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Dictamen nº 101/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de abril de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 6 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 134/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 16 de abril de 2007 x presenta al Servicio Murciano de Salud (SMS), reclamación por la asistencia recibida de los servicios sanitarios regionales. Narra que fue diagnosticado en septiembre de 2006 de síndrome de Evans, siendo tratado con corticoides y, como consecuencia de dicho tratamiento, ahora presenta un aplastamiento del platillo superior en L2 y L4 (aplastamiento vertebral), osteofitosis en C5 y C6, espondilosis lumbar con estenosis del canal espinal en L3-L4 y L-4-L5, y protrusiones discales L4-L5 y L3-L4. Afirma el reclamante que en ningún momento se le informó del riesgo que presentaba el tratamiento que se le iba a administrar, sin que tampoco se adoptasen las medidas preventivas tendentes a evitar la hipocalcemia. Considera que la actuación sanitaria que se le ha dispensado ha sido incorrecta y por ello solicita una indemnización en concepto de responsabilidad patrimonial que asciende a 36.000 euros (18.000 euros por los días de baja y 18.000 euros por las secuelas que padece).
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto al interesado como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere al Director Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) el envío de la historia clínica del paciente, así como informe de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- El centro sanitario mencionado cumplimenta el requerimiento adjuntando la historia clínica del paciente, así como informe del Dr. x, del Servicio de Hematología del HUVA, del siguiente tenor:
"1. E1 tratamiento indicado en la fase de Anemia Hemolítica Autoinmune diagnosticada inicialmente es el de Corticoides, pero no se inician por no estar anémico y dado que los beneficios no compensan los efectos secundarios de los corticoides, de los cuales se informó al paciente cada vez que venía a consulta, aceptando en cada visita no recibir tratamiento con Dacortin dado el balance de riesgo (que se comentan con el paciente en presencia de su esposa) frente al escaso beneficio de este tratamiento por no estar anémico. El paciente lo acepta en las sucesivas revisiones.
Cuando el 16-2-06 se transforma en Síndrome de Evans, con aparición brusca de trombopenia, le informo de que debe volver a la semana para confirmar trombopenia e iniciar tratamiento que está indicado por debajo de 20.000 plaquetas, ya que con 39.00 plaquetas y asintomático, no existe indicación.
Confirmada el día 23-2-06 la trombopenia grave de 13.000 Plaquetas, con riesgo hemorrágico vital, pongo tratamiento con corticoides a la dosis de 1 mg/kg, que es el indicado en todos los protocolos, y le informo que el tratamiento es necesario a pesar de los riesgos: molestias gástricas habituales (pongo Omeprazol profiláctico), hiperglucemia en pacientes predispuestos u osteoporosis en tratamientos prolongados. Estas advertencias son habituales para todos los pacientes con este tratamiento y no requieren consentimiento informado firmado, solo verbal e implícito al valorar riesgos beneficios. Durante este tratamiento trato los síntomas secundarios que me comenta el paciente: molestias retro esternales que atribuyo a los corticoides, con Omeprazol y Urbal y calambres musculares, también por los corticoides, con Magnogene.
El tratamiento de la trombopenia, según protocolos, se pone con intención de retirarlo a corto plazo, con tiempo máximo de un mes a dosis plenas y luego se reduce progresivamente para retirarlo en dos o tres meses según respuesta.
El 27-3-06 bajo Dacortin a 60 mg diarios ya que tiene elevación de la glucemia, advirtiéndole que es efecto de los corticoides pero que no se puede retirar bruscamente y el 12-4-07 lo bajo a 30 mg, reduciendo a los 10 días a 20 mg, con buena respuesta al tratamiento, dándole volante para que controlen la glucemia en su Centro de Salud, indicándole que es efecto secundario de los corticoides. El paciente acepta este riesgo dados los beneficios del tratamiento.
El 26-4-06 el paciente refiere que tiene aplastamiento en platillo superior de L2 y L4 y que toma Tromadol por dolor. Reduzco los 20 mg/ día de Dacortin a 10 mg durante 7 días y luego en días alternos 10 días y suspender el 13 de Mayo.
2. No es un riesgo normal el que aparezca osteoporosis ni aplastamientos vertebrales o lesiones óseas por hipocalcemia en tratamientos a corto plazo, de menos de tres meses, con dosis descendente, y menos en personas jóvenes, activas, con alimentación normal y sin patología osteoporótica previa (aunque sí lumbalgia crónica que informan de artrosis lumbar).
3. Se informó desde el inicio del cuadro de que no se le ponía tratamiento porque los riesgos, incluido el de osteoporosis, no justificaban el pequeño beneficio de intentar remitir el auto anticuerpo detectado en la prueba de Coombs. El paciente consintió implícitamente en todas las revisiones en no recibir tratamiento dado este balance riesgos beneficio.
