Dictamen nº 214/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de julio de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 127/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha de entrada en el Registro de documentos de la Comunidad Autónoma de 27 de abril de 2012, x, y, en su propio nombre y en nombre y representación de su hijo menor de edad, x, interponen reclamación de responsabilidad patrimonial, de fecha 26 de abril de 2012.

En dicho escrito exponen que el día 13 de enero de 2011 la reclamante, que estaba embarazada por vez primera, ingresó de urgencias por gestación gemelar en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia. También ponen de manifiesto los interesados que el día siguiente, esto es, el 14 de enero, se produjo la rotura de la bolsa amniótica del niño ("amniorrexis"), y que el día 15 de enero los médicos decidieron, tras observar la evolución de la interesada, inducir el parto, intervención que resultó fallida, por lo que el día 16 de enero se le practicó una cesárea. A las 22:22 horas de ese día nacieron los dos hijos gemelos de los reclamantes, x, y, cuarenta y una horas después de la rotura de la bolsa amniótica, como se señala expresamente en el escrito de reclamación.

Los interesados destacan que en el documento de consentimiento informado para inducción al parto que firmó el 15 de enero de 2011, se les informó de que uno de los riegos más importantes que se asocian con dicho procedimiento puede consistir en la infección materna o fetal, "cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de rotura de la bolsa amniótica". A pesar de ello, apuntan que no consta en la documentación  sanitaria ninguna indicación, existencia o práctica de orden médica alguna que tuviera por objeto la detección precoz o la implementación de tratamiento preventivo alguno, a partir de dichas veinticuatro horas, encaminado a detectar o prevenir las infecciones a las que se hace alusión en el consentimiento informado.

También se señala en la reclamación que, a pesar de que sí que figura en la historia clínica del menor x, después del parto por cesárea, la orden de realizar la analítica de hemograma, PCR y bioquímica a las 12 y a las 24 horas de vida, no consta que se realizaran efectivamente dichas pruebas analíticas ni que se velara por el cumplimiento de su realización. Como consecuencia de ello, se perdió la oportunidad de detección y anticipación al desarrollo de la enfermedad y se produjeron las gravísimas secuelas que padece el niño. También se destaca en el escrito que dichas pruebas tampoco se le realizaron a su hermana gemela, x, a pesar de que también fueron ordenadas en su momento.

Manifiestan los reclamantes que a los ocho días de vida, es decir, el 24 de enero de 2011, el menor presentó síndrome febril por lo que se solicitó analítica básica en maternidad. Se realizó ecografía trasfontanelar que manifiesta extensa afección hemisférica derecha sugestiva de encefalitis severa, entre otros daños, lo que motivó su traslado a la UCI neonatal, donde ingresó el día 26 de enero y permaneció hasta el 20 de febrero de 2011. Allí se le realizó una punción lumbar, se recogió  hemocultivo, se realizó una analítica básica y se inició la antibioterapia correspondiente. También se da cuenta en la reclamación de que a las treinta y seis horas del ingreso del hijo de los reclamantes en la UCI de neonatología se recibieron los resultados de la LCR positivo por Citrobacter koseri y de que, en consecuencia, se modificó la antibioterapia mediante la dispensación al menor de amplicina y cefotaxima con el objeto de tratar la meningoencefalitis. También añaden que hasta el día 28 de enero de 2011, es decir, una vez transcurridos al menos doce días desde el nacimiento -lapso de tiempo al que habría que añadir las cuarenta y una horas previas de amniorrexis, los servicios médicos sanitarios no pusieron en ejecución los medios que tenían a su disposición para la detección preventiva de la infección y que, de haberse administrado en las veinticuatro primeras horas de aparición del episodio de amniorrexis, hubiera permitido el tratamiento precoz de la enfermedad y, en consecuencia, la evitación de las graves secuelas que hoy padece el niño.

