Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 313/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de noviembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de octubre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 345/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 23 de febrero de 2010, x, en representación de x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS) en la que, en síntesis, expuso lo que sigue.
Su representado sufrió una caída el 10 de junio de 2008 mientras estaba trabajando, lo que le causó una fractura abierta en grado III A del pilón tibial de su pierna derecha, siendo intervenido de urgencia dicho día, en una primera fase terapéutica, en el hospital "Santa María del Rosell", de Cartagena, donde se procedió a lavado, desbridamiento y realización de osteosíntesis con colocación de placa en el peroné y estabilización tibial con fijador externo tipo Hoffman, siendo alta el 17 de junio.
El 18 de septiembre siguiente fue nuevamente intervenido en dicho hospital, en la segunda fase quirúrgica del tratamiento, realizándole osteosíntesis con placa de tibia distal Synthes 10 orificio, y por la tarde comenzó con fiebre, siendo alta el 1 de octubre de 2008. Pasaron unos 8 meses y aunque los médicos decían que la pierna evolucionaba satisfactoriamente, la realidad es que estaba muy hinchada y sufría fuertes dolores, realizándole un TAC y análisis, diciéndole que no había infección y que se trataba de un proceso largo y complicado de curar.
Decidió consultar en la medicina privada, donde le informaron que el hueso no había cicatrizado, que había tornillos rotos y que la pierna estaba infectada. Así, el Dr. x, tras realizar gammagrafía ósea el 27 de junio de 2009, que informó de osteocondritis y proceso infeccioso activo, dicho facultativo lo remitió a un especialista en enfermedades infecciosas, el Dr. x, que le confirmó la infección, prescribiéndole un tratamiento antibiótico. Durante este período no dejó de acudir al citado hospital, donde mantenían que no había infección. Tras insistir, le fue concedido el traslado de su caso al hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia y, tras curarse la infección, fue intervenido el 21 de diciembre de 2009 por uno de sus facultativos en el hospital "Mesa del Castillo", en virtud de concierto con el SMS, de pseudoartrosis infectada de pilón tibial derecho, siendo alta el siguiente 24, estando a la espera de una nueva intervención para retirarle la placa del peroné e inyectarle factores de crecimiento en la tibia.
Considera el reclamante que, desde el principio (luego dirá que tras la segunda intervención) tenía síntomas de infección (dehiscencias en la zona operada, fiebre, hinchazón y dolor), lo que obligaba a los facultativos del hospital "Santa M.ª del Rosell" a comprobar si aquélla existía (fuera de origen nosocomial o no), lo que no hicieron, por lo que la infección evolucionó, empeorando el pronóstico. Añade que en dicho hospital tampoco apreciaron que algunos tornillos colocados en la primera osteosíntesis se habían roto, lo que se advirtió en la sanidad privada, con el consiguiente perjuicio.
Por ello, estima que, al no haberse tratado en su momento la infección, empeoró su pronóstico, privándosele de la oportunidad de haberse curado de la infección sin más consecuencias. Solicita inicialmente una indemnización de 151.000 euros por el "penoso proceso médico infeccioso", el período de baja, varias intervenciones sufridas, la grave afectación motriz de la que se sigue tratando, perjuicio estético, daños morales, etc., sin mayor concreción.
Adjunta a su escrito algunos documentos de su historia clínica.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 26 de febrero de 2010 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada a los interesados.
En esta misma fecha se solicitó a los hospitales citados en la reclamación y a la Gerencia de Atención Primaria de Cartagena la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- Mediante oficio de 24 de marzo de 2010, desde el hospital "Santa M.ª del Rosell" se remitió la historia clínica del reclamante.
CUARTO.- Mediante oficio de 29 de marzo de 2010, desde el hospital "Mesa del Castillo" se remitió la historia clínica del reclamante relativa a la intervención quirúrgica realizada el 21 de diciembre de 2009 por cuenta del SMS.
QUINTO.- Mediante oficio de 20 de mayo de 2010, desde el hospital "Virgen de la Arrixaca" se remitió la historia clínica del reclamante e informe del 18 anterior del Dr. x, Jefe del Servicio de Traumatología, que expresa lo siguiente:
"Paciente accidentado el día 10/06/2OO8, resultando con fractura abierta de pierna grado IIIb.