Que el consentimiento para iniciar tratamiento en casos de patología con riesgo vital es implícito.
Que en este Servicio no se requiere consentimiento informado por escrito para poner Corticoides, bien porque sea de importancia vital el ponerlos y estar establecidos en los protocolos como primer tratamiento caso de no existir contraindicaciones (todo lo cual se cumple en este enfermo), o bien, por ser tratamientos de uso habitual y no considerar que tengan riesgos importantes.
Que el paciente había tomado corticoides con anterioridad por padecer Asma Extrínseca y Urticaria Alérgica, tratadas con Dacortin y Urbason en Enero de 2002, y por tanto conocía sus riesgos.
4. Que desconozco el motivo o motivos de las lesiones óseas del paciente, evidenciadas por vez primera en su Centro de Especialidades, en fecha no especificada en ningún informe que se encuentre en la Historia Clínica de este Hospital, siendo su Traumatólogo (Dr. x) el que lo remite al Servicio de Traumatología del HUVA el 28-6-07.
Que no conozco si ambos aplastamientos fueron simultáneos, y en caso afirmativo, si se produjeron en relación con esfuerzo físico capaz de producirlos.
Que no tengo los informes del TAC ni las imágenes, por lo que procedo a solicitarlos, pero no se encuentran en el archivo.
Que en informe de densitometría de Columna del 10-5-07 no se evidencia osteoporosis.
Que las lesiones degenerativas y discopatías que se evidenciaron en Diciembre de 2004, previamente al tratamiento de hematología, no son atribuibles a dicho tratamiento. Que en Junio de 2005 estaba trabajando sin algias".
CUARTO.- También requerido por la instructora se incorpora al expediente informe del Dr. x, Coordinador de Traumatología del HUVA, en el que se indica lo siguiente:
"Paciente atendido en CEX de tratumatología desde el 06/07/06 el CEP por posibles fracturas patológicas de L2 y L4. Sin antecedente traumático reciente. Se trató con corsé de Jewert y sintomáticamente. Última revisión el día 15/05/07".
QUINTO.- Solicitado por el órgano instructor, se incorpora al expediente informe de la Inspección Médica, en el que se alcanzan las siguientes conclusiones:
"1. El reclamante fue diagnosticado de síndrome de Evans y presentó trombocitopenia que le colocó en situación de riesgo hemorrágico vital, momento en que el Servicio de Hematología del hospital le prescribió el tratamiento corticoide vía oral objeto de la presente reclamación (prednisona).
2. Dicho fármaco le fue instaurado a las dosis consideradas estándar para control del síndrome, siendo además considerado, conforme a los conocimientos del momento, como el tratamiento de elección en todos los casos del síndrome frente a otras alternativas terapéuticas de menor efectividad o de mayor morbilidad y mortalidad.
3. Con ocasión de este tratamiento se normalizaron sus recuentos plaquetarios y mejoró de su enfermedad, saliendo el reclamante de la situación de riesgo hemorrágico vital en que se encontraba.
4. En la prescripción farmacológica objeto de la presente reclamación no debe ser considerado como de uso obligado el consentimiento formal escrito, tratándose de una actuación médica no invasora en la cual éste se consideraría verbal e implícitamente otorgado.
5. Dicho consentimiento informado formal y escrito queda justificado y fue correctamente otorgado por el reclamante en el caso de aquellos otros actos médicos de carácter invasivo a los que fue sometido a lo largo de su proceso asistencial (perfusión intravenosa de inmunoglobulinas y realización de esplenectomía).
6. Por otra parte, y por los motivos expuestos anteriormente, aun pudiendo considerarse como una causa probable no puede establecerse relación directa causa-efecto entre el tratamiento corticoide prescrito en consultas de Hematología el 23/02/2006 y los aplastamientos de platillos vertebrales superiores de vértebras lumbares L2 y L4 hallados en la radiología lumbar de fecha 21/04/2006.
7. Finalmente, en cuanto a la atención prestada al reclamante por el Servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca para tratamiento y control del síndrome de Evans que le fue diagnosticado, la praxis llevada a cabo puede ser considerada en todo momento como la más adecuada a su situación, correcta y conforme a la Lex Artis, habiendo contribuido por otra parte a la mejoría del cuadro que le colocó en situación de riesgo hemorrágico vital".
SEXTO.- Obra en el expediente un informe médico emitido colegiadamente por dos facultativos especialistas en Hematología y Hemoterapia, de fecha 14 de julio 2013, aportado por la aseguradora del SMS, en el que se concluye lo siguiente:
"1. La patología vertebral detectada en este paciente en el mes de Abril del 2006, no puede achacarse al uso de corticoides en las 8 semanas previas. Este tratamiento estaba indicado, fue efectivo, y no requiere de consentimiento informado por escrito, ni de la administración de Calcio concomitante.