Los reclamantes apuntan que los daños y las secuelas físicas sufridos por el niño son permanentes, lo que supone que precisará de la ayuda de terceras personas para realizar los actos más esenciales durante el resto de su vida. Así, según consta en el informe clínico de alta hospitalaria de fecha 13 de mayo de 2011, los daños y secuelas se concretan en un diagnóstico principal de meningitis, ventriculitis y abscesos de cerebro por Citrobacter koseri y otro diagnóstico de hidrocefalia destructiva intratable.

También ponen de manifiesto los interesados que el Instituto Murciando de Acción Social ha reconocido al menor un grado de discapacidad del 82% por padecer una discapacidad múltiple, a causa de una encefalopatía infecciosa, y se le ha reconocido que el menor se encuentra en una situación de dependencia de grado III, nivel 2.

Asimismo, en el escrito de reclamación se contiene una evaluación económica de la posible cuantía indemnizatoria que se calcula sobre las bases fijadas conforme a la Resolución de 24 de enero de 2012 de la Dirección General de Seguros y Fondos Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2012 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

De ese modo, en aplicación de lo que se dispone en la Tabla III, sobre indemnizaciones básicas por lesiones permanentes incluidos los daños morales, se parte de una estimación de 82 puntos, cantidad que multiplicada por 2.988,32 euros por punto hacen un total de 245.052,24 euros.

En aplicación de lo que se establece en la Tabla IV, sobre factores de corrección para las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes, se realiza la valoración de acuerdo con el siguiente desglose:

a) Por los daños morales sufridos por el hijo, como consecuencia de las lesiones permanentes que constituyen una incapacidad permanente absoluta con secuelas que inhabilitan al incapacitado para la realización de cualquier ocupación o actividad, resultaría una cantidad de 185.764,70 euros.

b) Por la gran invalidez padecida por el hijo al tratarse de una persona afectada de secuelas permanentes que requieren la ayuda de otras personas para realizar las actividades más esenciales de la vida diaria, resultaría la cantidad de 371.529,39 euros.

c) Por los perjuicios morales de familiares próximos al incapacitado en atención a la sustancial alteración de la vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuada, resultaría la cantidad de 139.323,53 euros.

En consecuencia, la evaluación económica total del perjuicio causado y, por tanto, de la responsabilidad patrimonial de la Administración ascendería a la cantidad de novecientos cuarenta y un mil seiscientos sesenta y nueve euros, con ochenta y seis céntimos (941.669, 86euros).

Con el escrito de reclamación se acompaña copia del Libro de Familia; copia del Dictamen Técnico emitido por el Equipo de Valoración y Orientación el día 29 de julio de 2011; copia de la Resolución del Director General de Pensiones, Valoración y Programas de Inclusión, de esa misma fecha, de reconocimiento de grado de discapacidad, y copia de la Resolución del Director de la Oficina para la Dependencia, de 2 de septiembre de 2011, por la que se reconoce la situación de dependencia del menor.

SEGUNDO.- Con fecha 6 de septiembre de 2012 el órgano instructor solicita a la Gerencia del Área de Salud I-Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" que remita copia de la historia clínica de x, de la de su hijo x, así como informes de los profesionales que les asistieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.

TERCERO.- Mediante oficio de fecha 7 de noviembre de 2012, el Director Gerente del Área I de Salud remite copia de la historia clínica de la reclamante, x, y de la historia clínica del menor, x, así como los informes de los facultativos solicitados.

