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Dictamen 179/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de junio de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de diciembre de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 417/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Por escrito de 22 de agosto de 2011, x, actuando como mandatario verbal de x, y, z, en su condición de herederos legales de x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos según describe:
El 24 de agosto de 2010, x falleció en el Hospital Morales Meseguer de Murcia, a consecuencia de una hemorragia digestiva alta secundaria a varices gastroesofágicas por cirrosis hepática, así como por probable shock hipovolémico asociado.
El día anterior, 23 de agosto, cuando el paciente estaba ingresado en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de Cieza, al haber sido intervenido el día 17 anterior de fractura humeral izquierda, presenta distensión abdominal y dolor difuso, así como una hemorragia digestiva con hematemesis. Se produjo una complicación de la hemorragia y se decide a primera hora del día 24 trasladar al paciente al Hospital Morales Meseguer para la realización de una endoscopia digestiva urgente. Dicho traslado no se produjo hasta las 15:05 horas del día 24, momento en el que ingresa en el mencionado Hospital.
Según manifiestan los reclamantes, desde que se decide el traslado hasta que se realiza no se le prescribe ninguna prueba médica para controlar el empeoramiento del estado del paciente.
En la gastroscopia que se le realizó en el Hospital Morales Meseguer se le detecta un gran coágulo en el esófago y estómago. Durante la retirada de la endoscopia presenta desaturación de oxígeno, con desconexión del medio. Se inician las maniobras de resucitación durante 20 minutos, falleciendo x finalmente.
La parte reclamante considera que este final se hubiera evitado de haberse reducido el tiempo de reacción de los Servicios Sanitarios de Urgencias, que fue excesivamente prolongado, así como si se hubiera producido una asistencia sanitaria adecuada. Exponen que desde mucho antes de la toma de decisión de su traslado, no se le realizó ninguna prueba médica, ni actuación tendente a controlar la evolución del diagnóstico inicial. También que el paciente permaneció alrededor de 8 horas sin un control médico exhaustivo, pese a la gravedad del diagnóstico inicial.
Atribuyen al Servicio de Urgencias del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao una actuación incorrecta, tanto por el retraso en decidir el traslado al Hospital Morales Meseguer, como por la falta de asistencia médica durante la espera.
Tras exponer los fundamentos jurídicos de la reclamación, se solicita una indemnización por el fallecimiento del paciente, que no cuantifican en este momento.
SEGUNDO.- En fecha 27 de septiembre de 2011 (registro de salida) se requiere al letrado actuante x para que subsane los defectos advertidos en su escrito inicial de reclamación, con el objeto de que acredite la representación que dice ostentar.
En su contestación, presenta escrito el 14 de octubre de 2011 (registro de entrada), al que se acompaña la acreditación documental de la representación respecto a dos de los reclamantes, x, y. A lo anterior acompaña el acta de declaración de notoriedad para herederos abintestato, otorgada en fecha 6 de septiembre de 2011.
TERCERO.- Con fecha 21 de octubre de 2011, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación presentada, siendo notificada el 2 de noviembre siguiente.
Seguidamente se solicita al Director Gerente del Área de Salud VI- Vega Media (Hospital Morales Meseguer) y a la Gerencia del Área IX (Hospital de la Vega Lorenzo Guirao), la copia de la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que lo atendieron, así como se notifica la reclamación a la a la Correduría --, a efectos de su comunicación a la Compañía Aseguradora.
CUARTO.- El 14 de noviembre de 2011 (registro de entrada), x, actuando ahora como mandatario verbal de los tres hijos del paciente fallecido (se había acreditado la representación anteriormente respecto a dos de ellos) y de la esposa del paciente fallecido, x, presenta escrito, en el que además de reiterar lo señalado en el de reclamación, añade un apartado sobre la cuantía económica que se reclama, que concreta en la cantidad de 105.671,21 euros, desglosándola en relación a la cónyuge y a los 3 hijos del paciente fallecido, aplicando el baremo de indemnizaciones por accidentes de tráfico correspondiente al año 2010.