Actuaron correctamente según protocolo de fracturas abiertas y fue informado el paciente de la gravedad de las lesiones y mal pronóstico.
Se colocó de urgencia un fijador externo y a los tres meses, comprobando buen estado de partes blandas y sin infección, se retiró el fijador externo y se realizaron osteosíntesis con placa añadiendo injerto autólogo y proteína morfogenéticas. Pusieron pauta antitrombótica y antibiótica. En esta segunda intervención también fue informado el paciente.
En las posteriores visitas se interpreta que hay movilización de osteosíntesis con rotura de material pero sin infección y apreciándose en Rx y TAC consolidación parcial.
Se realiza analítica con resultado que no sugiere infección (Neutrófílos 48.4, leucocitos 4.8 y PCR 2.13).
Consultan con otro especialista y coincide en que el problema es la movilización de osteosíntesis, no considerando la infección, y en mayo de 2009 le proponen nueva intervención, incluyéndolo en lista de espera y le entregan el C.I.
En ese momento piden traslado a Arrixaca, que autoriza el Director Médico de H. Virgen del Rosell, puesto que el servicio se consideraba competente para realizar el tratamiento.
En Arrixaca fue tratado por servicio de infecciosas y COT.
Fue intervenido en diciembre, realizándose la técnica propuesta en Cartagena.
La actuación del Servicio COT del Rosell parece correcta, al considerar que el problema no era infeccioso sino de falta de consolidación y, en ese contexto, una demora de seis meses antes de nueva intervención, está justificada".
SEXTO.- Mediante oficio de 21 de julio de 2010, la Gerencia del Área II Salud, de Cartagena, remite los antecedentes del reclamante en el nivel de Atención Primaria, adjuntando un informe de 13 de julio de 2010, de la Dra. x, que señala lo siguiente:
"x, con nº DNI --, de 45 años de edad, ha estado siendo atendido en esta consulta por el siguiente motivo de salud:
- Fractura de pilón tibial grabo 3 A (abierta), diagnosticada en el Hospital del Rosell, tras ingreso el día 10/6/2008, con alta el 17/6/2008 (por accidente laboral). Se decide tratamiento en 2 tiempos: primero una fijación externa, con fijador tipo Hoffman. Se realizan curas en este centro de salud, constatando buena evolución de la herida externa, pero con una lenta cicatricación. 2º tiempo: realizado en 15/9/2008, con alta 1/10/2008: se realiza osteosintesis con placa de tibia distal Synthes 10 orificios.
Evolución: durante la evolución constato una anquilosis del pie, con un grado de extensión fija, comienza a mejorar algo con el paso del tiempo, pero continúa con bastante limitación a la flexión dorsal del pie, a pesar de fisioterapia que continúa hasta enero del 2009. Continúa sin clara mejoría. Comprueba que se asocia en 4/2009 tendinitis del extensor del 1er dedo al problema óseo. Se revisa en traumatología: 5/2009: observan mala evolución y piensan que el problema obedece a pseudoartrosis, por lo que recomiendan TAC e indican nueva reintervención. En este momento, pierden la confianza en su traumatólogo de referencia y buscan una opinión privada. Se constata tras Rx que tiene clavos desplazados en la zona de la operación. Tras consultar conmigo, decido derivarlo a Urgencia de Traumatología del H. Rosell (mi centro de referencia) para ver si adelantan algún tipo de solución, ya que la imposibilidad para caminar ahora es manifiesta y el paciente se encuentra en IT de larga duración. Se sospecha en M. privada de osteomielitis, además de mala consolidación. Se solicitan analíticas con PCR, y a pesar del PCR negativo, se sigue sospechando osteomielitis. Se realiza nueva ecografía, TAC. En ECO: celulitis pierna D. En TAC: fractura parcialmente consolidada de tercio distal tibia-peroné y osteoporosis por desuso de huesos del tarso. Dado que no ven claro más problemas, en H.U. Rosell no se da ninguna solución. El paciente me informa que el médico de la mutua cree que el tipo de operación que le quieren realizar los traumatólogos que actualmente le están viendo no va a solucionar su problema. Solicitan el traslado de expediente al hospital de referencia (ya que el cambio de médico dentro del mismo hospital es acudir a médicos del mismo equipo que ya han estado valorando el problema). Ante mi imposibilidad para discernir si realmente había un problema importante que no se estuviera teniendo en cuenta, aconsejé que con todos los datos del paciente acudieran a Urgencias del hospital de referencia (HUV Arrixaca), para tener otra opinión de un traumatólogo que no fuera privado, dentro del sistema de la seguridad social, intentado que tuvieran una opinión más objetiva. Los traumatólogos del HUVA consideran que efectivamente la patología precisa más actuaciones, sin concretar cuáles, y que precisa seguir viéndose en el Hospital del Rosell, hasta que haya permiso para una derivación al hospital de referencia, por parte del traumatólogo correspondiente. Se hace gammagrafía con galio privada y hay una hipercaptación positiva con galio, compatible con osteomielitis crónica. Se comienza indicación por parte de médicos privados de tto. antibiótico. Dado el estado de la pierna y las pruebas que me enseñan, veo razonable el tratamiento con triple terapia de antibióticos y comienzo la prescripción de estos medicamentos desde mi consulta.
