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Dictamen nº 296/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de octubre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de febrero de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 56/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 17-10-07, x presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expone lo que sigue.
El 11-3-07 fue ingresada en el hospital "Reina Sofía", de Murcia, por fuerte dolor en tobillo, pantorrillas y lesiones vasculíticas en el 5o dedo de la mano derecha y el 2o y 4o dedo del pie izquierdo, siendo alta el 20 siguiente. El 16-4-07 ingresó nuevamente por úlcera con necrosis en el 2o dedo del pie izquierdo, siendo el juicio diagnóstico "poliartritis seronegativa, vasculitis no filiada y necrosis seca del segundo dedo del pie izquierdo". Con fecha 11-5-07 fue alta tras consultar al Servicio de Cirugía Cardiovascular del hospital "Virgen de la. Arrixaca", con informe e imágenes del angio TAC, pero desestimando la cirugía por ausencia de una arteria aceptable distal.
No desapareciendo las molestias y el dolor, acude a una clínica privada, el "--", donde ingresa el 16-5-07 según informe de alta de 28-5-07, que aporta, por cuadro isquémico de extremidad inferior derecha, con necrosis seca de 2º dedo del pie izquierdo, siendo intervenida (de forma urgente, según afirma la interesada, si bien en dicho informe consta que fue el 23-5-07) para la amputación de dicho dedo. En tal informe se consigna, entre otras posibilidades diagnósticas, la enfermedad de Buerger, añadiendo, entre otros extremos, que queda pendiente el estudio anatomopatológico, imprescindible para poder filiar el tipo de afección vasculítica; adjunta también dicho estudio, de 31-5-07, que concluye: "es importante destacar que los hallazgos morfológicos no son patognomónicos de la enfermedad, si bien el conjunto de ellos nos permiten efectuar el diagnóstico de tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)".
La reclamante considera que el diagnóstico y el tratamiento de la Sección de Reumatología del hospital "Reina Sofía" no fue el más adecuado, lo que provocó que tuvieran que amputarle el referido dedo, lo que no hubiera ocurrido si el tratamiento hubiera sido el adecuado a su patología.
Por todo lo anterior, solicita una indemnización de 18.620 euros, en concepto de gastos por la asistencia en la citada clínica privada, según factura que aporta, y una indemnización por las secuelas, que en su momento cuantificará.
SEGUNDO.- En fecha 13-11-07 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que fue notificada a los interesados. Asimismo, en tal fecha se solicitó a los citados hospitales copia de la historia clínica e informes de los profesionales que atendieron a la paciente.
TERCERO.- Mediante oficio de 13-12-07 el hospital "Virgen de la Arrixaca" informa que no consta documentación clínica de la paciente por el proceso por el que reclama.
CUARTO.- Mediante oficio de 3 de enero de 2008 el "--" de Barcelona remitió copia de la historia clínica de la paciente.
QUINTO.- Mediante oficio de 23 de enero de 2008, el hospital "Reina Sofía" remitió copia de la historia clínica y dos informes:
- Informe de 30 de noviembre de 2007 del Dr. x, del Servicio de Reumatología, que informa:
"Mujer joven ingresada en Reumatología del Hospital Reina Sofía de Murcia por cuadro de eritema nodoso y oligoartritis de tobillos, que a pesar de corticoides hizo lesiones vasculíticas de mediano vaso, con isquemia de varios dedos de manos y pies.
Presentó necrosis distal irreversible de un dedo de pie durante el ingreso, motivo por el que se consulta en varias ocasiones con Servicio de Cirugía de este hospital, aconsejando evitar de momento la amputación de dicho dedo. Por consejo de dicho servicio, la enferma es remitida al Servicio de Cirugía cardiovascular de HUVA, donde es valorada por especialista en CCV, que desestima su ingreso en dicha unidad por no existir necesidad de tratamiento quirúrgico de revascularización. Se remite de nuevo a Hospital Reina Sofía para amputación de dicho dedo en este hospital. El Servicio de Cirugía General de HRS vuelve a desestimar amputación del dedo.