QUINTO.- En fecha 18 de noviembre de 2011 (registro de entrada) se recibe la documentación solicitada al Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. En ella figura la historia clínica de x y el informe de Dr. x, especialista en Medicina Interna, en el que se expone lo siguiente (folios 39 y 40):
"Paciente de 77 años ingresado en Traumatología el día 12 de agosto de 2010 procedente de Urgencias e intervenido de fractura humeral izquierda el día 17, con sospecha de origen patológico que presenta episodio de hemorragia digestiva, por cirrosis hepática descompensada.
ANTECEDENTES PERSONALES: HTA. DM tipo 2. Ingreso en agosto 2009 por neuritis isquémica con parálisis del VI par. Prostatismo sin tratamiento actual. Cirrosis hepática de origen enólico, que precisó en el 2006 paracentesis avacuadota. Desde entonces estable ha seguido revisiones por digestivo, la última en 2009. Cirugía por cataratas ambos ojos hace 3 años, herniorrafia inguinal bilateral, intervenido de rodilla izquierda. Sigue tratamiento crónico con...
EXPLORACIÓN FÍSICA: BEG CYO TA 137/56 Tª 37.5 (Timpánico) Fc. 86, glucemia 156, discreto tinte ictérico de conjuntivas. AC rítmica sin soplos. AP crepitantes en bases Abdomen globuloso, poco depresible, timpánico en mesogástrico, resto matidez que es cambiante en decúbito lateral. MMII edemas con fovea hasta 1/3 superior de miembros inferiores.
Tumefacción y deformidad brazo izquierdo por encima de codo, no heridas abiertas, pulsos normales.
(...)
RX brazo izquierdo: en varias proyecciones, con fractura humeral, en 1/3 medio.
Ecografía abdominal: La exploración es incompleta pues debido a la fractura de húmero izquierdo el paciente no se puede movilizar. Hígado con estigmas de hepatopatia crónica, con aumento del L caudado, ecoestructura grosera y contornos micronodulares. No se detecta focalidad. Vesícula biliar con material ecogénico en su interior compatible con litiasis. Vía biliar no dilatada. Páncreas de tamaño normal, sin lesiones focales y sin colecciones peripancreáticas. Ambos riñones de tamaño normal, sin lesiones focales, sin cálculos y sin dilatación de vía excretora. Bazo de morfología globulosa y de tamaño en el límite de la normalidad. No se aprecia focalidad. Líquido ascítico de distribución regular.
TAC abdominal: se realiza TC de abdomen con contraste oral, practicándose cortes axiales de 1 cm., con los siguientes hallazgos: Derrame pleural bilateral. Hígado con estigmas de hepatopatía crónica evolucionada, con alteración de los contornos, hipertrofia de LI y caudado y atrofia del lóbulo derecho. No se aprecia focalidad. Vesícula biliar con material ecogénico en su interior compatible con litiasis. Vía biliar no dilatada. Páncreas sin alteraciones morfológicas (...).
CONCLUSIÓN: cambios compatibles con hepatopatia crónica evolucionada.
COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN: Durante su ingreso son necesarios dos procedimientos de paracentesis evacuadotas de aproximadamente 1.100 ml por ascitis, con características macroscópicas de color ambarino y aspecto normal. En algunas fases oliguria con ligero aumento de creatinina hasta 1,57, que se resuelve mediante infusión intravenosa de soluciones expansores y de agentes inotrópicos, con cateterización venosa central que se retiran una vez resuelta esta situación. Cultivo positivo de punta de catéter para proteus y enterococo por lo que se instaura tratamiento antibiótico.
Presenta en el día 23 de agosto distensión abdominal y dolor difuso, y sobre las 3 horas, del día 24 de agosto, episodio de hematemesis por hemorragia digestiva alta. Anta la sospecha de hemorragia por varices esófago-gástricas, se procede a sondaje nasogástrico y lavados, sin cesar completamente el sangrado. Se pauta esomeprazol iv y octeotrido iv, en perfusión continua a dosis de 25 mcg/hora y se extrae una primera analítica a las 3:09 con los siguientes resultados (...). En las horas siguientes el paciente se encuentra estable hemodinámicamente y afebril.
