Dictamen nº 276/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de septiembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de marzo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 79/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 2 de marzo de 2011, x, y, actuando en nombre y representación de su hija menor de edad, x, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dicen haber sufrido la menor como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios dependientes del Servicio Murciano de Salud (SMS).

Relatan los padres de la niña que el 18 de febrero de 2008, cuando contaba 9 años de edad, comienza un proceso febril que será diagnosticado en urgencias pediátricas del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) como neumonía segmentaria retrocardíaca y se le somete a tratamiento antibiótico. Durante el tratamiento aparecen dolores de cabeza, oídos, costado y piernas, así como cansancio. Dada la persistencia de los síntomas se le realizan analíticas, cuyos resultados son normales, por lo que se le prescribe reposo en casa, que no consigue acabar con la sintomatología.

Remitida a Reumatología Pediátrica del HUVA (Dra. x) por los dolores articulares que presenta, se decide su ingreso el 18 de mayo de 2008. Recibe el alta hospitalaria el 3 de junio, con diagnóstico de artritis idiopática juvenil poliarticular. Durante este ingreso se mantiene en reposo absoluto en cama y se le administran corticoides en dosis crecientes, anti-inflamatorios (metotrexato), ácido fólico y calcio. Se le realizan, además, analíticas, ecografia, radiografías, gammagrafía ósea y una TAC craneal, informándose a los padres verbalmente que todo está bien y no se aprecia "aún", ninguna lesión ni inflamación.

Tras el alta hospitalaria, la niña mejora y llega a hacer vida prácticamente normal, si bien continúa con la medicación antes indicada, con dosis decrecientes de corticoides hasta el 10 de agosto en que se suprimen. El resto sigue tomándolo.

El 15 de noviembre aparece un nuevo proceso febril y la niña comienza a sentir dolores en cuello y columna. Tras tratamiento antibiótico los dolores persisten y se acentúan, por lo que acude de nuevo a Reumatología Pediátrica el 17 de diciembre, donde se indica a los padres que su hija ha sufrido una recaída. Se le prescribe Metotrexato, ácido fólico, corticoides y calcio, sin que se decida su ingreso.

El 31 de diciembre aparece de nuevo la fiebre y los dolores se intensifican, la niña no puede casi moverse, por lo que el 7 de enero de 2009 queda ingresada en el Hospital hasta el 6 de febrero.

Durante el ingreso, la Dra. x aumenta progresivamente la dosis de corticoides hasta llegar a un máximo de 45 mg diarios. El 20 de enero se le comienza además a administrar "Embrel" que es un inmunosupresor selectivo. La niña no mejora y se agrava el dolor en tobillo izquierdo, siendo infiltrada el 22 de enero. Al día siguiente, la niña no puede apoyar el pie izquierdo, está débil y hay que moverla en silla de ruedas. Se decide continuar el tratamiento unas semanas más y se comenta a los padres que "en otro caso pasaría a prescribirle Humyra", otro inmunosupresor de elección ante el fracaso de la combinación metotrexato-embrel.

El 1 de febrero le realizan otra infiltración en el tobillo izquierdo y además en ambas caderas. Sin embargo, la niña sigue sin valerse por sí misma, persisten todos los dolores excepto los de columna; además, a consecuencia de los corticoides, gana peso, se le hincha la cara, le sale vello, se encuentra deprimida, tiene ansiedad por la comida, etc.

Tras la segunda infiltración se reduce la dosis de corticoides orales.

El 6 de febrero, a solicitud de los padres, se le da un alta provisional, en la que se describe como motivo de ingreso "Reagudización del cuadro poliarticular", continuándose con el mismo tratamiento.

Por los padres se solicita una segunda opinión médica en el Servicio de Reumatología Infantil del Hospital "La Fe", de Valencia, que, tras explorar a la menor el 27 de febrero de 2009, descarta la existencia de artritis ya que no presenta rastro de ella en las articulaciones.

La menor ingresa en el Hospital valenciano el 1 de marzo, donde se le retira toda la medicación y se realizan pruebas y análisis, tras lo cual se comunica a los padres que presenta osteopenia, distrofia simpático-refleja en el tobillo izquierdo e infarto óseo en el derecho, probablemente provocado por el tiempo de inmovilización y el fuerte tratamiento recibido.

Tras rehabilitación, consigue ponerse en pie el 12 de marzo. La niña es alta provisional y regresa en varias ocasiones al Hospital la Fe, siendo clara la continua mejoría.

El 9 de julio, al prescribir una analítica, el diagnóstico es "Miopatía Esteroidea".

En verano de 2009 aparecen en el rostro unas pupas diagnosticadas como "hidroa vacciniforme", que consideran consecuencia de los medicamentos administrados.

Por la Dra. x, del Hospital "La Fe", se considera que no existe artritis, pero que el tratamiento agresivo suministrado podía enmascarar la verdadera patología, por lo que decide suprimir toda la medicación para poder fijar definitivamente el diagnóstico.

A mediados de marzo de 2010 la niña presenta dolor lumbar y dorsal así como en ambas caderas, por lo que el 22 de marzo ingresa en el Hospital "La Fe" para realizar estudios y pruebas, que descartan totalmente cualquier patología orgánica, siendo el diagnóstico principal al alta "contractura de la musculatura paravertebral dorso-lumbar".

En revisiones periódicas de junio y noviembre de 2010 se descarta la presencia de artritis.

A finales de diciembre de 2010 la menor se queja de dolor en los tobillos por lo que se le receta por la Dra. x "Enantyum", calcio y rehabilitación, le indica que debe apoyar ambos pies y solicita radiografías.

El 12 de febrero de 2011 se le realiza una densitometría que da como resultado una "Osteopenia de -0.9, frente al -l que presentaba en marzo de 2010". Una leve mejoría. En consulta la Dra. x determina que la niña padece "un nuevo episodio de distrofia simpático reflejo por inmovilización del pie izquierdo".

La Dra. x reitera la inexistencia de artritis idiopática juvenil poliarticular, diagnóstico por el que recibió el tratamiento al principio expresado y que le ha ocasionado todos los perjuicios sufridos y secuelas que presenta.

A fecha de la reclamación, la menor seguía sin apoyar el pie izquierdo por recuerdo de dolor, consecuencia de los tratamientos recibidos, especialmente las infiltraciones que fueron las que le provocaron el infarto óseo y la distrofia, y todavía no puede considerarse que la niña esté curada, ni física ni psicológicamente.

A la luz de los hechos expuestos, consideran los reclamantes que se produjo un error de diagnóstico, al concluir que la niña padecía artritis idiopática juvenil poliarticular (aun cuando las pruebas no arrojaban resultados de inflamación ni de artritis), a consecuencia del cual se le administró un tratamiento agresivo, con dosis muy elevadas y durante un tiempo excesivo, que le ha ocasionado un daño, que identifican como moral y las siguientes secuelas:

- Cushing secundario a tratamiento con corticoterapia.

- Mialgias secundarias.

- Distrofia secundaria a infiltración articular realizada en su hospital de origen en pie izquierdo e inmovilización.

- Infarto metáfisis tibial derecha.

- Osteopenia secundaria.

- Hidroa vacciniforme en cara

La niña ha permanecido 65 días hospitalizada y ha debido faltar a clase durante un tiempo global de unos cuatro meses distribuidos en dos cursos académicos (64 faltas de asistencia).