En septiembre del 2009, se admite la derivación a los traumatólogos del HUV Arrixaca, que comienzan a valorar las posibles actuaciones ante su problema. Se comenta de la dificultad de encontrar mejoría, pero que se va a intentar todo lo posible. Se decide en 12/2009 una nueva cirugía, con buena evolución. Dg.: pseudoartrosis infectada. Quitan los tornillos desplazados y mantienen la placa de osteosíntesis. Se informa de que probablemente precise una 2a intervención. En 15/3/2010 se realiza una 2ª operación en HUV Arrixaca. Se realiza exéresis de tornillos y placa del maleolo externo, limpieza de metalosis, osteotomía de peroné, escarificación de foco de tibia para estímulo osteogénico.
Evolución: tras estas últimas operaciones ha continuado con tto. para aumentar la capacidad osteogénica del hueso, con mejoría considerable, salvo 2 episodios de flebitis, que tras tratamiento con heparina han tenido franca mejoría.
En el transcurso de todo este proceso se tramitó expediente de incapacidad que ha sido concedido".
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 22 de noviembre de 2010, desde el hospital "Santa M.ª del Rosell" se remitió un informe de, 15 anterior del Dr. x, del Servicio de Traumatología, en el que expresa lo siguiente:
"Paciente varón de 43 años que acude a Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell el 10 de Junio de 2008 a las 13:41 horas, tras caída desde altura, según refiere.
En Urgencias se aprecia herida de 3-4 cm en cara externa de tobillo derecho con hueso expuesto y abundante suciedad.
En Urgencias se procede a lavado de herida con suero abundante, retirando un fragmento óseo de 0,5 x 0,5 cm. desvitalizado, sutura primaria de herida e inmovilización.
Se comienza antibioterapia urgente (Cefazolina más Gentamicina) según protocolo de Servicio de COT.
En Rx se diagnóstica: fractura estallido de pilón tibial abierta grado III A tipo C de Rueedi-Algower.
Se solicita consentimiento informado para cirugía de urgencias, informando a la familia el pronóstico infausto del miembro, no descartando la amputación del mismo en días posteriores si no se conseguía mantener la viabilidad de la pierna.
A las 17:20 horas se comienza la cirugía, realizándose abordaje sobre peroné, síntesis con placa de 1/3 de tubo. Se aprecia herida de 4 cm. sobre sindesmosis con pérdida de fragmentos del tuberculo de Tillaux.
Se procede a lavado profuso.
En la fractura conminuta de pilón tibial se procede a reducción y estabilización con fijador externo Hoffman II, con tornillo anteroposterior y aguja de Kirschner en maleolo interno para evitar el decúbito del mismo, pues se encuentra suelto a nivel subcutáneo.
En los días posteriores en planta la evolución del miembro es favorable manteniendo perfusión distal con correcta evolución de la herida. El paciente se mantiene afebril (véase gráfica), por lo que, consensuado con el paciente, es alta hospitalaria el 17 de Junio de 2008 para control mediante curas cada 48 horas y reingreso en 2 semanas para 2º tiempo quirúrgico si la evolución de la piel es favorable.
El paciente es revisado periódicamente por nuestro Servicio tanto en Consultas Externas como en guardias para control evolutivo de la piel, siendo dicha evolución satisfactoria pero lenta, debido a la gravedad del traumatismo sufrido.
