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Dictamen nº 354/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 17 de diciembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 19 de noviembre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 381/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 29 de enero de 2010, x presentó escrito de reclamación de responsabilidad dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expone lo que sigue.
El 20 de junio de 2008, sobre las 11 horas, sufrió una accidente con una sierra mecánica, causándole una lesión inciso contusa en el dorso de la mano derecha, acudiendo sobre las 11,30 horas al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", donde fue asistido a las 11,47 horas por un médico especialista en Traumatología, el Dr. x, que, tras reconocerle, le diagnostica una "Herida inciso-contusa en MCF de los 4 dedos trifalángicos con lesión de todos los extensores", decidiendo realizar una cirugía por lesión tendinosa, que se llevó a cabo ese día a las 20 horas, cirugía en la que se halló sección de tendones extensores de los dedos trifalángicos con sección de cápsula a nivel de MCF y lesión ósea al mismo nivel y pérdida de cartílago articular en 4º MTC, realizándose reconstrucción de cápsula y sutura tendinosa en marco de Kessler con refuerzo peritendinoso, colocando férula antebraquipalmar, siendo dado de alta hospitalaria el 23 de junio de 2008.
Posteriormente acudió al Servicio de Rehabilitación, donde se le prescribió una Resonancia Magnética (RMN), que se realizó el 29 de julio siguiente, que informó de cambios inflamatorios de partes blandas de toda la mano, de predominio en la cara dorsal, cambios fibróticos en la cara dorsal, estando el tendón extensor del segundo dedo mal delimitado, pudiendo haber afectación a nivel de articulación metacarpofalángica, y cambios inflamatorios en músculos interóseos y lumbricales.
En fechas posteriores presentó tumefacción, dolor y rigidez de articulaciones MCF e IF, realizándose una electromiografía (EMG) en octubre de 2008, que informó de axonotmesis parcial en grado muy severo/neurotmesis de los ramos cutáneos interno, medio y externo de la rama cubital dorsal derecha. El 20 de octubre de 2008 el Dr. x, del Servicio de Traumatología, emitió informe en el que advertía de inflamación y dolor, cambios de coloración y sudoración en la mano, rigidez y falta de movilidad en las articulaciones MTC-F e IF de 2º, 3º, 4º y 5º dedos y anestesia en los cuatro dedos trifalángicos, siendo reiterado todo ello en otro informe de 2 de noviembre de 2008.
Añade que el 18 de diciembre, a la vista de una gammagrafía, dicho Servició estimó la existencia de un Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) tipo 2, con menos dolor e igual rigidez y, tras nueva EMG, se le planteó realizar una cirugía paliativa hasta adoptar la decisión definitiva, lo que rechazó. El 30 de enero de 2009 obtuvo resolución del INSS declaratoria de incapacidad permanente total para su profesión habitual, y el 7 de abril siguiente el Servicio de Rehabilitación emitió informe de alta con secuelas, que adjunta, en el que se indica que presenta dolor y rigidez de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángica de 2º, 3º, 4º y 5º dedos de la mano derecha (mano no útil). Añade que está acudiendo al Centro de Salud Mental "Dr. Quesada Sanz".
Considera el reclamante que la actuación sanitaria en dicho hospital no se ajustó a la "lex artis ad hoc", en síntesis, por lo siguiente:
- La valoración inicial en el Servicio de Urgencias fue insuficiente, porque no se examinaron aspectos de su mano herida como la hemostasia o el grado de perfusión, sensibilidad, motricidad, estabilidad y la cobertura cutánea, ni se le realizó ninguna prueba (radiografía) para comprobar una posible afectación ósea.
- Desde que acudió al Servicio de Urgencias hasta la intervención quirúrgica pasaron 8 horas, periodo en que no se le volvió a examinar, lo que incrementó notablemente el riesgo de complicaciones.