Ante el mantenimiento de la hemorragia digestiva y que el paciente presenta sintomatología compatible con encefalopatía hepática en sus primeros estadios y evolución analítica hacia la anemización, leucocitosis y elevación de creatinina, 2a analítica a las 7,50 horas del día 24 con (...) se añade al tratamiento infusión de plasma fresco para tratar de resolver la hemorragia. Ante la persistencia del cuadro clínico, a las 9 horas se consulta con cirujano de guardia y se decide realizar endoscopia digestiva diagnostico-terapéutica (comunicación del proceso a la familia). Para la realización del procedimiento requerido se contacta con el Hospital Morales Meseguer (Dr. x, Jefe de A. Digestivo). El paciente es trasladado al servicio de Urgencias del H. Morales Meseguer con el equipo sanitario de traslado interhospitalario, con soporte vital avanzado.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. CIRROSIS HEPÁTICA DESCONPENSADA CON ASCITIS, INFECCIÓN POLIMICROBIANA POR CATÉTER. OTROS DIAGNÓSTICOS: HTA. DMNID. FRACTURA HUMERAL".
SEXTO.- Consta también en el historial el informe de 16 de noviembre de 2011, del Dr. x, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, en el que se expone (folio 41):
"El 24/08/2010 tras iniciar la guardia de Cirugía recibo la llamada del Jefe de Guardia y a la vez internista de guardia saliente para comentarme el caso clínico del paciente acerca de las incidencias al solicitar una gastroscopia urgente para x. Cuando me dirijo al Servicio de Medicina Interna recibo una llamada de Dirección Médica del Hospital Morales Meseguer para solicitarme información sobre la petición de endoscopia urgente para dicho paciente. Tras informarme sobre el caso llamo a la dirección médica y confirmo la necesidad de endoscopia urgente en paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta. Se me pide desde Dirección médica del Hospital Morales Meseguer el envío de un informe clínico y de un Anexo I para ser valorado por el digestivo endoscopista de guardia que autorice la realización de la endoscopia. A las dos horas llaman desde el Hospital Morales Meseguer autorizando el traslado solo para la realización de la endoscopia avisando en la planta de Medicina Interna. Se avisa a la unidad de transporte interhospitalario. Hasta el traslado el paciente había permanecido estable hemodinámicamente, con tensiones y frecuencias mantenidas y por sonda nasogástrica el contenido era hepático antiguo (La familia dice que hasta el traslado no se le hizo nada, se le realizaron controles de tensión frecuentes y controles del contenido drenado por la sonda nasogástrica. Aparte de su tratamiento con la percusión de octeotride).
El paciente presentaba una cirrosis hepática descompensada Estadio Child-Pugh C (que es la de mayor grado de insuficiencia hepática, tanto es así que la mortalidad de los pacientes cirróticos con hipertensión portal que sangran por varices en el primer episodio de sangrado es superior al 50%, y lo es tan alta precisamente por la malfunción hepática), había acudido a urgencias de nuestro hospital el 10/08/2010 por ascitis y tras el ingreso por la fractura de húmero se le habían realizado dos paracentesis evacuadotas. En la analítica se había detectado una elevación de la alfafetoproteína que estaba siendo estudiada para descartar la presencia de un hepatocarcinoma. Tras la cirugía de Trauma el 18/08/2010 había presentado una elevación de la cifra de leucocitos apareciendo un cultivo positivo de la punta de catéter para proteus murabilias y enterococcus faecalis.
