Dictamen nº 5/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de enero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 23 de junio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 190/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 2 de julio de 2013, x, y, de nacionalidad rumana, presentan ante la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad y Política Social una reclamación de indemnización como consecuencia del fallecimiento de x, fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Además, se expresa en dicho escrito que asume la asistencia letrada de los reclamantes la abogada perteneciente al Colegio profesional de Murcia, x.

Los reclamantes exponen en su escrito que el día 7 de septiembre de 2012, x acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Los Arcos del Mar Menor" (HULAMM), de San Javier, con un cuadro clínico consistente en toses persistentes durante un mes y una sensación de fatiga continua. Según exponen, cuando la paciente informó de su malestar en el centro hospitalario señaló que en el desempeño de su trabajo se encontraba expuesta a la inhalación de productos tóxicos, incluido entre ellos la sosa cáustica.

En el escrito de reclamación se destaca que, a pesar de ello y de que la propia paciente relacionase su malestar respiratorio con la exposición directa a dichos productos durante la jornada laboral, no se cumplió el estricto protocolo médico sobre actuaciones de urgencia que determina el procedimiento de actuación que deben seguir los servicios del referido hospital ante situaciones de intoxicación.

Según se relata, el día 12 de septiembre de 2012 x acudió a su centro de trabajo (el Restaurante "--" de San Pedro del Pinatar) para advertir, antes de que comenzase la jornada laboral, que sufría un malestar continuo y persistente y que no se encontraba en condiciones de trabajar. Mientras estaba allí, comenzó a padecer episodios de dificultad respiratoria y de tos, por lo que se avisó a los Servicios de Ambulancias. En esa situación fue trasladada de urgencia al mencionado centro hospitalario donde a los pocos minutos de comenzar a ser atendida entró en parada cardio-respiratoria súbita y falleció después de que las maniobras de reanimación avanzada se prolongasen sin éxito durante una hora.

Con posterioridad, fue trasladada al Hospital "Santa Lucía", de Cartagena, con el objeto de que se le practicase la autopsia. Sin embargo, según se desprende del escrito de reclamación, aunque el cuerpo médico del Hospital "Los Arcos del Mar Menor" explicó que la fallecida se exponía durante su jornada laboral a la inhalación de productos tóxicos, la Médico Forense de guardia no accedió a ello alegando que las autopsias sólo se realizan cuando se sospecha de una muerte violenta.

Junto con el escrito de reclamación se acompaña copia del certificado de defunción, informes clínicos de fechas 7 y 12 de septiembre de 2012, respectivamente, y un extracto de la Guía de Actuaciones de Urgencias en el referido centro hospitalario.

Además, se propone como medios de prueba documentales que se requiera al Hospital "Los Arcos del Mar Menor" copia de la historia clínica de la fallecida y un informe completo y detallado acerca de la manera en que se produjeron los hechos y, de modo particular, que se ofrezca información acerca de las siguientes cuestiones:

a) Los motivos por los que se incumplió el protocolo médico predeterminado por el HULAMM, además de las razones por las que el personal sanitario no diagnosticó los síntomas de la intoxicación ni se le hizo la interrogación oportuna a la paciente para enfocar la exposición de los productos tóxicos, ni se le dejó ingresada para ver la evolución, ni se le hizo un seguimiento.

b) Si la paciente refirió en consultas anteriores a septiembre de 2012 algún episodio más con sintomatología similar a la que presentó durante ese mes y medio.

c) Los motivos por los que se no se dejó ingresada a la paciente pese a ofrecer síntomas claros de una intoxicación por productos tóxicos como era la sosa caustica.

Por último, la parte reclamante solicita que se le reconozca el derecho a una indemnización por importe de ciento veinte mil euros (120.000 euros).

SEGUNDO.- Con fecha 19 de julio de 2013 la Jefe de Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud requiere a los reclamantes para que acrediten su legitimación y aporten cualquier documento que acredite su parentesco con la fallecida.

El día 1 de agosto de 2013 x presenta un escrito del día anterior con el que acompaña copia de un certificado de nacimiento expedido por la autoridad rumana correspondiente el día 23 de junio de 2005 del que se desprende su condición de hijo de la fallecida, un volante de empadronamiento de su madre en el Ayuntamiento de San Pedro del Pinatar y un informe de movimientos de habitante, los dos de fecha 20 de diciembre de 2012.

En dicho escrito se explica que x era la pareja de hecho de la fallecida y se aporta también un informe sobre sus movimientos históricos de habitante, expedido por el Servicio de Estadística del citado Ayuntamiento en la misma fecha de 20 de diciembre de 2012.