- La intervención no fue correcta, pues se limitó a la sutura de los tendones y la piel, sin comprobar la existencia de lesiones nerviosas ni problemas como los síndromes compartimentales, ni se hizo un estudio sobre la sutura de la piel, lo que posibilitó suturas con tensión excesiva, capaces de causar los problemas padecidos.
- Existió un deficiente seguimiento postquirúrgico, pues no se hicieron los controles de revascularización, motricidad, sensibilidad, etc.
- No se le informó de los riesgos de la intervención ni de las alternativas posibles a la cirugía.
Por todo ello, solicita una indemnización de 251.000,10 euros, que, conforme al baremo aplicable en materia de accidentes de circulación, desglosa así:
- Incapacidad temporal impeditiva desde el 20 de junio de 2008 al 31 de enero de 2009 (fecha de la resolución del INSS de incapacidad permanente total), 225 días: 11.970 euros.
- Incapacidad permanente por las siguientes secuelas: anquilosis en posición no funcional de los dedos 2º, 3º, 4º y 5º, valorada en 26 puntos; axonotmesis parcial en grado muy severo/neurotmesis de los ramos cutáneos interno, medio y externo de la rama cubital dorsal derecha, valorada en 15 puntos; trastorno depresivo reactivo, valorado en 10 puntos. Total: 51 puntos, valorados en 94.632,03 euros. A ello añade un perjuicio estético bastante importante, valorado en 30 puntos y 42.518,70 euros.
- Factores de corrección: a) por perjuicio económico: 10% sobre la indemnización básica por incapacidad temporal y permanente: 14.912,07 euros; b) por incapacidad permanente total para sus ocupaciones habituales: 87.364 euros.
Adjunta a su escrito copia de diversos documentos de su historia clínica relativos al proceso sanitario en cuestión y copia de la resolución del INSS antes mencionada.
SEGUNDO.- En fecha 16 de febrero de 2010 se solicita copia de la historia clínica e informes de los profesionales que asistieron al paciente en el citado hospital y Centro de Salud Mental.
TERCERO.- Mediante oficio de 9 de marzo de 2010 dicho hospital remitió la requerida historia clínica e informe de 3 de marzo de 2010 del Dr. x, Coordinador del Servicio de Traumatología, en el que responde a lo alegado por el reclamante según la sistemática empleada por éste:
"1. Valoración inicial. La exploración fue totalmente suficiente, se sabía tiempo de evolución, pues queda reflejado en el informe de ingreso, ingresó a las 11:47 y nos refirió que se había hecho la lesión con una sierra mecánica. Las conversaciones no se graban y anotamos los datos que consideramos de valor para cada caso.
En ese momento se valoran grado de isquemia, grado de perfusión, sensibilidad, motricidad, estabilidad..., apartados éstos que no pueden tener alteraciones serias debido al nivel de lesión en dorso de 2o,3o,4°y 5o MCF con afectación tendinosa y cartílago articular, la exploración es muy sencilla: falta de extensión de todos los dedos, alteración de la sensibilidad sólo distal a la herida y mínima afectación vascular, puesto que por ese espacio no hay aporte arterial, la perfusión a los dedos es por la parte ventral.
El test de Alien no tiene utilidad en una herida dorsal sobre MCF. La herida estaba claramente contaminada por el agente causal, está implícita en estos casos y por eso se puso de urgencia tratamiento antibiótico I.V.
No hizo falta ninguna Rx. puesto que era una herida que dejaba a la vista la articulación, valorándose con nitidez el estado del cartílago, que no se habría visto con una Rx.
Evaluada la lesión, no era preciso pasar a quirófano de inmediato y se guardó el tiempo de ayunas necesario, dependiendo entonces de la disponibilidad del quirófano.
II. Espera hasta la intervención. No se volvió a realizar ninguna otra exploración pues ya se ha explicado que esa lesión dorsal no puede producir complicaciones isquémicas, síndrome compartimental, compresión, etc... y no se produjeron. Se trató en lo posible el dolor (Morfina y Nolotil I. V.) En esas ocho horas de demora no se produjeron complicaciones.
