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Dictamen 183/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de junio de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de octubre de 2013 sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 338/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 4 de mayo de 2007 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), x, en representación de x según acredita con la escritura de apoderamiento, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
1. El 5 de mayo de 2006, sobre las 20:05 horas, la reclamante sufrió un desvanecimiento en el centro comercial --, de Murcia. El personal sanitario del centro comercial determina que está obnubilada, sudorosa, con mala respuesta a estímulos y, tras tomarle las constantes vitales, le cogen una vía endovenosa y avisan al servicio de emergencias 061.
2. El médico del 061 se persona en el centro comercial y le diagnostica lipotimia y crisis de ansiedad. Según la reclamante, no conforme con este diagnóstico, le pide al médico que le haga las oportunas pruebas, a lo que éste se niega, reiterando que se trata de una mera crisis de ansiedad.
3. Dos días más tarde y ante la persistencia de dolores de cabeza que presentaba, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud del Infante, derivándola al Hospital General Universitario Reina Sofía para ser examinada. Fue diagnosticada de cervicalgia y le prescriben un relajante muscular y calor seco.
4 .Como seguía con dolores y los médicos no daban con un diagnóstico acertado, la reclamante acudió al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), en el que tras realizarle unas pruebas le diagnostican un aneurisma del sifón carotideo embolicado, ictus isquémico en territorio de arteria cerebral media izquierda, hemorragia subaracnoidea y vasoespasmo. Precisó de intervención endovascular y presenta secuelas, además de tendencia al sueño, mutismo y ánimo muy deprimido, que ha necesitado asistencia psiquiátrica.
La reclamante imputa al funcionamiento del servicio público la tardanza en realizar el diagnóstico, lo que agravó enormemente las secuelas que presenta, pues el tiempo juega un papel fundamental en este tipo de lesiones según expresa, sosteniendo relación de causalidad entre los daños y las mala praxis médica, al no adaptarse a las condiciones y empleo de medios de los que podían disponerse y que las circunstancias del caso requerían.
Finalmente, aunque no cuantifica el daño, aporta diversa documentación médica obrante en los folios 14 a 24 del expediente.
SEGUNDO.- Con fecha 12 de junio de 2007, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a la reclamante. En la misma fecha se solicita documentación a la Gerencia del 061, a los Hospitales Universitarios Virgen de la Arrixaca y Reina Sofía y a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia.
Igualmente se dio traslado de la reclamación a la Correduría de Seguros -- a efectos de su comunicación a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Según diligencia del órgano instructor de 25 de Junio de 2007 (folio 34 bis), se incorporan al expediente las historias clínicas solicitadas, que se encontraban en el expediente 566/2006 y que figuran en los folios 35 a 108, cuya reproducción es deficiente.
CUARTO.- Desde el Hospital General Universitario Reina Sofía se remite nueva documentación clínica y el informe de la Dra. x, facultativa que atendió a la reclamante en el Servicio de Urgencias el día 7 de mayo de 2006. Dicho informe expresa lo siguiente (folio 111):
"La paciente x acude a Urgencias del Hospital Reina Sofía el 7 de mayo de 2006 remitida por Servicio de Urgencias de C.S. Infante para realización de Rx de cráneo y columna vertical al no disponer de medios en esas instalaciones.
A su llegada a dicho centro la paciente comunica que presenta dolor en región occipital desde que 2 días antes sufrió cuadro presincopal en Centro Comercial -- donde fue atendida por el 061 llegando al diagnóstico de lipotimia y crisis de ansiedad. En la exploración realizada en la puerta de urgencias se constata que la paciente presenta buen estado general, está consciente, orientada en los 3 espacios, eupneica, afebril, y con tensiones de 164/87. Respecto a la movilización del cuello, la flexión ventral resulta dolorosa en los últimos grados de movimiento, sin imposibilidad de realización y sin rigidez de nuca. Los signos de Lassegue y Bragard son negativos, no existen signos meníngeos. En la exploración neurológica los pares craneales no presentan alteración alguna y tanto la fuerza como la coordinación o la marcha resultan rigurosamente normales, así como la auscultación cardiopulmonar. Frente a estos hallazgos se piden las siguientes pruebas complementarias:
- Radiografía de cráneo y columna cervical: que resulta dentro de la normalidad.