Por medio de escrito de fecha 4 de septiembre de 2013 el órgano instructor requiere a la parte reclamante para que aporte los originales o copia compulsada de dichos documentos, a la vez que se le advierte que no se reconoce la legitimación de x, ya que no aporta ningún documento que acredite relación de parentesco con la fallecida.

El día 20 de septiembre de 2013 la parte reclamante vuelve a presentar los documentos a los que se hizo anterior referencia debidamente compulsados.

TERCERO.- Con fecha 7 de octubre de 2013 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por x y se designa instructora del procedimiento, lo que fue debidamente notificado al interesado con inclusión de las prescripciones a las que se refiere el artículo 42.4 LPAC.

CUARTO.- Por medio de notas interiores de fecha 7 de octubre de 2013 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "--" con el propósito, en este último caso, de que lo comunicara a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

QUINTO.- También mediante oficio de esa misma fecha se solicita a la Gerencia del Área de Salud VIII-Hospital "Los Arcos del Mar Menor" copia de la historia clínica de la fallecida e informes de los facultativos que la atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.

Más adelante, y por medio de otro oficio de fecha 5 de noviembre de 2013 el órgano instructor remite a la Gerencia copia de las cuestiones a las que se hace referencia al final del Antecedente Primero de este Dictamen, para que fueran también respondidas por dichos facultativos.

SEXTO.- El día 29 de octubre de 2013 se recibe en el Servicio Murciano de Salud el escrito remitido desde el Hospital "Los Arcos del Mar Menor" con el que se acompaña copia de la historia clínica de Atención Primaria del Centro de Salud de San Pedro del Pinatar y del mencionado centro hospitalario, así como informe de los doctores del servicio de Urgencias x, y.

Así, en el informe emitido por el último facultativo citado, que constituye una transcripción del informe sobre la atención médica que prestó el día 7 de septiembre de 2012 a la fallecida, se señala que:

"El pasado 07/09/2012 se recibe a la paciente x en el servicio de urgencias de Hospital Los Arcos del Mar Menor por presentar cuadro de tos desde hace un mes. La paciente no refiere antecedentes de interés. Presenta tos irritativa y sensación de fatiga sin expectoración y afebril, refiriendo contacto laboral con productos fuertes (posiblemente sosa) los cuales empeoran la tos.

A la exploración presenta tensión arterial de 149/83 mmHg, frecuencia cardiaca de 91 latidos por minuto, temperatura de 37 grados centígrados y una saturación de oxígeno del 97%. Se encuentra consciente, orientada, normohidratada y normocoloreada. Presenta buen estado general sin taquipnea ni dificultad respiratoria.

A la auscultación cardiaca rítmica, sin soplos cardíacos, presentando a la auscultación pulmonar mínimos sibilantes en hemicampo derecho sin presencia de crepitantes. Presenta abdomen blando, depresible, sin masas, megalias ni signos de irritación peritoneal con una palpación totalmente anodina. Respecto a la orofaringe presenta discreta hiperemia faríngea sin exudados ni otras alteraciones.

Tras la exploración física y anamnesis se llega al diagnóstico clínico de Bronquitis aguda, iniciando tratamiento con mucolítico, corticoides inhalados, antitusivo y se añade tanda de antibiótico, remitiendo a su Médico de Familia para control de la evolución del cuadro así como valoración de la conveniente reincorporación laboral de la paciente. Asimismo se insta a volver a consultar el servicio de urgencias si el cuadro no mejora en las próximas horas o en su defecto empeora".

Asimismo, junto con el mencionado escrito también se remite el informe suscrito el día 24 de octubre de 2013 por la doctora x, en el que se señala expresamente lo siguiente:

"Referente a la historia clínica de la paciente x (sic) vista en el servicio de urgencias de este hospital el 12/09/2012 me remito a mi informe médico.

La paciente a su llegada presentaba taquipnea con palidez cutánea y frialdad. A la auscultación pulmonar realizada en la misma entrada NO (en mayúsculas, en el original) presentaba broncoespasmo importante, solo leves roncus.

La paciente no pudo responder a ninguna de las preguntas que se le realizó.

A los pocos segundos sufrió parada cardiorrespiratoria sin respuesta a las maniobras de RCP avanzada que se le realizaron durante 60 minutos".