III. Técnica quirúrgica escrupulosa.
Sutura de tendones según la mejor técnica, con lavado previo articular. No hay lesiones nerviosas que comprobar a ese nivel ni había pérdida de piel que impidiera el cierre directo, para ello se utiliza una sutura de pequeño calibre que se rompería si hubiera tensión en el momento de la sutura.
Reiteramos que esa lesión no precisa cuidados especiales.
Se le dijo en el momento de la intervención y no había otras alternativas que la que se realizó. Fue informado después, en revisiones, en rehabilitación y por el Dr. x como segunda opinión, no encontrando justificación a la falta de flexión, por lo que pidió EMG de nervios radial, cubital y mediano que fue totalmente normal (EMG 18/03/09).
Entonces se le propuso cirugía de la secuela. Se propuso colocar prótesis que mejoraría su movilidad, pero no aceptó.
La única intervención curativa que tendría sería no haberse producido un corte con sierra mecánica.
Hago constar también que:
La Distrolla Simpática Refleja es un proceso no frecuente pero no raro en estas lesiones y no es previsible. Dependiendo del grado, el tratamiento es más difícil y añade secuelas a las ya graves derivadas de la lesión MCF.
La lesión que refieren como axonotmesis parcial muy severa de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital no tiene repercusión funcional y afecta sólo a la sensibilidad de una parte del dorso de la mano".
CUARTO.- Obra en el expediente un informe de 31de marzo de 2010 emitido por el Psiquiatra del Centro de Salud Mental de San Andrés, Dr. x, en el que expone:
"x se encuentra en tratamiento en este Centro desde hace 9 meses por un cuadro depresivo-ansioso aparecido tras accidente laboral. La exploración psicopatológica revela una personalidad de marcado carácter obsesivo-compulsivo, más acentuado desde el accidente, con impulsos e ideación obsesiva frecuente, pensamientos intrusivos, duda, culpa y rasgos obsesivos de carácter.
En los antecedentes personales, desde la adolescencia, aparecen episodios de alteración de los impulsos con tendencia a las adicciones (alcohol, cocaína, abstinente desde hace varios años, presencia de comportamientos esporádicos autolesivas), labilidad emocional con oscilaciones del ánimo que van desde la apatía a reacciones explosivas, sensibilidad aumentada a los acontecimientos estresantes, con la emergencia de reacciones de angustia, aumento de pensamientos intrusivos y soluciones drásticas poco elaboradas.
Ante este espectro sintomatológico complejo se realiza un estudio electroencefalográfico que arroja patología: "actividad cerebral anormal con la presencia de sufrimiento focal en región frontotemporal izquierda y temporal derecha", alteraciones que pueden explicar las características psicopatológicas anteriores, inclinando la impresión diagnóstica hacia: Trastorno Orgánico de la Personalidad (F 07.0), a lo que se añade una Acentuación de los rasgos obsesivos de la personalidad (z 73.1)".
QUINTO.- Obra en el expediente un informe de 1 de noviembre de 2010 aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por un especialista en cirugía de la mano y nervios periféricos, cirugía plástica y reparadora, y dos especialistas en traumatología y ortopedia, en el que, tras analizar detalladamente las circunstancias del caso y realizar diversas consideraciones médicas, se concluye lo siguiente:
"1. La valoración clínica realizada fue la habitual, y suficiente para este tipo de lesión. No está demostrado que pasara desapercibida ninguna lesión reparable durante la exploración clínica y quirúrgica.
La reparación quirúrgica realizada es correcta y describe todas las lesiones minuciosamente.
El paciente presentaba una lesión combinada de estructuras, que tiene mal pronóstico por sí misma en cuanto a movilidad.
