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Dictamen nº 2/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 8 de enero de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 4 de junio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 164/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 16 de noviembre de 2009, x, en nombre y representación de x, presentó escrito de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expuso lo siguiente:
El 10 de julio de 2009 la interesada acudió al hospital "Los Arcos" al presentar rectorragia con coágulos, quedando ingresada para su estudio y tratamiento. El 17 siguiente se le realiza allí una endoscopia digestiva alta y baja, practicándosele una polipectomía colónica a 25 cm., por la cual había riesgo de resangrado, que se produce a la hora de llegar a planta, experimentando hipotensión y taquicardias y sin poderle trasfundir sangre por falta de provisiones, por lo que, una vez estabilizada, se traslada a la paciente al hospital "Santa María del Rosell", ingresando al día siguiente, donde se le realizó una nueva colonoscopia, que advirtió hemorragia digestiva a nivel de la polipectomía y una neoformación, por lo que se le realiza una laparotomía con sigmoidectomía y una colostomía (ano contranatura), con posterior evolución favorable, siendo alta el 27 de septiembre de 2009.
En cuanto a las imputaciones de un anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, alega lo siguiente:
"La endoscopia realizada en el hospital Los Arcos debía haberse llevado a cabo por un endoscopista con experiencia. Además, no se controló la TA de la paciente, por lo que acabó sufriendo un cuadro de hipotensión que dificultó su recuperación.
Por otro lado, la operación tenía un alto riesgo de hemorragia, como consta en la historia clínica y corrobora la literatura médica (...). Pues bien, a pesar de ello el hospital no tomó la precaución de que la hemorragia podía suceder, y cuando ocurrió no contaba con reservas de sangre suficientes, por lo que hubo que trasladar a la enferma al hospital S. M. del Rosell para poderla trasfundir.
Fue en dicho hospital donde se dieron cuenta de que tenía una neoplasia, y no en Los Arcos, donde ya se le realizó una endoscopia en la que se la debían haber detectado.
Pero lo más importante de todo es que analizando el proceso médico a posteriori se comprueba que el resultado ha sido insatisfactorio. Se le realizó una colostomía, que es un proceso mucho más invasivo que lo que sería apropiado al caso (ano contranatura)".
Por ello, considera que:
"- Se le realizó sin las medidas ni precauciones necesarias en Los Arcos una colonoscopia con polipectomía, causándole una grave hemorragia.
- Se ignoró en dicha colonoscopia una neoformación contigua.
- No se controló a la paciente tras la colonoscopia-polipectomía con hemorragia, por lo que llegó a una gravedad extrema, sin podérsele transfundir sangre por no estar previsto.
- Por este motivo, así como para ser atendida por un especialista (endoscopista), la paciente fue in extremis trasladada al Rosell, donde para salvarle la vida se le tuvo que hacer una laparotomía con colostomía (ano contranatura)."
En cuanto a los daños sufridos y su valoración, señala lo siguiente:
"a) Daño: por el momento, los días de baja, el penoso proceso médico sufrido por mi mandante y la colostomía provisional innecesaria suponen de por si un daño. Sin embargo, éste no puede determinarse exactamente aún, ya que la paciente está a la espera de la reversión. Además está el daño moral y el resto de secuelas que se puedan apreciar al alta. (...)
c) Evaluación económica de la responsabilidad patrimonial: pendiente de determinar en tanto no se concreten definitivamente los daños (alta tras la reversión de la colostomía)."
Adjunta a su escrito diversa documentación de la historia clínica de la paciente, y solicita la práctica de determinada prueba documental.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 20 de noviembre de 2009 se admitió a trámite la reclamación, lo que notificado a los interesados. En esta misma fecha el órgano instructor solicitó al hospital "Santa María del Rosell" y al hospital "Los Arcos" copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Mediante oficio de 4 de diciembre de 2009, el Director Gerente del hospital "Santa María del Rosell" remitió la historia clínica requerida. El 15 siguiente remitió informe, del día anterior, de la doctora x, endoscopista, y el 22 de diciembre de 2009 remitió informe, del día anterior, de los doctores x, y, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de dicho hospital, todos ellos relativos a la respectiva asistencia prestada a la paciente.