Se aporta junto a la reclamación fotocopia del Libro de Familia, documentación clínica y certificado del Colegio de la niña sobre las bajas por enfermedad durante los meses de mayo y junio de 2008 y enero y febrero de 2009.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS de fecha 11 de marzo de 2011, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del referido ente sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Así mismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, al tiempo que recaba del HUVA y del Hospital "La Fe" de Valencia copia de la historia clínica e informe de los profesionales que atendieron a la niña.

Dicha documentación es remitida por los centros sanitarios e incorporada al expediente.

TERCERO.- El extenso informe de la reumatóloga infantil que atendió a la paciente en el HUVA sostiene la adecuación del diagnóstico y del tratamiento a los protocolos establecidos. Así, destaca que:

- "...se descarta patología tumoral infecciosa y traumática y se sospecha la posibilidad de que se trate de una Artritis Idiopática Juvenil (forma clínica Artritis-Entensitis). Para obtener el diagnóstico se sigue los protocolos de la EULAR (European League Angainst Rheumatism) y ACR (America College of Rhemumatology) aceptados internacionalmente "El diagnóstico de AIJ (Artritis Idiopática Juvenil) se plantea ante un paciente menor de 16 años con artritis persistente durante 6 semanas y en el que se ha podido excluir todas las causas conocidas de artritis... se considera artritis a la tumefacción articular o a la presencia de 2 o más de los siguientes signos: limitación de la movilidad, dolor a la presión y aumento del calor local, síntomas los 2 primeros que presentaba la paciente en distintas articulaciones y que, según parece, aún padece".

- "...el diagnóstico se obtiene básicamente tras haber descartado razonablemente el resto de posibilidades ya que no existe ninguna prueba complementaria de forma absoluta que nos permita confirmar de forma categórica y por tanto tampoco descartar la AIJ salvo el realizar un adecuado diagnóstico diferencial junto con la ayuda de las pruebas complementarias que en algunos casos pueden ser del todo normales, y la evolución de la paciente".

- "Los efectos secundarios de los corticoides son de sobra conocidas a pesar de lo cual constituyen una gran arma terapéutica ya que el beneficio obtenido supera el perjuicio que sin duda producen y que sin embargo se puede amortiguar añadiendo calcio y vitamina D para evitar la osteopenia como se hizo con la paciente consiguiendo que en ningún caso ésta presentara osteopenia ya que en las densitometrías que se adjuntan procedentes del Hospital de la Fe señala un nivel de Z-Score en el límite bajo de la normalidad y que es similar al encontrado 2 años después de haber acabado con el tratamiento (-1, -0,9). Lo cual es sorprendente ya que se conoce que de igual manera los efectos secundarios son transitorios y desaparecen al tiempo de suspender el tratamiento como ocurre con el aspecto Cushing, el aumento del apetito y por tanto del peso, etc. Por otro lado tanto la dosis como la pauta descendente de los corticoides así como el tiempo que se mantuvo el tratamiento, se ajustó en todo momento de acuerdo a los protocolos ya mencionados y en relación con la intensidad de los síntomas que presentaba".

- Sobre la aplicación intraarticular de corticoides: "es la alternativa más eficaz y con menos efectos secundarios que incluso nos permitiría disminuir la dosis de corticoides orales. La paciente se infiltró 2 veces en el tobillo izquierdo y ambas caderas. De igual manera hay que señalar el carácter transitorio de los escasos efectos secundarios de la infiltración articular".

- Sobre la utilización de terapia biológica: "Inhibidores del Factor de necrosis tumoral alfa. Están indicados en la AIJ de curso poliarticular refractaria o intolerante a otros FAMES como el Metotrexato entre las que figura Etarnecep (Embrel) o Adalimumab (Humira) ambas con similar acción e intercambiables en su uso, ambas aprobadas por la FDA".

- En relación con las pruebas realizadas en el Hospital "la Fe" de Valencia, se señala que "Según consta en el informe con esta prueba (gammagrafía) los especialistas en Medicina Nuclear no pueden descartar si existe o no una enfermedad autoinmune (como la Artritis Idiopática Juvenil) ya que la mayoría de las veces la exploración resulta negativa. En cuanto a la distrofia (continua el informe) tampoco es el patrón típico y lo descrito en la tibia derecha es inespecíf1co pero igual podría corresponder a una osteomielitis que a una lesión de estrés o incluso a un infarto óseo. Vemos que tanto en esta exploración cómo en la anterior (RMN) no se puede concluir en ningún caso que la paciente sufra tanto un infarto óseo, como distrofia simpático refleja y mucho menos las causas de dichas patologías.

(...)

La Densitometría presenta un Z-Score de (-1) catalogado como osteopenia leve. 2 años después la densitometría realizada en el 12 de febrero del 2011 no ha mejorado, con un valor de -0,9 ahora considerado como normal para la edad y sexo de la paciente por tanto y teniendo en cuenta que durante el tiempo que permaneció con tratamiento corticoideo se le añadió suplementos de vitamina D3 y calcio para evitar la osteopenia no se puede concluir que la osteopenia que padece la paciente se deba al tratamiento y habría que buscar otras causa como por ejemplo la enfermedad que padece".

- "Un nuevo episodio de dolor intenso en ambos tobillos en Diciembre del 2010 que le obliga a usar muletas para andar ¿Si se trataba de distrofia simpático refleja del tobillo izquierdo, por qué le duele el derecho? El dolor y la impotencia funcional se mantienen durante los meses siguientes. ¿Cuál es el diagnóstico de lo que padece la paciente? Parece un diagnóstico poco consistente si consideramos como refiere el padre que lo que le ocurre se debe al recuerdo del dolor del episodio sufrido inicialmente. Para llegar a ese diagnóstico se han realizado multitud de pruebas como se puede ver en la historia (RMN de tobillos cadera columna completa en varias ocasiones con y sin contraste, radiografías según el padre de todos los huesos, punción medular etc.). Al parecer todas estas pruebas solo han servido para saber lo que no tuvo pero no para saber lo que tiene.

(...)

En el último punto refiere la falta de curación ¿de qué enfermedad? ¿Cuáles son las pruebas que confirman la no existencia de una enfermedad reumática o artritis?¿Cuál es el diagnóstico después de más de dos años de sufrir numerosos episodios de dolor y de haberse sometido a numerosas pruebas complementarias así como haber sufrido 2 ingresos hospitalarios y múltiples visitas a la Unidad de Reumatología Infantil de la Fe de Valencia?

Por último referir que la Hidroa vacciniforme es una fotodermatosis de origen desconocido y que lejos de producirse por los corticoides o inmunosupresores forman parte de tratamiento en casos graves. En casos leves es suficiente con la fotoprotección. Se adjunta bibliografía ya que es el sol quien la desencadena".

CUARTO.- Recabado informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se evacua el 11 de mayo de 2012, con las siguientes conclusiones:

"1.- La paciente x es diagnosticada de Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular en Mayo de 2008 por poliartralgias recurrentes, sin signos objetivos inflamatorios de artritis en las articulaciones (rubor, calor, deformidad), sin evidenciarse presencia de artritis en los estudios de imagen realizados y con marcadores de la enfermedad negativos.