En revisión el 1 de Septiembre de 2008 se aprecia casi curada la piel, por lo que indico el 2° tiempo quirúrgico para correcta alineación y estabilización definitiva.
El 18 de Septiembre de 2008 se procede a intervención quirúrgica retirando fijador externo y tornillo anteroposterior tibial para reducción y síntesis de la fractura, bajo control de escopia, con placa de tibia distal LCP Synthes de 10 orificios con 2 tornillos con arandelas anteroposteriores en pilón tibial. Previo a esto se ha limpiado el foco fracturario aportando injerto autólogo de cresta ilíaca (tomado previamente) con proteína morfogenética B7 (Osigraft).
Tras la cirugía se pauta antibioterapia y control en planta. Del 3o al 6o día de ingreso el paciente presenta picos febriles que, con cambios de antibioterapia, desaparece. El paciente se muestra afebril, sin signos infecciosos en los 10 días posteriores, con correcta evolución de la herida quirúrgica, por lo que es alta hospitalaria el 30 de Septiembre de 2008.
El paciente acude a Consulta el 28 de Octubre de 2008 con muy buena evolución, con correcta situación radiográfica. Correcta situación que mantiene el 27 de Noviembre de 2008, donde autorizo la carga y muy satisfecho de su evolución y resultado conseguido.
En Rx. del 20 de Enero de 2009 se aprecia consolidación anteroexterna, el paciente anda con normalidad, sin dolor. El 13 de Marzo de 2009 mantiene igual situación, en Rx., sin apreciación (de) consolidación definitiva, por lo que ante la sospecha de foco de pseudoartrosis (han pasado 6 meses de la cirugía), solicito estudio mediante TAC.
El 5 de Mayo de 2009 en TAC se aprecia áreas sugestivas de consolidación con arcas dudosas, no pudiendo aseverarse en reconstrucción 3 D ausencia de consolidación. En la exploración no hay signos de rubor, calor, ni dolor en el foco. Le propongo 2 opciones al paciente: esperar evolución para diagnosticar con certeza la pseudoartrosis si la hubiese, o abordaje del foco de fractura, a pesar del riesgo de complicaciones dérmicas, (con) refrescado del mismo (y) toma de cultivo para filiar pseudoartrosis si la hubiese, explicándole que si se diagnostica la pseudoartrosis sería necesario retirar la placa y volver a estabilizar la fractura.
El paciente decide esperar para realizar nuevo TAC para confirmar pseudoartrosis si la hubiese. Solicita informe que le proporciono.
El 28 de mayo de 2009 acude a consulta refiriendo que le han hecho una Rx. en la que aparecen los tornillos rotos (no aporta), ante esta información le propongo reintervención para EMO de placa, toma de cultivos y diferenciar entre pseudoartrosis séptica o aséptica y nueva estabilización según dichos cultivos. El paciente acepta, firma consentimiento informado y apunto en lista de espera quirúrgica, aunque me dicen va a consulta con Drs. x, y para realización de la cirugía mediante un seguro que tienen con DKV. Pido analítica.
El 10 de Junio de 2009 en Rx. se aprecia rotura de material de osteosíntesis y PCR de 2,13.
El paciente me solicita derivación a Unidad de Sépticos por diagnóstico de pseudoartrosis infectada por (parte del) Dr. x.
Le explico que a ese diagnóstico debemos llegar tras la toma de cultivo operatorios y que el tratamiento necesario se le puede dispensar en nuestro servicio. Ante su insistencia, llamo al Jefe de Servicio Dr. x que tras valorar al paciente está de acuerdo conmigo en que no hay signos inequívocos de infección, diagnóstico al que llegaríamos con absoluta certeza tras la toma de cultivos intraoperatorios. Aun así, el paciente solicita derivación a Hospital de Referencia, en nuestro caso, Hospital Virgen de la Arrixaca, para nueva valoración, para lo que facilito informe con diagnóstico de pseudoartrosis".
OCTAVO.- Solicitado en su día por el representante del reclamante que se incorporaran al expediente las radiografías obrantes en las historias clínicas de su representado en los hospitales "Santa Mª. del Rosell" y "Virgen de la Arrixaca", fueron requeridas por la instructora a dichos centros, que las remitieron mediante oficios de 4 y 7 de febrero de 2011, siendo facilitadas al interesado el 25 de marzo siguiente, devolviéndolas el 24 de mayo de 2011.