- Analítica de sangre con hemograma y bioquímica que no revela alteraciones. Ante la clínica que presenta en ese momento la paciente, y siguiendo protocolos de actuación en puertas de Urgencias, al no observarse signo o síntoma alguno de lesión de gravedad, se decide dar de alta a la paciente con el diagnóstico de cervicalgia, prescribiéndose antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos, y remitiéndose a su médico de familia para control evolutivo del cuadro".
QUINTO.- El 20 de julio de 2007 (registro de salida), se reitera la petición de la historia clínica y el informe a la Gerencia del 061, siendo remitida la documentación solicitada, incluyendo el informe del Dr. x, médico de la UME 1, que expresa (folio 147):
"Paciente de 38 años que presenta sensación de pinchazo en zona temporal izquierda seguida de mareo intenso, sin pérdida de conciencia, seguida de un vómito de contenido alimenticio.
Exploración: Consciente y orientada, con buena coloración de piel y mucosas y estado ansioso-depresivo. Exploración neurológica normal. AC: normal. AP: normal. TA: 153/83. Saturación de oxígeno: 97%. Glucemia: I20mgr%.
Juicio clínico: Lipotimia. Crisis de ansiedad".
SEXTO.- Mediante escrito presentado en el registro de la Delegación del Gobierno en Murcia el 26 de septiembre de 2008, la reclamante cuantifica el daño en 601.442,51 euros, desglosado en los siguientes conceptos:
Por secuelas, 85 puntos por hemiplejia faciobraquiocrural derecha, más el 10% del factor de corrección: 233.381,61 euros.
Por días de curación, incluyendo 24 días hospitalarios y 582 no impeditivos, más el 10 % del factor de corrección: 32.981,98 euros.
Por gastos médicos: 150 euros.
Por gran invalidez: 206.110,11 euros.
Por perjuicios morales de familiares: 77.291,29 euros.
Aporta como prueba un informe pericial realizado por el Dr. x, especialista en medicina deportiva (folios 166 y ss.), quien afirma en relación con el historial de la paciente:
"Podemos analizar en la historia clínica tanto en el informe del 061 en el que se puede leer ''pinchazo en zona temporal izquierda seguida de mareo intenso, sin pérdida de conocimiento, seguida de vómito alimentario", en el informe de Urgencias de Infante ''dolor a nivel occipital desde hace 3 días, sufrió cuadro sincopal por el dolor" y más adelante ''dolor occipital que impide la flexoextensión", así como finalmente en el informe de Urgencias del Hospital Reina Sofía "remitida por dolor occipital de varios días de evolución, cuadro presincopal, afebril" y más adelante "dolor intenso en la flexión ventral del cuello con dolor a nivel occipital", en todas estas frases encontramos síntomas que recuerdan la clínica que hemos leído más arriba.
Igualmente observando este cuadro siguiendo el algoritmo de cefalea aguda nos encontramos si valoramos el pinchazo a nivel temporal como cefalea localizada tendríamos que consultar con especialistas, lo que llevaría tanto en el caso del 061 como en el caso de URGENCIAS del H. Reina Sofía a consultar con un neurocirujano, lo que hubiese implicado en los dos casos el traslado de la paciente a la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca, la doctora que atendió a la paciente en Urgencias de Infante sí detectó una urgencia médica y al carecer de medios diagnósticos adecuados derivó a la paciente a UCIAS (Urgencias) del Reina Sofía, con lo que claramente habría una falta de diagnóstico adecuado tanto por el 061, como por Urgencias del Reina Sofía.
En el caso de que entendamos que se trata de una cefalea generalizada con Tensión arterial normal que aparece en todos los informes nos encontraríamos ante un síndrome meníngeo o ante una hipertensión intracraneal que precisarían diagnóstico con punción lumbar o con TAC o RMN, en ambos casos deberían haber derivado al especialista en neurología que, como finalmente sucedió, en la C.S.V. de la Arrixaca tras examen TAC fue diagnosticada la paciente tras 4 días de evolución, lo que conlleva en casos como este de emergencia médica un tratamiento tardío con posibilidad de que surjan compilaciones importantes e incluso la muerte.
