Dictamen nº 81/2013

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de abril de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 23 de julio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 248/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 13 de mayo de 2008 tiene entrada en el Registro del Servicio Murciano de Salud (SMS) un escrito del Director Gerente del Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM), al que acompaña reclamación formulada el anterior día 9 de enero por x, por la que solicita una indemnización como consecuencia de la ciatalgia que se le produjo a raíz de la inyección intramuscular que se le administró el día 20 de septiembre de 2007 en el Servicio de Urgencias del citado Hospital.

Junto con la reclamación el Director Gerente del HMM remite la siguiente documentación:

1) Copia compulsada y foliada de la historia clínica del reclamante.

2) Informe emitido por la Subdirectora de Enfermería, del siguiente tenor:

"En contestación a la reclamación formulada por x en la que solicita indemnización por daños y perjuicios por ciatalgia derecha tras administración de inyección intramuscular, informarle que el día 20 de Septiembre de 2007(como consta en el informe médico que adjunta) se le administró gammaglobulina según tratamiento, siguiendo la técnica adecuada".

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación (27 de mayo de 2008) y notificado ello tanto al reclamante como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere al HMM el envío de la historia clínica  del paciente, así como informe de los facultativos que lo atendieron.

TERCERO.- Con fecha 28 de julio de 2008 se recibe escrito del Letrado x, por el que se persona en el expediente en nombre y representación del reclamante. Acompaña escritura de poder al efecto.

CUARTO.- Con fecha 23 de febrero de 2012 la Inspección Médica emite informe, en el que, tras valorar la historia clínica y demás documentación de carácter médico contenida en el expediente y la complementaria directamente solicitada por dicha unidad, concluye del siguiente modo:

"1. Paciente de 42 años (empleado de hogar), que tras sección del extensor del 2° dedo de la mano izquierda (20/09/2007), y sin antecedentes de interés, se le administra inyección de gammaglobulina más vacuna antitetánica a nivel de glúteo derecho. A partir de la cual, y según refiere el reclamante, desarrolla ciatalgia que le produce cojera e incapacidad laboral temporal, motivo por el que consulta a los dos meses de la punción en el Servicio de Urgencias del HUMM. Ni en el expediente ni en la documentación complementaria solicitada, se hace referencia a secuelas posteriores a la ciatalgia. Se le dio el alta por mejoría el 30/06/2008. Según episodio de OMI (Atención Primaria) el 26/08/2010 el paciente acude de nuevo al sufrir traumatismo de tórax circulando en bicicleta.

2. La lesión del nervio ciático por inyección intraglútea constituye aproximadamente el 2,7% de todos los casos de neuropatía ciática y se ha observado que es la segunda causa más común de lesión del nervio ciático después de la artroplastia de cadera. Los mecanismos iatrogénicos juegan un papel predominante en la génesis de las lesiones de este nervio.

3. Las inyecciones en los cuadrantes inferiores y supero-interno del glúteo pueden lesionar el ciático y/o los vasos sanguíneos próximos a él.

4. Según informe de la Subdirectora de enfermería del HUMM, el día 20/09/2007 se le administró gammaglobulina según tratamiento, siendo la técnica la adecuada (Folio 6). No se describe en este informe ni en el resto de historia clínica, el lugar de la punción, ni se anotan signos de fibrosis o hematomas localizados en cuadrantes no recomendados para la inyección intramuscular, siendo difícil evaluar si la técnica fue adecuada.

5. Según refiere el reclamante, parece existir una relación en el tiempo entre la administración de la medicación intramuscular y el inicio del dolor en glúteo con irradiación a la pierna derecha, aunque no se documenta este síntoma en historia clínica hasta dos meses después, el día 24/11/08 (sic)  cuando acude al Servicio de Urgencias del HUMM.

6. Por otro lado, la traumatóloga de zona (25/01/08) descarta que la ciatalgia sea debida a patología lumbar y que las neuropatías por punción deben ser revisadas por su médico de cabecera. No hay constancia de realización de pruebas diagnósticas de imagen o electromiografía.

7.  El facultativo realizó un seguimiento correcto en tiempo y forma, en espera de una probable recuperación neurológica del nervio. La actitud inicial expectante con tratamiento corticoideo, complejo vitamínico B y pregabalina fue correcta.