SÉPTIMO.- Con fecha 22 de noviembre de 2013 se recibe otro escrito procedente del hospital con el que se acompañan un escrito, de fecha 19 de noviembre de 2013, en el que se recogen las respuestas ofrecidas por el facultativo x a las cuestiones que plantea la parte reclamante en su escrito de reclamación inicial y que han quedado expuestas -como se ha dicho- en el Antecedente Primero de este Dictamen. Así, se señala que:

"1. En referencia a la pregunta de ¿Por qué se incumplió el protocolo médico de intoxicación por productos tóxicos?, he de decir que en ningún momento la paciente presentó signos y/o síntomas de una intoxicación aguda por dichos productos. La paciente refería una tos irritativa desde hacía más de un mes y en ningún caso declaró trabajar o manipular directamente productos tóxicos. En la entrevista tan sólo refería trabajar en un lugar donde existían tales productos, pero en ningún caso una manipulación directa, una ingesta ni una exposición lo suficientemente importante como para presentar una intoxicación, la cual por otro lado, cuando se presenta (y más con tantos días de evolución) debe alterar alguna constante vital (y en un 90% de los casos todas) y no era el caso de la paciente que presentaba una saturación de oxígeno, tensión arterial y frecuencia cardíaca adecuadas. Por lo tanto, no se interpretó el motivo de consulta como una intoxicación aguda por productos tóxicos como refieren.

2. En referencia a si la paciente comentó consultas anteriores a septiembre de 2012, la paciente tan sólo dijo que ya había sido vista en urgencias por tos y que tras prescripción de una (sic) antitusivo no había terminado de mejorar su sintomatología. Tras ser explorada y presentar una febrícula (37ºC) se puso tratamiento domiciliario con mucolítico, corticoides inhalados y se inició tanda de antibiótico por el probable origen viral de los síntomas de consulta. Del mismo modo, se instó el día de atención médica (viernes 7/09/2012) a guardar reposo, observación domiciliaria y control por su Médico de Atención primaria, que debería ser quien valorase evolución y la conveniencia de acudir a su puesto de trabajo o por el contrario causar baja laboral e iniciar otros estudios en profundidad de la patología subyacente en cuestión, los cuales no son competencia de los servicios de Urgencias.

3. Por último y en referencia al porqué no se dejó ingresada a la paciente, de lo anteriormente expuesto se puede deducir que la paciente no presentaba criterios de ingreso en el momento de la actuación médica, debido a que tanto las constantes vitales como el resto de la exploración física estaban dentro de la normalidad y se le trató como dictan las guías y se derivó a Medicina de Familia para control en los próximos días, así como se instó a la paciente a volver a consultar si la clínica persistía y/o empeoraba, sin tener constancia de otra visita/consulta en urgencias hasta pasados 5 días (12/0972012) en que fue atendida de nuevo en urgencias y tuvo lugar el fatal desenlace".

OCTAVO.- El día 3 de diciembre de 2013, el órgano instructor remite un oficio, de fecha 28 de noviembre anterior, a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria en el que solicita que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la referida reclamación. Sin embargo, no consta que ese informe haya sido emitido.

NOVENO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial emitido el día 23 de diciembre de 2013, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por un facultativo médico, especialista en Anatomía Patológica.

Además de ofrecer una exposición de los hechos, en dicho informe se contiene un apartado titulado "DESCRIPCIÓN DE LA PRAXIS APLICABLE AL CASO" que, a su vez, se subdivide en una primera sección que se refiere a "La intoxicación por sosa cáustica". En dicha parte del informe se explica, en síntesis, que la sosa cáustica es una sustancia química altamente corrosiva que forma parte de numerosos productos industriales y domésticos. Sus constituyentes (sodio, oxígeno e hidrógeno) son propios del organismo, de forma que una vez incorporados a la sangre ni pueden identificarse como sustancias ajenas ni ejercen "per se" una acción tóxica. La toxicidad ocasionada por la sosa cáustica, al contrario que la de otros venenos, no se debe a que interfiera con el metabolismo orgánico a través de sus componentes, sino que obedece a la capacidad de esta sustancia de causar una lesión física (quemadura) sobre las superficies expuestas al contacto con ella (piel, mucosas digestivas y mucosas respiratorias). También se expone en el informe que la acción perjudicial de la sosa es local y externa, y que puede producirse:

- Por contacto con la piel, de forma que puede llegar a producir irritación (eritema o enrojecimiento) o quemaduras de distinta consideración, incluyendo úlceras por necrosis cutánea.

- Por ingestión, en cuyo caso se producen quemaduras generalmente graves en la boca, en el esófago y en el estómago. El cuadro se caracteriza por dolor intenso gastroesofágico y abdominal, vómitos y ocasionalmente diarrea con sangre.