En dicha situación sin salida, el padre de la paciente (con nuestra opinión no contraria) decide alta y traslado de la paciente a Servicio de Cirugía cardiovascular de un Hospital de Barcelona, donde la paciente es tratada con prostaglandinas intravenosas y posteriormente, dada la no viabilidad del dedo necrótico, se procede a su extirpación y estudio mediante microscopio óptico y electrónico, llegándose gracias a este proceder al diagnóstico de tromboangeitis obliterante de Buerger.
Por tal motivo, y ante el descarte total de vasculitis autoinmune, se procede a retirada gradual de esteroides, se mantiene antiagregación y se completa ciclo protocolario de prostaglandinas IV.
La evolución a fecha de hoy de la paciente es muy favorable con antiagregación, abandono de hábito tabáquico.
Nos parece que la actitud terapéutica y diagnóstica de los angiólogos catalanes fue la más adecuada, pues corrigió parcialmente la isquemia crítica, amputó dedo no viable, y del producto de la amputación surgió el diagnóstico anatomo-patológico de Enfermedad de Buerger, que ha salvado a la paciente del consumo de esteroides a altas dosis y por largos meses".
- Informe de 17 de enero de 2008 del Dr. x, del Servicio de Cirugía General, que expresa lo siguiente:
"Paciente de 20 años de edad diagnosticada en noviembre de 2006 de artritis reumatoide de inicio, tratada con corticoides con muy buena respuesta clínica.
Ingresada el 11-3-07 por cuadro de algias poliarticulares, lesiones paniculíticas pretibiales e isquemia de dedos en manos y pies, sin claros episodios de Raynaud. Durante este ingreso ASLO persistentemente elevadas.
El 13-3-07 se consulta al Servicio de Cirugía General para realizar biopsia de nódulos pretibiales: (informe AP: Paniculitis septal y lobulillar, compatible con eritema nodoso). Se exploran pulsos distales que son palpables. En este momento para el Servicio de Cirugía se trata muy probablemente de una vasculitis autoinmune, se aconseja seguir tratamiento por Reumatología. Es alta el 20-3-07.
Reingresa el 16-4-07 por ulcera y necrosis de 2o dedo pie izquierdo. Se realiza AngioTAC de MMII: que informa de vasos de aspecto filiforme en todos los territorios distales; arteria tibial posterior izquierda de nacimiento alto y amputada en tercio superior.
El 19-4-07 Cirugía ve de nuevo a la paciente constatando necrosis seca de 2º dedo pie izquierdo sin signos inflamatorios ni supuración. Se aconseja seguir tratamiento establecido y acudir a Consulta Externa de Cirugía para programar amputación de dedo lo más limitada posible (con fines terapéuticos y diagnósticos). El Servicio de Hematología solicita estudio de trastornos trombofílicos. Y en Cirugía Cardiovascular del H. Virgen Arrixaca se descarta cirugía de revascularización.
El 11-5-07 en nueva interconsulta se aconseja de nuevo cura local y amputación diferida de dedo necrosado.
En definitiva, nos encontramos ante un caso complejo en el que se han dado todos los pasos para un correcto diagnóstico (analítica general y especifica de anticuerpos, angioTAC, estudio de trombofilia, biopsia piel y grasa, consulta a cardiovascular), y finalmente se aconsejó en dos ocasiones amputación ambulatoria de dedo necrosado que no llegó a efectuarse en espera de resultados de los estudios pendientes.
No me cabe la menor duda que el dedo necrosado se hubiera amputado en unos días y se hubiera llegado al diagnóstico de enfermedad de Buerger, por otra parte sorprendente e inesperada, dada la juventud de la paciente y la constelación sintomática acompañante.
La paciente llevó en todo momento tratamiento correcto. El uso de Prostaglandina E1 (que se presenta como panacea en la isquemia crítica de miembros) es discutida y discutible y mucho más si se sospecha vasculitis autoinmune.
Es por tanto mi opinión que esta paciente fue estudiada y tratada correctamente, y que sólo puede quejarse de cierta demora en el diagnóstico, al que hubiéramos llegado sin ninguna duda si en vez de acudir a un Centro Privado hubiera acudido de nuevo a este Centro".