Entre las posibles complicaciones de la cirrosis evolucionada con hipertensión portal se encuentran el sangrado por varices esófago-gástricas y el síndrome hepatopulmonar. Como ya he comentado la mortalidad de los pacientes cirróticos con hipertensión portal en el primer episodio de sangrado es hasta de un 50% debido sobre todo a la insuficiencia hepática. El síndrome hepatopulmonar que complica a estos pacientes pudo empeorar la desaturación que sufrió el paciente al realizarle la endoscopia digestiva (prueba necesaria para diagnosticar el sangrado)".
SÉPTIMO.- Mediante comunicación interior de 24 de noviembre de 2011, se remite por el Hospital Morales Meseguer la documentación requerida, así como el informe de Dr. x, médico adjunto del Servicio de Urgencias, quien expone lo siguiente:
"El paciente es remitido desde el Hospital de Cieza, en donde se encontraba hospitalizado al haber sido intervenido quirúrgicamente de una fractura patológica de húmero. El paciente, según los datos aportados por el Hospital de Cieza, presentó un cuadro de hemorragia digestiva el día 24 de agosto a las 3:00 h, por lo que se decidió su traslado al Hospital Morales Meseguer para la realización de una endoscopia. El enfermo, como ya referimos anteriormente, llegó al Servicio de Urgencias de nuestro hospital a las 14:59 h del día 24 de agosto, a su llegada tras la toma de constantes y dado que el endoscopista le estaba esperando fue conducido inmediatamente a la sala de endoscopias. Durante la realización de esta, el paciente presenta una parada cardiaca, iniciándose sin dilación maniobras de Resucitación Cardio Pulmonar avanzada que resultaron infructuosas, falleciendo el enfermo".
OCTAVO.- En fecha 20 de diciembre de 2011 (registro de salida) se solicita informe valorativo de la reclamación al Subdirector de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (la Inspección Médica) y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
El 18 de enero de 2012 se emite informe por la perito de la Compañía Aseguradora --, que concluye:
"Que x afecto de una avanzada cirrosis ingresó el 11-8-10 en el Hospital de la Vega por una fractura de húmero producida por un traumatismo.
Que en los días anteriores al traumatismo había requerido dos ingresos hospitalarios por descompensación respiratoria debida a su ascitis a tensión.
Que tras el tratamiento quirúrgico de la fractura y encontrándose ingresado, su situación era de extremada labilidad respiratoria, con saturaciones de O2 por debajo de límites normales, un derrame pleural bilateral y un proceso infeccioso con elevada leucocitosis y neutrofilia.
Que en esas circunstancias presentó una hemorragia digestiva alta probablemente relacionada con la existencia de varices esofágicas.
Que el manejo de la hemorragia con sondaje nasogástrico, lavados con suero frío, aporte de líquidos y plasma fresco y administración de vasoconstrictores fue el adecuado.
Que con la indicación de endoscopia digestiva fue necesario trasladarle a un centro con la dotación necesaria para realizarla.
Que se produjo un retraso de alrededor de 5 horas en su traslado.
Que a su llegada al hospital de referencia, presentaba una buena estabilidad hemodinámica sin signos de shock hipovolémico ni de persistencia de una hemorragia de entidad significativa.
Que el inicio de la endoscopia mostró la existencia de un gran coágulo de sangre sin signos de sangrado activo.
Que en esta fase inicial de la endoscopia, presentó una desaturación de O2, que ocasionó una parada cardiaca que no fue posible reanimar.
Que el retraso en el traslado no fue la causa de su fallecimiento.
Que la razón de éste fue su situación respiratoria agravada por la hemorragia, que hubiera igualmente causado su muerte independientemente del momento en que se hubiera realizado la endoscopia.
- No se reconoce daño evaluable que justifique indemnización".
El 5 de marzo de 2012 se remite dicho informe a la Inspección Médica.
NOVENO.- Al no evacuarse el informe solicitado a la Inspección Médica en el plazo de tres meses, se continuaron con las actuaciones en el expediente, conforme con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en su sesión de 27 de mayo de 2011), notificándose a las partes el correspondiente trámite de audiencia.