- Por inhalación. En este caso, se explica en el referido informe que el cuadro característico es el de una inflamación de las vías respiratorias (traqueobronquitis) acompañado de tos, escozor en los ojos y las fosas nasales y dolor de garganta. En caso de inhalación importante o prolongada en el tiempo se produce disnea, esto es, dificultad en la respiración, neumonitis difusa y excepcionalmente en casos de inhalación masiva, muerte por insuficiencia respiratoria aguda.

Por otra parte, la segunda sección del apartado del informe referido a ofrecer una descripción de la praxis aplicable al caso se refriere a "La miocarditis". Así, allí se pone de manifiesto que la miocarditis es una inflamación del miocardio causada por diferentes agentes infecciosos y no infecciosos. Además, se señala que supone una entidad de difícil diagnóstico, dada la falta de especificidad de la sintomatología y las pruebas diagnósticas rutinarias, y debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial del paciente con insuficiencia cardiaca, ya que es una de las causas destacadas de miocardiopatía dilatada. Además, se apunta que la miocarditis clásica es el resultado de la exposición a agentes infecciosos, a fármacos o como resultado de una respuesta autoinmune. La causa más frecuente de miocarditis es la infección por virus.

De manera literal se expone en dicho documento acerca de la  miocarditis tóxica que "No hemos encontrado referencias a miocarditis por inhalación de sosa cáustica, lo que resulta lógico puesto que la sosa actúa sobre las superficies son (sic) las que entra en contacto sin alcanzar a afectar a órganos internos como el corazón".

Por otro lado, en el informe también se explica que se solicitó la que se realizase una autopsia forense por causa de posible intoxicación, aunque no se consideró pertinente por la médico forense ya que no se trataba de una muerte violenta ni cumplía los criterios de muerte súbita, al presentar sintomatología respiratoria inespecífica previa.

Sin embargo, en el informe médico-pericial se señala que la muerte repentina e inesperada, sin justificación en base al cuadro clínico previamente presentado por la fallecida, entraba dentro del concepto de muerte súbita y, por tanto, hacía obligada la realización de una autopsia médico legal. En cualquier caso, también se destaca que ese hecho carece de relevancia en relación con el presente supuesto, toda vez que el supuesto tóxico (sosa cáustica) no pasa a la sangre ni se deposita en los tejidos y no puede detectarse en los estudios toxicológicos propios de la autopsia de ese tipo, que no habría aportado ninguna información diferente a la obtenida por la autopsia clínica.

Precisamente, en relación con los hallazgos realizados en la autopsia clínica se señala literalmente que "... determinó la existencia de un proceso cardiaco cuyas características corresponden a las de una miocarditis. Como queda dicho, la miocarditis es un proceso inflamatorio que afecta al músculo cardiaco, cuya etiología más frecuente es la infecciosa (sobre todo vírica) y cuya primera manifestación puede ser un episodio de muerte súbita. Aunque en ocasiones la miocarditis puede corresponder a etiología tóxica, esta forma no puede estar relacionada con inhalación de sosa cáustica puesto que la actuación tóxica de esta sustancia actúa exclusivamente sobre las superficies corporales expuestas (piel y/o mucosas digestiva o respiratoria) y nunca sobre órganos, como el corazón, sin relación con dichas superficies.

En consecuencia, de los datos de la autopsia se deduce que la paciente presentó un cuadro respiratorio (faringitis inicial, seguida de bronquitis y con evidencia de neumonitis intersticial en la autopsia) presumiblemente viral, a partir del cual desarrolló una miocarditis fulminante que causó la muerte súbita. Ni la miocarditis podía sospecharse con el cuadro clínico que presentó la paciente ni hay ningún dato en la autopsia que permita asignar un carácter tóxico al fallecimiento".

En un último apartado del informe se formula una observación acerca del posible incumplimiento del protocolo médico del HULAMM sobre intoxicaciones y se insiste en el hecho de que, en este caso, el cuadro médico que presentaba la paciente no permitía sospechar la existencia de una intoxicación. Por el contrario, se reitera que la causa del fallecimiento parece corresponder a un proceso respiratorio viral que justifica la miocarditis causante del fallecimiento.

Por último, interesa señalar que en referido informe se recogen también las siguientes:

"CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

1ª. X acudió en dos ocasiones al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos los días 27 de agosto y 7 de septiembre de 2012 por episodios respiratorios banales, sin datos exploratorios que indicasen la necesidad de estudios adicionales.