NOVENO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 31 de mayo de 2012, en el que, tras analizar detalladamente los hechos del caso y realizar extensas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. X sufrió una grave fractura abierta de pilón tibial derecho en junio de 2008, que fue correctamente tratada en el S. de Traumatología del H. Santa María del Rosell, siguiendo el protocolo de actuación de fracturas abiertas, para acotar la posibilidad de infección, incluida la adecuada cobertura antibiótica. Se informó de la gravedad de la lesión y del mal pronóstico de la misma. A los 3 meses se reintervino, administrándole igualmente la profilaxis antibiótica prequirúrgica adecuada.
2. En este último ingreso, el paciente no presentó signos claros de infección, no había supuración de la herida y los leucocitos eran normales, únicamente el paciente presentó picos febriles, que desaparecieron al cambiar el tratamiento antibiótico.
3. En marzo de 2009, a los 6 meses de la intervención, se le pide un TAC que "no descarta pseudoartrosis". Se informa al paciente, en la consulta el 5 de mayo, de que existen dos posibilidades, esperar un año o intervenir quirúrgicamente. El paciente decide esperar. Se programa revisión en 1,5 meses, que se adelanta al día 28 de mayo, por derivación desde primaria, al aportar el paciente una radiología (no solicitada por primaria ni por el Rosell). El paciente le refiere, al traumatólogo, que en radiología hay rotura de tornillos. En este momento se sienta nueva indicación quirúrgica y se solicita analítica.
4. El día 10 de junio es la última vez que el paciente acude al H. el Rosell. El traumatólogo valora la radiología, hay rotura del material de osteosíntesis y valora la normalidad de la analítica, no cree que la pseudoartrosis esté complicada por un proceso infeccioso. El paciente solicita derivación al HUVA, por indicación de la medicina privada, le habían dicho que tenía infección (no se aportó ninguna prueba diagnóstica). Los facultativos del H. el Rosell consideraron que no había motivos de derivación a otro hospital.
5. Se aporta al expediente una gammagrafía y un informe del Dr. x, ambos privadas. La gammagrafía, del día 27 de junio, informa de:..."Aumento de captación a nivel distal de tibia derecha...compatible con la existencia de proceso infeccioso activo". El Dr. x informa de "osteomielitis crónica tibia distal derecha, con celulitis sobre implante, moderada actividad clínica por su cronicidad > 8 meses de evolución, PCR negativa" e instaura tratamiento antibiótico, que le facilita su médico de cabecera en recetas públicas del SMS. En la bibliografía se recoge que se deben obtener muestras apropiadas para los estudios microbiológicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Si se conocen los microorganismos causantes, los antibióticos seleccionados se deben administrar varios días antes de la cirugía para reducir la inflamación; si no es así, se pospone el tratamiento antibiótico hasta que se efectúe la desbridación.
6. Se pusieron los medios adecuados para minimizar el riesgo de infección, el riesgo cero no existe y mucho menos en la fractura tan complicada que presentaba el paciente, con necesidad de reintervenciones. La indicación de la intervención quirúrgica de la pseudoartrosis realizada el 28 de mayo por parte del H. del Rosell es correcta, en dicha intervención se podría haber tomado muestras para cultivo.
7. Se objetiva que el paciente acudió a la medicina privada desde el 12 de junio hasta el 3 de septiembre, en que ya estaba siendo seguido en el HUVA por el S. de Traumatología. En este periodo de tiempo no acudió al H. el Rosell".
DÉCIMO.- Mediante oficio de 4 de junio de 2012, desde el hospital "Santa Mª. del Rosell" se remite informe de la misma fecha de su Jefe de Mantenimiento, expresivo de las medidas de profilaxis en los quirófanos en las fechas de las dos intervenciones quirúrgicas realizadas al reclamante en dicho hospital.
UNDÉCIMO.- La Compañía Aseguradora -- aporta dictamen pericial de fecha 18 de septiembre de 2012 sobre el contenido de la reclamación, en el que tras hacer un resumen de los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas concluye que:
"1. X sufrió un traumatismo de alta energía siendo diagnosticado de fractura abierta de pilón tibial grado IIIA.
