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Dictamen nº 112/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de abril de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 17 de agosto de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 268/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 5 de octubre de 2011, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia recibida del sistema sanitario público regional. Según la reclamante los hechos ocurrieron del siguiente modo:
1. Con fecha 10 de octubre de 2010 fue intervenida de colelitiasis en el Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS). La operación fue llevada a cabo por los Dres. x, y, por abordaje laparoscópico.
2. El mismo día de la intervención sufrió un fuerte dolor abdominal y bajada de tensión, lo que motivó una exploración física y la realización de una ecografía abdominal que informó de la existencia de líquido libre intraabdominal en espacios perihepáticos, flanco y pelvis.
3. La situación descrita exigió la realización de una intervención bajo anestesia general y mediante incisión subcostal derecha, en la que se evidenció un hemoperitoneo (sangre en el peritoneo) de dos litros y medio, con presencia de coágulos. Además de un yet arterial localizado en el lecho hepático vesicular, por lo que se llevó a cabo una electrocoagulación y colocación de Tachosil, además de un drenaje subhepático.
4. Según la reclamante se cometió, en la primera intervención a la que fue sometida, un grave error consistente en el corte de una arteria, sin que, además, la hemorragia producida se detectara en el momento de la intervención, ya que de haberlo hecho se podría haber drenado y suturado el corte. Este cúmulo de negligencias la obligaron a someterse a una nueva intervención, de la que le ha quedado una secuela consistente en una cicatriz de considerable longitud.
Finaliza la reclamante solicitando una indemnización de 30.000 euros, por los perjuicios estéticos y morales sufridos como consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario regional.
Acompaña a su escrito una serie de documentos relacionados con el proceso sanitario antes descrito.
SEGUNDO.- Seguidamente se dicta Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), por la que se admite a trámite la reclamación y se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del citado ente.
A continuación, por el órgano instructor se solicita al HGURS la historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación. Asimismo, la comunica a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- El requerimiento es cumplimentado por el citado Hospital mediante la remisión de la historia clínica de la paciente e informe de los Dres. x, y, del Servicio de Cirugía General, en el que se hace constar lo siguiente:
"x fue atendida en consulta externa de Cirugía el 06/08/2010, donde acude diagnosticada de colelitiasis para valoración de intervención quirúrgica de colecistectomía.
En consulta externa de cirugía se indica la práctica de colecistectomía por vía laparoscopia y la paciente firmó el consentimiento informado (C.I.) para dicha intervención.
En el mencionado C.I. en su apartado Riesgos Generales y Específicos del procedimiento se explica entre otras cosas que "a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:
...Riesgos pocos frecuentes y graves
...Sangrado o infección intraabdominal
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico...pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.
La paciente aceptó y consintió someterse al acto quirúrgico y firmó el C.I. para la realización de colecistectomía laparoscópica, que es copia del documento aconsejado por la Asociación Española de Cirujanos, sin que conste reserva o manifestación alguna en contra.
La paciente es vista en consulta de Anestesia para la realización del estudio preoperatorio, siendo clasificada como paciente de riesgo bajo ASA II.
El día 11/10/2010 la paciente es intervenida previa profilaxis antibiótica y antitrombótica según protocolo de nuestro Servicio.
En el protocolo quirúrgico de la primera intervención, realizada por los Doctores x, y puede leerse:
?...Vesícula edematosa con cambios inflamatorios y adherencias a epiplón y con múltiples microlitiasis en su interior.
Liberación de adherencias. Identificación, disección y clipaje de arteria, y conducto cístico. Colecistectomía retrograda.
Extracción de la pieza con pinza de cocodrilo tras ampliación importante de orificio umbilical.
Revisión de hemostasia
Cierre de orificio umbilical con puntos de anzuelo. Piel seda?.