Podemos concluir que el evidente retraso en el diagnóstico sufrido por la paciente y por tanto la demora en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea producida por la rotura del aneurisma ha podido conllevar un peor pronóstico del cuadro y podría haber favorecido el que haya desembocado en las graves secuelas que presenta en la actualidad la paciente, a pesar del tratamiento médico correcto que se aplicó desde su entrada en la C.S. Virgen de la Arrixaca".
Esta documentación es remitida a la Inspección Médica el 7 de octubre de 2008 para la emisión de su informe (folio 173).
SÉPTIMO.- Interpuesto por la reclamante el 23 de abril de 2008 recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta (PO 427/2008), el Juzgado de lo Contencioso Administrativo núm. 3 de Murcia, por Auto de 5 de marzo de 2009, se declara incompetente para conocer el recurso, remitiendo las actuaciones a la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, que asume la competencia (PO 373/2009).
OCTAVO.- La Inspección Médica emite informe el 15 de marzo de 2013 (folios 182 y ss.), que incorpora nueva documentación (folios 195 a 222), finalizando con las siguientes conclusiones:
"El diagnóstico del accidente vascular cerebral se realizó cuando se pusieron de manifiesto datos que hicieron pensar en afectación grave, datos que no se detectaron de inicio.
Para el tratamiento del aneurisma roto se optó por acceso endovascular. Previo al tratamiento se utilizaron los cuidados médicos adecuados para minimizar las posibles complicaciones del método y las derivadas de la historia natural de un aneurisma roto.
La arteriografía se programó previa firma del consentimiento informado que recoge riesgos y alternativas. No recoge la migración de filamentos entre las posibles complicaciones, sin embargo en la explicación de la técnica sí se describe con corrección la forma de realizar la embolización de un aneurisma.
El resultado de las imágenes obtenidas tras el procedimiento es de llenado del saco aneurismático y su exclusión de la circulación, que es el resultado que se pretendía.
Durante el procedimiento y antes de la embolización se había detectado vasoespasmo. Los déficits neurológicos que se fueron presentando se relacionaron con este signo. No se remitió y se produjo isquemia, lo que se tradujo en persistencia de signos y síntomas en hemicuerpo derecho. Durante este tiempo el tratamiento médico se adecuó a lo previsto.
Además de la isquemia, se localizó material de embolización en el territorio de la arteria comunicante anterior. Sería una circunstancia añadida a la isquemia por vasoespasmo. No se detectó en relación a este hecho incorrección de cuidados pre-arteriografía que hubiesen podido propiciarlo. En la visualización del aneurisma sacular, aunque se observa un cuello relativamente ancho, se mantiene la proporción entre cuello y tamaño del saco, en el sentido de ser éste superior a la mitad o a un tercio de la medida del cuello.
La destrucción tisular produjo alteraciones que trataron de paliarse con fisioterapia. Pasado el tiempo, en relación directa o no con las consecuencias que el proceso de rotura aneurismático produjo, la reclamante sufrió varias crisis convulsivas. Fue asistida en consultas de neurología y psiquiatría y actualmente sigue control en Centro de Salud Mental especializado.
No apreciamos que la asistencia sanitaria en los diferentes niveles haya agravado los problemas surgidos tras el accidente aneurismático ya que se han adecuado las actuaciones a las evidencias sucesivas y se han puesto los medios que correspondían para el tratamiento. No reconocemos que la causa de las secuelas sea debida a la mala praxis que achacan en la reclamación a los facultativos de la sanidad pública".
NOVENO.- Se incorpora al expediente el informe pericial de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, --, realizado colegiadamente por los doctores x, y, z,..., todos ellos especialistas en medicina interna. Este informe finaliza con las siguientes conclusiones:
"1. La asistencia al paciente por parte del Equipo Médico de Asistencia Extrahospitalaria fue correcto y se ajustó a la lex artis. No existían datos clínicos que permitieran sospechar otro proceso diferente al que se diagnosticó.
2. La asistencia al paciente en la Urgencias de Atención Primaria y en el Servicio de Urgencias del HGRS fue correcta y se ajustó a la lex artis. No existían datos clínicos que permitieran sospechar otro proceso diferente al que se diagnosticó.