DÉCIMO.- Por escrito de 27 de abril de 2012 se presentan alegaciones por parte de los reclamantes, en las que reiteran las imputaciones formuladas al Servicio Murciano de Salud y se solicita que se aporte al procedimiento administrativo la solicitud de traslado para la realización de la endoscopia digestiva al paciente, el parte médico de la ambulancia (UVI) que realizó el traslado desde el Hospital de Cieza al Hospital Morales Meseguer y el resultado de la prueba radiológica de abdomen prescrita para el día 23 de agosto de 2012 (folio 430).
UNDÉCIMO.- Por oficio de 10 de mayo de 2012, el órgano instructor requiere dicha información a la Gerencia de Área IX Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. El 25 siguiente se recibe informe del Director Gerente de dicha Área en el que se expone lo siguiente:
"1.- En relación al primero de los puntos de su escrito, requerimiento Solicitud de Traslado para realización de endoscopia digestiva e informes que según se informa, fueron remitidos al Hospital de Destino.
Hemos de remitirnos a la Historia Clínica enviada, en especial al Informe de Alta de Medicina Interna por traslado de fecha 24 de Agosto de 2010 (folios 6 y 7) e informes emitidos por los profesionales que atendían al paciente (folios 1 a 5), en los que relatan cómo se tramitó el mencionado traslado y se acompaña informe emitido por nuestro Servicio de Admisión.
2.- Respecto al segundo punto, parte Médico de la ambulancia (UVI) que realizó el traslado del paciente el día 24 de Agosto de 2010.
Al carecer esta Gerencia de la mencionada documentación, por depender de la Gerencia de Emergencias 061 se ha procedido a requerirlo, habiendo recibido escrito de la misma que se acompaña.
3.- Resultado de la prueba Radiológica de abdomen prescrita para el día 23 de agosto de 2010. Se acompaña en soporte disco las mencionadas pruebas".
En fecha 23 de mayo de 2012 tiene entrada el escrito del Director Médico de la Gerencia de Emergencias 061 en el que expone lo siguiente:
"En relación con el escrito recibido en esta Gerencia el 18/05/2012, solicitando Historia Clínica e Informe sobre el traslado y asistencia durante el mismo a x, paciente ingresado en el Hospital de Cieza en la habitación 239, cama A, para efectuar el traslado de dicho paciente al Hospital Universitario Morales Meseguer. Recabada toda la información precisa sobre este asunto a través de la Carta de Llamada facilitada por el Coordinador Médico del CCU/112/061, informamos que:
A las 13:17 horas, entra la llamada en el sistema, solicitando una unidad asistencial para trasladar a un paciente hospitalizado en el H. de Cieza.
A las 13:24 horas, la operadora del 112 pasa la llamada al Médico Coordinador que tras la valoración del asunto, decide el envío de la UC1 ? Inter hospitalaria para que efectúe el traslado del paciente al Hospital Morales Meseguer.
A las 13:27 horas se asigna la unidad U3001- Inter hospitalaria.
A las 14:01 horas la unidad da la llegada al Hospital de Cieza.
A las 14:27 horas la unidad comunica al CCU, que va cargado con el paciente hacia el Hospital Morales Meseguer.
A las 15:15 horas la unidad U3001, comunica que la misión está lista"
Igualmente consta informe del Servicio de Admisión del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de fecha 23 de mayo de 2012, que señala:
"En relación a su solicitud de información, solicitada por los Servicios Centrales en la reclamación interpuesta por los familiares del paciente x, Ha Ca n° --, le notifico que en el servicio de Admisión no consta que se realizara ningún Anexo I para el traslado de dicho paciente al Hospital Morales Meseguer.
Por otra parte, siendo dicho Hospital nuestro centro de referencia para la especialidad de Digestivo en periodo vacacional, en el cual se realizó dicho traslado, es bastante improbable que se realizara dicho documento.
El Servicio de Admisión registra todas las peticiones a otros centros y se queda copia de dichas peticiones. No constando ningún registro de este paciente en las fechas indicadas".