La paciente en el postoperatorio pasa a Reanimación, donde en las horas siguientes se constata dolor abdominal, palidez, hipotensión y caída de hematocrito. En Ecografía abdominal practicada de urgencia se informa de ?líquido libre intraabdominal en espacios perihepático, periesplénico, flanco y pelvis?.
Con sospecha de abdomen agudo la Cirujana de Guardia Dra. x indica laparotomía exploradora, firmando la paciente el C.I. de Cirugía de Urgencias.
Sobre las 22.15 horas del mismo día 11/10/2010 se procede a realizar la 2ª intervención, esta vez con incisión subcostal derecha, pudiendo leer en el protocolo quirúrgico:
?...Subcostal derecha.
Hemoperitoneo de 2.5 l + coágulos en cavidad difusos y en HC dcho, lavado y aspirado. Sangrado activo en yet arterial y localizado en lecho hepático vesicular. Hemostasia con punto transfixivo de vicril 2/0. Electro coagulación y Tachosil Revisión de trócares. Drenaje subhepático?.
El postoperatorio evoluciona satisfactoriamente y la paciente es dada de alta el 17/10/2010. De la revisión de la Historia Clínica sucintamente expuesta en lo antedicho
Informo que:
Primero. En ningún momento ha existido mal funcionamiento, error médico, mala praxis o demora negligente en la atención prestada a x.
En todo el proceso, todos los intervinientes siguieron una conducta diligente, poniendo de su parte los medios razonables para lograr un resultado satisfactorio, esto es la salud del paciente, pero sin garantizar o asegurar el resultado; pues como es sabido en el resultado final de un acto médico intervienen otros muchos factores, no siempre controlables, además de la buena praxis.
Segundo. A la paciente se le informó en todo momento verbalmente y mediante documento escrito acerca del motivo, la urgencia, el alcance, la gravedad, los riegos, la modalidad, las consecuencias y los posibles efectos secundarios y riesgos (tanto frecuentes como infrecuentes) de las intervenciones.
La paciente libremente aceptó los procedimientos propuestos y firmó sin reserva los C.I. de la primera y segunda intervención.
Entre los riesgos poco frecuentes y graves de la colecistectomía laparoscópica se recoge expresamente el sangrado intraabdominal, señalando que puede llegar a requerir una reintervención y excepcionalmente puede producirse la muerte.
La colecistectomía laparoscópica es una técnica quirúrgica muy segura pero no está exenta de complicaciones, como no lo está ninguna actividad humana. Este tipo de cirugía viene gravada con una morbilidad de 1.5-6% y una mortalidad de hasta 0.2%.
La hemorragia intraabdominal postoperatoria después de colecistectomía laparoscópica puede aparecer en el 0.2-0.6% de los casos, pero la mayor parte de las veces el sangrado se autolimita y no es necesaria la reintervención (valga por todas las citas bibliográficas la del Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Edit. Panamericana.2009. Página 710).
Tercero: En los actos quirúrgicos no existió ningún error, omisión o mala praxis en la actuación de los Cirujanos que pudiera contribuir a la aparición de un acontecimiento (hemorragia) inesperado y no deseado.
Así en el protocolo de la primera intervención se señala expresamente que se revisó la hemostasia y que no sangraba nada procediéndose por tanto a terminar la intervención.
Sin ninguna duda si hubiera habido algún punto sangrante en esta revisión final se hubiera procedido a su control hemostático por los medios necesarios.
Si pese a todas estas cautelas y rutinas operatorias se produjo un acontecimiento adverso, este fue imposible de prevenir o evitar y ocurrió sin que existiera error o mala praxis.
Tanto la actuación quirúrgica en la primera intervención como en la segunda, como el seguimiento de los postoperatorios subsecuentes se ajustó en todo momento a las Reglas y principios de la Lex Artis, realizándose las intervenciones quirúrgicas con diligencia, pericia y técnica.
