya existido error diagnóstico evitable, falta de medios diagnósticos, mala praxis, atención deficiente en el postoperatorio o deficiente información a la paciente".
OCTAVO.- Remitidos por la Inspección Médica se incorporan al expediente dos documentos que se originan en el seno del procedimiento judicial antes referenciado y que son:
1. Informe del Dr. x, aportado por la reclamante, en el que indica que tras la segunda intervención practicada a la paciente, a la vista la paraparesia con síntomas sensitivos en ambos miembros inferiores, se debió recurrir de inmediato a la descomprensión quirúrgica de la médula, mediante laminectomía del segmento vertebral afectado, en este caso, desde D8 a D12.
2. Informe complementario del Inspector Médico, en el que se concluye del siguiente modo:
- No se puede someter a resonancia magnética a pacientes que sean portadores de dispositivos electrónico que contengan hierro (la reclamante lo era de un neuroestimulador -marcapasos-).
- El tratamiento médico que se pautó después del procedimiento de embolización a base de corticoides y de heparina de bajo peso molecular era el correcto en este tipo de patología venosa.
- No hay evidencia científica en la bibliografía analizada del tratamiento quirúrgico de laminectomía en patología congestiva venosa postembolización.
- Se informó a la paciente de los riesgos típicos y personalizados que la paciente aceptó con la firma de los documentos de consentimiento informado.
La instructora señala en la propuesta de resolución, con cita del Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 32/2008, que estos documentos, al haberse producido en el procedimiento judicial, no se tendrían en cuenta en el expediente administrativo.
NOVENO.- Conferido trámite de audiencia a las partes, reclamantes y aseguradora, ninguna hace uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.
Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditada en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido por la paciente.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 31 de mayo de 2012.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución formulada en un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
Los reclamantes, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro sanitario dependiente de la Administración, ostentan la condición de interesados para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que el reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
En lo que se refiere al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado, para ambos reclamantes, dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. No obstante, cabe matizar que el supuesto que nos ocupa difiere, en lo que a la prueba que se califica de extemporánea se refiere, del que se contemplaba en el Dictamen 32/2008. En efecto en aquel supuesto se trataba de una documentación (ratificación judicial de un perito) incorporada al expediente a instancia del reclamante una vez finalizada su instrucción, formulada propuesta de resolución e, incluso, remitido todo lo actuado a este Consejo Jurídico para la emisión de su preceptivo Dictamen. En este caso, se trata de dos informes médicos (el pericial de parte y el complementario de la Inspección Médica), que se incorporan al expediente antes del trámite de audiencia (por lo tanto las partes pueden conocerlos antes de formular alegaciones) y de la elaboración de la propuesta de resolución (de modo que la instructora tiene la posibilidad de analizar y sopesar su contenido antes de elevar su propuesta al órgano que ha de resolver), todo lo cual hace viable la consideración de dichos documentos como elementos probatorios. En cualquier caso, teniendo en cuenta, por un lado, que los reclamantes conocedores de la decisión de la instructora, se aquietan ante ella al no formular alegación alguna en contra, y, por otro, que al margen de estos informes existen en el expediente datos suficientes para emitir un juicio sobre la actuación de los profesionales que atendieron a la reclamante, se considera adecuado entrar a conocer del fondo del asunto.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Falta de concurrencia de los requisitos para la exigencia de responsabilidad patrimonial.
Tres son las cuestiones sobre las que los interesados hacen pivotar su reclamación: retraso en el diagnóstico de la dolencia que padecía la x; una mala praxis en las intervenciones quirúrgicas a la que se sometió; y falta de información sobre las consecuencias que de aquéllas podían derivarse.
1. En lo que respecta a la primera cuestión, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, bien por ser los doctores que atendieron a la paciente incapaces de diagnosticarla con las pruebas practicadas.
La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al temprano diagnóstico de la enfermedad y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados y de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la lex artis.
Determinar en qué medida en las asistencias facilitadas a la paciente con anterioridad al mes de enero de 2007, podía ya haberse identificado la verdadera etiología de la dolencia que presentaba la reclamante, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de otras complementarias, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales que sustenten las alegaciones de la reclamante, no existen suficientes elementos probatorios que demuestren o, al menos, permitan inferir que en atención a los signos y manifestaciones de enfermedad que mostraba la paciente, pudiera detectarse la verdadera naturaleza de su mal.