DECIMOSEGUNDO.- En fecha 13 de junio de 2012 (registro de salida) se otorga un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas en el procedimiento, presentándose alegaciones por la parte reclamante en las que reitera que el lamentable final se habría evitado si se hubiera producido a tiempo la reacción de los Servicios Médicos, sosteniendo que no le realizaron ninguna prueba médica ni actuación alguna tendente a controlar su evolución durante la mañana del día 24 de agosto de 2011, manifestando que el paciente estuvo 8 horas sin control médico antes de su traslado y que dicha actuación desencadenó en su fallecimiento.
De una copia de estas alegaciones se dió traslado a la Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 29 de noviembre de 2012, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por x, en representación de x, y, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Además acuerda tener por desistida de la reclamación inicial a x por no haber otorgado representación a favor del letrado actuante y por no ejercitada la acción en el caso de x, cónyuge del paciente fallecido, cuya representación no acredita el letrado actuante.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 18 de diciembre de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. En principio, la legitimación activa, cuando se trata de un paciente fallecido, recae en el cónyuge y en los hijos del finado, al ostentar la condición de interesados para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP. En el caso de que actúen a través de un representante, como ocurre en el presente caso, ha de resultar acreditada tal representación conforme a los requisitos establecidos en el artículo 32 LPAC.
Ahora bien, en el presente caso la representación del letrado actuante sólo se ha acreditado respecto a dos de los interesados por las siguientes razones:
1ª) En el escrito de reclamación inicial, x actúa como mandatario verbal de los tres hijos del paciente fallecido, x, y, z.
Al no acreditar la representación con la que actúa, el órgano instructor requirió debidamente al letrado actuante, mediante oficio de 21 de septiembre de 2011, que subsanara tal extremo conforme a lo previsto en los artículos 32 y 71.1 LPAC, con la advertencia de que se le tendría por desistido de su petición en el caso de que no lo hiciera.
El citado trámite de subsanación fue cumplimentado por el mandatario verbal en fecha 14 de octubre de 2011, expresando en el encabezamiento que actúa en representación de dos hijos del finado, x, y, acompañando para acreditar tal extremo un escrito de ambos designando a aquél para su defensa en el expediente.
A resultas de tal trámite de subsanación, se le tendría que haber notificado al letrado actuante que se le tenía por desistido de la reclamación ejercitada en nombre de x, lo que no consta realizado en el expediente, dado que es una forma de terminación del procedimiento con indicación de los recursos pertinentes (artículos 42.1 y 87.1 LPAC).
2ª) Mediante escrito posterior del letrado actuante de 14 de enero de 2011 (registro de entrada), en contestación al requerimiento efectuado por el órgano instructor sobre otro defecto advertido, concretamente la falta de determinación de la cuantía indemnizatoria solicitada, se reitera el contenido del escrito de reclamación y se concreta aquélla, si bien dicho letrado expresa que actúa ahora como mandatario verbal de los tres hijos y de la cónyuge del paciente fallecido, x.
Pero tampoco ahora acredita la representación de x, ni la de x, cónyuge del paciente fallecido, si bien en este último caso no existe un requerimiento posterior del órgano instructor para que acredite tal representación que dice ostentar, que debería también haberse producido.
3ª) La propuesta elevada, en su parte dispositiva, sostiene el desistimiento en la reclamación formulada por x por no haberse otorgado la representación a favor del letrado actuante, entendiendo como no ejercitada la presentada en nombre de x, por no haber otorgado la representación para actuar en su nombre el letrado.
En opinión de este Consejo Jurídico, el tratamiento administrativo de ambas es diferente en relación con el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial. Mientras que respecto a la primera, x, resulta conforme que la propuesta reconozca (parte dispositiva) el desistimiento de la reclamación presentada en su nombre por x, puesto que se le requirió expresamente al letrado actuante para que acreditara tal extremo con la advertencia de tenerle por desistido de su petición respecto a la misma, sin que lo hiciera en plazo. Aunque tal desistimiento, que debe ser recogido expresamente mediante resolución, por exigencias de lo dispuesto en el artículo 71.1 LPAC, en relación con el artículo 42.1 de la misma Ley, debe ser notificado al letrado para que pueda ser recurrido, en su caso. También debería modificarse la redacción del apartado 2 de la parte dispositiva de la propuesta, en cuanto a quien debe tenerse por desistido de la petición efectuada en nombre de la indicada hija es a x, puesto que fue quien ejercitó en su nombre la acción.