En el Informe del Dr. x, Jefe de Sección de pediatría (Sección Neonatología), de 22 de octubre de 2012, se pone de manifiesto que:

"Con fecha 24 de enero de 2011 ingresó en nuestra unidad de Cuidados Intermedios de Neonatología el niño x procedente de la Maternidad de nuestro Hospital donde permanecía junto a su madre desde el nacimiento que fue el día 16 del mismo mes. Se trataba de un recién nacido pretérmino (35 semanas de gestación) que había iniciado con fiebre de 38,8ºC. En la analítica inicial, realizada el día de su ingreso en Neonatología, sólo destaca una leucocitosis siendo los reactantes de fase aguda negativos en ese momento. Según refiere la anamnesis inicial no había presentado otra sintomatología acompañante a la fiebre. La exploración a su ingreso constata un buen estado general siendo la exploración normal por órganos y aparatos. Como más destacable entre los antecedentes hay que considerar que se trataba de un embarazo gemelar siendo este niño el primero en nacer. Su hermano ingresó al nacimiento en Neonatología por bajo peso siendo dado de alta a la maternidad a los pocos días de vida con evolución favorable. También se destaca en los antecedentes una rotura de membranas 41 horas antes del parto. Se solicitó analítica de hemograma y bioquímica a las 12 y 24 horas de vida que no constan en la historia clínica ni en las bases de datos del laboratorio. El cultivo de estreptococo realizado a la madre había resultado negativo. Ante el cuadro febril en Neonatología se inicia tratamiento antibiótico tras recogida de hemocultivo.

Durante su estancia en Neonatología, en las horas siguientes a su ingreso, sufre un empeoramiento de su estado general manifestando irritabilidad y rechazo parcial del alimento. Se realiza punción lumbar para extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) siendo la bioquímica compatible con meningitis bacteriana y en el cultivo de LCR se aisla Citrobacter Koseri.

Pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) el día 26 de enero por empeoramiento del cuadro con presencia de apneas en el contexto de su meningitis bactariana (sic). El proceso memíngeo evoluciona desfavorablemente con síndrome convulsivo de difícil tratamiento y resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se evidencia extensa afectación parenquimatosa hemisférica derecha de predominio en sustancia blanca periventricular y profunda con zonas de necrosis hemorrágica que evoluciona en control posterior a encefalomalacia con lesiones múltiples de macro y microquistes.

Por la presentación a los 7 días de vida se considera sepsis tardía, confirmando este hecho el que la analítica en el momento de su ingreso no se habían elevado todavía los marcadores de infección (PCR y PCT) como ocurrió posteriormente. En la sepsis tardía la adquisición de la infección no se considera que ocurra en el ambiente perinatal, sino posteriormente, en este caso en el medio hospitalario. Por todo ello no considero que el resultado de la analítica  que se solicitó al nacimiento y no se encuentra en la historia clínica hubiera condicionado ninguna otra actitud que pudiera haber modificado tanto el inicio de la infección como su evolución",

Por otro lado, en el Informe del Dr. x, Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Virgen de la Arrixaca, de 31 de octubre de 2012, se hace referencia a la asistencia que se le prestó a la reclamante en dicho Servicio y en él se pueden destacar tres cuestiones relevantes:

a) La primera es que, de manera contraria a lo que se sostiene en el escrito de reclamación, se determina que la rotura prematura de las membranas de la paciente no se produjo el día 14 de enero de 2011, sino a las 05:00 horas del día siguiente.

b) Que una vez que comenzó la inducción al parto, éste se desarrolla con normalidad. Como se pone de manifiesto en el citado informe y se recoge literalmente "La paciente permanece estable hemodinámicamente, apirética y sin signos/síntomas de proceso infeccioso. Se establece profilaxis antibiótica con penicilina, siguiendo también protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, durante todo el parto...".

c) Que después de la cesárea, "la paciente es dada de alta de planta de puérperas sin haber sufrido ningún proceso infeccioso y con ferroterapia como único tratamiento de alta".

CUARTO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dicta Resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial el día 18 de enero de 2013, que le fue notificada a la parte interesada el día 20 de febrero de 2013. De igual forma, se le remite un escrito, de esa misma fecha de 18 de enero, en el que recogen las prescripciones a las que se refiere el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) que, al parecer, no fue recogido por la parte reclamante en el servicio de correos.

Asimismo, y mediante notas interiores de fecha 18 de enero de 2013, se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos,  a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, y a la correduría de seguros "--" con el propósito de que lo comunicara a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

También mediante escrito de fecha 18 de enero de 2013 se solicita informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y se remite copia del expediente a la compañía aseguradora "--".