3. La evolución del proceso y la adición de nuevos síntomas y signos clínicos hizo posible el planteamiento de otras hipótesis diagnósticas en el HUVA".
DÉCIMO.- El 4 de julio de 2013 se remiten escritos a las partes comunicándoles la apertura del trámite de audiencia, sin que se presentaran escritos de alegaciones, pese a que consta que fue recibido por el letrado que representa a la reclamante el 10 de julio siguiente.
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 19 de septiembre de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al entender que las secuelas que padece la interesada no derivan del retraso en el diagnóstico de una Hemorragia Subaracnoidea (HSA), sino que guardan relación con la enfermedad padecida y su tratamiento, para el que firmó el correspondiente consentimiento informado, concluyendo que no existe relación causal entre el daño por el que la paciente ha presentado la reclamación patrimonial y la asistencia que le fue prestada por los profesionales del Servicio Murciano de Salud.
DUODÉCIMO.- Con fecha 2 de octubre de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y con el 12 del el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación fue interpuesta por quien ostenta la condición de interesada, en cuanto usuaria del servicio público sanitario que se siente perjudicada por su actuación, en virtud de lo establecido en el artículo 139.1, en relación con el 31, ambos LPAC.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RRP.
Además, precisamente por la tardanza en la tramitación del presente procedimiento, habrá de comprobarse por el órgano instructor, antes de adoptarse la resolución, si ha recaído sentencia en el Procedimiento Ordinario 373/2009, que se sigue a instancia de la reclamante en la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia para, en caso afirmativo, abstenerse de pronunciarse.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Sobre las imputaciones formuladas por la reclamante y la relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
La parte reclamante sostiene que hubo un claro error de diagnóstico, cuya tardanza agravó enormemente sus lesiones, y que de haber practicado las oportunas pruebas y diagnóstico a tiempo, las secuelas no hubiesen sido tales. En su opinión, existe una relación de causalidad entre los daños producidos y la mala praxis médica, por cuanto la actuación médica no se adaptó a las condiciones y empleo de medios de los que podían disponerse y a las circunstancias que el caso requería. Para apoyar sus imputaciones, aporta un informe de un perito especialista en medicina deportiva.
Frente a ello, la propuesta de resolución desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sobre la base de las consideraciones médicas de los informes de la Inspección Médica (antecedente séptimo) y de los peritos de la compañía aseguradora, especialistas en medicina interna (antecedente octavo), que no advierten mala praxis médica y que consideran que las asistencias sanitarias recibidas fueron acordes con los datos clínicos que presentaba la paciente, que no permitían sospechar de un proceso diferente al que se diagnosticó y que el diagnóstico del accidente vascular se realizó cuando se pusieron de manifiesto datos que hicieron pensar en afectación grave, que no se detectaron al principio.
De partida, es importante tener en cuenta la observación realizada por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que reproduce la propuesta de resolución elevada, sobre la valoración de la lex artis, que ha de hacerse teniendo en cuenta la actuación médica y los datos disponibles en ese momento, señalando a este respecto:
"No debemos olvidar que la medicina asistencial no parte del diagnóstico definitivo para, en base al mismo, intentar cuadrar la sintomatología del paciente con dicho diagnóstico, sino que su labor es justo la contraria. La medicina asistencial está basada en la confirmación de la hipótesis diagnóstica en base a los síntomas y signos que presenta el paciente en el momento de la valoración médica. En base a esta hipótesis, se establece un procedimiento diagnóstico, en el que pueden incluirse exploraciones más complejas o complementarias (analíticas, pruebas de imagen, técnicas endoscópicas, intervencionistas o quirúrgicas). Resulta inadecuado juzgar la actuación médica realizada en el pasado, desde una perspectiva del caso a posteriori, cuando el diagnóstico ha sido ya confirmado. Lo que debe valorarse, es si en el momento en que se efectuó la atención médica, y con los datos disponibles, se estableció un procedimiento adecuado y de acuerdo a la lex artis".