Cuarto. La paciente desde el diagnóstico hasta el alta ha tenido en todo momento un seguimiento y una atención continuada exhaustiva y ajustada a protocolo. Asimismo el tratamiento se ha ajustado en todo momento a Lex Artis y a las guías y protocolos elaborados por Sociedades Científicas, en especial a la Guía elaborada por la Asociación Española de Cirujanos.
Quinto. Leída la demanda interpuesta por x deseo manifestar:
1º Que la realización de la colecistectomía laparoscópica se ajustó a Lex Artis.
Durante esta intervención no se corta una arteria, se cortan cientos de ellas, todas de pequeño calibre, que se hemostasian mediante electrocoagulación, poniendo un clip de titanio en aquellos vasos sanguíneos de mayor calibre.
2º Que antes de finalizar la intervención se comprobó (como siempre se hace) la correcta hemostasia de la zona quirúrgica y de los orificios de los trocares y que no existía hemorragia activa y por ello se procedió a terminar el acto quirúrgico sin otras maniobras adicionales.
3o No solo es falso que ?no detectáramos la hemorragia en el momento de la intervención?, como afirma la paciente, sino que expresamente se recoge en el protocolo quirúrgico que se constató fehacientemente la ausencia total de hemorragia en el campo operatorio.
También es falsa la afirmación de la paciente "de que tras producirse el corte negligente se cometió de nuevo otra negligencia al no cerciorarse del desangro y proceder al drenaje de la sangre y cura del mismo antes de terminar la intervención en la misma operación?. Esta afirmación es absolutamente falsa puesto que sí nos cercioramos de que no sangraba nada y por tanto en ese momento se dio por concluida la intervención; cosa que no hubiéramos hecho si hubiera sangrado algún punto durante esta última revisión antes del cierre.
Se comprenderá fácilmente que es un imposible metafísico detectar algo que no está sucediendo en el momento de la observación sino que sucedió más tarde y por tanto está fuera de las capacidades humanas preverlo o prevenirlo.
4o ¿Cómo es posible que un punto que no sangra durante la intervención sangre horas después produciendo un hemoperitoneo?
La explicación más plausible es que una escara de electrocoagulación se desprendiera en las horas siguientes con el consiguiente sangrado. Pero esta eventualidad no se puede prever ni prevenir, sólo cabe detectar la hemorragia con prontitud y solucionarla, que es lo que se hizo con el estrecho seguimiento postoperatorio y con la segunda intervención.
5o La segunda intervención realizada y por tanto la cicatriz subcostal antiestética (según la paciente) fue absolutamente necesaria para solucionar una complicación postoperatoria infrecuente imprevisible y no prevenible.
La longitud de la incisión subcostal y de la cicatriz resultante sin duda fue la necesaria para solucionar la complicación aparecida, y en ese momento de grave riesgo vital las consideraciones estéticas quedan en segundo plano aunque también se valoran.
La segunda intervención no es consecuencia de una actuación negligente durante la primera intervención, que a mi juicio se ajustó en todo momento a Lex Artis, sino que fue obligada ante una complicación postoperatoria infrecuente (pero no imposible), inesperada, e imprevisible. La paciente no sufrió una mala praxis quirúrgica sino una complicación postoperatoria que apareció a pesar de una cirugía realizada de forma diligente, con pericia y con técnica".
CUARTO.- Entre la documentación obrante en la historia figuran consentimientos informados para la colecistectomía y para la cirugía de urgencias, debidamente firmados tanto por la paciente como por los facultativos que la intervinieron. En el primero de ellos, obrante a los folios 84 y 85, se incluyen una serie de posibles complicaciones tanto generales como específicas para este tipo de intervenciones, recogiéndose expresamente que puede producirse "sangrado o infección intraabdominal. Fístula intestinal. Colangitis. Icteria. Pancreatitis. Coledocolitiasis. Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos, embolia. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte".
QUINTO.- El 24 de enero de 2012 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica).