2. Las fracturas de pilón tibial con frecuencia presentan múltiples complicaciones, mucho más si son abiertas. Entre ellas la seudoartrosis, la infección y la artrosis postraumática.
3. El tratamiento urgente que se le realizó en el HSMR fue correcto: limpieza, desbridamiento, profilaxis tromboembólica y antibiótica y fijador externo.
4. El tratamiento mediante fijador externo puede ser definitivo o provisional. En este caso se decidió, una vez que las partes blandas estaban en condiciones y la evolución no era a la consolidación, realizar una reducción y síntesis y aporte de injerto autólogo y proteína morfogenética.
5. La evolución tras el alta hospitalaria no fue satisfactoria planteándose la sospecha diagnóstica de seudoartrosis séptica versus no aséptica.
6. El diagnóstico de seudoartrosis séptica quiescente es difícil de establecer en ausencia de signos locales típicos (abceso, flictenas...) y generales. Las pruebas de imagen y de medicina nuclear no tienen gran fiabilidad. El diagnóstico se debe establecer mediante la toma de muestras para cultivo en un paciente con sospecha diagnóstica.
El paciente acudió a la medicina privada y descartó seguir tratándose en el HSMR, a pesar de que se le ofreció similar tratamiento al que posteriormente se le hizo en el HMC.
No se puede demostrar que la infección se produjera en la primera intervención.
El hecho de que se diagnosticara la rotura de los tornillos en las radiografías realizadas en el mes de Mayo de 2009 y no antes, es perfectamente compatible con que la rotura de los mismos se produjera entre la radiografía de Marzo, realizada en el HSMR, y la de Mayo antes mencionada.
10. No creemos que haya existido mala praxis en este caso. Por otra parte, la evolución de la fractura entra dentro de lo previsible".
DUODÉCIMO.- Mediante oficio de 16 de enero de 2013 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, presentando alegaciones el reclamante el 5 de febrero siguiente, en el que, en síntesis, reitera en lo manifestado en la reclamación en relación al retraso en el diagnóstico y tratamiento de la infección que sufría, llegando a las siguientes conclusiones:
"En el presente caso, desde mayo y junio de 2009 todos los que intervinieron sospecharon la osteomielitis: el paciente y su médico de cabecera y resto de médicos de la medicina privada.
Precisamente el único médico que no vio o no quiso ver lo que no era evidente fue el responsable del proceso, el traumatólogo del Rosell.
Ante esta pasividad, la MAP (médico de atención primaria) "corta por lo sano" y se salta los protocolos al uso por el bien del paciente: le dice que se plante en la puerta de urgencias del HUVA.
A pesar de ello la burocracia retrasa la intervención del HUVA hasta septiembre de 2009.
Afortunadamente para la salud del paciente, el tratamiento antibiótico prescrito en la sanidad privada y avalado por su MAP evitan males mayores como la amputación de la pierna.
Se objetiva, por tanto, un retraso de mayo a septiembre en el tratamiento adecuado".
Solicita una indemnización de 151.000 euros por estos conceptos: osteomielitis, cirugías añadidas, días de baja, perjuicio estético importante, daño moral e incapacidad permanente total para su profesión (declarada ésta, según dice, en resolución de 14 de junio de 2010, que dice adjuntar, pero que no obra en el expediente).
DECIMOTERCERO.- El 16 de septiembre de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, de acuerdo con los informes médicos emitidos, que no se acredita la existencia de mala praxis médica en la asistencia prestada a la reclamante, antes al contrario, dichos informes concluyen en la corrección de dicha asistencia médica, por lo que no existe la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama indemnización.
DECIMOCUARTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante está legitimado para deducir la pretensión resarcitoria por los daños, sufridos en su persona, a que se refiere en su reclamación.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos en cuestión y las de las actuaciones penales seguidas al respecto, en relación con la fecha de presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
I. Conforme se desprende de sus alegaciones finales, el reclamante considera que los servicios de Traumatología del hospital "Santa Mª. del Rosell" incurrieron en un indebido retraso (que cifra en el lapso de tiempo transcurrido entre mayo-junio a septiembre de 2009) en el diagnóstico y tratamiento de la infección (osteomielitis ósea) que padeció tras la segunda intervención realizada en dicho centro el 18 de septiembre de 2008; retraso que alega que dio lugar a que empeorara su estado de salud y el pronóstico de su enfermedad, reclamando una indemnización de 151.000 euros por estos conceptos: osteomielitis, cirugías añadidas, días de baja, perjuicio estético importante, daño moral e incapacidad permanente total para su profesión.