El paciente presentó una complicación, distrofia simpaticorrefleja, cuyas causas son desconocidas para la medicina actual, que se puede dar en cualquier tipo de traumatismo, y que habitualmente produce rigidez y dolor similares a las secuelas de este paciente. Se diagnosticó de forma temprana y pautó tratamiento. No está relacionada con el tratamiento ni la técnica quirúrgica. No se conoce la forma de evitarla.
El seguimiento del paciente fue minucioso, realizándose todas las pruebas necesarias para su seguimiento (resonancia, radiografías, gammagrafía, electromiograma...), realizándose las interconsultas a los especialistas necesarios (psiquiatría, rehabilitación, traumatología...).
La demora de unas horas (8 horas) desde el ingreso hasta la realización de la cirugía es una práctica habitual y puede realizarse en los pacientes atendidos en urgencias. No está demostrado que se produzcan complicaciones entre la atención realizada en las primeras seis horas y posteriormente, como hemos aportado.
En definitiva, las secuelas del paciente son debidas a las graves lesiones producidas en el traumatismo, junto a la presencia de una enfermedad (distrofia) cuyas causas se desconocen actualmente para la medicina. Todas estas circunstancias juntas producen trastornos de rigidez en la mano.
8. La actuación de los diferentes servicios médicos queda ajustada a lex artis".
SEXTO.- El 4 de diciembre de 2012 compareció el reclamante para tomar vista y obtener copia del expediente.
SÉPTIMO.- Solicitado en su día informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, ésta solicitó previamente informe complementario al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del hospital en cuestión, siendo emitido el 14 de junio por el Dr. x, en el que expresa lo siguiente:
"En respuesta a la solicitud de informe especializado sobre la asistencia prestada a x, donde se especifique si la lesión nerviosa hallada posteriormente, "Axonotmesis parcial grado muy severo de rama cutánea interna, media y externa de la rama cubital dorsal"), pudo ser reparada en la intervención quirúrgica de urgencias el 20/06/08 o si se debió derivar a centro de referencia neuroquirúrgico o de la mano, emito el siguiente informe:
El paciente sufrió una lesión compleja producida con una sierra radial, presentando una herida inciso-contusa muy anfractuosa en el dorso de la mano derecha, con lesiones tendinosas, capsulares, articulares, pérdida de cartílagos articulares y desvitalización importante de tejidos con pérdida de sustancia, Según los actuales protocolos, el manejo de estas lesiones requiere una actuación quirúrgica en las primeras 12 horas para limpieza-desbridamiento de la lesión y reconstrucción de estructuras óseas, tendinosas y vasculares. La reparación urgente de estructuras nerviosas en este tipo de lesiones tan complejas está muy discutida y no hay un claro consenso, más aún cuando hay importantes posibilidades de complicaciones infecciosas que son frecuentes en estas lesiones.
Según informe de EMG realizada el 3 de agosto de 2008, el paciente presenta la siguiente lesión nerviosa: "Axonotmesis parcial grado muy severo de rama cutánea interna, media y externa de la rama cubital dorsal".
El término "axonotmesis" implica una pérdida de la continuidad axonal y de la mielina que le rodea a la altura de la lesión, con integridad de los tubos endoneurales (epineuro y perineuro). Así pues, los tubos endoneurales permanecen intactos, por lo que en el acto quirúrgico es indetectable este tipo de lesiones, ya que el recorrido visible del nervio permanece íntegro y sin mostrar perdida de continuidad. En esta situación, el tiempo requerido para la recuperación funcional corresponde al preciso para que los axones regeneren. En la axonotmesis los tubos endoneurales conducen el crecimiento axonal, y el pronóstico de reinervación es bueno. No está indicado por tanto el tratamiento quirúrgico.
Según informe de EMG realizada el 18 de marzo de 2009 no se detectan signos electromiográficos sugestivos de lesión de nervio periférico (las axonotmesis tienen buen pronóstico de reinervación)."