2.- En la prescripción del tratamiento no se respetan los tiempos mínimos para comprobar la eficacia del primer escalón terapéutico (AINES), ni los tiempos de observación consensuados (entre 6 semanas y 6 meses) para emitir un diagnóstico definitivo de AIJ- Poliarticular, lo que llevó a un diagnóstico prematuro de AIJ-Poliarticular, no confirmado en la actualidad, e inicio de un tratamiento agresivo no exento de efectos secundarios.

3.- Respecto al tratamiento con corticoides, se observa una prescripción temprana de estos fármacos (habitualmente se valora su introducción a dosis bajas si no hay respuesta satisfactoria después de alcanzar dosis máximas de metotrexate). También se prescriben dosis de corticoides mayores a las recomendadas (dosis recomendadas 0,1-0,5 mg/Kg/día, dosis que se prescriben entre 0,5 a 1,5 mg/kg/día), recibiendo tratamiento con corticoides durante tres meses de Junio-Agosto de 2008, tratamiento que se vuelve a iniciar a dosis altas (1,4 mg/kg/día) en Enero -2009 por persistencia del dolor y limitación funcional en columna cervical, ambas caderas y sacro ilíacas.

4.- Se realizan infiltraciones con corticoides en tobillo izquierdo (dos veces) y en ambas caderas, sin signos de artritis a la exploración, ni en estudios de imagen (Rx y RMN el 09/01/09, normal). Por otro lado, se infiltran en una sesión tres articulaciones al mismo tiempo (tobillo y ambas caderas) el día 02/02/09 cuando además, se escribe en evolución clínica mejoría clínica en todas las articulaciones y cuando, según protocolo de infiltraciones, no se recomienda infiltrar más de tres articulaciones en una sesión.

En las infiltraciones los corticoides se absorben fácilmente y pasan a sangre lo que aumentaría la dosis sistémica prescrita (dosis altas de 1,5 mg/Kg/día). La Sociedad Española de Reumatología no recomienda las infiltraciones en caso de poliartritis siendo el tratamiento de elección el metotrexate.

5.- En este caso, se realiza cambio de una terapia biológica (anti-TNF) por otra a los 9 días de iniciada la primera. Este cambio no está justificado hasta haber completado tratamiento durante 6 semanas, o haber detectado pérdida de respuesta. Nueve días parecen insuficientes para detectar una pérdida de respuesta en este tipo de terapia pérdida de respuesta.

6.- La imagen observada en RMN y gammagrafía ósea compatible con infarto óseo, no es informada en la gammagrafía ósea previa al tratamiento con corticoides por lo que puede ser secundaria a la toma de corticoides.

7.- Respecto a la Hidroia vacciniforme, la administración de quimioterapia (típicamente Metotrexate) puede producir fotorreactivación (lesiones cutáneas similares a quemaduras), incluso sin exposición lumínica, meses y años después de la administración del fármaco.

8.- En conclusión, en este caso, se realiza un diagnóstico precipitado sin valorar adecuadamente que de no confirmarse el diagnóstico de AIJ-P, se somete a la paciente a un tratamiento innecesario no exento de efectos adversos, razón suficiente para respetar los tiempos de terapia inicial y observacionales, antes de emitir un diagnóstico definitivo e iniciar una terapia inmunosupresora (MTX).

9.- La paciente en la actualidad, se encuentra completamente normal no precisando ninguna medicación. Precisó apoyo psicológico por los miedos desarrollados a la enfermedad, la inmovilización y las múltiples infiltraciones a la que fue sometida. Además se realizó apoyo dirigido a reforzar aquella musculatura dolorosa e inmovilizada".

QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial evacuado de forma colegiada por cuatro especialistas en Pediatría, que concluye como sigue:

"...2.- x cumplía todos los criterios necesarios (recogidos tanto en la clasificación de la Internacional League of Associations for Rheumatology (ILAR) como en los protocolos nacionales, para su inclusión en la categoría de artritis idiopática juvenil poliarticular y, por tanto, fue correctamente diagnosticada.

3.- Fue, además tratada de forma precoz y correcta, utilizando todos los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados, incluyendo en ello los fármacos biológicos, que en los últimos años han demostrado eficacia contrastada en el tratamiento de este tipo de enfermedades, a pesar de un elevado coste económico. Esta atención médica fue ajustada en todo momento a los protocolos actuales y utilizando los fármacos disponibles de manera proporcional tratando de obtener el mayor efecto clínico con la menor dosis necesaria para controlar la inflamación. Fue además una atención estrecha y continuada tanto durante los ingresos como en el posterior seguimiento de forma ambulatoria.

4.- Por tanto, la actuación profesional seguida en todo momento ha sido correcta, ajustada a protocolos y acorde a lex artis ad hoc".

SEXTO.- Con fecha 18 de junio de 2012 y tras conocer el informe de la Inspección Médica, la aseguradora aporta nuevo dictamen complementario del anterior, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. X cumplía todos los criterios necesarios (recogidos tanto en la clasificación de la Internacional League of Associations for Rheumatology, ILAR, como en los protocolos nacionales) para su inclusión en la categoría de artritis idiopática juvenil poliarticular y, por tanto, fue correctamente diagnosticada. En este sentido y, según la ILAR, artritis se define por "Tumefacción de una articulación o limitación a la movilidad con dolor, o dolor a la palpación de la articulación, que persiste al menos 6 semanas, observada por un médico y no debida a un problema mecánico primario ni a otra causa identificable." La paciente presentaba dolor y limitación en numerosas articulaciones como aparece recogido en distintos puntos de la historia clínica. Por tanto sí presentaba artritis. El error contenido en el informe de inspección (que es frecuente en personas no relacionadas con el campo de la reumatología pediátrica) es asociar artritis únicamente con tumefacción e interpretar equivocadamente la ausencia de la misma con artralgias (dolores articulares simples).

2.- Ya hemos reseñado anteriormente el error diagnóstico contenido en el informe de inspección al confundir artralgias con artritis. Pero intentar reducir "el diagnóstico a un problema de carácter muscular" "debió ser detectado dada su inocuidad..." supone un desenfoque aun mayor del problema que sólo puede ser entendido (pero no justificado) dado el error inicial en el diagnóstico. En la historia clínica aparece recogido de forma reiterada y durante el período de tres años de seguimiento la existencia de clínica articular. Evidentemente ningún problema muscular "inocuo" se mantiene ese período de tiempo, ni lógicamente requiere un estudio, seguimiento y tratamiento de esta índole.

3.- Fue, además tratada de forma precoz y correcta, siguiendo de forma fidedigna los protocolos internacionales actuales (tanto del año 2008 en que comienza la clínica hasta la actualidad) y que pueden ser consultados más arriba en la exposición de los hechos. En el informe de inspección, por el contrario, se hace referencia a un algoritmo de tratamiento y a una publicación del año 2003 que, lógicamente y dado el tiempo transcurrido y las circunstancias reseñadas anteriormente, ha sido sometido a revisión, siendo superado.

4.- En la línea de lo anterior no podemos aceptar las afirmaciones contenidas en el informe analizado con respecto al cambio de tratamiento (enbrel© por humira®). Es normal en el abordaje terapéutico de una enfermedad crónica de larga evolución, (sin tratamiento curativo y con una elevada morbilidad y posibilidad de secuelas) establecer un plan de tratamiento en función de los protocolos y hacer partícipe de ello al paciente y/o sus familiares. Cuando en la evolución del día 27/01/2009 se afirma "plantear humira" se está refiriendo exclusivamente al desarrollo de los protocolos expuestos anteriormente. Pero esto no presupone en modo alguno (y por supuesto no aparece reflejado en ningún punto de la historia clínica) que se vaya a cambiar el tratamiento en ese punto cuando se acaba de introducir etanercept, (enbrel©) sino simplemente que en el caso de no obtenerse respuesta con etanercept se planteará adalimumab (humira®) siempre de acuerdo con los protocolos vigentes que están siendo fielmente seguidos.