2ª El día 12 de septiembre de ese mismo año fue llevada desde su centro de trabajo al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos por disnea importante, presentando al poco de su ingreso una parada cardiorrespiratoria irreversible.

3ª La autopsia reveló, como causa de la muerte, una miocarditis con hallazgos compatibles con etiología vírica (neumonitis pulmonar derecha).

4ª. No existen datos que permitan asignar los episodios previos a la muerte ni los hallazgos de autopsia a una intoxicación por inhalación de sosa cáustica.

5ª. La actuación médica fue correcta y acorde al cuadro clínico presentado por la paciente".

DÉCIMO.- Mediante escritos con fecha 7 de abril de 2014 se confiere a la parte reclamante -notificado el siguiente día 22- y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud el correspondiente trámite de audiencia, a los efectos de que pudiesen formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.

El día 26 de mayo de 2014 la representante del reclamante presenta un escrito, de esa misma fecha, en el que además de reiterar las consideraciones que ya expuso en su escrito de reclamación inicial, se solicita que se amplíe el plazo para formular alegaciones y para poder aportar una prueba pericial médica contradictoria.

Además, demanda que se complete el expediente y que se requiera al Centro de Salud de San Pedro del Pinatar para que remita toda la documentación clínica o administrativa que pueda existir en relación con las visitas realizadas por la fallecida en el período de tiempo comprendido entre los meses de julio y septiembre de 2012, y se haga constar específicamente el motivo de la consulta, el diagnóstico y el tratamiento realizados en su caso, así como la identificación personal del médico que le atendió.

Sin embargo, con fecha 12 de junio de 2014 el órgano instructor informa a la representante del interesado de que ya no resulta posible acordar una ampliación del plazo para la presentación de alegaciones de acuerdo con lo que establece en el artículo 49.3 LPAC, debido a que el plazo ya se encuentra vencido. De igual modo, se le informa a la parte reclamante de que la historia clínica de Atención Primaria ya obra en el expediente de responsabilidad patrimonial.

UNDÉCIMO.- El día 2 de junio de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que no existe relación de causalidad entre el fallecimiento de x y la actuación sanitaria que le fue prestada en el Hospital Universitario "Los Arcos del Mar Menor".

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 23 de junio del año en curso.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamación ha sido interpuesta por persona interesada, el hijo de la fallecida, cuya condición acredita por medio de copia compulsada del certificado de nacimiento expedido la autoridad correspondiente de Rumanía, su país de origen.

De otra parte, no se ha reconocido en el procedimiento la legitimación activa de x puesto que no ha acreditado, a través de los medios de prueba de los que pudiera disponer, la relación de afectividad análoga a la conyugal que pudiera haber mantenido con x.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC). Así, consta acreditado que x falleció el día 12 de septiembre de 2012 y que la reclamación de responsabilidad patrimonial se presentó el día 2 de julio de 2013, dentro por tanto del plazo de prescripción al que se ha hecho referencia.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. De manera particular, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en el informe que emitió el facultativo que asistió a la madre del reclamante días antes de su fallecimiento como en el informe médico pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la parte reclamante, a pesar de lo que alega, no ha presentado prueba pericial alguna en la que sostenga sus imputaciones.

Por otra parte, se considera que el órgano instructor adoptó de manera adecuada la decisión de no ampliar el plazo para que la parte reclamante pudiera formular alegaciones y poder presentar una prueba pericial médica contradictoria, tal y como solicitó en su escrito de 26 de mayo de 2014, puesto que el plazo para formular alegaciones estaba ya vencido (el acuerdo de la instructora por el que se confería el trámite de audiencia por plazo de diez días se le notificó el día 22 de abril de 2014), y no procedía acceder a la ampliación solicitada de acuerdo con lo que se establece en el artículo 49.3 LPAC.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

En el caso que nos ocupa, nos encontramos en presencia de un daño real, efectivo e individualizado, producido como consecuencia del fallecimiento de x, madre del interesado, el día 12 de septiembre de 2012 en el Hospital "Los Arcos del Mar Menor", de San Javier. El reclamante pone de manifiesto que, pese a que la fallecida había acudido en varias ocasiones al servicio de Urgencias del referido hospital con cuadros médicos de tos y de que informase de que en el desempeño de su trabajo se encontraba expuesta a la inhalación de productos tóxicos, incluido entre ellos la sosa cáustica, no se cumplió el protocolo médico sobre actuaciones de urgencia que establece el procedimiento de actuación que se debe seguir ante situaciones de intoxicación. También se denuncia que no se ingresó a la afectada en el referido centro hospitalario, a pesar de los síntomas que presentaba.