2. El paciente tiene datos claros de patología degenerativa vertebral previa.
3. Por tanto no encuentro ningún dato de mala práctica en este caso".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (aseguradora del SMS y reclamante), ninguna de ellas hace uso del mismo al no comparecer ni presentar alegación alguna.
Seguidamente se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos que son jurídicamente necesarios para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.
OCTAVO.- En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
El reclamante, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro sanitario dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que el reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
En lo que se refiere al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
Finalmente, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla. Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.
El reclamante sostiene que la asistencia sanitaria que se le prestó en el HUVA no fue adecuada, al administrársele corticoides sin informarle de los riesgos de problemas óseos que conllevaba, y, además, hacerlo sin adoptar las medidas preventivas necesarias para evitar la aparición de las secuelas que, finalmente padece.
Sin embargo, no aporta informe alguno que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida del sistema sanitario regional, ni tampoco formuló alegaciones en el trámite de audiencia otorgado y, en cambio, los fundados informes médicos del Servicio de Hematología del HUVA, de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica, reseñados en los antecedentes, afirman unánimemente que la actuación sanitaria prestada al paciente fue ajustada a normopraxis. Así, según consta en los antecedentes médicos incorporados al expediente, el paciente fue correctamente diagnosticado del síndrome de Evans que padecía, se le administró en primer lugar corticoides, porque este es el tratamiento indicado de primera línea para dicha patología, y si al descender los corticoides administrados se produce una disminución de las cifras, el tratamiento de segunda línea es la esplenectomía, tal como se actuó con el reclamante. El paciente no tenía contraindicación para el uso de corticoides, ya que no era diabético conocido, aunque tras iniciar el tratamiento con corticoides sufriera cierta hiperglucemia, lo cual, indican los facultativos informantes, es un efecto conocido y tolerable, que se produce en algunos enfermos probablemente preadiabéticos.
Pues bien, a las ocho semanas de recibir el tratamiento con corticoides el paciente presenta un aplastamiento vertebral que él imputa a dicho tratamiento, sin embargo los médicos que han informado en el expediente, indican que dichas alteraciones se corresponden a una patología artrósica degenerativa y no a una supuesta osteopenia provocada por los corticoides. De hecho se encuentra documentado en la historia clínica que el reclamante padecía, con anterioridad a dicho tratamiento, una espondiloartrois severa, lo que unido a una profesión de alta riesgo de traumatismo vertebrales (albañil), pudo desencadenar el hundimiento del platillo vertebral de L2 o L4. En este sentido, afirman los peritos de la aseguradora, que "es altamente improbable que el uso de corticoides durante 8 semanas provoque tal osteopenia como para producir un aplastamiento vertebral espontáneo en un varón de 52 años, con actividad física normal". Añadiendo la Inspección Médica que "no puede establecerse relación directa causa-efecto entre el tratamiento corticoide prescrito en consulta de Hematología el 23 de febrero de 2006 y los aplastamientos de platillos vertebrales superiores de vértebras lumbares L2 y L4 hallados en la radiología lumbar de fecha 21/04/2006".
Por otro lado, aunque el reclamante alega que no se le informó de los riesgos del tratamiento farmacológico al que se le sometía, lo cierto es que el Servicio de Hematología indica que al paciente se le advirtió de los riesgos del uso de corticoides (como por otro lado se hace con todos los pacientes que se someten a dicho tratamiento), aunque lo cierto es que dichos riesgos para un período tan corto de tratamiento se concretan en molestias gástricas o hiperglucemia en pacientes predispuestos, sin que la osteoporosis lo constituya en períodos cortos de tratamiento. No se recabó consentimiento informado por escrito porque, tal como señalan todos los facultativos informantes, incluida la Inspección Médica, ello no resulta necesario, ya que tal como indica el artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, el consentimiento será verbal por regla general, aunque se prestará por escrito en los supuestos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. En este sentido, consta en el expediente que se solicitó del paciente consentimiento informado escrito para las intervenciones quirúrgicas y para las pruebas diagnósticas, pero no para el tratamiento farmacológico porque no resulta necesario, salvo cuando se le administró un medicamento aún no autorizado (folio 65). En este sentido, resulta ilustrativa la Sentencia del TSJ de Castilla-León, de 30 de diciembre de 2010, en la que dicho órgano judicial afirma no resultar preciso el consentimiento escrito para los tratamientos farmacológicos.
Todo lo anterior, permite a este Consejo Jurídico concluir que, en el expediente sometido a consulta, procede la desestimación de la reclamación por falta de acreditación del nexo causal entre el daño invocado y el funcionamiento del servicio público sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
No obstante, V.E. resolverá.