QUINTO.- Por medio de Nota Interior de fecha 12 de abril de 2013, la Jefa de Sección de Apoyo Administrativo del Servicio Jurídico de la Comunidad Autónoma-S.M.S., pone en conocimiento del Servicio Murciano de Salud que los interesados han interpuesto el correspondiente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo negativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial de referencia, que se tramita ante el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia en los autos del Procedimiento Ordinario núm. 81/2013. De igual modo, se solicita que se remita al órgano jurisdiccional los antecedentes de que se disponga sobre el citado procedimiento administrativo.

Junto con la referida comunicación interior se acompaña copia del oficio dictado el día 18 de marzo de 2013 por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia por la que se solicita la remisión del expediente administrativo y el emplazamiento de los interesados en dicho expediente, trámites que aparecen cumplimentados con fecha 17 de abril de 2013.

De conformidad con lo que se establece en las diligencias de instrucción que se siguen en sede jurisdiccional, por medio de oficio del órgano instructor del procedimiento de responsabilidad patrimonial, de fecha 9 de julio de 2013, se reitera de la Subdirección Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria que emita con carácter urgente el informe que le fue solicitado el día 18 de enero de 2013.

SEXTO.- Obra en el expediente un Informe médico-pericial, de fecha 29 de abril de 2013, aportado por la aseguradora, emitido por una médico especialista en Pediatría acerca de la reclamación formulada por los interesados. Después de efectuar un relato de los hechos y de recoger una descripción de la praxis aplicable al caso en supuestos de rotura prematura de membranas y de sepsis neonatal, en dicho informe se formulan las siguientes:

"CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

1.- x ingresa en el Hospital Virgen de la Arrixaca por rotura prematura de membranas en la semana 35+4 de su primera gestación (gemelar).

2.- En esta situación, se decide el manejo obstétrico activo con estimulación del parto que se inició a las 6 horas del ingreso y posterior inducción del mismo. Ante el fracaso de inducción se decidió finalizar el parto mediante cesárea.

3.- Durante el ingreso se constató: cultivo materno para Estreptococo grupo B; negativo, ausencia de clínica ni otros signos de infección. Se indicó y administró tratamiento antibiótico profiláctico a la madre hasta la finalización del parto.

4.- Tras la cesárea, el primer gemelo, con un peso superior a 2500 gr, y con excelente estado clínico, permanece junto a su madre. Está asintomático durante los siete primeros días de vida.

5.- En esta situación, el manejo adecuado del recién nacido es el control clínico. No hay ninguna indicación para la realización de pruebas complementarias para descartar infección en un neonato asintomático, en el que la madre ha recibido la profilaxis antibiótica correcta.

6.- x presentó una sepsis tardía por Citrobacter Koseri. Aún en el caso de haber realizado una analítica  en las primeras 12-24 horas de vida, el resultado de la misma, no hubiera modificado la conducta terapéutica.

7.- Cuando se presentaron los primero[s] signos de sospecha de infección, se iniciaron las medidas terapéuticas adecuadas de forma inmediata y sin demora.

8.- La infección neonatal por Citrobacter Koseri es extremadamente infrecuente, cuando ocurre, hay un alto porcentaje de afectación grave del sistema nervioso central. El pronóstico es pobre a pesar del correcto tratamiento.

Por tanto, de la documentación analizada se desprende que el manejo obstétrico materno y la profilaxis antibiótica administrada antes del nacimiento se adecuan a los protocolos vigentes de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología.

El manejo neonatal, tanto antes como después del diagnóstico de la infección, se realizaron correctamente y siguiendo los protocolos establecidos a tal efecto.

A pesar de la mala evolución de la infección, la asistencia prestada a la madre y al recién nacido, se ajustaron a la Lex Artis".