5.- Finalmente nuevamente recalcar que la hidroa vacciniforme es una fotodermatosis infrecuente de etiología desconocida y así aparece recogido en todas las publicaciones científicas a nivel mundial. Si se ha encontrado o intentado encontrar alguna relación en los últimos estudios es con las infecciones por virus de Epstein-Barr. Pero comprobar que en un informe de inspección al que cabe exigirle un rigor en el análisis de los hechos, de las pruebas y de la literatura científica intenta atribuirlo a la toma previa de metotrexato es del todo punto inaceptable. Por supuesto no se aporta ni un solo caso clínico al respecto. Es más se hace referencia, en el expediente de responsabilidad a dos citas bibliográficas que carecen de relación con los hechos que están siendo analizados.

Se intenta así mismo establecer una relación con la fotosenbilidad por quimioterápicos (cuando la hidroa vacciniforme es una entidad clínica diferente perfectamente definida) para terminar concluyendo que "la hidroa vacciniforme, que presentó la paciente, puede ser secundaria a la toma de metotrexato", un fármaco que se utiliza ampliamente en reumatología pediátrica (a dosis muy inferiores a las utilizadas en oncología) y que había sido suspendido 9-10 meses antes de la aparición de las lesiones cutáneas. Sin embargo de la utilización posterior de otros fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (enantyum® p.ej.) que sí han sido relacionados claramente con aparición de fotosensibilidad no se encuentra referencia alguna en el informe.

6.- Es por ello que hemos de concluir una vez más este informe de ampliación, afirmando que x cumplía todos los criterios necesarios para su inclusión en la categoría de artritis idiopática juvenil poliarticular y, por tanto, fue correctamente diagnosticada.

Fue, además tratada de forma precoz y correcta, utilizando todos los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados. Esta atención médica fue ajustada en todo momento a los protocolos actuales y utilizando los fármacos disponibles de manera proporcional tratando de obtener el mayor efecto clínico con la menor dosis necesaria para controlar la inflamación. Fue además una atención estrecha y continuada tanto durante los ingresos como en el posterior seguimiento de forma ambulatoria. La paciente se encuentra "completamente normal "a pesar de haber precisado tratamiento psicológico y rehabilitador.

7.- Por tanto, hemos de concluir nuevamente que la actuación profesional seguida en todo momento ha sido correcta, ajustada a protocolos y acorde a lex artis ad hoc".

SÉPTIMO.- Ante las divergencias observadas entre los informes de la Inspección Médica y los peritos de la aseguradora, por la instrucción se se solicitó informe a la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE), que remite informe colegiado elaborado por tres especialistas, de los cuales dos lo son en Pediatría y uno en Reumatología, que concluye:

"1. El diagnóstico de AIJ no se comprobó en la evolución del cuadro clínico.

2. Para confirmar el diagnóstico de AIJ era preciso excluir otras posibles patologías, y así se hizo.

3. El diagnóstico de distrofia simpático refleja no reúne los criterios establecidos para pacientes adultos. Se realizó por las manifestaciones clínicas.

4. Si el diagnóstico de AIJ se hubiera confirmado, el tratamiento hubiera sido correcto. En la actualidad los tiempos de espera entre fármacos cada vez son menores y las dosis de corticoides dependen de la decisión del médico responsable según la evolución del paciente.

5. La infiltración de tres o cuatro articulaciones en un mismo acto es habitual en la práctica clínica en los niños con AIJ.

Finalmente, la alteración de la vida de esta familia durante el periodo de enfermedad que obligó a ausencias escolares, desplazamientos, ingresos y apoyo psicológico, estimamos es una consecuencia de las manifestaciones clínicas persistentes y no el resultado de los fármacos empleados".

OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia, los reclamantes presentan alegaciones para ratificarse en su pretensión indemnizatoria, entendiendo que existió un incorrecto diagnóstico (AIJ) y consecuentemente un tratamiento equivocado, que le ha provocado a la paciente un síndrome de Cushing secundario a tratamiento corticoideo, distrofia secundaria a infiltración articular en tobillo izquierdo, infarto óseo en metáfisis tibial derecha, osteopenia secundaria a corticoides, miopatia esteroide y daño psicológico secundario, así como Hidroa Vacciniforme en cara.

Suscriben los reclamantes lo manifestado por la Inspección Médica, aportan nueva documentación clínica y un informe valorativo del daño que considera que el proceso médico iniciado el 18 de mayo de 2008 no puede considerarse estabilizado hasta el 13 de junio de 2011. De los 1.122 días que separan dichas fechas, 65 lo serían de hospitalización, 337 impeditivos y 781 no impeditivos.

Considera, además, que la niña presenta como secuelas las de osteoporosis secundaria a trastorno endocrino, que valora en 10 puntos, e "hidroia vacciforme" (sic) recidivante con afectación de cara que le produce un perjuicio estético medio, que se valora en 14 puntos.

Con fundamento en esta valoración, los reclamantes solicitan una indemnización de 94.078,45 euros.

NOVENO.- Por el órgano instructor se solicita informe al Dr. x, Médico Especialista en Medicina Interna y Oncología Médica, responsable de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital General Universitario Reina Sofía, que concluye:

"1.- Estamos ante un cuadro clínico severo que provocó cuatro ingresos hospitalarios y múltiples consultas con la consiguiente repercusión en todos los aspectos de la vida familiar y escolar de la paciente.

2.- La asistencia prestada a lo largo de todo el curso clínico de la enfermedad ha sido totalmente correcta, empleando todos los recursos tanto clínicos como tecnológicos para alcanzar un diagnóstico y aplicar un tratamiento correctos.

3.- El diagnóstico de artritis idiopática juvenil es correcto puesto que cumple los criterios establecidos por las sociedades científicas para establecerlo y se descartaron razonablemente otros diagnósticos alternativos. Hemos de considerarlo correcto aunque el seguimiento posterior de la paciente nos demuestre que muy posiblemente no coincide con el cierto.

4.- El tratamiento administrado a la paciente tras establecer el diagnóstico de artritis idiopática juvenil es, en su planteamiento general, igualmente correcto, no quedando este hecho invalidado por modificaciones dentro de rangos aceptables en las dosis o intervalo entre tratamientos.

5.- El diagnóstico de distrofia simpática refleja no sigue los perfiles clínicos establecidos para pacientes adultos, pero cumple bastante bien los establecidos en las series pediátricas.

6.- La infiltración de varias articulaciones en un mismo acto está admitida como complemento al tratamiento sistémico en la artritis idiopática juvenil.

7.- El cuadro cutáneo de hidroa vacciniforme no guarda relación alguna con el metotrexate".

DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, los reclamantes presentan alegaciones combatiendo el último de los informes incorporados al expediente, al que tachan de parcial, ratificándose en su pretensión inicial.

UNDÉCIMO.- Con fecha 25 de febrero de 2014, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Se basan para ello en las consideraciones médicas del informe pericial de la aseguradora del SMS y del evacuado por el Jefe de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital General Universitario Reina Sofía.