Sin embargo, y realizadas esas imputaciones de mala praxis médica, conviene poner de manifiesto desde este primer momento que no se determina en el escrito de reclamación con claridad cuáles pudieron ser los síntomas de intoxicación por inhalación (se sobreentiende) de sosa cáustica que pudieran haber motivado que se le hubiera aplicado a la paciente el protocolo médico al que se ha hecho anterior referencia, lo que resulta de todo punto necesario de acuerdo con la carga que, acerca de la distribución de la carga de la prueba, se establece en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Y, en consecuencia, tampoco puede resultar acreditada la relación que pudiera existir entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario. Interesa poner de manifiesto que la declaración del reclamante sobre estos extremos no viene avalada por esfuerzo probatorio alguno. Tan sólo después de conferido del correspondiente trámite de audiencia y de manera extemporánea, por tanto, la parte reclamante solicita que se amplíe el plazo concedido para formular alegaciones y para poder aportar una prueba pericial médica contradictoria, lo que sin duda debió haber realizado en tiempo hábil.

Pero, por otra parte, tampoco la parte reclamante ha acreditado convenientemente que la fallecida trabajase y manipulase de manera directa productos tóxicos durante su jornada laboral. La única explicación que se ofrece en ese sentido es que trabajaba en el restaurante "--", de San Pedro del Pinatar. No obstante, en la reclamación no se detalla ni se describe en qué podía consistir su trabajo ni se precisan las circunstancias en las que podía producirse la exposición directa a tales productos tóxicos. A pesar de ello, no puede dejar de desconocerse que la sosa cáustica se suele utilizar en la limpieza de cocinas por su alta capacidad desengrasante. De otro lado, el interesado tampoco acredita, a través de cualquier medio de prueba, que su madre hubiese ingerido o sufrido en algún momento una exposición a dichos productos (y especialmente, a la sosa cáustica) lo suficientemente importante como para presentar un cuadro manifiesto de intoxicación.

En oposición a ello, se encuentran en el expediente administrativo diversos elementos probatorios que permiten entender que no existe ninguna relación entre la causa del fallecimiento de x y la posible inhalación, hasta constituir una intoxicación, de un agente químico tan lesivo como la sosa cáustica. Pasemos a analizarlos brevemente.

a) Así, y como se desprende del estudio de la historia clínica (Folio 61), la paciente ya acudió al servicio de Urgencias del HULAMM el día 2 de abril de 2012. En esa ocasión, se expone en el informe clínico que la paciente, de 38 años de edad, fue derivada a ese centro médico por palpitaciones. Además, se pone de manifiesto que "Refiere episodios autolimitados de palpitaciones de unos minutos de duración desde aporximadamente (sic) un año de evolución que se han hecho más frecuentes estos últimos días. Refiere palpitaciones asociado a disnea (dificultad respiratoria) y dolor torácico tipo opresivo no irradiado, sin náuseas ni vómitos ni sudoración. La paciente atribuye incremento de episodios a situación laboral y familiar". Después de que se le realizaran unas exploraciones físicas y complementarias que resultaron normales, se emitió el diagnóstico de "Palpitaciones asociadas a situaciones de stress emocional".

Así pues, en este primer episodio de dificultad respiratoria, palpitaciones y dolor torácico la propia afectada atribuyó su causa a su situación laboral y familiar, pero no puso de manifiesto ni que trabajase con productos tóxicos ni que se hubiese intoxicado con ninguno de ellos y, en concreto, con sosa cáustica. Además, lamentablemente la paciente comenzó a manifestar unos síntomas que bien pudieran guardar relación con la causa probable de su posterior fallecimiento, una miocarditis de probable origen vírico.

b) Más adelante, x acudió de nuevo el día 27 de agosto de 2012 al servicio de Urgencias del referido centro hospitalario (Folio 64) refiriendo tos irritativa de unos quince días de evolución, acompañada de disfonía. No presentaba fiebre. La auscultación cardiopulmonar resultó normal y tan sólo se refirió como único dato exploratorio de interés hiperemia (congestión) faríngea. Por ello, se diagnosticó tos irritativa (faringitis) y se pautó tratamiento sintomático, recomendándose control por su médico de familia. No consta que en esa ocasión acudiera a su centro de salud. Tampoco se acredita que efectuase la indicación de que trabajara con productos tóxicos.