OCTAVO.- La Inspección Médica emitió su informe el 19 de junio de 2013, en el que, tras analizar detalladamente las circunstancias del caso, y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1.- La atención y exploración clínica en urgencias fue correcta para este tipo de lesiones. La localización de la lesión en la zona 5 de Kleinart y Verdan y Doyle (articulación metacarpofalángica en el dorso de la mano) no compromete estructuras anatómicas vásculo-nerviosos importantes que requieran reparación quirúrgica, a excepción de los tendones extensores y sus cápsulas articulares.
2.- El paciente, es intervenido 7 horas después de acudir a urgencias, intervalo de tiempo que se encuentra dentro de las 12-24 horas que contemplan los protocolos para reparación primaria de tendones.
3.- La cirugía de los tendones, cápsulas articulares y de la piel se realizó de forma correcta de acuerdo a protocolos quirúrgicos para lesiones del tendón extensor, y se trata igualmente de forma minuciosa el resto de lesiones acompañantes, como la reconstrucción de las cápsulas articulares. No parece que pasase desapercibida ninguna lesión reparable quirúrgicamente.
4.- La lesión nerviosa informada en la EMG es "axonotmesis", término que implica pérdida de continuidad axonal y de la mielina con integridad de los tubos endoneurales. En la axonotmesis, los tubos neurales conducen al crecimiento axonal, y el pronóstico de reinervación es bueno. No está indicado, por tanto, el tratamiento quirúrgico.
5.- El paciente presenta una lesión combinada de cuatro estructuras (ligamentosa, capsular, cartílago y posiblemente de ramificaciones nerviosas cutáneas) que tienen mal pronóstico por sí mismas en cuanto a movilidad.
6.- Además, el paciente presenta como complicación añadida grave un Síndrome Regional Complejo tipo II o causalgia en sus tres fases, en el cual el dolor es producido esencialmente por tensión del nervio periférico y sus ramificaciones (alodinia, trastornos de la sudoración, edema, dolor intenso y por último aparece una atrofia muscular por desuso y contracturas musculares). Esta complicación añade secuelas a las ya graves derivadas de la lesión metacarpofalángica. Se diagnostica de forma temprana y se inicia rehabilitación desde el principio, lamentablemente, en algunos casos, pese a una correcta aplicación del tratamiento la evolución es tórpida.
7.- Se concluye que las secuelas que presenta el paciente son secundarias a las graves lesiones ligamentosas y de cápsula articular derivadas del grave traumatismo con desvitalización importante de tejidos con pérdida de sustancia y la aparición secundaria de Distrofia Simpática Refleja o SDRC tipo II (causalgia) y no a una inadecuada o insuficiente técnica quirúrgica".
NOVENO.- Mediante oficios de 16 de julio de 2013 se acordó un trámite de audiencia para los interesados, compareciendo el reclamante el 24 siguiente para tomar vista del expediente, no constando la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 11 de noviembre de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, de acuerdo con los informes médicos emitidos, que no se acredita la existencia de mala praxis médica en la asistencia prestada a la reclamante, antes al contrario, dichos informes concluyen en la corrección de dicha asistencia médica, por lo que no existe la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante está legitimado para deducir la pretensión resarcitoria por los daños, sufridos en su persona, a que se refiere en su reclamación.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos en cuestión y las de la fecha de presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
Como se desprende del Antecedente Primero, el reclamante considera que los daños físicos por los que reclama indemnización, en los términos expuestos en dicho Antecedente, se deben a una incorrecta asistencia sanitaria realizada en el hospital "Virgen de La Arrixaca" a partir del momento en que acudió a su Servicio de Urgencias el 20 de junio de 2008 debido al accidente (corte con una sierra) que sufrió en su mano derecha. En dicho Antecedente se reseñan las diferentes afirmaciones de mala praxis que el reclamante imputa a los servicios sanitarios, y que van desde la exploración inicial de su estado hasta su tratamiento postquirúrgico, pasando por el mismo cuestionamiento de la corrección de la intervención quirúrgica realizada.