Considera la propuesta de resolución que, aun cuando se aceptara que el diagnóstico no fue acertado, ello no determinaría la responsabilidad de la Administración, pues se aplicaron los protocolos establecidos, tanto para el diagnóstico de la enfermedad como para su tratamiento.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 10 de marzo de 2014.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo con ello el supuesto establecido en los artículos 142.3 LPAC y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Cuando de daños físicos se trata, la legitimación para reclamar indemnización por ellos corresponde, primariamente, a quien los sufre en su persona. En el presente supuesto, la paciente, quien ostenta la condición de interesada para reclamar ex artículos 31 y 139 LPAC, es menor de edad, siendo sus padres quienes actúan en su nombre en virtud de la representación legal que ostentan ex artículo 162 del Código Civil.

La legitimación pasiva, por su parte, corresponde a la Administración regional, titular tanto del servicio público de asistencia sanitaria a la población a cuyo funcionamiento se imputa el daño como de los medios materiales y humanos implicados en la atención dispensada al paciente.

II. La reclamación ha sido interpuesta antes del transcurso del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC. En caso de daños de carácter físico o psíquico, el dies a quo del referido plazo coincidirá con el de la curación o con la fecha de determinación y estabilización de las secuelas o lesiones permanentes, en su caso, lo que en el supuesto sometido a consulta ocurre con posterioridad a la interposición a la reclamación. En consecuencia, ésta ha de reputarse temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

En cuanto a la petición por el órgano instructor de informes médicos en orden a determinar la adecuación a normopraxis de la actuación facultativa, encuentra amparo en el artículo 82 LPAC, en cuya virtud, además de los preceptivos, se solicitarán los que se juzguen necesarios para resolver, si bien habrá de fundamentarse la conveniencia de reclamarlos, extremo este último que, en relación con el informe solicitado al Jefe de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital "Reina Sofía" de Murcia, no se ha cumplimentado. En efecto, únicamente consta la petición de informe dirigida al facultativo, pero no las razones que justifican tal petición, máxime cuando ya en el expediente obraba el informe recabado por el órgano instructor a la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica, cuya petición se había justificado en las divergencias advertidas entre los pareceres técnicos de la Inspección Médica y de los peritos de la aseguradora, dando respuesta dicho tercer informe a las cuestiones esenciales para resolver el procedimiento, como eran si existió un error de diagnóstico y si el tratamiento aplicado fue o no adecuado.

Por otra parte, ante la contundencia de los términos con que los peritos de la aseguradora combaten las apreciaciones contenidas en el informe inspector, entiende el Consejo Jurídico que habría sido muy oportuno dar traslado de los informes de la aseguradora a la Inspección Médica, solicitándole un nuevo dictamen, pues del contraste de pareceres técnicos podrían haberse alumbrado datos o elementos de juicio determinantes de la decisión a adoptar en el presente procedimiento.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa que se desarrolla en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la Sentencia del mismo Alto Tribunal, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos.

I. Para los reclamantes, el diagnóstico que se hizo a su hija de Artritis Idiopática Juvenil fue erróneo y ello determinó que se le aplicara un tratamiento innecesario, muy agresivo y durante un largo período de tiempo, que determinó en la niña diversas consecuencias perjudiciales para su salud (trastornos psicológicos, cushing, hidroa vacciniforme, osteopenia, etc.).

El error que se imputa a la Administración sanitaria no se configura como una omisión de eventuales pruebas diagnósticas que estuvieran indicadas o en la no realización de diagnósticos diferenciales con diversas patologías, sino en el juicio clínico realizado por parte de la especialista en Reumatología Pediátrica de que la enfermedad que padecía la paciente era una AIJ. Es decir, el error y, en consecuencia la mala praxis, lo sitúan los reclamantes en la interpretación que aquélla hizo de los resultados arrojados por toda la batería de pruebas y exploraciones practicadas.

Es evidente que la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

Los reclamantes no han traído al procedimiento informe pericial que valore de forma crítica la asistencia médica prestada a la niña, pues la única pericia de los actores se contrae a una valoración o cuantificación del daño, pero sin efectuar consideraciones acerca de la actuación facultativa a la luz de la ciencia médica.

No obstante, a pesar de esa falta de actuación probatoria, las tesis de los reclamantes han encontrado sustento en el informe de la Inspección Médica y, en menor medida, en el de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica, que avalan la inadecuación del diagnóstico efectuado a la luz del cuadro clínico de la pequeña. Frente a estos pareceres se alzan, no obstante, los dos informes de la aseguradora y el último de los recabados por la instrucción, el de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, que consideran que en el contexto de la paciente, sí se daban los criterios necesarios para diagnosticar la AIJ.

Coinciden todos los informes en que ante un cuadro de afectación poliarticular con dolor e impotencia funcional como el que presentaba la niña, que es lo suficientemente severo como para indicar su ingreso hospitalario y someterla a un amplio estudio, el protocolo diagnóstico realizado fue correcto, efectuándose exploraciones clínicas y técnicas de imagen y laboratorio destinadas a filiar el cuadro de la paciente, descartando artritis sépticas, neoplásicas, traumáticas y otras enfermedades de naturaleza inmune.

La divergencia surge al interpretar los resultados de todas esas pruebas. Así, para los peritos de la aseguradora y el especialista en enfermedades autoinmunes la niña cumplía los criterios diagnósticos establecidos por las sociedades científicas internacionales (International League of Associations for Rheumatology, ILAR) para concluir que padecía AIJ, en la medida en que es menor de 16 años, presenta afectación (dolor y limitación) poliarticular (en más de cinco articulaciones) de más de seis semanas de evolución y se han descartado otras posibilidades diagnósticas. Para estos informantes el diagnóstico de artritis idiopática juvenil habría sido correcto a la luz de los síntomas o signos clínicos de enfermedad y los resultados de las pruebas y exploraciones practicadas.

Por el contrario, la Inspección Médica considera que el diagnóstico de AIJ se realizó por poliartralgias recurrentes, sin signos objetivos inflamatorios de artritis en las articulaciones (rubor, calor, deformidad), ni evidencias de artritis en los estudios de imagen realizados -que no muestran lesiones óseas, derrame articular ni hipertrofia sinovial-, datos que considera imprescindibles para el diagnóstico de actividad de una AIJ.

Esta apreciación es confirmada por el informe de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica, según el cual, durante el primer ingreso en el Hospital "Virgen de la Arrixaca", entre el 18 de mayo y el 3 de junio de 2008, y conforme con los criterios diagnósticos establecidos por la ILAR, "con los datos clínicos y las pruebas complementarias que aparecen en el informe (informe de alta hospitalaria), siempre teniendo en cuenta que es difícil hacer un diagnóstico de forma retrospectiva, no sería posible realizar un diagnóstico de AIJ en ese momento". Respecto del segundo ingreso hospitalario en La Arrixaca (del 7 de enero al 6 de febrero de 2009), ponen de manifiesto que, si bien se consigna en la historia clínica  el signo clínico de dolor articular, no se precisa si el dolor lo es a la presión ejercida durante la exploración o por las maniobras exploratorias específicas, y sospechan que pudo tratarse de un "síntoma de amplificación del dolor", luego tampoco sería artritis idiopática juvenil, diagnóstico que, no obstante, se mantuvo durante este ingreso y en atención al cual se trató a la niña.