CUARTO.- Mediante oficio de 17 de diciembre de 2009, el Jefe de la Unidad Técnica de Admisión y Documentación Sanitaria del hospital "Los Arcos" remitió la historia clínica requerida y dos informes, uno sin fecha y otro del 15 anterior, de los doctores x, y, respectivamente, especialistas de Aparato Digestivo, el primero, y de Cirugía General y de Aparato Digestivo, el segundo, relativos a la asistencia dispensada a la paciente en dicho centro.
QUINTO.- Obra en el expediente un dictamen médico aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado el 14 de enero de 2011 por varios especialistas en Cirugía General y de Aparato Digestivo, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. La paciente presentó una rectorragia, motivo por el cual se procedió a aplicar el protocolo de HDA.
2. Tras una endoscopia digestiva alta, normal, se realiza una colonoscopia.
3. Durante la realización de la misma se aprecia un pólipo pediculado con signos de hemorragia, por lo que de manera correcta se procede a su extirpación con asa de polipectomía.
4. Tras observarse sangrado del tallo se procede a su electrofulguración, que resulta dificultosa, motivo por el cual se procede a concluir la exploración, siendo la paciente trasladada a planta con recomendaciones.
5. Tras repetirse el sangrado horas más tarde, es vista por el cirujano de guardia y derivada a un hospital de mayor nivel, con endoscopista de guardia.
6 A su ingreso se traslada al quirófano por inestabilidad hemodinámica, realizándose una colonoscopia, en donde se intenta la coagulación del punto sangrante en el tallo del pólipo extirpado.
7. Así mismo se aprecia una neoplasia no descubierta en la exploración previa, que no presenta en ese momento ni estenosis ni sangrado.
8. Al no poderse cohibir la hemorragia se procede a cirugía abierta guiada por colonoscopia intraoperatoria, extirpándose el segmento de colon en el que estaban ambas patologías.
9. La hemorragia, en la polipectomía endoscópica, tiene una incidencia de 7 por mil exploraciones,
10. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir que todos los profesionales que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta y de acuerdo con la lex artis".
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería de Sanidad y Consumo, fue emitido el 14 de julio de 2011, que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:
"1. La paciente fue correctamente atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital de Los Arcos de la rectorragia que presentó el día 10 de julio de 2009. Se le controló la TA, se le pidió analítica y se le trasfundieron concentrados de hematíes.
2. La paciente ingresa para control y estudio de la causa que motiva la rectorragia, a cargo del Servicio de Cirugía. Durante su ingreso fue correctamente controlada por parte de los facultativos, tanto en sus signos clínicos (presencia o no de rectorragia) como analíticos. En todo momento sus constantes fueron estables y presentaba un buen aspecto general. Los marcadores tumorales eran normales.
3. Para su diagnóstico se utilizaron los medios adecuados, se le realizó exploración física y exploraciones complementarias (Rx. y TAC) pertinentes. Se consultó con el S. de Ginecología, dado los antecedentes de la paciente.
Siguiendo los protocolos científicos para el diagnóstico de Hemorragias Digestivas, se indicó la realización de endoscopia digestiva (tanto de vías altas como bajas). La colonoscopia es una técnica con bajo riesgo que habitualmente se realiza de manera ambulatoria. La paciente firmó el documento de consentimiento, donde se informa de los posibles riesgos, entre los que se encuentra la hemorragia.
Para la realización de la exploración se preparó previamente a la paciente de manera correcta, no estaba contraindicada la misma y no era una paciente encuadrada en el grupo de alto riesgo de sangrado. Durante la realización de la misma se visualiza pólipo sangrante (posible causa de la rectorragia) que se extirpa con asa de diatermia. Antes de la extirpación, se inyectó adrenalina para minimizar el sangrado, pese a lo cual sangró.
Cuando cesó el sangrado, se interrumpió la exploración por el riesgo de resangrado, haciendo constar el profesional que la exploración era incompleta. (Lo que sucede entre el 6 y el 26% de las ocasiones en manos de endoscopistas expertos).