A este respecto, y como hemos reiterado en supuestos análogos al presente, el hecho de que el reclamante no aporte siquiera un informe médico que respalde sus meras afirmaciones al respecto ya determinaría por sí sólo la desestimación de la reclamación, conclusión que se refuerza por el hecho de que tanto el informe de los servicios sanitarios que atendieron al paciente como el de la aseguradora del SMS como, singularmente, el de la Inspección Médica, coinciden en que la praxis médica realizada fue plenamente correcta, y que las secuelas por las que se reclama indemnización no son imputables a la actuación sanitaria, sino a la importancia de las lesiones sufridas que motivaron su asistencia (sección de los tendones extensores y de cápsula a nivel de MTC-F con lesión superficial ósea al mismo nivel, pérdida de cartílago articular en 4º MTC e importante desvitalización de los tejidos); lesiones que fueron reparadas quirúrgicamente en la medida de lo posible, pero que pueden dar lugar a complicaciones (síndrome regional complejo tipo II) que el actual estado de la ciencia médica no puede evitar. A tal efecto nos remitimos a los detallados razonamientos contenidos en los citados informes.
Cabe hacer, no obstante, un comentario sobre la alegación relativa a la falta de consentimiento informado sobre la intervención y sobre sus alternativas. Así, cabe destacar, en primer término, y como ya se ha dicho, que los informes médicos emitidos ponen de manifiesto que los daños o secuelas por las que se reclama indemnización no son imputables a las actuaciones sanitarias realizadas, incluída la intervención quirúrgica, sino a la importante lesión sufrida por el interesado que le llevó a acudir a los servicios sanitarios, apareciendo luego secuelas atribuibles a dicha lesión e inevitables para la ciencia médica, por lo que, como señala la jurisprudencia, la eventual ausencia de consentimiento no tiene virtualidad causal alguna sobre los daños por los que se reclama, por lo que en estos casos no procede reconocer indemnización.
Por otra parte, el informe del Dr. x reseñado en el Antecedente Tercero expresa que se informó al paciente sobre la intervención y de que no había otra alternativa a la misma, lo que el reclamante no niega en el trámite de alegaciones que dispuso al efecto, circunstancia que resulta significativa en orden al reconocimiento de lo informado, como hemos indicado en otros Dictámenes.
Por último, la no cuestionada circunstancia de que no hubiera alternativa terapéutica (razonable, se entiende) a la quirúrgica, implica que el paciente careciera, en la práctica, de una auténtica y real posibilidad de decidir no someterse a la intervención, por lo que no se le habría privado de ninguna verdadera y razonable opción al respecto.
Así lo viene a reconocer, entre otras, la SAN, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 2 de marzo de 2011:
"En todo caso se ha de destacar que en las particulares circunstancias del caso, una vez que la paciente debe ser reintervenida de forma urgente, no cabe entender que existieran otras alternativas distintas de las que se ofrecieron a la misma en orden a obtener el restablecimiento de su salud. Es decir, difícilmente puede entenderse que la prestación del consentimiento hubiera podido variar el curso de los acontecimientos. La finalidad del consentimiento informado es potenciar la autonomía del paciente, mostrándole las alternativas y los riesgos que la actuación médica comporta. Sin embargo, en el caso que examinamos, el estado de la paciente no ofrecía otras posibilidades distintas de las que se llevaron a cabo.
De otro lado, el consentimiento ofrece escaso valor cuando, como en el caso examinado, no se ha producido un daño antijurídico (Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 4ª, Sentencia de 22 Oct. 2009, rec. 710/2008). Los defectos en la prestación del consentimiento no pueden por sí solos dar lugar a la responsabilidad patrimonial, porque se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado (Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 6ª, Sentencia de 13 Jul. 2007, rec. 6354/2002), cosa que no sucede en este caso."
En el presente caso, en fin, puede afirmarse que la asistencia médica pública fue ajustada a la "lex artis ad hoc", por lo que, conforme con lo expresado en la anterior y la presente Consideración, no existe una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