SEPTIMO.- En cumplimiento de lo acordado por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia el día 4 de julio de 2013, con fecha 15 de julio siguiente el órgano instructor reitera a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria la solicitud de informe que se efectuó el día 18 de enero de 2013.

El día 5 de septiembre de 2013 se recibe en el Servicio Murciano de Salud el oficio de la Jefa del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, de 3 de septiembre, con el que se acompaña el informe valorativo emitido por el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales que le fue solicitado, así como fotocopia del oficio de remisión de copia al Tribunal Superior de Justicia para su incorporación a los autos del procedimiento ordinario que se tramita a instancia de los reclamantes.

El Informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, de fecha 29 de agosto de 2013, contiene un resumen de la reclamación y un juicio acerca de las medidas que se adoptaron en relación con el parto de la reclamante y sobre la actuación profesional que se siguió desde el momento en que se produjo el nacimiento del niño hasta que fue diagnosticado y tratado del proceso infeccioso. Concretamente, en este último apartado del informe se recogen los siguientes párrafos, que se transcriben literalmente:

"Se entiende por sepsis neonatal, según la Asociación Española de Pediatría, aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. La inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un recién nacido de muy bajo peso, es el principal factor que predispone al desarrollo de la infección.

Se entiende por meningitis neonatal la situación clínica caracterizada por signos y síntomas de infección sistémica, marcadores inflamatorios compatibles (hemograma, proteína C reactiva, etc.) y alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) sugerentes de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de la glucosa), no siendo indispensable el asilamiento de microorganismos.

(...)

Al igual que se hace con las sepsis neonatales, la mayoría de los autores clasifican las meningitis neonatales según la edad al inicio de la clínica en meningitis precoces, cuando las manifestaciones clínicas se inician en los primeros 3 días de vida, o en los primeros 7 días de vida y que habitualmente son producidas pro microorganismos procedentes del tracto vaginal materno (transmisión vertical), y en meningitis de comienzo tardío, que se inician después de los 4-7 días y que casi siempre son producidas por gérmenes procedentes del entorno hospitalario o familiar (transmisión nosocomial/comunitaria).

Bajo el punto de vista etiológico del pronóstico es más conveniente clasificar esta[s] infecciones según el mecanismo de transmisión en verticales y nosocomiales/comunitarias independientemente de la edad al inicio de la clínica.

Según esta división se considera meningitis de transmisión vertical cuando:

- La clínica se inicia en los primeros tres días de vida y se descarta infección nosocomial precoz.

- Si se inicia pasadas las 72 horas de vida deben existir factores de riesgo de transmisión vertical (gérmenes patógenos en el canal genital, parto prematuro espontáneo, corioamnionitis, fiebre intraparto, rotura prolongada de membranas...), aislarse germen típico de infección vertical (EGB, E coli, L. monocytogenes...) y no haber factores de riesgo de infección nosocomial.

Se considera meningitis de transmisión nosocomial cuando las manifestaciones clínicas se inician después de las 72 horas de vida y se descarta infección vertical tardía. Son factores de riesgo de la infección nosocomial: ingresar en la UCI neonatal, prematuridad, antibioterapia previa de amplio espectro, empleo de catéteres centrales, intubación traqueal y ventilación mecánica, y en el caso de la meningitis también tienen mucha importancia las anomalías congénitas (meningocele, mielomeningocele, sinus dérmicus, etc.) y las técnicas neoquirúrgicas.

(...)

En cuanto al germen responsable, Citrobacter es un microorganismo entérico gramnegativo relacionado con Salmonella que es parte de la flora habitual del intestino o tracto genitourinario en la mujer, es patógeno en inmunocomprometidos y neonatos.

La transmisión neonatal de citrobacter puede realizarse por un mecanismo vertical desde la flora genitourinaria de la madre y por un mecanismo horizontal del entorno del recién nacido. Citrobacter koseri como patógeno nosocomial puede ser asilado en los servicios de neonatología o en el tracto gastrointestinal del personal.