También el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso Administrativo, ha destacado (por todas, Sentencia de 10 de marzo de 2006), que no puede exigirse una actuación médica que vaya más allá de los protocolos o criterios de actuación llevando a cabo unas pruebas, ante la ausencia de otros síntomas, y que sólo ha de asumirse cuando con dichas pruebas pueda corroborarse un diagnóstico que se presume por los síntomas del paciente, o por el resultado de la exploración.
Pues bien, en atención a los informes de la Inspección Médica y los peritos de la compañía aseguradora citados, el órgano instructor considera de forma motivada que en los exámenes realizados a la paciente tanto por el 061, como por los servicios de urgencia primaria y especializada, los días 5 y 7 de mayo de 2006, periodo en el que la reclamante centra sus imputaciones, la paciente no presentaba ningún indicio de alteración de las funciones neurológicas y las pruebas complementarias debían hacerse según el diagnóstico de presunción. Así se detallan tales asistencias por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (folios 234 reverso y 235):
"En su primera atención médica, en el centro comercial, la paciente refirió un dolor agudo de breve duración acompañado de mareo. Tras una correcta exploración física, no se encontraron signos de gravedad ni de afectación neurológica. A la paciente se le recomendó control en Atención Primaria de la evolución del proceso.
En su segunda atención médica, en las Urgencias de Atención Primaria, persistió la impresión clínica de benignidad. De hecho el motivo de derivación fue la realización de una radiografía cervical. Habían transcurrido al menos 48 horas desde la primera consulta, durante las cuales la paciente refería una cefalea occipital, persistente. No existían signos de gravedad, ni de progresión, ni de afectación neurológica.
En su tercera atención médica, en las urgencias hospitalarias, persistía la impresión clínica de benignidad. Al igual que las ocasiones anteriores, se realizó una completa anamnesis y exploración física. La exploración neurológica fue completa, registrándose de forma explícita la ausencia de signos meníngeos. Se realizaron dos pruebas complementarias (analítica y radiología), que no aportaron información adicional. Dada la existencia de una cefalea occipital, que empeoraba con la flexión-extensión del cuello, y que no había mejorado con analgésicos habituales se decidió un incremento en la escala analgesias y la adición de relajantes musculares. El diagnóstico de presunción fue una cefalea tensional o asociada a patología osteo-muscular a nivel de cuello.
En su cuarta atención médica, la evolución desfavorable del proceso, a pesar del incremento de tratamiento farmacológico, y la modificación de la exploración física fueron las causas que llevaron a la realización de nuevas pruebas complementarias. La aparición de signos meníngeos en coexistencia con una cefalea persistente condicionó la realización de un TAC craneal, que reveló la presencia de una HSA".
Y por la Inspección Médica (folio 189):
"Las pruebas de imagen no sustituyen a una historia clínica y a una exploración meticulosa; en este caso se indicó la anamnesis y exploración y confirmó las sospechas de patología grave. La pregunta que puede, surgir es si antes de este momento podía haberse sospechado, diagnosticado y confirmado una patología neurológica grave. Si nos restringimos a lo plasmado en los informes que se emitieron en urgencias quizás la respuesta fuese negativa, visto que en cada caso consta la exploración neurológica y no se llegó con los datos de que se disponía a ninguna otra conclusión. Da la impresión de que la sintomatología fue in crescendo a lo largo de los cuatro días a pesar de que habitualmente la rotura de un aneurisma se manifiesta en forma aguda (...)".
En suma, la Inspección Médica concluye que el diagnóstico del accidente vascular se realizó cuando se pusieron de manifiesto datos que hicieron pensar en una afectación grave, datos que no se detectaron al inicio, así como los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que consideran que no existían datos clínicos que permitieran sospechar de otro proceso diferente al que se diagnosticó.