Tampoco coincide en este diagnóstico de AIJ el Servicio de Reumatología Pediátrica del Hospital "La Fe" de Valencia, el cual durante el seguimiento de la evolución de la paciente descarta la presencia de artritis, si bien no alcanza un diagnóstico positivo específico. Es decir, concluyen que no padece una determinada enfermedad (AIJ), pero no identifican de forma precisa la patología que sufre la niña. En cualquier caso, al ir suprimiendo de forma progresiva la medicación pautada para el tratamiento de la AIJ, la menor mejora de forma ostensible y rápida, sin perjuicio de presentar algunos episodios posteriores (1 año después) de lumbalgia/dorsalgia intensas.

Enfrentado a pareceres médicos tan diversos entre sí, el órgano instructor, que, al igual que este Órgano Consultivo, es lego en Medicina, se ve obligado a valorar las pruebas e informes obrantes en el procedimiento con arreglo a las reglas de la sana crítica, ex artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Y, en aplicación de tal criterio valorativo, según se plasma en la propuesta de resolución, la instrucción otorga un valor probatorio preponderante a las consideraciones efectuadas por los especialistas en Pediatría y Reumatología, frente a los de la Inspección Médica, "órgano imparcial y objetivo pero no especialista en pediatría ni reumatología".

Ahora bien, con arreglo a dicho criterio, la propuesta de resolución no debería obviar, como hace, que los peritos designados por la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica, de quienes ha de presumirse una especial competencia en este campo de la Medicina, afirman de forma categórica que, a la luz de los datos que constan en la historia clínica, "no sería posible realizar un diagnóstico de AIJ en ese momento (primer ingreso en el HUVA)", y que en el ingreso correspondiente a enero-febrero de 2009, el diagnóstico de sospecha más probable sería el de un síndrome de amplificación del dolor, no de artritis idiopática juvenil.

Además, este Consejo Jurídico viene señalando que "en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños (...) han llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe  (Inspección Médica) de un singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados" (Dictámenes 193/2012 y 222/2014, entre otros).

En cualquier caso, ha de considerarse que la dificultad del diagnóstico de una patología como la AIJ y lo atípico de su presentación y evolución posterior en el supuesto sometido a consulta, deberían haber movido a la prudencia ante el carácter dudoso del mismo, máxime ante las eventualmente perniciosas consecuencias del tratamiento. De ahí que la Inspección Médica califique el diagnóstico de precipitado y que, sin obtener confirmación del mismo por las pruebas diagnósticas realizadas, no se respeten los tiempos de terapia inicial con antiinflamatorios, antes de emitir un diagnóstico definitivo e iniciar una terapia inmunosupresora. Así, estima que debió esperarse unas seis semanas para determinar si los antiinflamatorios producían efecto, antes de comenzar el tratamiento con metotrexato, que era el siguiente escalón terapéutico en el protocolo de tratamiento.

Señalan los peritos de la aseguradora que el algoritmo de tratamiento consultado por la Inspección Médica, en el que se establece ese período de espera de entre 4 y 6 semanas para valorar evolución tras la toma de antiinflamatorios antes de pautar terapia inmunosupresora, es antiguo (año 2003) y que, en la fecha en que se presta asistencia a la menor, ya había sido sometido a revisión y superado. Así, apuntan que el que se viene aplicando en la actualidad ya aparece en bibliografía del 2008 (año del primer ingreso en el HUVA) y en él se indica como pauta inicial para tratar la poliartritis activa el abordaje conjunto con NSAID (AINEs en español) más metotrexato. Es decir, el tratamiento inicial recomendado es ahora mucho más radical y combina desde el principio ambas terapias: antiinflamatoria e inmunosupresora.

El resto de informantes, salvo la Inspección, coinciden también en señalar que el tratamiento secuencial pautado a la paciente, tanto al inicio como en su evolución (incorporación de tratamiento biológico con etanercept) era el recomendado por las guías clínicas de atención a la AIJ y que, en general, se adecuó a éstas. Eso sí, los peritos designados por la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica advierten que dicho tratamiento habría sido correcto "si el diagnóstico de AIJ se hubiera confirmado" (Conclusión Cuarta de su informe).

Y es que ha de coincidirse con la Inspección y con los especialistas de la indicada Sociedad Científica en que el diagnóstico inicial de AIJ era, cuando menos, dudoso. De hecho, el informe de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas señala que no es nada frecuente que, como ocurrió en este caso, aparezca una completa normalidad de las determinaciones analíticas, especialmente los reactantes de fase aguda, y de las técnicas de imagen, incluidas la gammagrafía ósea y la ecografía.

Esta atipicidad de la presentación de la enfermedad y la falta de una confirmación del diagnóstico son los que posibilitan calificar la instauración de un tratamiento tan agresivo como prematura.

En conclusión, existe una infracción de la lex artis cuando se alcanza el diagnóstico de IAJ sin que el cuadro clínico de la paciente lo sustente y cuando, aun siendo dudoso tal juicio clínico, se instaura una actitud terapéutica muy agresiva y que eventualmente puede originar secuelas importantes. Como consecuencia de dicho tratamiento se ocasiona un daño a la paciente que ésta no tiene el deber jurídico de soportar, concurriendo así todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas.

QUINTA.- Cuantía indemnizatoria.

I. Reclaman los actores una indemnización de 94.078,45 euros por los siguientes conceptos y sobre la base del sistema para la valoración de daños a las personas derivados de accidentes de circulación:

1. Días de estabilización o de incapacidad temporal.

a) De ingreso hospitalario: 65 días

b) Impeditivos: 276 días

c) No impeditivos: 781días.

2. Secuelas.

Se pretende que la niña sea indemnizada por dos tipos de secuelas: una de corte fisiológico-anatómico como es la presencia de osteoporosis secundaria a trastorno endocrino (10 puntos), y otra de naturaleza estética por la presencia de lesiones faciales, hidroa vacciniforme, 14 puntos.

3. Daños morales.

II. Una vez alcanzada la conclusión de que existió un diagnóstico erróneo, a consecuencia del cual se instauró un tratamiento inadecuado que provocó diversos daños en la paciente, procede determinar el alcance de tales daños y su cuantificación económica a efectos indemnizatorios.

1. La primera precisión a realizar es que sólo serán indemnizables aquellos daños que estén causalmente relacionados con el tratamiento instaurado, y no los que deriven de la propia enfermedad de base de la paciente o de tratamientos no implantados por el SMS. En consecuencia:

a) La hidroa vacciniforme.

No puede considerarse acreditado que el perjuicio estético derivado de la aparición de las lesiones faciales se deba a la administración de metotrexato.

En efecto, ni el informe de valoración del daño aportado por los reclamantes se detiene en razonar dicha conexión causal ni ésta aparece avalada con la suficiente certeza por los restantes informes obrantes en el expediente. Únicamente la Inspección Médica afirma que dicha relación causal podría existir, pero los términos meramente potenciales en los que se formula esta afirmación impiden considerarla probada, máxime cuando los restantes informes técnicos niegan categóricamente que el indicado fármaco inmunosupresor esté en el origen de la hidroa vacciniforme (así los peritos de la aseguradora, la Dra. x y la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas), sin que existan evidencias científicas de dicha conexión causal. De hecho, los peritos designados por la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica llegan a apuntar que la referida patología dermatológica, en forma de pseudoporfiria, podría estar relacionada con la ingesta de naproxeno, que fue pautada por el Hospital "La Fe" de Valencia.

b) Sobre la osteoporosis.