Durante los dos primeros meses de vida Citrobacter tiene afinidad por el sistema nervioso central siendo causa de meningitis y abscesos cerebrales. Los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables.

(...)

En nuestro caso el día 23, séptimo día de vida, el RN (recién nacido), que se encontraba en maternidad, junto a su madre, debuta con síndrome febril mantenido a pesar de normalidad analítica y es trasladado a neonatología.

Por la fecha de la sintomatología y por la etiología posteriormente comprobada parece que nos encontramos ante una sepsis de transmisión nosocomial/horizontal, no relacionada por tanto con el mecanismo del parto".

Asimismo, en dicho Informe de valoración se contienen las siguientes:

"CONCLUSIONES

- En el proceso de atención al parto de x se actuó en todo momento de acuerdo a las recomendaciones de las sociedades científicas y a los protocolos vigentes.

- En el proceso de atención a x se omitió la instrucción del pediatra de realizar analíticas a las 12 y las 24 horas del nacimiento, sin que ello tuviera repercusión en el proceso de enfermedad ni en su resultado.

- Independientemente de la mala evolución, la asistencia recibida por el niño fue, en todo momento, adecuada a los protocolos y recomendaciones de las sociedades científicas".

OCTAVO.- Mediante escritos con fecha 10 de septiembre de 2013 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que pudiesen formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.

La interesada comparece en las dependencias del Servicio Murciano de Salud el día 25 de octubre de 2013  y obtiene copia de los informes médicos emitidos, respectivamente, por el perito médico de la compañía aseguradora y por el Servicio de Inspección.

De igual forma, el día 31 de octubre se recibe el escrito de alegaciones formulado por los reclamantes, de esa misma fecha, en el que dan por íntegramente reproducido su anterior escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial; manifiestan que en el presente procedimiento la relación de causa a efecto entre los daños sufridos y la actuación administrativa se encuentra acreditada en la propia historia clínica de su hijo, de donde se desprende una objetiva omisión de medios vulneradora de la "lex artis ad hoc", y acompañan copia de la Sentencia núm. 752/2012, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia de fecha 11 de octubre de 2012 por entender que su doctrina resulta de aplicación en el presente supuesto.

NOVENO.- El día 9 de abril de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 2 de mayo del año en curso.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamación ha sido interpuesta por persona interesada, los padres del menor perjudicado, cuya condición acreditan con la copia compulsada del Libro de Familia, al ostentar la representación legal del mismo conforme con lo dispuesto en el artículo 162 del Código Civil.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC), dado que en el presente caso el alta hospitalaria se produjo el día 13 de mayo de 2011 y la reclamación se interpuso el día 27 de abril de 2012.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien interesa efectuar las siguientes consideraciones:

b) La primera consideración guarda relación con el plazo para resolver la reclamación, ya que en este caso se advierte que ha rebasado en exceso los tiempos prudenciales que se pudieran haber necesitado para ello, puesto que se ha detectado una paralización del procedimiento desde el momento en que se recibe el escrito de alegaciones de la parte reclamante (el 31 de octubre de 2013), una vez conferido el correspondiente trámite de audiencia a los interesados, hasta la formulación de la propuesta de resolución  (el 9 de abril de 2014), que no viene justificada por la complejidad de las actuaciones instructoras.

c) De otra parte, la circunstancia de que se haya interpuesto por los reclamantes ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso, convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como de forma reiterada venimos sugiriendo en nuestros Dictámenes (por todos, el núm. 72/2006).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).

CUARTA.- Acerca de la necesidad de completar la instrucción del procedimiento.

Como ha quedado expuesto con anterioridad, los reclamantes atribuyen el daño sufrido por su hijo (meningitis, ventriculitis y abscesos de cerebro por Citrobacter koseri, así como hidrocefalia destructiva intratable) a la falta de realización de las pruebas analíticas que se ordenaron por el médico y que debían realizarse a las 12 y a las 24 horas de vida. Afirman que esta omisión impidió el diagnóstico precoz de la infección que, a su vez, atribuyen al tiempo de cuarenta y una horas que transcurrieron entre la rotura prematura de membranas y la cesárea.