Frente a tales pareceres, el perito de la parte reclamante sostiene que, a la vista de los síntomas que presentaba la paciente tanto el 061, como el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía, tenían que haber derivado a la paciente a un especialista en neurología del HUVA, si bien, ante tales opiniones contradictorias, habrá de acudirse a los criterios de valoración de la prueba pericial utilizados por el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, entre otras, en la Sentencia de 17 de enero de 2014, de la Sala de lo Contencioso Administrativo, que ponen de manifiesto, en consonancia con la doctrina del Tribunal Supremo (Sentencia de 10 de noviembre de 2009), el valor de los informes de peritos especialistas a la hora de declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, dando más valor a los informes de peritos especialistas en la materia objeto de la litis, frente a los demás informes. En la referida Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, que versa sobre un caso en el que no se le diagnosticó al paciente una Hemorragia Subaracnoidea (HSA), se expresa a este respecto lo siguiente:
"En el presente caso, el perito de la actora es especialista en valoración de daño corporal; por el contrario, el de -- lo es en Medicina Intensiva, lo que le otorga mayor credibilidad y peso en la valoración de la prueba. Como se dijo anteriormente, la actora pidió un perito judicial con la especialidad de neurología, siendo de hecho designado por la Sala, pero la actora no consignó la provisión solicitada, por lo que se la tuvo por desistida.
Dicho esto, queda claro que el informe de -- nos ofrece más credibilidad; por otro lado, la valoración ha de hacerse teniendo en cuenta el momento en que las decisiones debieron ser tomadas, con los datos de que se disponía entonces, y no a posteriori, una vez conocido el resultado fatal. Y lo que resulta es, que no se ha acreditado un nexo de causalidad entre la muerte del paciente y la concreta asistencia sanitaria recibida por el mismo, que se ajustó a la clínica y patologías que iba presentando en cada momento (...)".
Trasladando dicho parecer al presente caso, no podemos otorgar una mayor valoración al informe pericial aportado por la reclamante procedente de un especialista en medicina deportiva, frente al evacuado por la Inspección Médica, que se encuentra obligada a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, y por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que son especialistas en medicina interna. Tampoco se han aportado alegaciones por la parte reclamante frente a estos últimos informes en el trámite de audiencia otorgado, que permitan cuestionar sus pareceres.
De otra parte, tampoco se ha acreditado por la reclamante que exista la relación de causalidad entre la tardanza en el diagnóstico y las graves secuelas que alega, si se tiene en cuenta conforme a lo indicado por la Inspección Médica "que el evento de la ruptura aneurismática y HSA consiguiente es una situación absolutamente negativa y devastadora para un paciente. Se considera que a pesar de los avances en la atención en UCI y avances en la cirugía y tratamiento endovascular, casi la mitad de los pacientes fallecen dentro de los dos meses después del ictus. La mitad de las muertes ocurre como resultado de la hemorragia inicial. Entre los sobrevivientes no se ven buenos resultados nada más que en el 40%, debido a que sufren morbilidad neurológica o neuropsicológica residual".
En igual sentido los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud que expresan (folio 231) que la HSA es una patología con una elevada morbimortalidad, que la mortalidad inicial varía entre un 40 y 50% de los casos, dependiendo de su localización y del volumen de la hemorragia, y que las secuelas neurológicas suelen ser graves.
Por todo ello, no puede considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa.
Por último, en cuanto a la cuantía indemnizatoria reclamada no se tiene en cuenta para su determinación las secuelas derivadas de la grave patología que padeció la paciente, atribuyéndose todas al retraso del diagnóstico que se imputa a la Administración sanitaria, lo que tampoco está en consonancia con las manifestaciones de su perito acerca de que la demora en el tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea producida por la rotura del aneurisma pudo conllevar un peor pronóstico del cuadro y podría haber favorecido el que haya desembocado en las graves secuelas que presenta en la actualidad la paciente, es decir, en términos de probabilidad y con incidencia en el agravamiento de las secuelas, pero, en ningún caso, afirma que el resultado final fuera todo atribuible a la asistencia sanitara, como se reclama por la interesada, omitiendo las secuelas propias de la grave patología diagnosticada en la determinación del quantum indemnizatorio.
En consecuencia, no procede reconocer la responsabilidad patrimonial pretendida.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, dado que no se ha acreditado mala praxis médica en las asistencias sanitarias prestadas a la reclamante.
SEGUNDA.- Antes de adoptarse la resolución, habrá de comprobarse si ha recaído sentencia en el Procedimiento Ordinario 373/2009, que se sigue a instancia de la reclamante en la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia para, en caso afirmativo, abstenerse de pronunciarse.
No obstante, V.E. resolverá.