SEXTO.- Trasladado el expediente a la Compañía de Seguros ésta comparece aportando dictamen médico realizado por una facultativa especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estima oportunas, concluye del siguiente modo:
"- Que x, diagnosticada de colelitiasis, ingresó el 10-10-10 en el Hospital Reina Sofía para intervención quirúrgica programada.
- Que se realizó una colecistectomía laparascópica reglada sin incidencias.
- Que unas horas después de la intervención presentó un cuadro de hipotensión, dolor y distensión abdominal, diagnosticándose una hemorragia intraabdominal.
- Que se intervino de forma urgente encontrando un hemoperitoneo producido por un vaso sangrante en el lecho hepático vesicular, que se suturó.
- Que sólo pudo ser debido al desprendimiento de una escara de electrocoagulación.
- Que esta es una complicación inherente a la técnica que no puede ser prevista ni evitada pese a una cuidadosa realización de la misma.
- Que la detección de la complicación se llevó a cabo de forma precoz y se solucionó sin ulteriores complicaciones.
- Que las actuaciones médicas fueron correctas y adecuadas a la Lex Artis".
SÉPTIMO.- Notificada a las partes, aseguradora y reclamante, la apertura del trámite de audiencia, comparece la segunda mediante la presentación de un escrito de alegaciones en el que, básicamente, viene a señalar que la existencia del consentimiento informado para la intervención quirúrgica no exime de responsabilidad por una conducta contraria a la lex artis.
OCTAVO.- Con fecha 24 de julio de 2012 la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido por la paciente.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 17 de agosto de 2012.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución formulada en un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La x al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro sanitario dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
II. En lo que se refiere al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
III. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que el informe del Servicio de Cirugía General del HGURS refiere la praxis seguida con la paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de las concretas imputaciones de la reclamante y que ésta no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Falta de concurrencia de los requisitos para la exigencia de responsabilidad patrimonial.
En la historia clínica remitida por el HGURS, al folio 27, se indica: "hemoperitoneo de 2.500 ml y coágulos. Se visualiza sangrado arterial en lecho hepático vesicular". Sin embargo, tal constatación no permite afirmar, sin más, la existencia de responsabilidad patrimonial. Para llegar a tal conclusión es preciso proceder antes a examinar si concurre otro elemento del daño, el de la antijuridicidad.
La antijuridicidad implica la inexistencia por parte de la interesada de un deber de soportar el daño. En este sentido, el órgano instructor estima que las secuelas alegadas son complicaciones inherentes al tipo de intervención a la que se sometió la paciente, existiendo por parte de ésta el deber de soportarlas como riesgo indisociable de la actividad sanitaria, máxime cuando consta su consentimiento informado.
La propuesta de resolución resultaría correcta si se comprueba que la actuación médica fue ajustada a lex artis, de modo que las secuelas sean de necesaria o probable producción tras la intervención y si la paciente fue debidamente informada de ese riesgo y lo aceptó libremente.
I. Respecto al primer aspecto apuntado, actuación ajustada a lex artis y secuelas de necesaria o probable producción en este tipo de intervenciones, deben considerarse los siguientes datos y cuestiones constatadas en el expediente:
1. La reclamante, según aparece en su historia clínica fue intervenida en el HGURS por presentar una colelitiasis que hacía aconsejable extirpar la vesícula.
2. De los informes emitidos por los facultativos que intervinieron a la paciente y por la perita de la aseguradora, se infiere la necesidad de la operación que se practicó a la reclamante, así como de la adecuación de la técnica seguida para ello. En efecto, en el dictamen de la entidad aseguradora se afirma, al folio 78 vuelto, que "en la actualidad la técnica quirúrgica más utilizada es la laparoscópica, con menor índice de complicaciones y con una mortalidad similar a la de la cirugía abierta, requiriendo un menor tiempo de recuperación y de ingreso hospitalario". Añade al mismo folio que "la indicación quirúrgica fue la adecuada para una colelitiasis, como posteriormente demostró el estudio anatomopatológico de la pieza".