8. La situación de baja es revisada por médico evaluador del INSS el 26/05/2008 que comunica a la Inspección Médica la intención de emitir parte de alta. La Inspección Médica manifiesta su Disconformidad y el paciente continúa en situación de baja laboral hasta el 30/06/2008 en que es alta. No constan secuelas.

9. El tiempo que permaneció de baja únicamente por ciatalgia que le impedía la realización de su trabajo habitual fue de 153 días, entre el 29/01/08 al 30/06/08.

10. Por último, tanto la rotura del extensor del 2° dedo como la ciatalgia parecen haber curado sin secuelas según los documentos de que se dispone en Atención Primaria, Especializada e Inspección Médica Folio 13".

QUINTO.- Requerida por la Instructora la compañía de seguros remite dictamen médico colegiado, en el que tras realizar las consideraciones médicas que se estiman oportunas, se concluye del siguiente modo:

"1. El (paciente) recibió una gammaglobulina antitetánica como tratamiento de una herida accidental, por vía intramuscular en la región glútea.

2. Dos meses después acudió a consulta para la valoración de un dolor lumbar con irradiación al miembro inferior derecho.

3. No existen datos suficientes que permitan vincular ambos procesos.

4.  Por la documentación analizada, consideramos más probable que la ciatalgia se asociara a un problema radicular en la columna lumbar.

5. No existe ningún argumento que permita afirmar que se realizó una inadecuada técnica de punción intramuscular.

6. Existe la posibilidad menos probable de una reacción idiosincrásica o individual de tipo inmune o tóxico a la gammaglobulina antitetánica".

SEXTO.- Se comunica a los interesados (reclamante y aseguradora) la apertura del trámite de audiencia, compareciendo el reclamante mediante dos escritos recibidos los días 18 y 28 de mayo de 2012, en los que, en síntesis, manifiesta lo siguiente:

1. Que padece secuelas tanto de la ciatalgia como de la propia intervención del dedo índice de la mano izquierda.

2. Que a pesar de que por el órgano instructor se solicitó al HMM la remisión de la historia clínica del paciente, ésta no se ha incorporado al expediente.

3. Solicita ser examinado por la Inspección Médica para que pueda constatar las secuelas que padece.

4. Aporta certificado médico, cuyo contenido, por la mala calidad de la copia y la ininteligibilidad de la letra, resulta bastante indescifrable. No obstante esta dificultad, de su lectura se concluye lo siguiente:

a) El facultativo que lo emite refiere el proceso según la versión del reclamante.

b) Afirma que al día de la fecha (21 de mayo de 2012), el paciente presenta cansancio doloroso en la pierna derecha y dolores en la zona lumbar derecha, todo lo cual le impide trabajar como lo hacía anteriormente.

5. Cuantifica la indemnización solicitada en 40.000 euros.

SÉPTIMO.- Con fecha 29 de junio de 2012 la instructora formula propuesta de resolución en la que argumenta que no se ha admitido la prueba propuesta por el reclamante en fase de alegaciones, al no considerarla necesaria, así mismo señala que no se le ha contestado por carecer dichas pruebas de relevancia.

Finaliza proponiendo la desestimación de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria de la Región de Murcia.

OCTAVO.- Con fecha 23 de julio de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.  

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. El paciente, al sufrir en su persona los perjuicios imputados a la actuación administrativa, consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

Por otro lado, su actuación a través de representante ha quedado debidamente acreditada, según exige el artículo 32 LPAC, con la copia de poder notarial otorgado a favor de letrado.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del servicio sanitario a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño.

II. La reclamación se ha presentado en el plazo de prescripción de un año legalmente establecido en el artículo142.5 LPAC.

III. Por último, si bien es cierto que el artículo 12.2 RRP, señala que el dictamen del órgano consultivo competente se ha de pronunciar sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, también lo es que para un correcto pronunciamiento sobre dichos extremos el Consejo Jurídico ha de valorar el resto de presupuestos que inciden sobre dicho instituto, incluido el examen del procedimiento seguido en orden a determinar su corrección y las consecuencias que sobre aquél pudieran tener los defectos formales en los que se hubiera podido incurrir. Pues bien, aunque la tramitación ha respetado, en términos generales, lo que sobre este tipo de procedimientos se establece tanto en LPAC como en el RPP, cabe formular las siguientes observaciones:

1.ª La historia clínica del paciente y el informe del personal sanitario que llevó a cabo la inyección intramuscular a la que el reclamante imputa la posterior ciatalgia que presentó, fueron remitidos por la Dirección Gerencial del HMM junto con la reclamación; resultaba, por lo tanto, improcedente la solicitud que se efectuó posteriormente (folio 19).