En primer lugar, y en cuanto a los daños eventualmente indemnizables, el interesado se contradice al solicitar indemnización por la infección padecida (la osteomielitis), cuya causación no demuestra que sea imputable a mala praxis alguna, y, a la vez, alegar que la mala praxis consiste en el indebido retraso en diagnosticar y tratar dicha infección. Por otra parte, y en la mera hipótesis de que hubiere existido tal indebido retraso, no ha concretado ni el periodo de baja ni las secuelas que hubieran de ser atribuidas a dicho retraso, considerando que en modo alguno se ha acreditado que ni las intervenciones quirúrgicas posteriores a la segunda que le fue realizada en el citado hospital ni las secuelas por las que hubiere obtenido declaración de incapacidad (que no acredita), sean imputables a tal eventual retraso. Al contrario, de los informes médicos emitidos se desprende que las intervenciones quirúrgicas a que se refiere el reclamante vinieron determinadas por la gravedad de su patología de base, que incluye las complicaciones que posteriormente sufrió (pseudoartrosis y osteomielitis, entre otras). En todo caso, se insiste, el interesado no sólo no acredita la existencia de daños que fueren imputables, no a su patología de base, sino al alegado retraso diagnóstico y terapéutico, sino que no acredita siquiera las secuelas finalmente producidas, pues tras la intervención quirúrgica realizada el 23 de marzo de 2010, última que consta dentro del complejo proceso de su tratamiento, y hasta la presentación de su escrito final de alegaciones el 5 de febrero de 2013, han transcurrido casi tres años, debiendo haberse aportado en esta fecha un informe médico actualizado en el que se determinase cuáles serían tales secuelas una vez se considerasen finalizadas las medidas terapéuticas a realizar.
II. En segundo lugar, y abundando en las razones de la desestimación de su pretensión resarcitoria, el reclamante no aporta ninguna prueba de que la actuación de los profesionales sanitarios que le atendieron en el referido hospital no fuera conforme a una correcta praxis médica. En los procedimientos tramitados por reclamaciones de responsabilidad patrimonial dirigidas frente a la Administración sanitaria, la cuestión esencial es la prueba de dos elementos fundamentales: por un lado, la relación causal entre la actividad administrativa (la práctica médica) y el resultado dañoso producido en la salud del paciente; y, por otro, la infracción de la "lex artis ad hoc" en la asistencia prestada.
A estos efectos, el Consejo Jurídico, en su Dictamen nº 285/12, señaló lo siguiente:
"Tratándose de un alegado retraso indebido en el diagnóstico y tratamiento de la patología antes referida, debe comenzarse por señalar que el reclamante no aporta ningún informe que dé respaldo médico a sus imputaciones. Este Consejo Jurídico, en Dictámenes n° 133/04 y 56/05, entre otros, expresa que "con carácter general el Consejo Jurídico viene sosteniendo que, imputado un error de diagnóstico a los servicios sanitarios regionales y negado éste por la Inspección Médica, al menos informando que en el error no incurrió infracción a la "lex artis ad hoc", si en el procedimiento no se practica prueba pericial independiente que sea concluyente en otro sentido, ha de estarse al parecer de dicha inspección, dado el carácter eminentemente técnico de la Inspección".
Dicha Inspección Médica, a la vista de la historia clínica, concluye que no existió la alegada mala praxis, relatando la sucesión de consultas en el hospital "Santa M.ª del Rosell" desde mayo de 2009 (fecha a partir de la que el reclamante considera producido el indebido retraso diagnóstico y terapéutico), debiendo destacar a este respecto lo informado por el Dr. x, facultativo que lo atendió en dicho centro (vid. Antecedente Séptimo):
"El 5 de Mayo de 2009 en TAC se aprecia áreas sugestivas de consolidación con arcas dudosas, no pudiendo aseverarse en reconstrucción 3 D ausencia de consolidación. En la exploración no hay signos de rubor, calor, ni dolor en el foco. Le propongo 2 opciones al paciente: esperar evolución para diagnosticar con certeza la pseudoartrosis si la hubiese, o abordaje del foco de fractura, a pesar del riesgo de complicaciones dérmicas, (con) refrescado del mismo (y) toma de cultivo para filiar pseudoartrosis si la hubiese, explicándole que si se diagnostica la pseudoartrosis sería necesario retirar la placa y volver a estabilizar la fractura.