3. En las intervenciones de colecistectomía laparoscópica existe, entre otros, el riesgo de hemorragia (2,5 a 3,5%), rotura de la vesícula (5 al 15%), lesión de la vía biliar (0,1 a 0,5%) e infecciones (menos del 1%). En el caso que nos ocupa, afirma la perita de la aseguradora, se produce una hemorragia que explica del siguiente modo: "la vesícula biliar se encuentra en la parte inferior del hígado y literalmente pegada a éste. Para su extracción, debe despegarse de su lecho, lo cual deja en éste una superficie cruenta con numerosos puntos sangrantes que provienen de pequeñas venas y arterias. Mientras que la arteria y la vena hepática deben ser ?clipadas? antes de seccionarlas, las pequeñas arterias del lecho vesicular se cierran mediante electrocoagulación, lo cual deja a su vez pequeñas escaras que se reabsorberán en los días-semanas siguientes.
En el momento previo al término de la intervención, se realiza una revisión de todo el campo operatorio para cerciorarse de que no queda ningún punto sangrante. Pese a esto, siempre es posible que alguna de las escaras se desprenda en las horas o días siguiente a la intervención y dé lugar a una hemorragia. Es una complicación inherente a la técnica y no dependiente de una práctica inadecuada, por lo que se debe informar al paciente previamente a la intervención".
4. En cuanto a la no detección de la hemorragia en el momento de finalización de la intervención laparoscópica señala el dictamen de la aseguradora que "previamente al cierre de las incisiones, se recoge en la hoja quirúrgica que revisó la cavidad en busca de posibles puntos sangrantes (?revisión hemostática?) y no se encontró ninguno. Esto es lógico, puesto que en aquel momento no existía ninguno. No fue posible detectar ninguna hemorragia (en contra de lo que se afirma en el escrito de reclamación) porque no se había producido aún; el lecho vesicular es perfectamente visible en el campo quirúrgico y cualquier punto sangrante hubiera sido fácilmente detectable. Fue en las horas posteriores a la intervención cuando se produjo la hemorragia, sin duda atribuible al desprendimiento de una de las mencionadas escaras".
Durante el postoperatorio la paciente estuvo en todo momento vigilada, lo que permitió detectar la hemorragia rápidamente, diagnosticarla mediante una ecografía abdominal y tratarla urgentemente mediante intervención quirúrgica abierta.
5. Por último, y aunque nada objeta la reclamante en relación con esta segunda intervención quirúrgica, también cabe afirmar que, una vez presentada la urgencia, la actuación de los profesionales del HGURS se ajustó a la lex artis. La paciente fue operada, con una evolución favorable, siendo dada de alta hospitalaria el 17 de octubre de 2010, sin más secuela que la cicatriz que describe la reclamante.
Respecto a esta secuela hay que señalar que las intervenciones que se practicaron a la reclamante pueden situarse en lo que se conoce como cirugía asistencial, es decir, aquella que persigue la curación del enfermo. En este tipo de cirugías la diligencia del médico supone emplear los medios adecuados y precisos para lograr el objetivo propuesto que no es otro que preservar la salud del paciente o conseguir su mejoría. En estos casos, como viene afirmando el TS, entre otras, en su sentencia de 6 de febrero de 2007 (citada por la instructora en su propuesta), "...aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado de saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste".
Concurre, pues, el primer requisito al que antes aludíamos para estimar la inexistencia de antijuridicidad.
II. En relación con la existencia de consentimiento informado, es decir, si la paciente conocía los riesgos existentes y si los aceptó voluntariamente, debe concluirse en sentido positivo, pues en la historia clínica aparece, como se señala anteriormente, un documento de consentimiento informado para colecistectomía firmada por la reclamante y por el doctor que la operó, en el que la interesada manifiesta haber sido debidamente informada de los beneficios, riesgos y alternativas de la intervención a la que iba a someterse, con la advertencia expresa de que alguna de estas complicaciones podían llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencias.