Respecto a la segunda, x, cónyuge del paciente fallecido, tampoco ha acreditado el citado letrado la representación para actuar en su nombre, si bien, a diferencia de la anterior, no se le ha requerido expresamente para tal subsanación (artículo 32.4 LPAC), que hubiera sido lo procedente. Pero lo determinante en este caso es que cuando el letrado ejercita la acción en su nombre ya había prescrito, como seguidamente se expone.
Por último, no cabe duda que la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no cabe hacer objeción a la ejercitada por x, y, a los que representa el letrado actuante, pero sí a la ejercitada en nombre de la cónyuge del paciente, x, puesto que si su marido falleció el 24 de agosto de 2010, cuando la acción se presenta en su nombre el 14 de noviembre de 2011, había transcurrido más de un año desde la determinación del dies a quo, que es la fecha de su fallecimiento. Por lo tanto en el caso de esta interesada la acción habría prescrito.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, no habiéndose emitido informe por la Inspección Médica en el plazo otorgado, lo que no impide en el presente caso la resolución del procedimiento conforme a nuestra doctrina, expresada, entre otros, en el Dictamen núm. 138/2013.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
CUARTA.- Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Ab initio cabe destacar que las imputaciones que formula la parte reclamante relativas a que el lamentable final se hubiera evitado de haberse reducido el tiempo de reacción de los Servicios Sanitarios de Urgencias y si hubiera sido adecuada la asistencia prestada, no van acompañadas de prueba pericial alguna, cuando le corresponde acreditarlas en virtud de las reglas de distribución de la carga de la prueba, puesto que como ha indicado este Consejo Jurídico reiteradamente (Dictamen núm. 5/2013, entre otros):
"La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial".
Frente a las imputaciones que formula la parte reclamante acerca de que el paciente falleció como consecuencia de la tardanza o retraso en el actuar del Servicio Murciano de Salud, al demorarse en su traslado al Hospital Morales Meseguer para realizarle la prueba de endoscopia digestiva, y que mientras tanto no se le realizó un control médico exhaustivo en el Hospital de procedencia, la propuesta elevada motiva la desestimación de la inadecuada praxis médica sobre la base de las consideraciones de los informes médicos obrantes en el expediente, destacando este Consejo los siguiente motivos que sustentan la desestimación por falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial:
1º) El paciente presentaba una cirrosis hepática descompensada Estadio Child-Pugh C, que es la de mayor grado de insuficiencia hepática, tanto es así que la mortalidad de los pacientes cirróticos con hipertensión portal que sangran por varices en el primer episodio de sangrado es superior al 50%, siendo tan alta por la malfunción hepática. Entre las posibles complicaciones de la cirrosis evolucionada con hipertensión portal se encuentra el sangrado por varices esófago-gástricas y el síndrome hepatopulmonar, siendo este síndrome, según expresa el especialista en cirugía general y aparato digestivo (folio 41), el que complica a estos pacientes y el que pudo empeorar la desaturación que sufrió al realizarle la endoscopia digestiva.