4. Se deja constancia en la historia del riesgo de sangrado de la escara y se solicita analítica para que sirva de guía ante un posible resangrado. A la hora aproximadamente, la paciente comienza a sangrar. El cirujano de guardia, tras valoración, la traslada a la Unidad de Reanimación para mayor vigilancia. La paciente estuvo con las constantes estables.
5. Se opta por el traslado al Hospital del Rosell, para intentar hemostasia por vía endoscópica, ya que es un Hospital de mayor nivel, por lo que cuenta con endoscopista de guardia. Previamente al traslado, se comienza a trasfundir concentrado de hematíes, continuando con la misma durante el traslado. No se le llegó a trasfundir sangre completa. El traslado se realizó con la paciente estable, en UCI móvil con médico y ATS y sin que se objetiven incidentes durante el mismo.
6. A su llegada al Hospital del Rosell el sangrado era intenso, motivo por el que se decide realizar la exploración, con la paciente en el quirófano y con la presencia de los cirujanos. Se objetiva el sangrado del pólipo extirpado, se realiza laparotomía guiada por colonoscopia y se descubre otra lesión más distal que el pólipo extirpado, con ulceración en superficie y de carácter neoplásico. Se procede a la extirpación del segmento, englobando a las dos lesiones y se realiza una colostomía de descarga, que minimiza el riesgo de dehiscencia de sutura y que era lo indicado en este caso.
7. La Anatomía Patológica de la lesión muestra un Adenocarcinoma de sigma infiltrante bien diferenciado, estadio pT3-NO-MO. La intervención realizada es potencialmente curativa de la patología oncológica.
8. El Hospital de Los Arcos cuenta con los medios adecuados para realizar colonoscopias. Todos los profesionales que atendieron a la paciente lo hicieron de manera correcta, adecuada y ajustada a la Lex Artis".
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 5 de octubre de 2011 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.
OCTAVO.- Interpuesto en su día por la reclamante recurso contencioso-administrativo (nº. 834/2010) contra la desestimación presunta de su reclamación, obra en el expediente Decreto del Secretario de la Sala 1a de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, de 17 de enero de 2012, por el que se tiene por desistida a la recurrente y se declara la terminación de dicho recurso.
NOVENO.- El 11 de mayo de 2012 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, de acuerdo con los informes médicos emitidos en el procedimiento, que no se ha acreditado la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" en la materia, por lo que, de acuerdo con reiterada jurisprudencia, no existe la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para generar la responsabilidad patrimonial administrativa.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños físicos sufridos por la misma.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
La reclamante imputa a la actuación de los servicios sanitarios del hospital público "Los Arcos" que el 17 de julio de 2009 se le realizó sin las medidas ni precauciones necesarias una colonoscopia con polipectomía, causándole una grave hemorragia, ignorándose además en dicha colonoscopia una neoformación contigua. Asimismo, alega que no se la controló tras la citada colonoscopia-polipectomía, por lo que llegó a una gravedad extrema, sin podérsele transfundir sangre en dicho hospital por falta de provisiones. Por todo ello, al día siguiente tuvo que ser trasladada al hospital "Santa María del Rosell", donde tuvo realizársele una laparotomía con colostomía (ano contranatura) para resolver sus problemas, lo que es un proceso mucho más invasivo que lo que sería apropiado al caso.
Sin embargo, la reclamante no aporta informe alguno que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida desde que acudió al primero de los citados hospitales y, en cambio, los dictámenes realizados por la Inspección Médica y la compañía aseguradora del SMS analizan detalladamente el proceso asistencial seguido, y consideran que no se incurrió en mala praxis sanitaria alguna. Probablemente a la vista de dichos informes, la reclamante desistió del recurso contencioso-administrativo interpuesto en su día contra la desestimación presunta de su reclamación.
Ello implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa. En consecuencia, y conforme con lo expresado en la Consideración Tercera, no procede reconocer la responsabilidad patrimonial pretendida.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No se ha acreditado la existencia de la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración Regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta de este Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