SEXTO.- Solicitado informe el 14 de mayo de 2008 a la Inspección Médica de la Consejería de Sanidad, fue emitido el 28 de septiembre de 2012, que concluye lo siguiente:
1. Los diagnósticos emitidos por la Sección de Reumatología del HGRS (Hospital General Reina Sofía) han sido compatibles con la clínica que presentaba la paciente. Primero diagnosticada de Artritis reumatoide, después poliartritis seronegativa y vasculítis autoinmune y por último vasculítis no filiada.
Se realizaron estudios analíticos (general y específica de anticuerpos), angio TAC, estudio de trombofilia, biopsia de piel y grasa, siendo valorada también por cardiovascular para ver posibilidad de revascularización. Todo ello para llegar a un correcto diagnóstico.
Con el tratamiento seguido con corticoides mejoraron tanto las poliartralgias como la paniculitis.
El diagnostico de necrosis seca del 2º dedo se estableció en el HGRS y la opción de realizar la amputación de forma diferida no puede considerarse una mala actuación ante la espera de pruebas (para la demarcación de la necrosis e incluso la auto-amputación), siempre que se vigile y no pase a necrosis húmeda, como se propuso en este caso.
La amputación y el diagnostico de enfermedad de Buerger (sin hallazgos morfológicos de la enfermedad, ni concordancias clínicas) realizado en el Hospital de Barcelona, estaba contemplado y se podía realizar en su hospital de referencia.
Todas las pruebas complementarias y el tratamiento seguido han sido para llegar a un correcto diagnóstico de acuerdo a una buena práctica médica".
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 16 de diciembre de 2012, elaborado por un especialista en Cirugía Cardiovascular y General, aportado por la aseguradora del SMS, que concluye lo siguiente:
"1.La paciente fue perfecta y completamente estudiada en el Hospital Universitario Reina Sofía de Murcia. Con todas las posibles y necesarias exploraciones complementarias.
2. Diagnosticada de Artritis reumatoide, poliartritis seronegativa, vasculítis autoinmume, vasculítis no filiada y, tras la realización del angio TAC, es filiada de enfermedad de Buerger.
3. El tratamiento con corticoides alivia las poliartralgias, la paniculitis y la enfermedad de Buerger, limitando las lesiones isquémicas a un solo dedo del pie (recuérdese que la paciente al ingreso presentaba lesiones isquémicas en 5º dedo de mano derecha, 2º y 4º dedo de pie izquierdo).
4. La decisión de realizar la amputación del 2º dedo del pie izquierdo de forma diferida no es una mala praxis, cuanto mejor esté limitada la necrosis, también lo estará el límite de la piel sana, con lo que se garantiza la cicatrización del muñón.
5. En Barcelona no fue operada de urgencia, ingresó el 16 de mayo y el 23 se le amputa el dedo. Una semana en observación.
6. El diagnóstico de enfermedad de Buerger que se realizó en Barcelona con biopsia del dedo amputado ya había sido hecho en Murcia varios días antes con el angio TAC.
7. La amputación del dedo realizado en Barcelona ya estaba previsto realizarlo en Murcia, como consta en la conversación mantenida entre el cirujano, la paciente y su padre el día 11 de mayo.
8. Por tanto, la paciente podría haber sido tratada en su hospital de referencia.
9. En el -- no hicieron nada extraordinario y distinto a lo practicado y previsto realizar en el Hospital Universitario Reina Sofía, de hecho la paciente completa su tratamiento con prostaglandinas en este último hospital".
OCTAVO.- Mediante oficio de 21 de diciembre de 2012 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, sin que conste su personación ni la presentación de alegaciones.
NOVENO.- El 5 de febrero de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no concurrir la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y los daños por los que se reclama indemnización.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños económicos alegados, consistentes en determinados cantidades abonadas por servicios prestados a la misma en la sanidad privada.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que señalar, vista la fecha de finalización de la asistencia sanitaria privada que origina los gastos cuyo resarcimiento se reclama y la fecha de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. Destaca, no obstante, la excesiva demora de la Inspección Médica en emitir el informe que le fue solicitado (Antecedente Sexto).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
En el presente caso, la reclamante considera que existió por parte del Servicio de Reumatología del hospital "Reina Sofía" una mala praxis médica por cuanto afirma que fue erróneamente diagnosticada y tratada de las patologías por las que acudió a dicho centro, especialmente por las lesiones vasculíticas en su 2º dedo del pie izquierdo, que evolucionó a necrosis, sin que en dicho centro decidiesen amputárselo, lo que provocó que tuviera que acudir a una clínica privada, en donde le realizaron dicha amputación, por cuya asistencia reclama a la Administración los gastos allí soportados.