Nada se razona al respecto por el informe valorativo del daño, que se limita a reproducir la secuencia cronológica de asistencias, resultados clínicos y conclusiones contenidos en el informe de la Inspección Médica. No consta que el referido informe pericial de parte se realizara previa visita o exploración de la niña, por lo que cabe deducir que sus consideraciones son las que se derivan de la documentación clínica obrante en el expediente.

Si atendemos al último informe clínico que describe el estado de la niña, del Servicio de Reumatología Infantil del Hospital "La Fe" de Valencia, datado el 5 de julio de 2012 (folios 1077 y ss del expediente), el resultado de la exploración física es de normalidad y sólo en el apartado sospecha diagnóstica se recoge la de "osteopenia secundaria". Sin embargo, en dicho apartado se recogen todas las sospechas diagnósticas y juicios clínicos relacionados con el proceso, iniciado años atrás, por lo que la consignación de la osteopenia no significa que sea un proceso activo en el momento del informe ni, mucho menos, que sea una consecuencia permanente para la salud de la pequeña, a modo de secuela.

Por otra parte, tanto la Dra. x como los peritos de la aseguradora señalan que la osteoporosis puede ser tan secundaria a la enfermedad de base como al tratamiento recibido. De hecho, durante el tratamiento se administró ácido fólico y calcio para contrarrestar el efecto adverso del resto de medicación.

En cualquier caso, las dos densitometrías practicadas muestran una evolución hacia la normalidad, pues si la primera indica una osteopenia leve, con un Z-score de -0,9 (los valores normales se sitúan entre -1 y -2,5), la segunda, de fecha 12 de febrero de 2011, ya ofrece un resultado de -1, es decir, dentro de la normalidad para la edad y sexo de la paciente en aquel momento.

Del mismo modo, la Inspección Médica recoge en la conclusión novena de su informe que "la paciente en la actualidad se encuentra completamente normal no precisando ninguna medicación".

En consecuencia, no puede considerarse acreditado que la paciente padezca osteoporosis ni, mucho menos, que la misma fuera secundaria al tratamiento pautado en el Hospital "Virgen de la Arrixaca".

c) Sobre los días de incapacidad o sanidad.

a´) Como señalamos en nuestro Dictamen 115/2012, entre otros, cabe aplicar aquí la consolidada doctrina jurisprudencial y de los órganos consultivos, según la cual la indemnización de los días de incapacidad o tratamiento del menor no puede determinarse en función de las rentas dejadas de percibir, puesto que la niña no se encontraba en edad laboral, sino en función de la afectación a su actividad, es decir, los días en que no pudo asistir a clase y aquellos otros en los que, aun cuando acudiera a clase, jugara, etc., su ejecución le pudiera resultar molesta. En el caso de accidentes escolares se mantiene el criterio de valorar la incapacidad por afectación al rendimiento escolar, conforme a reiteradas sentencias de la Audiencia Nacional, la doctrina del Consejo de Estado y la de otros órganos consultivos autonómicos; por su interés, reproducimos parte del Fundamento Jurídico Quinto de la SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 2 de julio de 2002, referida a un accidente escolar, que señala, en cuanto a la indemnización por incapacidad, que "dado que la lesionada tenía ocho años de edad al momento del accidente, su única actividad es la de acudir al centro escolar y su valoración debe corresponderse con esos días de ausencia al centro y la afectación en su caso al rendimiento escolar". En el mismo sentido, las Sentencias de dicha Audiencia de 11 de diciembre de 2003, 16 de julio y 26 de septiembre de 2002, 1 de marzo de 2001, 9 de junio de 1999 ó 4 de marzo de 1998. Asimismo, la Sentencia de 15 de marzo de 1999, de la Sección 2ª de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, considera proporcionada la indemnización por los días que la niña estuvo impedida para acudir al colegio. En el mismo sentido, la STSJ Galicia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, 198/2013, de 6 de marzo, señala que "en lo que se refiere a la pauta valorativa seguida por la Administración para cuantificar los 33 días de curación hasta el alta médica a contar desde el accidente, así como para compensar el daño moral por el padecimiento de lesiones físicas, la misma no responde al baremo de indemnizaciones por accidentes de tráfico. Y este proceder es congruente dadas las circunstancias del caso con la doctrina jurisprudencial antes citada que sienta el carácter orientativo del baremo, puesto que nos encontramos con un supuesto en que la noción de día impeditivo tiene difícil ajuste a un menor de edad, cuando siendo su ocupación habitual el estudio y la escolaridad, ha quedado probado que solo faltó 6 días al centro y que no acusó mengua en el rendimiento académico, (...) En este sentido el criterio lógico de asimilar días impeditivos de los menores escolarizados a los días en que no pueden acudir al centro escolar, viene avalado por su respaldo jurisprudencial, caso de la STSJ de La Rioja de 31 de diciembre de 2001 (rec.391/2000) o del TSJ de Andalucía de 26 de noviembre de 2009 (rec.641/2004) especialmente en casos como el de autos en que tampoco ha quedado probado (ni siquiera expuesto en la demanda) que el menor aunque pudiera acudir al centro escolar y desplazarse, hubiere tenido que afrontar específicas molestias y dificultades para la vida cotidiana extraescolar".

A mayor abundamiento, la doctrina del Consejo de Estado señala que la condición de escolar del lesionado excluye la eventual pérdida de renta, sea salarial o de cualquier otra especie (por todos, Dictámenes núms. 3410 y 1278 del año 2001; 3364, 1545 y 602 del año 2000 y 2962 del año 1999), llegando, incluso, a excluir las rentas reclamadas por los días de baja del alumno, sean impeditivos o no. En el mismo sentido, la STS, 3ª, de 10 de marzo de 1994, que desestima la pretensión indemnizatoria relativa a "los días en que estuvo incapacitado y de los que permaneció de baja sin incapacidad; pues, nada se ha acreditado en las actuaciones que el lesionado llevara a cabo alguna actividad remunerada, a parte de la meramente estudiantil, que permitiera la indemnización por estos concretos conceptos".

Por otra parte, el Consejo Consultivo Valenciano (Dictamen núm. 499/2003) ha señalado: "A este respecto ha de recordarse, como ya hacía ante supuestos de hechos similares el dictamen 374/2003 de este Consejo, que "la niña, por su edad, no desarrolla actividad profesional ni actividad que se viera especialmente perturbada por la lesión sufrida". Es por ello que puede compartirse el criterio de la propuesta de resolución en relación con la existencia únicamente de 17 días impeditivos correspondientes a sus faltas de clase". También el Dictamen núm. 505/2003 del mismo órgano consultivo ahonda en la cuestión, centrándose en los días en que la menor se ausentó del centro escolar: "Como este Consejo ha reiterado, las cantidades de dicha tabla de indemnizaciones tienen carácter meramente orientativo, sin que se estime muy adecuado "el concepto de día de baja impeditivo" para una menor de tan sólo cinco años. Por ello, tomando en consideración el referido carácter orientativo de aquellas cuantías, y que la hija del reclamante se incorporó a sus actividades docentes a los diez días (...)".