2.ª En el trámite de audiencia se solicitó por el interesado la práctica de prueba, que ha sido rechazada en la propuesta de resolución. La dicción literal del artículo 80.3 LPAC exige que las pruebas propuestas se rechacen mediante resolución motivada que, desde luego, debe ser previa y distinta de la propuesta de resolución, en la que la Administración debe pronunciarse exclusivamente sobre la Resolución a adoptar, pero no sobre la práctica o no de una fase integrante del procedimiento.

En cualquier caso, habida cuenta de que con tal actuación de la Administración no se ha causado indefensión al reclamante, ni impide el pronunciamiento de este Consejo, y al objeto de evitar dilaciones innecesarias, se considera adecuada la continuación del procedimiento.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-   Ausencia de fuerza mayor.

-   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

El reclamante imputa a la actuación de los servicios sanitarios del HMM que la inyección intramuscular que se le administró el 20 de septiembre de 2007, se realizó de forma defectuosa, causándole una ciatalgia.

No resulta controvertido en el expediente que el paciente sufriera un dolor lumbar que se irradiaba hacia el miembro inferior derecho, lo que sí se cuestiona es que el origen de ese dolor lo constituya la administración del inyectable.

En efecto, hay un primer factor que se concreta en el llamado criterio cronológico que hace descartar tal posibilidad, ya que administrada la inyección un 20 de septiembre de 2007, y figurando en la historia clínica diversas atenciones médicas llevadas a cabo con posterioridad (revisión traumatológica efectuada el 9 de octubre de 2007 y revisión de rehabilitación del día 23 de octubre de 2007), el paciente no manifestara tal circunstancia hasta dos meses después. Es el 24 de noviembre de 2007, cuando consulta por un dolor lumbar irradiado al miembro inferior. Este distanciamiento entre el momento del acto sanitario y la aparición documentada del daño, hace suponer a los facultativos informantes (Inspector Médico y Peritos de la Aseguradora) que la causa de la dolencia que presenta el paciente fuese otra. Así, en el informe de la aseguradora se afirma que "la valoración del especialista en Traumatología, la más inmediata en el tiempo, considera que la sintomatología que presenta el paciente no se asocia a una lesión del nervio periférico (nervio ciático a nivel glúteo), sino a una lesión radicular (es decir, de las raíces nerviosas situadas en la columna lumbar". Los signos de Lasegue y Bragard, anotados en la exploración física del día 24 de noviembre de 2007 son positivos cuando hay afectación radicular (dolor al estiramiento de la raíz nerviosa). El propio médico de atención primaria, en su hoja de interconsulta a la Unidad del Dolor, refiere que el dolor comienza en la zona lumbar y se irradia hacia el miembro inferior derecho.

Desde un punto de vista topográfico también resulta, según se desprende de los informes médicos que aparecen incorporados al expediente, poco probable que en la administración de una inyección intramuscular a un adulto se le lesionara el nervio ciático, debido a que éstos tienen suficiente masa muscular para que no se atrape el nervio, y si así hubiese ocurrido, se afirma en el dictamen de la aseguradora, la reacción del paciente se hubiese producido de manera inmediata y habría obligado a suspender la administración del fármaco. A mayor abundamiento en la exploración física que se le efectuó el día 24 de noviembre de 2007, cuando refiere por primera vez sintomatología dolorosa, no se encontraron signos de lesión en la región glútea, como atrofia, inflamación o fibrosis, que evidenciaran un posible efecto adverso en la punción.

Finalmente, no existe en el expediente indicio alguno de que la inyección se realizara de manera inadecuada, al contrario, en el informe de la Subdirectora de Enfermería se indica haber seguido la técnica apropiada, sin que el reclamante, a quien corresponde la carga de la prueba, haya aportado ninguna que acredite que la actuación de los profesionales sanitarios en la asistencia que le dispensaron contraviniesen los dictados la lex artis ad hoc. En este punto conviene destacar que el único informe médico aportado por el paciente en el trámite de audiencia, sólo reproduce lo que el mismo manifiesta, pero en ningún caso se pronuncia sobre una posible actuación contraria a normopraxis.

Todo lo anterior implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la lex artis ad hoc y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa. En consecuencia, no procede reconocer la responsabilidad patrimonial pretendida.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.