A pesar de ello, debe recordarse que el menor no comienza a tener fiebre hasta el octavo día de vida, lo que permite entender que la situación de sepsis neonatal pudo producirse como consecuencia de la transmisión nosocomial, producida por la intervención de gérmenes existentes en el ámbito hospitalario. El hecho de que se inicien los síntomas de sepsis una vez transcurrida la primera semana de vida parece avalar esa interpretación.

Así, en el Informe del Dr. x, Jefe de Sección de pediatría (Sección Neonatología) del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de 22 de octubre de 2012, -al que se ha hecho anterior referencia- se pone de manifiesto, entre otros extremos, que "Por la presentación a los 7 días de vida se considera sepsis tardía, confirmado este hecho el que la analítica en el momento de su ingreso no se habían elevado todavía los marcadores de infección (PCR y PCT) como ocurrió posteriormente. En la sepsis tardía la adquisición de la infección no se considera que ocurra en el ambiente perinatal, sino posteriormente, en este caso en el medio hospitalario".

De igual modo, también interesa recordar que en el Informe de la Inspección Médica, de 29 de agosto de 2013, se hace constar que "Por la fecha de la sintomatología y por la etiología posteriormente comprobada parece que nos encontramos ante una sepsis de transmisión nosocomial/horizontal, no relacionada por tanto con el mecanismo del parto".

Por lo tanto, este Consejo Jurídico considera que, con independencia de lo argumentado por los reclamantes, el motivo de imputación pudiera pivotar en este supuesto sobre el hecho de si el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" adoptó o no las medidas de prevención necesarias para evitar la aparición de cuadros infecciosos asociados con la situación del recién nacido. Y ello, a pesar de que, como se deja constancia en los informes médico periciales que obran en el expediente, la infección por Citrobacter koseri es muy infrecuente, hasta el punto de que se han descrito muy pocos casos en la literatura médica.

Resulta, por tanto, necesario acreditar que se han aplicado todas las medidas profilácticas para evitar la aparición de esos cuadros infecciosos de origen hospitalario, dado que hay un porcentaje de ellas que no pueden evitarse a pesar de que se adopten dichas medidas, lo que conduciría a negar la antijuridicidad del daño, requisito positivado en el artículo 141.1 LPAC cuando se establece que "No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

Conviene partir de la premisa (Dictamen núm. 48/2011 de este Consejo Jurídico) de que la mera constancia de una infección en el contexto hospitalario no es título de imputación suficiente de responsabilidad. Ello conllevaría una radical objetivación de la responsabilidad, contraria a aquella doctrina jurisprudencial que propugna que "...frente al principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y curativo de todas la dolencias, ha de recordarse el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria es la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero no garantizador de resultado, en el sentido de que es exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero en modo alguno puede determinar la existencia de una responsabilidad una actuación médica que se haya acomodado a la lex artis, es decir, al estado de la ciencia existente en aquel momento, puesto que no cabe entender que el principio de responsabilidad objetiva instaurado en el artículo 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común conduce a la consecuencia que parece estimar la recurrente de hacer responsable a la Administración de cualquier circunstancia afectante al paciente con independencia de una correcta actuación y prestación de los servicios sanitarios médicos, pues apreciarlo así convertiría a la Administración en una aseguradora universal de cualquier daño" (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2007, entre otras).