A juicio del perito médico que emitió su informe a instancias de la compañía aseguradora, el cuadro referido corresponde a una inflamación banal de las vías respiratorias altas, es decir, una faringitis. Destaca en él que la auscultación pulmonar resultó normal y que no que se registraron datos que permitieran asignar el cuadro a una inhalación de producto tóxico, lo que por otra parte, añade el facultativo, carece de trascendencia, pues aun considerando que el cuadro obedeciera a esa causa se trataba sin duda de un episodio leve que no requería de un tratamiento específico ni de estudios adicionales. Por esa razón, tanto el diagnóstico como el tratamiento fueron acordes con el cuadro clínico referido y la actuación médica, por tanto, debe considerarse correcta a juicio del referido perito.

c) En un momento posterior, concretamente el día 7 de septiembre de 2012, la afectada acudió nuevamente al citado servicio de Urgencias por presentar tos irritativa y sensación de fatiga sin expectoración. Se señala en el informe clínico (Folio 65) que se encuentra afebril. En ese momento "Refiere estar en contacto con productos fuertes que respira (sosa) tras lo cual empeora la patología". Por otra parte, presenta buen estado general sin taquipnea, es decir, respiración acelerada, ni dificultad respiratoria.

A la auscultación pulmonar presentaba mínimos sibilantes en hemicampo derecho sin presencia de crepitantes. También presentaba abdomen normal. Respecto a la orofaringe mostraba discreta hiperemia (congestión) faríngea sin exudados ni otras alteraciones.

Por esa razón, se emitió el diagnóstico clínico de bronquitis aguda, iniciando tratamiento con mucolítico, corticoides inhalados y antitusivo. Además, se añade tanda de antibiótico, y se le remite a su Médico de Familia para control de la evolución del cuadro así como para que se realizase la valoración de la conveniente reincorporación laboral de la paciente. Tampoco en esa ocasión la paciente acudió a su centro de salud.

Según expresa en su informe el perito médico propuesto por la compañía de seguros, el cuadro clínico manifestado en ese momento se correspondía con una inflamación de las vías respiratorias bajas (bronquitis), que resultaba ser una evolución natural del proceso diagnosticado con anterioridad. De manera significativa, se señala en el informe que, pese al antecedente referido de exposición a inhalación de sosa cáustica, no se puede afirmar que el cuadro se debiera a esa causa porque faltan datos que lo apoyen (no se refieren molestias, picor ni irritación en ojos ni en fosas nasales). Se añade también que, en cualquier caso, ello carece de relevancia dado que el cuadro era de carácter leve, y no mostraba datos que indicasen la necesidad de prestar una asistencia urgente más allá de la que le fue dispensada a la paciente. Se insiste en el hecho de que el cuadro señalado no justificaba en modo alguno la realización de estudios adicionales ni el ingreso hospitalario. Como se apuntó en relación con el suceso anterior, también en este caso el perito considera que el diagnóstico y la asistencia fueron acordes con el cuadro clínico presentado por la paciente y que por ello la actuación médica debe considerarse correcta.

d) El día 12 de septiembre de 2012 la paciente fue trasladada desde su centro de trabajo al servicio de Urgencias del citado hospital por presentar un cuadro de disnea. A su llegada (10:08 horas) se encontraba consciente, taquipneica con hiperventilación, con palidez y frialdad (Folio 68), como se refleja en el informe clínico de urgencias. Además, como se señala en el informe de la doctora x, al que se ha hecho referencia en el antecedente Sexto de este Dictamen, a la auscultación pulmonar realizada en la misma entrada no presentaba broncoespasmo importante, sino tan sólo solo leves roncus. Según aparece reflejado en los diferentes informes obrantes en autos, segundos después de su llegada al servicio presentó una parada cardio-respiratoria súbita, que no pudo ser recuperada pese a que se realizaron maniobras de reanimación durante 60 minutos.

Como apunta el perito médico en su informe, en la radiografía de tórax que se le realizó no se apreciaban infiltrados ni derrames. En el estudio analítico tomado a las 10:37 horas se registran gases en sangre arterial concordantes con situación de parada, así como enzimas cardiacas elevadas (Troponina I de 0,109 y CK-MB de 5,10) y leucocitosis con linfocitosis absoluta.

Aunque se trataba de un caso de muerte súbita, no se le realizó la autopsia médico-legal que, a juicio del perito médico informante, hubiese resultado de realización obligada. En cualquier caso, también se destaca en el informe que ese hecho carece de relevancia en relación con el presente supuesto, toda vez que el supuesto tóxico (sosa cáustica) no pasa a la sangre ni se deposita en los tejidos y no puede detectarse en los estudios toxicológicos propios de la autopsia de ese tipo, que no habría aportado ninguna información diferente a la obtenida por la autopsia clínica.