El 28 de mayo de 2009 acude a consulta refiriendo que le han hecho una Rx. en la que aparecen los tornillos rotos (no aporta), ante esta información le propongo reintervención para EMO de placa, toma de cultivos y diferenciar entre pseudoartrosis séptica o aséptica y nueva estabilización según dichos cultivos. El paciente acepta, firma consentimiento informado y apunto en lista de espera quirúrgica, aunque me dicen va a consultar con Drs. x, y, para realización de la cirugía mediante un seguro que tienen con DKV. Pido analítica.
El paciente me solicita derivación a Unidad de Sépticos por diagnóstico de pseudoartrosis infectada, por Dr. x.
Le explico que a ese diagnóstico debemos llegar tras la toma de cultivos operatorios y que el tratamiento necesario se le puede dispensar en nuestro servicio. Ante su insistencia, llamo al Jefe de Servicio Dr. x, que tras valorar al paciente está de acuerdo conmigo en que no hay signos inequívocos de infección, diagnóstico al que llegaríamos con absoluta certeza tras la toma de cultivos intraoperatorios. Aun así, el paciente solicita derivación a Hospital de Referencia, en nuestro caso, Hospital Virgen de la Arrixaca, para nueva valoración, para lo que facilito informe con diagnóstico de pseudoartrosis".
Quiere decirse, pues, que en mayo y junio de 2009 los facultativos del hospital "Santa M.ª del Rosell" ya proponen al paciente la posibilidad de confirmar la artrosis (entonces sólo había sospecha, hablándose de pseudoartrosis) y, en caso afirmativo, su filiación, séptica o aséptica, mediante la toma de cultivos intraoperatorios; intervención propuesta ante la ausencia de consolidación total y de estabilización ósea entonces advertida (se le propone "reintervención para EMO de placa, toma de cultivos y diferenciar entre pseudoartrosis séptica o aséptica y nueva estabilización según dichos cultivos..."). El informe de la aseguradora del SMS señala que "la clave para el adecuado diagnóstico y tratamiento de una osteomielitis consiste en la identificación del germen mediante la toma de una biopsia ósea" (y que "las pruebas nucleares como la gammagrafía (...) no son pruebas determinantes"), biopsia que se hubiera hecho en la intervención que correctamente se le indicó, optando el paciente por acudir a la medicina privada.
El informe de la Inspección Médica destaca que "no se dispone de ninguna documentación de la medicina privada anterior al TAC del 12 de junio (que muestra únicamente la consolidación parcial de las fracturas) y es el 27 de junio cuando se le realiza la gammagrafía, que es compatible con proceso infeccioso, es decir, se le diagnostica la osteomielitis días después de acudir al Rosell. El paciente no aportó al H. del Rosell esta información, que no hubiera cambiado la decisión de operar, para tomar muestras." Y ello sin olvidar que poco después de dicha gammagrafía acude a su médico público de cabecera, que el 9 de julio siguiente le prescribe el correspondiente tratamiento antibiótico (por lo que, incluso en la mera hipótesis de aceptarse un retraso al efecto, éste hubiera sido mínimo).
Tras ello, y confirmándose la necesidad de una nueva intervención quirúrgica (como ya habían indicado antes los facultativos del hospital "Santa M.ª del Rosell", intervención que, se insiste, el paciente no aceptó en su día), éste solicita su traslado al hospital "Virgen de la Arrixaca", sin que conste su necesidad clínica. En todo caso, el hecho de que se le incluyera el 7 de octubre de 2009 en la lista de espera quirúrgica a cargo de este segundo centro y que se le interviniera por un facultativo del mismo el 21 de diciembre siguiente no implica ningún funcionamiento anormal del servicio público sanitario, y menos aún que ello hubiere producido los daños por los que se reclama indemnización.
En el presente caso, en fin, del informe de la Inspección Médica, así como del de la aseguradora del SMS, se desprende que la asistencia médica pública fue ajustada a la "lex artis ad hoc", por lo que, conforme con lo expresado en la anterior y la presente Consideración, no puede considerase acreditada la existencia de una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