Lo que sí se admite en la jurisprudencia es que los principios antes referidos tienen una proyección sobre la carga de la prueba, determinando su inversión en este tipo de supuestos, de modo que la Administración, respondiendo al principio de disponibilidad y facilidad probatoria, debe adoptar una actitud diligente en orden a demostrar que se han adoptado las medidas adecuadas de asepsia de personal, y de instalaciones, instrumental y equipos, conforme a las exigencias de la lex artis. En aplicación de esos principios, correspondería a la Administración sanitaria regional acreditar qué medidas se adoptaron con el propósito de evitar la infección. En igual sentido viene pronunciándose este Órgano Consultivo, porque, como decíamos, entre otros, en nuestro Dictamen 192/2009, pretender que sean los reclamantes quienes hubieran de probar que aquellas medidas no se adoptaron les abocaría a una verdadera probatio diabolica.

Especialmente ilustrativas resultan en este punto, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 13 julio 2000 y 23 de septiembre de 2009, la última de las cuales recuerda que constituye un principio general, emanado de la doctrina de dicha Sala del Tribunal Supremo al enjuiciar el tema de la responsabilidad de la Administración, el que el carácter objetivo de la misma no puede conducir a entender que la Administración, con independencia de su concreta actuación en el caso, pueda ser siempre considerada responsable de toda lesión o perjuicio sufrido por los particulares con ocasión de la prestación de los servicios públicos, pues el principio de responsabilidad objetiva no puede conducir a apreciar que la Administración se convierte en una aseguradora universal de todo riesgo. Por ello, considera el Tribunal Supremo que en un caso de infección nosocomial donde la actuación sanitaria prestada a la recurrente fue adecuada a lex artis, con una correcta aplicación de los medios razonablemente exigibles, tanto personales como materiales, y con una correcta profilaxis que cubría, en términos de razonabilidad, la posible infección, no procede la declaración de responsabilidad (STS de 23 de septiembre de 2009).

Aplicando la doctrina general expuesta al supuesto objeto de reclamación, se advierte que no se contiene en el expediente de responsabilidad patrimonial que se somete a la consideración de este Consejo Jurídico ningún informe que determine los protocolos de control de infección que se siguen en las dependencias del Servicio de Maternidad de ese centro hospitalario, dé cuenta del contenido de dichos protocolos y detalle cuáles pudieran ser las concretas medidas profilácticas que se aplicaban en las fechas en las que el menor se encontraba con la madre.

Así pues, y debido a la ausencia de elementos de prueba en ese sentido una vez conocido el alcance de los informes médicos a los que se ha hecho referencia, el órgano instructor debiera haber recabado de la Gerencia del Área de Salud I-Hospital "Virgen de la Arrixaca" todos los datos que permitan acreditar, en su caso, la adopción de esas medidas de carácter profiláctico.

Debe reiterarse que la jurisprudencia establece la carga de la prueba en la Administración, no en la parte reclamante. Por ello, a pesar de que ésta no alegue que la infección se produjese como consecuencia de la ausencia de medidas profilácticas en el Hospital, debe la Administración regional acreditar suficientemente las que se adoptaron y su adecuación a la "lex artis", pues sólo así podría negarse, en su caso, la antijuridicidad del daño padecido por el hijo de los reclamantes.

En este sentido, sirva de ejemplo la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, de 10 de julio de 2009, en la que se recuerda que "En el caso concreto de las infecciones nosocomiales ha declarado el Tribunal Supremo en sentencia, entre otras, de 13 de julio de 2000, en un caso muy similar al presente de infección intervención quirúrgica por estafilococo aureus, que dicha infección si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse medidas precautorias tales como: a) Asepsia de quirófanos e instrumental, b) Desinfección meticulosa del área operatoria, c) Acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) Evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos hematomas, etc., e) Práctica de antibioterapia desvitalizado. La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".

Conviene advertir, por último, que una vez que ese informe, junto con la documentación que pueda acompañarlo, se incorpore al expediente administrativo de referencia, debe conferirse nuevo trámite de audiencia a los interesados, para que tengan la oportunidad, en su caso, de formular las alegaciones que entienda convenientes.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Procede completar la instrucción del procedimiento mediante la incorporación del informe y realizar las ulteriores actuaciones que resulten necesarias, según se indica en la Consideración Cuarta de este Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.