Y es que, frente a la escasa diligencia mostrada por la reclamante en la formulación de su acusación y en el ejercicio de la actividad probatoria que le dé sustento, tanto la Administración sanitaria, a través de su Inspección Médica, como la compañía de seguros del SMS, realizan un detallado análisis de la asistencia prestada, efectuando un positivo juicio crítico de aquélla a la luz de la lex artis.
Así, la Inspección señala en su informe que para la realización de los diagnósticos efectuados a la paciente se utilizaron los medios adecuados tanto en lo se refiere a las infecciones del tracto urinario (ITUs), como en las malformaciones arteriovenosas (MAV). Para el diagnostico de las ITUs, además de basarse en la sintomatología, se le efectuaron, como indican los protocolos, una analítica de sangre (hemograma con fórmula leucocitaria, ionograma, pruebas de función renal y hepática), sedimento de orina (piuria y bacteriuria), radiografía simple de abdomen (para descartar urolitiasis), hemocultivo y urocultivo séptico. Afirma el Inspector que las actuaciones, tanto de la Unidad de Corta Estancia, como del Servicio de Urología, fueron correctas y adecuadas en concordancia con los protocolos para el diagnóstico y tratamiento de los ITUs.
En lo que al diagnóstico del MAV se refiere, consta en la historia clínica que dada la evolución clínica de la paciente, con frecuentes ITUs y la aparición de déficits neurológicos, en el ingreso correspondiente al mes de diciembre de 2006, se solicita RM medular para descartar patologías neurológicas, prueba que se lleva a cabo el 20 de enero de 2007, momento en el que se detecta la MAV. A partir de ese momento, también según el Inspector actuante, el tratamiento que se aplicó fue el correcto, teniendo en cuenta que en la elección del tratamiento para este tipo de patologías no existe una fórmula fácil que permita a los médicos y a sus pacientes tomar una decisión en relación con el tratamiento a seguir en estos casos. Todas las decisiones terapéuticas deben tomarse atendiendo la singularidad de cada supuesto, eligiendo de entre las tres opciones quirúrgicas existentes: la convencional, la embolización endovascular y la radiocirugía, la que resulte más adecuada, que aquí se estimó que era la endovascular. Añade la Inspección Médica que las MAV llegan a presentar síntomas solamente cuando el daño que causan al cerebro o la médula espinal alcanza un nivel crítico.
Por su parte también los peritos de la aseguradora afirman que las manifestaciones clínicas que presentaba la paciente siguieron un curso atípico, ya que la sintomatología dominante era, fundamentalmente, urológica, con presencia de una disfunción vesical e infecciones urinarias de repetición. Síntomas que, además, podían enmarcarse dentro del cuadro malformativo congénito que también padecía la reclamante (hipoplasia renal congénita asociada a un síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber). Continúan indicando que los síntomas claramente evidenciadores del MAV, tales como, debilidad en las piernas y dificultades progresivas para la deambulación, habituales en este tipo de patologías, no aparecen en la historia clínica hasta un momento posterior al diagnóstico.
Muy significativo resulta también lo indicado en esta pericial sobre la falta de influencia en la situación neurológica de la paciente, del tiempo transcurrido desde el diagnóstico del MAV hasta que se realizó la primera embolización (folio 380).
2. En lo que se refiere a la afirmación hecha por la reclamante respecto a la presunta mala praxis con la que se llevaron a cabo las intervenciones quirúrgicas a que fue sometida, cabe, en primer lugar, reiterar que se trata de una afirmación de parte huérfana totalmente de respaldo técnico.
En lo que se refiere a la primera embolización, indica la Inspección Médica que la actuación médica fue correcta y que el informe de radiodiagnóstico describe la técnica empleada como un éxito (folio 354).