Respecto al consentimiento que aparece en el expediente cabe destacar que ha sido prestado mediante la firma de un documento más o menos genérico, lo que nos obliga a plantearnos su eficacia. En relación con esta cuestión, la jurisprudencia del Tribunal Supremo es variada. En alguna ocasión el Alto Tribunal ha manifestado que es a la Administración a quien corresponde probar la existencia de información y que la firma por el paciente de un papel-formulario genérico aceptando someterse a una intervención quirúrgica no basta (entre otras, Sentencia de 28 de junio de 1999). Sin embargo, en otras sentencias posteriores ha venido a declarar que "es cierto que la fórmula que figura en el impreso -?una vez informado de los métodos, etc.?- es genérica, pero el contenido específico a que se refiere -su concreción en el caso de que se trata- ha sido implícitamente asumido por el paciente, lo que, jurídicamente, significa que la carga de probar que no es cierto que la información se haya dado o que ésta es insuficiente, se desplaza al firmante...No puede descargarse toda la responsabilidad de una actuación jurídica -para el caso la explicitación de una autorización para acto médico que debe darse al paciente- sobre los servicios sanitarios. Es el paciente -o, en su caso, el familiar o allegado que lo asiste o sustituye- quien puede y debe solicitar -si lo considera necesario- que se le dé una información más elocuente y que, siempre con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada por escrito" (STS 27 de noviembre de 2000). En esta misma línea argumentativa el Tribunal Supremo en Sentencias de 4 de abril y 3 de octubre de 2000, manifiesta que no se puede pretender una información excesiva al paciente que dificultaría el propio ejercicio de la función médica; sólo para aquellos casos en los que la información hubiera sido verbal se produce la inversión de la carga de la prueba y compete a la Administración acreditar que el paciente tuvo conocimiento del tipo de intervención que le iba a practicar y de sus posibles consecuencias.
Esta doctrina jurisprudencial ha sido asumida por este Consejo Jurídico en Dictámenes 28/2006 y 50/2006, si bien con la matización, en ambos casos, de que la historia clínica mostrara indicios de que se había desarrollado de manera efectiva la relación dialogística entre médico y paciente, lo que ofrece un cierto sustento fáctico a su declaración formal de que se le había dado información acerca de su enfermedad, intervención a practicar o tratamiento a instaurar. En otros supuestos, sin embargo, como el contemplado en el Dictamen 191/2006, ha considerado que no resultaba de aplicación porque de la documentación incorporada al expediente no se desprendía que tal información se hubiese facilitado.
Pues bien, en el supuesto que nos ocupa, la paciente no niega haber recibido la información, lo que cuestiona es la bondad en la ejecución de la técnica operatoria, aunque esta última afirmación se encuentra huérfana de cualquier respaldo técnico que avale la pretendida trasgresión de la lex artis, circunstancia que, como repetidamente ha puesto de manifiesto este Consejo, sólo pueden apreciar los profesionales de la ciencia médica, sin que la reclamante, a quien corresponde a tenor lo preceptuado en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, haya desplegado actividad probatoria aportando informes periciales que sustenten sus las alegaciones. Por el contrario, la Administración sí que ha incorporado los correspondientes informes médicos (de los profesionales que llevaron a cabo la intervención quirúrgica y de la aseguradora del SMS), de los que se desprende que la actuación de los facultativos integrantes del sistema sanitario regional se ajustó en todo momento a normopraxis.
Todo lo anterior nos permite afirmar que el daño padecido debe ser soportado por la reclamante, ya que la prestación sanitaria fue adecuada y el daño se debió a un riesgo inherente al tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente, de lo que fue debidamente informada y a la que prestó su consentimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