No obstante, se le realizó una autopsia clínica por el Servicio de Anatomía Patológica del propio centro hospitalario, que arrojó los siguientes resultados finales (Folio 87):

- Miocardio con signos altamente sugestivos de miocarditis.

- Hipertrofia cardiaca izquierda.

- Pulmón izquierdo con trombosis venosa en una de las ramas de mediano calibre intraparenquimatosa. Congestión intensa.

- Pulmón derecho con signos de neumonitis intersticial. Congestión vascular intensa.

- Tiroides con signos sugestivos de tiroides linfocitaria.

- Hígado y bazo con intensos signos de congestión vascular.

Como ya se expuso en el Antecedente Noveno de este Dictamen, en el informe pericial se destaca que la autopsia clínica determinó la existencia de un proceso cardiaco cuyas características corresponden a las de una miocarditis, cuya etiología más frecuente es la infecciosa (sobre todo vírica) y cuya primera manifestación puede ser un episodio de muerte súbita. Se explica en el informe que aunque en ocasiones la miocarditis puede corresponder a una etiología tóxica, esta forma no puede estar relacionada con inhalación de sosa cáustica puesto que la actuación tóxica de esta sustancia actúa exclusivamente sobre las superficies corporales expuestas (piel y/o mucosas digestiva o respiratoria) y nunca sobre órganos, como el corazón, sin relación con dichas superficies.

En consecuencia, y a juicio del perito médico, de los datos de la autopsia se deduce que la paciente presentó un cuadro respiratorio (faringitis inicial, seguida de bronquitis y con evidencia de neumonitis intersticial en la autopsia) presumiblemente viral, a partir del cual desarrolló una miocarditis fulminante que causó la muerte súbita. Ni la miocarditis podía sospecharse con el cuadro clínico que presentó la paciente ni hay ningún dato en la autopsia que permita asignar un carácter tóxico al fallecimiento.

De conformidad con lo expuesto se puede considerar que no se produjo el incumplimiento del protocolo médico del HULAMM sobre intoxicaciones al que la parte reclamante hace referencia, ya que ha quedado patente que, en este caso, el cuadro médico que presentaba la paciente no permitía sospechar la existencia de ninguna intoxicación. Como se ha recogido en el Antecedente Séptimo de este Dictamen, el doctor x explica que no se incumplió el protocolo médico de intoxicación por productos tóxicos ni se ingresó a la paciente porque en ningún momento la paciente presentó signos o síntomas de una intoxicación aguda por dichos productos, debido a que tanto las constantes vitales como el resto de la exploración física estaban dentro de la normalidad.

De manera más concreta, dicho facultativo señala en su informe que "... La paciente refería una tos irritativa desde hacía más de un mes y en ningún caso declaró trabajar o manipular directamente productos tóxicos. En la entrevista tan sólo refería trabajar en un lugar donde existían tales productos, pero en ningún caso una manipulación directa, una ingesta ni una exposición lo suficientemente importante como para presentar una intoxicación, la cual por otro lado, cuando se presenta (y más con tantos días de evolución) debe alterar alguna constante vital (y en un 90% de los casos todas) y no era el caso de la paciente que presentaba una saturación de oxígeno, tensión arterial y frecuencia cardíaca adecuadas. Por lo tanto, no se interpretó el motivo de consulta como una intoxicación aguda por productos tóxicos...".

Por todo ello, resulta necesario destacar que no ha quedado acreditado en modo alguno que los daños por los que se reclama puedan imputarse a una infracción, no acreditada por otro lado, de la "lex artis ad hoc" empleada en la asistencia sanitaria que se dispensó a la madre del reclamante, particularmente una supuesta infracción del protocolo médico del HULAMM intoxicaciones. Por esa razón no puede sostenerse que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el daño referido y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales. Por el contrario, puede considerarse que la actuación médica fue correcta y acorde con el cuadro clínico que presentaba en aquellos momentos la paciente. De hecho, la autopsia clínica reveló como posible causa de la muerte una miocarditis con hallazgos compatibles con etiología vírica y no existen datos que permitan asignar los episodios previos al fallecimiento de la paciente, ni los hallazgos de la autopsia permiten sostenerlo, a una intoxicación por inhalación de sosa cáustica.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada ya que no ha resultado acreditada la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de manera particular la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.

No obstante, V.E. resolverá.