Sin embargo, en el escrito de reclamación se realiza una imputación de error de diagnóstico y tratamiento que no viene avalado por razonamiento ni informe médico alguno, y frente a lo cual, no obstante, todos los informes médicos emitidos se pronuncian en favor de la corrección de la actuación médica desarrollada por la sanidad pública.
Así, debe destacarse el informe de la Inspección Médica, que, tras exponer que se trataba de un caso complejo de diagnóstico, en el que la paciente, de 20 años de edad, ingresó con un cuadro de artralgias, lesiones paniculíticas pretibiales e isquemia en dedos de manos y pies que evolucionó a úlcera escaro necrótica en 2o dedo del pie, expresa lo siguiente:
"Los diagnósticos iniciales eran compatibles con la clínica que presentaba la paciente, se pensó vasculitis autoinmune, ya que la clínica no orientaba a otra etiología y muchas de esas afecciones tienen carácter autoinmune. Como se recomienda en estos casos, se efectuaron estudios analíticos (general y específica de anticuerpos), angio TAC, estudio de trombofilia, biopsia de piel y grasas, siendo también valorada por cardiovascular, para ver posibilidad de revascularización. Todo ello con el fin de llegar a un correcto diagnóstico y filiar la vasculitis.
A favor de la enfermedad de Buerger estaban las lesiones acrales severas y el antecedente de tabaquismo. Pero sin signos de claudicación de la extremidad afectada, ni fenómeno de Raynaud. Además es más frecuente en varones que en mujeres, sobre la tercera o cuarta década de la vida. No es frecuente que se presente con artritis y es poco habitual la asociación con paniculítis. Respecto a la Panarteritis nodoso PAN, a favor, el livedo reticular, artralgias, pero más datos en contra (edad, sexo, virus negativos, creatinina normal y falta de clínica).
El tratamiento con corticoides a dosis alta (80 mg/ día), fue efectivo para las poliartralgias y la paniculítis, sin embargo la isquemia persistió e incluso aumentó en el 2º dedo del pie. Durante el segundo ingreso en HGRS, la valoración por parte del Servicio de Cirugía (19.04.07), concluyó que se trataba de una necrosis seca, sin signos inflamatorios, ni supuración. Por lo que propone seguir el tratamiento establecido y citarla en consultas externas para "programar amputación lo más limitada posible" en espera del resultado del estudio arteriográfico. Lo que es una actitud correcta, ya que una gangrena seca es cuando el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infección secundaria. La gangrena seca no genera una infección ni producción de pus. Además no lleva a sepsis ni a la muerte. Sin embargo, la gangrena seca puede causar muerte localizada de tejido con desprendimiento del mismo. El mejor tratamiento es la revascularización (restauración vascular) del órgano afectado, que puede revertir algunos de los efectos de la necrosis y permitir su curación. Dependiendo de la extensión de la pérdida de tejido y su ubicación, otros tratamientos van desde permitir que los dedos se auto-amputen (desprendan), el tratamiento desbridamiento con cuidado local, hasta la amputación y extracción de los tejidos necróticos infectados. La amputación suele retrasarse hasta que la demarcación de los tejidos muertos se ha completado.
Además de la arteriografía de aorta abdominal y EEII, se solicita nueva analítica y se consulta con cardiovascular del HUVA, que el día 4.05.07 desestima la posibilidad de tratamiento quirúrgico de revascularización. Quedando pendiente el estudio de trombofilia por parte de Hematología (se informó como negativo el 23.05.07), se dió el alta hospitalaria el día 11.05.07, poniendo por escrito que debía acudir el martes día 15.05.07 a consulta de Reumatología a recoger informe y pedir cita para cirugía y enfermería. Consta en la historia clínica, como ya hemos expuesto en los hechos, que el mismo día del alta el cirujano les informó del plan a seguir: "Informo detenidamente a paciente y familia (padre) de actitud. Controles (x C: E.) cirugía y curas c/semana en sala de curas. Que si se mantiene necrosis seca delimitada, bien; pero si empeora o necrosis húmeda, Friedrich y no se descarta cirugía. Amputación de ese dedo.