En nuestro Dictamen 134/04, se advertía que "en cuanto a los llamados días no impeditivos, durante los cuales la niña sí asistió al centro escolar, hemos de considerar la falta de justificación concreta de la aplicación de este concepto a la menor y su extensión en el tiempo, pues la reclamante no aporta ningún dato que permita conocer cuáles fueron las limitaciones que tuvo la niña durante dicha etapa (cuatro meses aproximadamente) en su vida escolar o diaria (...) la interesada no acredita las limitaciones en este periodo en general a la vida de la niña y, en particular, a su actividad escolar, es decir, si durante dicha etapa que la reclamante considera no impeditiva el accidente afectó al rendimiento escolar, en qué medida el comportamiento social de la niña se pudo ver alterado, o si sufrió limitaciones para realizar determinadas actividades, etc., que es el criterio utilizado por las sentencias anteriormente citadas para determinar la cuantía indemnizatoria por los días de incapacidad en los accidentes escolares". En similares términos, nuestro Dictamen 222/2010.

En cuanto a la aplicación de estos criterios valorativos de los días de incapacidad de los menores en edad escolar a supuestos como el presente, ajenos al ámbito educativo, es admitida por la jurisprudencia. Así, la STSJ Cataluña 1046/2005, de 19 de septiembre, y la del TSJ Valencia 1051/2012, de 26 de noviembre, también sobre un caso de error de diagnóstico.

b´) En su aplicación al presente supuesto, ha de partirse de los certificados emitidos por el centro educativo al que asistía la menor y que obran a los folios 1084 y 1085 del expediente. En ellos se afirma que no pudo asistir a clase durante 64 días en los meses de mayo y junio de 2008 y enero, febrero y marzo de 2009. Además, no pudo realizar Educación Física desde el mes de enero hasta el 20 de abril de 2009, no pudiendo ser evaluada en la octava evaluación correspondiente al 6 de marzo de 2009, por enfermedad.

De conformidad con los criterios expuestos supra, en concepto de incapacidad temporal de la niña únicamente serían indemnizables las 64 ausencias por enfermedad -que habrían de computarse como días impeditivos- y el período comprendido entre enero y abril de 2009 en que se vio limitada para realizar algunas actividades propias de su edad (Educación Física), como no impeditivo. Asimismo, habrían de indemnizarse los días de hospitalización, que suman 67 días.

c´) Ahora bien, estos días y períodos a menudo se superponen, de modo que, si se indemnizaran por separado e independientemente unos de otros, se estaría duplicando el cómputo de algunos de ellos, que serían a la vez de hospitalización, impeditivos y no impeditivos, como podría ocurrir con cualquiera de los períodos de ingreso de la niña acaecidos en el primer trimestre de 2009, entre el 7 de enero y el 6 de febrero en el HUVA, y entre el 1 y el 14 de marzo, en "La Fe" de Valencia.

De otra parte, no todos los ingresos hospitalarios ni días impeditivos habrían de ser imputados al tratamiento pautado. Así, el primero de ellos, comprendido entre el 18 de mayo y el 3 de junio de 2008, no se debe al tratamiento, sino a la enfermedad de la niña, respondiendo el ingreso hospitalario a la necesidad de filiar su patología y comenzar el tratamiento. Además, la actitud terapéutica inicial a base de antiinflamatorios se considera adecuada por la Inspección Médica, a la luz del cuadro clínico que presentaba la paciente. De modo que no es hasta el día 29 de mayo que se inicia la administración de corticoides orales a dosis medias y el 30 de mayo se pauta el metotrexato. En cualquier caso, la niña recibe el alta hospitalaria sólo cuatro días después, el 3 de junio, por mejoría clínica, por lo que no cabría computar este primer período de ingreso como días de hospitalización indemnizables, ya que no puede vincularse causalmente ni al tratamiento recibido ni a un diagnóstico erróneo que prolongara innecesariamente la estancia hospitalaria.

Del mismo modo y por idénticos motivos, este período (del 18 de mayo al 3 de junio de 2008), tampoco podría ser computado como impeditivo o no impeditivo, dado que en ningún caso sería imputable al error diagnóstico ni al tratamiento inadecuado.

En consecuencia, descontados los 17 días de este primer ingreso hospitalario, restarían 50 días de hospitalización, distribuidos en los siguientes períodos:

- del 7 de enero al 6 de febrero de 2009: 31 días

- del 1 al 14 de marzo de 2009: 14 días

- del 22 al 26 de marzo de 2010: 5 días

d´) Como ya se señaló anteriormente, ha de evitarse el doble cómputo de días de incapacidad como de hospitalización e impeditivos o no impeditivos. Para ello, y ante la falta de precisión de los certificados de ausencias del colegio de la niña, se estima que de las 64 faltas de asistencia por enfermedad procede descontar las correspondientes a los 17 días de hospitalización de los meses de mayo y junio de 2008 y los 45 de los ingresos hospitalarios de enero, febrero y marzo, de modo que sólo restarían 2 días, valorables como impeditivos.

e´) En cuanto a los no impeditivos, atendiendo al certificado del colegio, según el cual la menor no pudo ser evaluada en marzo de 2009 (aunque no consta que ello determinara posteriormente una pérdida del curso académico o que no pudiera promocionar al siguiente nivel de Primaria), y que durante el primer cuatrimestre de ese mismo año (hasta el 20 de abril) no pudiera hacer Educación Física, cabe considerar que todo este período debe ser indemnizado como de incapacidad no impeditiva, descontando los días ya considerados como de hospitalización e impeditivos (52 en total).

Así pues, cabría computar como días no impeditivos el período comprendido entre el 1 de enero y el 20 de abril de 2009 (110 días) a los que habría que restar los 52 días del período ya computados como de hospitalización o impeditivos, lo que arroja un total de 58 días no impeditivos.

f´) En consecuencia, la indemnización a satisfacer en concepto de incapacidad temporal, atendiendo a las cuantías establecidas para el año 2008 en el baremo tomado como referencia para el cálculo de la indemnización por los propios reclamantes -Resolución de 17 de enero de 2008, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2008 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación-, sería la siguiente:

- 50 días de hospitalización, a 64,57 euros/día: 3.228,50 euros

- 2 días impeditivos, a 52,47 euros/día: 104,94 euros

- 58 días no impeditivos, a 28,26 euros/día: 1.639,08 euros

Total: 4.972,52 euros

2. Daños morales.

Como señala la STSJ Murcia 200/2012, de 16 de marzo, no procede indemnización por daños morales, ya que el valor de los días de incapacidad temporal incluye los mismos. Y así se manifiesta expresamente en el baremo aplicado como referencia valorativa.

Adviértase, además, que la reclamación se presenta por los padres de la menor exclusivamente en representación de ésta, sin que soliciten para sí indemnización alguna, de modo que los daños morales cuya resarcimiento pretenden son únicamente los que padeció la niña, no ellos en su condición de progenitores y sobre los que, en consecuencia, no procede efectuar pronunciamiento alguno.

III. Corolario de lo expuesto es que únicamente procede indemnizar a la menor en concepto de daños por incapacidad temporal en la cantidad de 4.972,52 euros, que habrá de ser convenientemente actualizada conforme a lo establecido en el artículo 141.3 LPAC.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que este Consejo Jurídico sí advierte en el supuesto sometido a consulta la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, conforme a lo indicado en las Consideraciones Tercera y Cuarta de este Dictamen.

SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización debería ajustarse a los criterios indicados en la Consideración Quinta del presente.

No obstante, V.E. resolverá.