La segunda embolización, practicada el 16 de septiembre de 2009, transcurrió sin incidencia alguna, consiguiéndose el cierre total de la fístula y aplicándose tratamiento antiinflamatorio y antitrombótico para prevenir anomalías. El procedimiento seguido fue correcto y, al igual que con la anterior intervención, en el informe de radiodiagnóstico se describe la técnica empleada como exitosa. Sin embargo, dos días más tarde aparece un cuadro de debilidad y pérdida de sensibilidad progresiva, evolucionando hacia un cuadro de lesión medular severa, lo que no es imputable en ningún caso a una mala praxis de los facultativos intervinientes (folio 356), sino a una complicación que es contemplada como un riesgo típico en los documentos de consentimiento informado correspondientes a este tipo de intervenciones. En la literatura médica especializada se afirma "que aunque la intervención endovascular tiene menos complicaciones que la cirugía convencional, ésta no carece de riesgos, estos son aproximadamente el 5 por 100, de los cuales el 2 por 100 es de muerte y el 9 por 100 de secuelas permanentes". La paraplejia por lesión medular constituye, pues, una complicación posible dentro de estos tratamientos.
Tampoco encuentra respaldo en el expediente la afirmación vertida por la reclamante sobre el mal seguimiento de las complicaciones que surgieron en el postoperatorio. Al contrario, la Inspección Médica señala que ante la aparición de síntomas motores y sensitivos en progresión, se incrementan las dosis de corticoides y de HPBM a dosis anticoagulantes, sin objetivarse respuesta clínica apreciable. Se inicia tratamiento rehabilitador con el que se recupera algo de movilidad y cierta sensibilidad termoalgésica y ante la instauración de un cuadro de lesión medular completa se informa a la paciente de las diferentes opciones de tratamiento a largo plazo, optando aquélla por el traslado al Hospital Nacional de Parapléjicos para continuar allí tratamiento rehabilitador.
Hay que tener en cuenta que la intervención que se practicó a la reclamante puede situarse en lo que se conoce como cirugía asistencial, es decir, aquella que persigue la curación del enfermo. En este tipo de cirugías la diligencia del médico supone emplear los medios adecuados y precisos para lograr el objetivo propuesto que no es otro que preservar la salud del paciente o conseguir su mejoría. En estos casos, como viene afirmando el TS, entre otras, en su sentencia de 6 de febrero de 2007 "...aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado de saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste". Circunstancia que, según los informes que obran incorporados al expediente, se produjo en la atención recibida por la x, de donde cabe estimar la inexistencia de antijuridicidad en los daños que ahora presenta, pues tiene el deber de soportarlos como riesgo indisociable de la actividad sanitaria que se le prestó.
3. En relación con la existencia de consentimiento informado, es decir, si la paciente conocía los riesgos existentes y si los aceptó voluntariamente, debe concluirse en sentido positivo. Al respecto la Inspección Médica afirma a los folios 357 y 358 lo siguiente: "hemos verificado en la documentación clínica que tanto de la angiografía medular diagnóstica realizada el 21 de junio de 2007, como en el primer procedimiento de embolización endovascular realizado el 24 de octubre de 2007 y el segundo procedimiento de embolización endovascular realizado el 16 de septiembre de 2009, constan documentos de consentimiento informado para Anestesia y Neuro-Radiología Intervencionista firmados por la paciente. En los documentos para Neuro-Radiología Intervencionista se informa en que consiste la técnica, de los riesgos generales, los típicos por la técnica y los riesgos personalizados. En el apartado de riesgos por la técnica en el subapartado tercero se informa ?Poco frecuentemente, se puede producir un coágulo (trombo) en la arteria en la que se trabaja, o producirse una lesión en la arteria. La consecuencia, aunque poco frecuente, puede ser una lesión medular transitoria o permanente, pudiendo llegar a tener consecuencias graves?. Asimismo en el documento de consentimiento informado para Neuro-Radiología intervencionista de la primera embolización endovascular en el apartado de riesgos personalizados constan como riesgos personalizados de la paciente: Paraplejía, empeoramiento y no mejoría de su cuadro urológico. La paciente fue suficientemente informada de los riesgos que comportaban las intervenciones quirúrgicas por el Servicio de Neuro-Radiología. Intervencionista en ambas intervenciones".
Todo lo anterior nos permite afirmar, aun admitiendo a efectos puramente dialécticos, que hubieran concurrido los requisitos de una actividad administrativa generadora de un perjuicio, el daño padecido debe ser soportado por la reclamante, ya que la prestación sanitaria fue adecuada y el daño se debió a un riesgo inherente al tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente, de lo que fue debidamente informada y a la que prestó su consentimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