La paciente no vuelve al hospital hasta el 31.05.07, cuando se le autoriza por parte de reumatología los ciclos del tratamiento con PG E1, tras la amputación de segundo dedo de pie izquierdo en el Hospital Clínico de Barcelona. La amputación en dicho hospital no se realizó de forma urgente, como se manifiesta en la reclamación, ingresó el día 16.05.07 y la amputación se llevó a cabo el 23.05.07 tras repetición de pruebas complementarias (estudio angiográfico, inmunológica completa), cuyos resultados coincidían con los realizados en el HGRS.
(...) la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger, diagnóstico emitido en el Hospital de Barcelona y que antes también se había planteado en el HGRS, es una enfermedad poco frecuente en los países occidentales, se estima en 13 a 20 casos por cada 100.000 habitantes. El diagnóstico se realiza por la historia clínica del paciente, hallazgos clínicos, angiografía arterial e infrecuentemente, por el estudio anatomopatológico; sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico de la enfermedad. El diagnóstico debe apoyarse en la ausencia de otras enfermedades que justifiquen la clínica. Lo que concuerda con este caso, en el que el estudio anatomopatológico del dedo amputado destaca como importante que "los hallazgos morfológicos no son patonogmónicos de la enfermedad, si bien el conjunto de ellos nos permiten efectuar el diagnóstico de tromboangeitis obliterante.
No existe un tratamiento específico excepto la abstinencia del tabaco (en el informe de alta del hospital de Barcelona consta que la paciente era fumadora de 20 cigarrillos al día). En algunos casos, dependiendo de los síntomas y gravedad de la isquemia, se pueden realizar derivaciones de los vasos de mayor calibre, así como desbridamiento local. Pueden ser útiles los antibióticos; no tienen utilidad los anticoagulantes ni los corticoides. Si fracasan estas medidas puede ser necesaria la amputación. (Harrison Medicina. Parte 9. Enfermedades del aparato cardiovascular. Sección 5. Enfermedades vasculares. Capítulo 243. Enfermedades vasculares de las extremidades)".
Quiere decirse, en fín, que la paciente fue tratada adecuadamente por los sanidad pública a la vista de la situación clínica que en cada momento presentaba; y que, sin contradicción médica de la reclamante, se plantearon y aplicaron los tratamientos disponibles para los posibles diagnósticos de sus patologías; en cuanto a la enfermedad de Buerger, sólo se determinó tras la amputación del dedo, en el posterior estudio anatopatológico, según se desprende de los informes del centro privado. Amputación, además, que, como ya se ha señalado, no era urgente vista la índole de la necrosis padecida (seca delimitada y no húmeda), y las fechas de ingreso y la intervención en el centro privado, de modo que, como asimismo señalan los informes emitidos, era razonable que la amputación se hubiere planteado como diferida en el hospital "Reina Sofía", hasta realizar otros estudios (trombofilia). Si la paciente, en vez de acudir entonces a la sanidad privada hubiera seguido el tratamiento en el citado hospital público, la evolución del cuadro hubiera dado lugar a la amputación prevista (sin coste para la paciente) y, tras el estudio anatomopatológico, determinar la enfermedad padecida, cuyo origen, según los referidos informes, parece residenciarse en el alto tabaquismo de la paciente.
Por todo ello queda acreditado que la actuación sanitaria llevada a cabo por los servicios médicos del SMS fue ajustada a "lex artis ad hoc" y, por tanto, conforme con las precedentes Consideraciones, no puede aceptarse que, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y los daños por los que se reclama exista la necesaria y adecuada relación de causalidad determinante de responsabilidad patrimonial.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- En el caso dictaminado, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios objeto de análisis y los daños por los que se reclama indemnización no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad que determine la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la pretensión declaratoria de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