2º) En relación con el retraso en la realización de la prueba diagnóstica, achacando también a los servicios sanitarios una suerte de desatención en la asistencia al enfermo antes de su traslado en ambulancia, caben realizar las siguientes consideraciones a la vista de lo expresado en los informes médicos:
El paciente se encontraba ingresado en un Centro Hospitalario (no en su domicilio) cuando presenta el día 23 de agosto distensión abdominal y dolor difuso y sobre las 3 horas de la madrugada del día 24 se advierte un episodio de hematemesis por hemorragia digestiva alta. Ante la sospecha de hemorragia por varices esófago-gástricas se procede a sondaje nasogástrico y lavados, se pauta tratamiento, realizándose una primera analítica a las 3,09 de la madrugada y una segunda a las 7,50 horas del día 24 (folio 40, informe de medicina interna). Ante el mantenimiento de la hemorragia digestiva y que el paciente presentaba sintomatología de encefalopatía hepática en sus primeros estadios, se añade al tratamiento infusión de plasma para resolver la hemorragia. Ante la persistencia del cuadro clínico, a las 9 horas del día 24 el especialista de medicina interna consulta con el cirujano de guardia y se decide realizar una endoscopia digestiva diagnóstico-terapéutica y se comunica el proceso a la familia, entrando en contacto con el Jefe del Servicio del Aparato Digestivo del Hospital Morales Meseguer para realización de este procedimiento, enviándose una UCI interhospitalaria para que se efectúe el traslado del paciente, llegando al Hospital de Cieza a las 14,01 horas y al Hospital Morales Meseguer a las 15,15 horas.
El informe del especialista de Cirugía General y Aparato Digestivo (folio 41) destaca que el paciente, hasta su traslado al otro Centro Hospitalario, había permanecido estable hemodinámicamente, con frecuencias mantenidas y por sonda nasogástrica el contenido hemático era antiguo, expresando que se le realizaron controles de tensión y frecuencia, controles de drenado por sonda nasogástrica, aparte del tratamiento con percusión de octeotride. En su valoración sobre esta asistencia previa al traslado, la perito de la compañía aseguradora concluye que fue adecuado el manejo de la hemorragia con sondaje nasogástrico, lavados con suero frío, aporte de líquidos y plasma fresco, y administración de vasoconstrictores (folio 422).
A su llegada al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer el paciente se encuentra consciente y orientado (folio 409, informe de alta de urgencias), tomándole las constantes y, dado que el endoscopista le estaba esperando, fue conducido inmediatamente a la sala de pruebas. Durante la realización de la endoscopia, el paciente presentó una parada cardiaca, iniciándose sin dilación maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada que resultaron infructuosas, falleciendo el enfermo (folio 411, correspondiente al informe del médico adjunto del Servicio de Urgencias).
En consecuencia, a la vista de lo señalado no resulta acreditada la omisión o deficiente prestación sanitaria en el Centro Hospitalario antes de su traslado en ambulancia.
3º) La parte reclamante sostiene que el retraso en la realización de la prueba también fue causa del fallecimiento, si bien esta afirmación no se acredita mediante el correspondiente informe pericial; por el contrario, la perito de la compañía aseguradora afirma que dicho retraso no fue la causa del fallecimiento, sino su situación respiratoria agravada por la hemorragia, que hubiera causado su muerte independiente del momento en que se hubiera realizado la endoscopia (folio 422).
Pero en esta imputación de la parte reclamante tampoco se tiene en cuenta que el paciente tenía unas patologías previas, cuando la hemorragia digestiva alta, por sí sola, causa el 50% de las muertes en pacientes cirróticos aún sin tener en cuenta los agravantes de infección y de la patología respiratoria. Sin que tampoco se concrete, de haberse producido una pérdida de oportunidad, en qué medida incidió dicha demora en el resultado final a efectos de la concreción del daño.
Así pues, al no existir otros elementos de juicio, aportados por los reclamantes, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
Por último, respecto al quantum indemnizatorio no puede reclamarse cantidad alguna por aquellos interesados cuya representación no se acredita o la acción ha prescrito en los términos señalados en la Consideración Segunda.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- En el aspecto de la legitimación activa, sólo se ha acreditado en el presente procedimiento que ejercitan la acción de responsabilidad patrimonial, representados por el letrado actuante, x, y. Respecto a las otras interesadas se realizan las observaciones contenidas en la Consideración Segunda, entendiéndose prescrita la reclamación presentada por el letrado en nombre de x.
SEGUNDA.- La propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
